ada

1. DR. ANTONIO DE JESUS ARJONA SOLISDR. ANTONIO DE JESUS ARJONA SOLIS
MEDICO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNAMEDICO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA

2. STANDARDS OF MEDICAL CARESTANDARDS OF MEDICAL CARE
IN DIABETES—2016IN DIABETES—2016

4. Nivel deNivel de
EvidenciaEvidencia DescripciónDescripción
A Evidencia clara y fuerte de estudios aleatorizados controlados
bien conducidos y generalizables.
Evidencia convincente no experimental.
B Evidencia fuerte de estudios de cohorte bien conducidos o
estudios de casos-control.
C Evidencia fuerte de estudios pobremente controlados o no
controlados.
Evidencia en confilcto con el peso de la evidencia que apoya la
recomendación
E Consenso de expertos o experiencia clínica
GRADOS DE LA EVIDENCIA PARAGRADOS DE LA EVIDENCIA PARA
RECOMENDACIONES ADARECOMENDACIONES ADA
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

5. CLASIFICACIÓN Y
DIAGNÓSTICO

6. • Diabetes tipo 1
– Destrucción de células β
– Tipo A y B
• Diabetes tipo 2
– Defecto secretorio progresivo de la insulina
• Otras formas específicas de Diabetes:
 Defectos genéticos de la función de células β y de la acción
de la insulina
 Enfermedades del Páncreas exógeno
 Inducida por fármacos o químicos
 Diabetes Mellitus Gestacional (GDM)
ClasificaciónClasificación
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

7. A1C ≥6.5%
O
Glucosa plasmática de ayuno (FPG)
≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)
O
2-h glucosa plasmática ≥200 mg/dL
(11.1 mmol/L) durante OGTT
O
Glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg/dL (11.1
mmol/L) y síntomas
Criterios para Diagnóstico de DiabetesCriterios para Diagnóstico de Diabetes
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

8. FPG 100–125 mg/dL Intolerancia a la glucosa de
ayuno
O
Glucosa 2 h plasmática con una OGTT 75-g
140–199 mg/dL Intolerancia a la glucosa
O
A1C 5.7–6.4%
Categorías de riesgo incrementado de DiabetesCategorías de riesgo incrementado de Diabetes
(Prediabetes)*(Prediabetes)*
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

9. MANEJO DE LA DIABETES

10. Historia Clínica
Historia de complicaciones relacionadas a la Diabetes
– Microvascular:
– Macrovasculares
Laboratorio
• A1C, si no hay resultados disponibles de los últimos 2-3 meses
• Una vez al año
– Perfil de lípidos completo
– PFH
– Excreción urinaria de albúmina con tasa de excreción albúmina/creatinina
– Creatinina sérica y calculo de filtrado glomerular
– TSH en diabetes 1, dislipidemia, y mujeres de mas de 50 años
Componentes de evaluación integralComponentes de evaluación integral
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

11. Manejo de la Diabetes: ControlManejo de la Diabetes: Control
GlucémicoGlucémico
• Hay dos técnicas disponibles para personal de salud y
pacientes para evaluar la efectividad del plan de manejo en el
control glucémico
1. Automonitoreo de glucosa (SMBG), o glucosa intersticial
2. A1C
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

12. • Dos veces al año en pacientes dentro de metas y con
estabilidad de sus niveles de glucosa E
• Cuatro veces al año en pacientes que han modificado su
tratamiento o no cumplen metas E
Recomendaciones:A1CRecomendaciones:A1C
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

13. Correlación de A1C conCorrelación de A1C con
la Glucosa promediola Glucosa promedio
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

14. Los pacientes con DM 1 deben:
• Ser tratados con multiples inyecciones de insulina(3–4 por
dia de insulina basal y prandial)A
• Educarse en como empatar la dosis de insulina prandial con
la ingesta calórica, el nivel de glucosa preprandial, y la
actividad anticipada E
• Usar análogos de insulina para disminuir el riesgo de
hipoglucemia A
Recomendaciones:Terapia con Insulina paraRecomendaciones:Terapia con Insulina para
Diabetes tipo 1Diabetes tipo 1
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

15. • La Metformina, si no hay contraindicaciones y hay tolerancia,
es el agente farmacológico de elección para Diabetes Mellitus
2 A
• En pacientes de diagnóstico reciente muy sintomáticos y/o
con niveles muy altos de glucosa o A1C, considerar la terapia
con insulina sola ó con otros agentes desde el inicio E
• Considere terapia combinada si la HbA1c es mayor a 9%
Recomendaciones: TratamientoRecomendaciones: Tratamiento
para Diabetes Mellitus 2para Diabetes Mellitus 2
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

16. • Si la monoterapia no insulínica a dosis máximas toleradas no alcanza la
meta de A1C en el transcurso de 3 meses, agregar un segundo agente oral,
un agonista de receptor GLP o insulina A
• Un enfoque centrado en el paciente debe utilizarse para orientar la
elección de agentes farmacológicos. Consideraciones incluir la eficacia,
coste, efectos secundarios potenciales, el peso, las comorbilidades, riesgo
de hipoglucemia, y las preferencias del paciente E
• Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no están rindiendo glucémico
objetivos, la terapia con insulina no debe estar retrasado B
Recomendaciones: TratamientoRecomendaciones: Tratamiento
para Diabetes Mellitus 2para Diabetes Mellitus 2
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

17. • Adultos con diabetes al menos 150 min/semana de actividad
aeróbica de intensidad moderada
(50–70% de la frecuencia cardiaca máxima), tres días a la semana
con no mas de dos días consecutivos sin hacer ejercicio. A
• Si no hay contraindicación los pacientes con Diabetes tipo 2 podrán
hacer ejercicio de Resistencia al menos dos veces por semana. A
Recomendaciones:Actividad físicaRecomendaciones:Actividad física
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

18. • A todos los individuos en riesgo de hipoglucemia deberán interrogarse en
cada consulta por datos de hipoglucemia sintomática o asintomática C
• La hipoglucemia inadvertida ó uno o más episodios de hipoglucemia severa
ameritan la reevaluación del regimen de tratamiento. E
• Hipoglucemia en pacientes tratados con insulina
– Se acostumbra incrementar las metas de glucemia para evitar hipoglucemia en
las siguientes semanas, para revertir la hipoglucemia inadvertida y reducir el
riesgo de episodios futuros. A
Recomendaciones: HipoglucemiaRecomendaciones: Hipoglucemia
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

19. PREVENCIÓNY MANEJO DE
COMPLICACIONES DE LA DIABETES

20. Recomendaciones: Hipertensión/control de laRecomendaciones: Hipertensión/control de la
TATA
AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2013;19(Suppl 2)
Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

21. Metas deTAS
•Las personas con diabetes e hipertensión deben ser tratados para una meta
de presión sistólica <140 mmHg A
•Metas sistólicas bajas, como <130 mmHg, pueden ser apropiadas para ciertos
individuos con diabetes C
Meta deTAD
•Los individuos con diabetes deben ser tratados para una meta de presión
diastólica <90 mmHg A
•Metas diastólicas bajas, como <80 mmHg, pueden ser apropiadas para ciertos
individuos con diabetes B
Recomendaciones: Hipertensión/control de laRecomendaciones: Hipertensión/control de la
TATA
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

22. Tratamiento (2)
• Cambios del estilo de vida B
– Bajar de peso si hay sobrepeso
– Dieta estilo DASH con disminución del consumo de sodio y aumento
de consumo de potasio
– Moderación de la ingesta de alcohol
– Incrementar la actividad física
Recomendaciones: Hipertensión/control de la TARecomendaciones: Hipertensión/control de la TA
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

23. Recomendaciones: Hipertensión/control de laRecomendaciones: Hipertensión/control de la
TATA
AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2013;19(Suppl 2)
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth
Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520
Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

25. Otras intervenciones farmacológicas:
•Los beneficios de los IECA en pacientes con diabetes y albuminuria o
insuficiencia renal dan el sustento para su uso como primera línea.
•Si es necesario, para lograr los objetivos de presión arterial se puede añadir
amlodipino, hidroclorotiazida o clortalidona.
•Si la tasa de filtración glomerular estimada es de 30 ml/min/1,73m2 es
recomendable el uso de diurético de asa.
Recomendaciones: Hipertensión/control de la TARecomendaciones: Hipertensión/control de la TA
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

26. Dosis al acostarse:
•Evidencia clínica reciente, sugiere que existe una asociación entre el aumento de
la presión arterial en el tiempo de sueño y la incidencia de eventos
cardiovasculares.
•Considere la administración de uno o más medicamentos
antihipertensivos antes que el paciente se acueste a dormir en la noche
Recomendaciones: Hipertensión/control de laRecomendaciones: Hipertensión/control de la
TATA
Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, Fern andez JR. Influence of time of day of blood pressurelowering treatment on cardiovascular risk in
hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:1270–1276

27. Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, Fern andez JR. Influence of time of day of blood pressurelowering treatment on
cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:1270–1276

28. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth
Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520
Recomendaciones:Recomendaciones:
Hipertensión/control de la TAHipertensión/control de la TA

29. Recomendaciones:Recomendaciones:
Dislipidemia/Control de LipidosDislipidemia/Control de Lipidos
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)
• Solicitar perfil de lípidos por lo menos una vez al año B
• Repetir cada 2 años E

31. Recomendaciones:Recomendaciones:
Dislipidemia/Control de LipidosDislipidemia/Control de Lipidos
La modificación del estilo de vida centrado en la reducción de las grasas saturadas, trans grasas
y colesterol; aumento de los ácidos grasos omega-3, fibra viscosa y estanoles vegetales /
esteroles; pérdida de peso (si está indicado); y el aumento de la actividad física debe ser
recomendada para mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes. A
Intensificar la terapia de estilo de vida y optimizar el control glucémico en pacientes con niveles
elevados de triglicéridos (≥150 mg / dL) y / o colesterol HDL bajo (<40 mg / dl) para los
hombres, <50 mg / dl para las mujeres). C
Para los pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg / dl, evaluar las causas
secundarias y considerar el tratamiento médico para reducir el riesgo de pancreatitis. C
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)

32. Recomendaciones:Recomendaciones:
Dislipidemia/Control de LípidosDislipidemia/Control de Lípidos
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)

33. Recomendaciones:Recomendaciones:
Dislipidemia/Control de LipidosDislipidemia/Control de Lipidos
Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 12

34. Recomendaciones:Recomendaciones:
Dislipidemia/Control de LipidosDislipidemia/Control de Lipidos
A. La terapia combinada (estatina/fibrato) no ha demostrado impactar el riesgo de
enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y no está generalmente recomendada. A.
B. Sin embargo, la terapia con estatinas y fenofibrato puede ser considerado para hombres
con niveles de triglicéridos ≥204 mg/dL (2.3 mmol/L) y HDL colesterol ≤34 mg/Dl (0.9
mmol/L). B
C. La terapia combinada (estatina/niacina) no ha demostrado ningún beneficio
cardiovascular adicional sobre la terapia con estatinas solamente y puede incrementar el
riesgo de accidente cerebrovascular, por lo que no se recomienda. A
D. La terapia con estatinas está contraindicada en la gestación. B
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
AACE Comprehensive Diabetes Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)

35. Recomendaciones:Recomendaciones:
Dislipidemia/Control de LipidosDislipidemia/Control de Lipidos
Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 12

36. A1C <7.0%*
TA <140/90 mmHg†
Lipidos: colesterol
LDL
<100 mg/dL
Terapia con estatina para aquellos con
antecedente de IM o >40 años u otro
factor de riesgo
Recomendaciones: Control glucémico, de laTA yRecomendaciones: Control glucémico, de laTA y
LípidosLípidos
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

37. • Considere aspirina (75–162 mg/día) C
– Como estrategia de prevención primaria para aquellos con un riesgo CV incrementado
(riesgo a 10 años >10%)
• Administre Aspirina (75–162 mg/día)
– Estrategia de prevención secundaria en aquellos con historia de enfermedad
cardiovascular (EC)A
• Pacientes con alergia documentada:
• Clopidogrel (75 mg/día) B
• La terapia dual antiplaquetaria es razonable por un máximo de un año después de
un síndrome coronario agudo B
Recomendaciones:Recomendaciones:
Agentes AntiplaquetariosAgentes Antiplaquetarios
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

38. Tratamiento (1)
• Para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con
enfermedad cardiovascular conocida considere
– IECA C
– Aspirina A
– Estatina A
• En pacientes con IAM previo
– Deberá continuarse los β-bloqueadores hasta 2 años despues del evento B
Recomendaciones: Enfermedad CardiovascularRecomendaciones: Enfermedad Cardiovascular
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

39. Tratamiento
• En pacientes con IC sintomática evite tiazolidinedionas A
• En pacientes con ICC estable, la metformina C
– Puede usarse si la función renal es normal
– Debe ser evitada en pacientes con ICC inestable u hospitalizado
Recomendaciones: Enfermedad CardiovascularRecomendaciones: Enfermedad Cardiovascular
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

40. EMPA-REG Outcome Study
BI 10773 (Empagliflozina) Cardiovascular Outcome Event Trial, en diabetes mellitus tipo 2 pacientes fue
un estudio doble ciego, con aleatorización y comparado con placebo.
Evaluó el efecto de empagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa2 (SGLT2), en
resultados cardiovasculares (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, amputación, o coronaria,
carótida, u obstrucción arterial periférica) en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Los participantes del estudio tenían una edad media de 63 años, el 57% tenía diabetes durante más de 10
años, y el 70% tenía antecedentes de accidente cerebrovascular o de infarto de miocardio.

41. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128.
Cardiovascular Outcomes and Death from Any Cause.

42. Primary and Secondary Cardiovascular Outcomes.
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128.

43. Escrutinio
• Evalúe la excreción de albúmina urinaria una vez al año B
– En tipo 1 con duración de la enfermedad ≥5 años
– En todos los tipo 2 al momento del diagnóstico
Recomendaciones:Recomendaciones:
NefropatíaNefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

44. Tratamiento
A.Optimiza el control glucémico para retrasar o reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal
diabética.
B.Optimiza el control de la presión arterial (<140/90 mmHg) para reducir el riesgo o enlentecer la
progresión de la enfermedad renal diabética.
C.Se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina para el
tratamiento de no gestantes con diabetes y una excreción de albúmina moderadamente elevada (30-299
mg/día) B y es altamente recomendada para aquellos con excreción urinaria de albúmina ≥300 mg/día y/o
una tasa de filtración glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m2. A
D.Vigila periódicamente los niveles de creatinina y potasio sérico, cuando se utilices inhibidores de la
IECA, ARAII o diuréticos. E
Recomendaciones:Recomendaciones:
NefropatíaNefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Los términos "microalbuminuria" (30 a 299 mg / 24 h) y
"macroalbuminuria" (> 300 mg / 24 h) ya no serán
utilizados, ya que la albuminuria se produce en un
continuo. La albuminuria se define como ACR ≥30 mg / g

45. Tratamiento
A.La vigilancia periódica de la relación urinaria de albúmina/creatinina en pacientes tratados con IECA o
ARAII es razonable para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad renal
diabética. E
B.Los IECA o ARAII no se recomiendan para la prevención primaria de la enfermedad renal diabética,
en pacientes con diabetes que tienen presión arterial normal, relación albúmina-creatinina urinaria
normal (<30 mg/g) y tasa de filtración glomerular estimada normal. B
C.Cuando la tasa de filtración glomerular estimada es de 60 ml/min/1,73 m2, evalúa y trata las posibles
complicaciones de la enfermedad renal crónica. E
D.Los pacientes deben ser referidos para evaluación de tratamiento renal sustitutivo, si tienen una tasa
de filtración glomerular estimada de 30 ml/min/1,73 m2. A
Recomendaciones:Recomendaciones:
NefropatíaNefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

46. Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe):
Se recomienda el uso de la ecuación “Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)”.
Progresión de la enfermedad renal diabética: los pacientes más propensos a experimentar progresión son
aquellos con:
1.Aumento De La Relación UACR
2.Disminución De La TFG Estimada
3.Retinopatía Diabética
4.Mal Control Tensional
5.Enfermedad Macrovascular
6.Dislipidemia
7.Hiperuricemia
8.Historia Familiar De Enfermedad Renal Crónica.
Cuando la Tasa de Filtración Glomerular es de 60 ml/min/1.73 m2, está indicada la detección de las complicaciones
de la enfermedad renal crónica (anemia, hiperparatiroidismo secundario).
Recomendaciones:Recomendaciones:
NefropatíaNefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

47. A. Aumento persistente de la relación albúmina/creatinina urinaria en el rango de UARC 30-
299 mg/g Cr es un indicador temprano de enfermedad renal diabética en diabetes tipo 1 y
un marcador para el desarrollo de la enfermedad renal diabética en la diabetes tipo 2.
B. También es un marcador que confiere aumento del riesgo para enfermedad cardiovascular.
C. La presencia de retinopatía diabética en pacientes con UACR ≥300 mg/g, sugiere
enfermedad renal diabética
Recomendaciones:Recomendaciones:
NefropatíaNefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

48. Por el contrario, si el paciente tiene tasa de filtración glomerular reducida y una relación
albúmina/creatina urinaria <300 mg/g Cr, considerar otras causas de ERC diferente a diabetes
Considera otras causas de enfermedad renal si:
•El paciente no tiene retinopatía diabética
•El uroanálisis presenta sedimento activo (cilindros, hematíes) y rápido aumento de la
proteinuria
•El paciente presenta síndrome nefrótico con rápida disminución de TFG
•El paciente tiene reducción de >30% en la tasa de filtración glomerular estimada, 2-3 meses
después de iniciar el tratamiento con IECA o ARA II,
•Hay hipertensión refractaria
•Hay signos o síntomas de otras enfermedades sistémicas (por ejemplo, lupus)
Recomendaciones:Recomendaciones:
NefropatíaNefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

49. Intervenciones médicas:
A.Control intensivo de la diabetes con el objetivo de la normoglucemia, puede retrasar la
aparición y la progresión del aumento de la excreción urinaria de albúmina y la reducción de
la tasa de filtración glomerular estimada en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.
B.Se recomiendan niveles de presión arterial <140/90 mmHg en la diabetes para reducir
mortalidad por ECV y progresión de enfermedad renal crónica.
C.En los individuos con albuminuria, podría considerarse el alcanzar metas de presión arterial
menores de 130/80 mmHg.
D.Considera que existen algunos estudios que sugieren que una presión diastólica menor de
70 mmHg (especialmente < 60 mmHg) aumenta la mortalidad, sobre todo en adultos
mayores.
Recomendaciones:Recomendaciones:
NefropatíaNefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

50. Intervenciones médicas:
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) proporcionó una fuerte evidencia de que el control de la presión
arterial puede reducir el desarrollo de la enfermedad renal diabética.
La interrupción del sistema renina-angiotensina con IECA o ARA II contribuye a la reducción de los casos de
enfermedad renal en:
1.Hipertensos con diabetes
2.TFGe <60 ml/min/1,73 m2
3.UACR ≥300 mg/g Cr.
¿Terapia combinada?
Dos ensayos clínicos estudiaron IECA + ARAII y no encontraron beneficios en cuanto a las enfermedades
cardiovasculares o la enfermedad renal diabética y se relaciona con efectos adversos mayores
En los pacientes con dislipidemia mixta, la progresión de la retinopatía se puede disminuir mediante la adición
de fenofibrato, particularmente en pacientes con retinopatía no proliferativa diabética leve (RDNP) de base.
Recomendaciones:Recomendaciones:
NefropatíaNefropatía
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

51. Progresión de la Enfermedad Renal CrónicaProgresión de la Enfermedad Renal Crónica
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and
management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150

52. Progresión de la Enfermedad Renal CrónicaProgresión de la Enfermedad Renal Crónica
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of
chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150

53. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National
Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520
Recomendaciones: Hipertensión/control de la TARecomendaciones: Hipertensión/control de la TA

54. Management of Hyperglycemia in
Type 2 Diabetes, 2015:
A Patient-Centered Approach
Update to a Position Statement of the American Diabetes Association
(ADA) and
the European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442
Inzucchi SE, Bergenstal RB, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M,
Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR

55. peripheral
glucose
uptake
hepatic
glucose
production
pancreatic
insulin
secretion
pancreatic
glucagon
secretion
gut
carbohydrate
delivery &
absorption
incretin
effect
HYPERGLYCEMIAHYPERGLYCEMIA
?
Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
Multiple, Complex Pathophysiological
Abnormalities in T2DM
_
_
+
renal
glucose
excretion

56. peripheral
glucose
uptake
hepatic
glucose
production
pancreatic
insulin
secretion
pancreatic
glucagon
secretion
gut
carbohydrate
delivery &
absorption
incretin
effect
HYPERGLYCEMIAHYPERGLYCEMIA
?
Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
Multiple, Complex Pathophysiological
Abnormalities in T2DM
_
_
+
renal
glucose
excretion
DADA
agonistagonist
ss
T Z D sT Z D sMetforminMetformin
S U sS U sGlinidesGlinides
DPP-4DPP-4
inhibitorsinhibitors
GLP-1RGLP-1R
agonistsagonists
A G I sA G I s
AmylinAmylin
mimeticsmimetics
InsulinInsulin
Bile acidBile acid
sequestrantssequestrants

57. Metas de Glucemia
• HbA1c < 7.0% (GP promedio ∼150-160 mg/dl )
• Pre-prandial <130 mg/dl
• Nueva meta preprandial ADA 2015 : 80- 130 mg/dl
• Post-prandial <180 mg/dl
La individualización es la clave:
 Metas estrictas (6.0 - 6.5%) - + jóvenes, + sanos
 Menos estrictas (7.5 - 8.0%) - ancianos, comorbilidades, tendencia a la
hipoglucemia, etc.
 Evitar la Hipoglucemia!!
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

58. Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442
more
stringent
less
stringent
Patient attitude and
expected treatment efforts highly motivated, adherent,
excellent self-care capacities
less motivated, non-adherent,
poor self-care capacities
Risks potentially associated
with hypoglycemia and
other drug adverse effects
low high
Disease duration
newly diagnosed long-standing
Life expectancy
long short
Important comorbidities
absent severefew / mild
Established vascular
complications absent severefew / mild
Readily available limited
Usually not
modifiable
Potentially
modifiable
HbA1c
7%
PATIENT / DISEASE FEATURES
Approach to the management
of hyperglycemia
Resources and support
system

59.  Disminuir la A1C por debajo o alrededor de 7% ha demostrado la
reducción del riesgo microvascular, y si se implementa de forma
temprana al diagnóstico, se asocia con una reducción en enfermedad
macrovascular A
 Por lo tanto una meta razonable de A1C para adultos no embarazados es
<7% A
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

60.  El personal de salud puede decidir metas mas estrictas (como <6.5%)
para pacientes seleccionados, si esto puede ser alcanzado sin
hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento C
 Reciente diagnóstico
 Expectativa prolongada de vida
 Sin enfermedad cardiovascular significativa
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

61.  Las metas menos estrictas de A1C (como >8%) pueden ser apropiadas
para pacientes con: B
 Historia de hipoglucemia severa
 Expectativa de vida limitada
 Complicaciones microvasculares o macrovasculares
 Varias comorbilidadades
 Pacientes de larga evolución en los que es difícil el control a pesar de la educación
en el autocuidado, monitoreo adecuado de la glucosa, y dosis efectivas de
múltiples fármacos incluyendo la insulina
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

62. Opciones terapéuticas:
Agentes orales e inyectables no insulínicos
- Metformina
- Sulfonilureas
- Tiazolidinedionas
- Inhibidores DPP-4
- Agonistas de receptores GLP-1
- Meglitinidas
- Inhibidores a-glucosidasa
- Secuestrantes ac. biliares
- Agonistas Dopamina-2
- Amilin mimeticos
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

63. ClaseClase MecanismoMecanismo VentajasVentajas DesventajasDesventajas $$
Biguanidas • Activan AMP-cinasa
• ↓ Producción de glucosa
hepatica
• Amplia Experiencia
• No dan hipoglucemia
• Peso neutral
• ? ↓ Enfermedad CV
• Gastrointestinal
• acidosis láctica
• Deficiencia B-12
• Contraindicaciones
Bajo
SUs /
Meglitinidas
• Cierran los canales K-ATP
• ↑ Secreción insulina
• Amplia Experiencia
• ↓Riesgo microvascular
• Hipoglucemia
• Aumento de peso
• Baja durabilidad
• ? Condicionador de
isquemia
Bajo
TZDs •Activadores PPAR-g
• ↑ Sensibilidad a la insulina
• No hipoglucemia
• Durabilidad
• ↓ TGs, ↑ HDL-C
• ? ↓ Enf. CV
• Aumento de peso
• Edema / ICC
• Fracturas
• ? ↑ IAM
• ? CA Vejiga
Alto
a-GIs • Inhiben a-glucosidasa
• Disminuyen la absorción de
carbohidratos
• No hipoglucemia
• No sistemicos
• ↓Glucosa postprandial
• ? ↓ Eventos CV
• Gastrointestinal
• Frecuencia de dosis
• Modesta ↓ A1c
Medio

64. ClaseClase MecanismoMecanismo VentajasVentajas DesventajasDesventajas $$
Inhibidores
DPP-4
Sitagliptina
Saxagliptina
Vildagliptina
Linagliptina
Alogliptina
• Inhiben DPP-4
• Incrementan GLP-1, GIP
• No hipoglucemia
• Bien tolerados
• Modesta ↓ A1c
• ? Pancreatitis
• Urticaria
Alto
Agonistas
receptor GLP-1
Exenatide
Liraglutide
• Activan GLP-1 R
• ↑ Insulina, ↓ glucagon
• ↓vaciamiento gástrico
• ↑ saciedad
• Pérdida de peso
• No hipoglucemia
• ? Masa Celulas Beta
• ? Protección CV
• GI
• ? Pancreatitis
• Cancer Medular
• Inyectable
Alto
Amilin
mimeticos
• Activates receptor amilin
• ↓ glucagon
• ↓vaciamiento gástrico
• ↑ saciedad
• Pérdida de peso
• ↓ PPG
• GI
• Modesta ↓ A1c
• Inyectable
• Hipo c/ insulina
• Frecuencia dosis
Alto
Secuestrantes
Acidos biliares
• Se unen a ácidos biliares
• ↓ producción hepática de
glucosa
• No hipoglucemia
• No sistémicos
• ↓ Glucosa Post-prandial
glucose
• GI
• Modesta ↓ A1c
• Frecuencia dosis
Alto

65. ClaseClase MecanismoMecanismo VentajasVentajas DesventajasDesventajas $$
Dopamina-2 agonista
(Bromocriptina)
•Modula regulación
hipotalámica del
metabolismo
•↑ sensibilidad a la Insulina
•No hipoglicemia
•↓ eventos CV
•Modesta eficacia sobre la
Hb1AC
•Mareos/sincope
•Nausea / Fatiga
•Rinitis
Alto
Insulina • Activan receptor insulina
• ↑ Captación periférica de
glucosa
• Universalmente efectiva
• Eficacia ilimitada
• ↓ Riesgo Microvascular
• Hipoglucemia
• Aumento de peso
• ? Mitogenicidad
• Inyectable
• Requiere entrenamiento
• “Estigma”
Variable
SGLT-2
Inhibidores
Dapaglifozina
Canaglifozina
Empaglifozina
•Inhiben el SGLT-2 en la
nefrona proximal
•Bloquea la reabsorcion de
glucosa
•No hipoglucemia
•Perdida ponderal
•Disminuye TA
•Se asocia con
disminucion de eventos y
muerte por ECV (EMPA-
REG OUTCOME)
•Poliuria
•Infecciones GU
•Mareo, hipotension,
deplecion de volumen
•↑ LDL-C
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

69. HISTORIA NATURAL DE LA DMT2

70. Opciones terapéuticas:
 Protamine Hagedorn Neutral (NPH)
 Rápida
 Análogos basales (glargina, detemir)
 Nuevo Analogo basal Degludec (desde ADA 2015)
 Análogos rápidos (lispro, aspart, glulisina)
 Variedades Premezcladas
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

71. Insulina Inicio Pico Duración
Análogos
acción rápida
5-15 min 1-2h 4-6 h
Regular 30-60min 2-3h 6-10h
NPH 2-4h 4-10h 12-18h
Glargina 2h Sin pico 20-24h
Detemir 2h Sin pico 12-24h
Degludec 2 h Sin pico 40 h
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72. Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442
Long (Detemir)
Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine)
Hours
Long (Glargine)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 40….
Short (Regular)
Hours after injection
Insulinlevel
(Degludec)

73. DEGLUDEC
Insulina Analoga de Ultralarga acción está siendo desarrollado por Novo Nordisk bajo la marca Tresiba
Se puede administrar diariamente o hasta tres veces a la semana
Duración de acción que dura hasta 40 horas (18 a 26 horas insulinas de acción prolongada)
Novo Nordisk espera comenzar a comercializar el análogo de insulina en el año 2015 o 2016 posterior a
estudios de seguridad Cardiovascular solicitados por FDA en Feb de 2013

75. Bain S, Atkin S, Gough S, Shestakova M, Raz I, Blonde L, et al. Flexible Once-daily Dosing of Insulin Degludec is as Efficacious and Safe as Insulin Glargine Given the Same
Time Each Day in Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation-World Diabetes Congress. Dec 4-8, 2011; Dubai. p. O-0508.

76. Terapia Inicial
Avanzar a terapia de combinación dual
Avanzar a terapia de combinación triple
Transición y dosificación de la insulina
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

77. Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Metformin
high
low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
high
low risk
gain
edema, HF, fxs
low
Thiazolidine-
dione
intermediate
low risk
neutral
rare
high
DPP-4
inhibitor
highest
high risk
gain
hypoglycemia
variable
Insulin (basal)
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Basal Insulin +
Sulfonylurea
+
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
or
or
or
or
Thiazolidine-
dione
+
SU
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
TZD
DPP-4-ior
or
or GLP-1-RA
high
low risk
loss
GI
high
GLP-1 receptor
agonist
Sulfonylurea
high
moderate risk
gain
hypoglycemia
low
SGLT2
inhibitor
intermediate
low risk
loss
GU, dehydration
high
SU
TZD
Insulin§
GLP-1 receptor
agonist
+
SGLT-2
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
Metformin
+
Metformin
+
or
or
or
or
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
Mono-
therapy
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Dual
therapy†
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Triple
therapy
or
or
DPP-4
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
or
DPP-4-i
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+
Combination
injectable
therapy‡
GLP-1-RAMealtime Insulin
Insulin (basal)
+
Figure 2. Anti-hyperglycemic therapy
in T2DM: General recommendations Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

78. Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Metformin
high
low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
high
low risk
gain
edema, HF, fxs
low
Thiazolidine-
dione
intermediate
low risk
neutral
rare
high
DPP-4
inhibitor
highest
high risk
gain
hypoglycemia
variable
Insulin (basal)
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Basal Insulin +
Sulfonylurea
+
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
or
or
or
or
Thiazolidine-
dione
+
SU
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
TZD
DPP-4-ior
or
or GLP-1-RA
high
low risk
loss
GI
high
GLP-1 receptor
agonist
Sulfonylurea
high
moderate risk
gain
hypoglycemia
low
SGLT2
inhibitor
intermediate
low risk
loss
GU, dehydration
high
SU
TZD
Insulin§
GLP-1 receptor
agonist
+
SGLT-2
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
Metformin
+
Metformin
+
or
or
or
or
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
Mono-
therapy
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Dual
therapy†
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Triple
therapy
or
or
DPP-4
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
or
DPP-4-i
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+
Combination
injectable
therapy‡
GLP-1-RAMealtime Insulin
Insulin (basal)
+
Figure 2. Anti-hyperglycemic therapy
in T2DM: General recommendations Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

79. Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Metformin
high
low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
high
low risk
gain
edema, HF, fxs
low
Thiazolidine-
dione
intermediate
low risk
neutral
rare
high
DPP-4
inhibitor
highest
high risk
gain
hypoglycemia
variable
Insulin (basal)
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Basal Insulin +
Sulfonylurea
+
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
or
or
or
or
Thiazolidine-
dione
+
SU
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
TZD
DPP-4-ior
or
or GLP-1-RA
high
low risk
loss
GI
high
GLP-1 receptor
agonist
Sulfonylurea
high
moderate risk
gain
hypoglycemia
low
SGLT2
inhibitor
intermediate
low risk
loss
GU, dehydration
high
SU
TZD
Insulin§
GLP-1 receptor
agonist
+
SGLT-2
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
Metformin
+
Metformin
+
or
or
or
or
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
Mono-
therapy
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Dual
therapy†
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Triple
therapy
or
or
DPP-4
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
or
DPP-4-i
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+
Combination
injectable
therapy‡
GLP-1-RAMealtime Insulin
Insulin (basal)
+
Figure 2. Anti-hyperglycemic therapy
in T2DM: General recommendations Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

80. Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Metformin
high
low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
high
low risk
gain
edema, HF, fxs
low
Thiazolidine-
dione
intermediate
low risk
neutral
rare
high
DPP-4
inhibitor
highest
high risk
gain
hypoglycemia
variable
Insulin (basal)
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Basal Insulin +
Sulfonylurea
+
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
or
or
or
or
Thiazolidine-
dione
+
SU
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
TZD
DPP-4-ior
or
or GLP-1-RA
high
low risk
loss
GI
high
GLP-1 receptor
agonist
Sulfonylurea
high
moderate risk
gain
hypoglycemia
low
SGLT2
inhibitor
intermediate
low risk
loss
GU, dehydration
high
SU
TZD
Insulin§
GLP-1 receptor
agonist
+
SGLT-2
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
Metformin
+
Metformin
+
or
or
or
or
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
Mono-
therapy
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Dual
therapy†
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Triple
therapy
or
or
DPP-4
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
or
DPP-4-i
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+
Combination
injectable
therapy‡
GLP-1-RAMealtime Insulin
Insulin (basal)
+
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

81. Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Metformin
high
low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
high
low risk
gain
edema, HF, fxs
low
Thiazolidine-
dione
intermediate
low risk
neutral
rare
high
DPP-4
inhibitor
highest
high risk
gain
hypoglycemia
variable
Insulin (basal)
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Basal Insulin +
Sulfonylurea
+
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
or
or
or
or
Thiazolidine-
dione
+
SU
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
TZD
DPP-4-ior
or
or GLP-1-RA
high
low risk
loss
GI
high
GLP-1 receptor
agonist
Sulfonylurea
high
moderate risk
gain
hypoglycemia
low
SGLT2
inhibitor
intermediate
low risk
loss
GU, dehydration
high
SU
TZD
Insulin§
GLP-1 receptor
agonist
+
SGLT-2
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
Metformin
+
Metformin
+
or
or
or
or
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
Mono-
therapy
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Dual
therapy†
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Triple
therapy
or
or
DPP-4
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
or
DPP-4-i
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+
Combination
injectable
therapy‡
GLP-1-RAMealtime Insulin
Insulin (basal)
+
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
HbAHbA
1c1c
≥9%≥9%
MetforminMetformin
intoleranceintolerance
oror
contraindicatcontraindicat
ionion
UncontrolledUncontrolled
hyperglycemiahyperglycemia
(catabolic(catabolic
features,features,
BG ≥300-350BG ≥300-350
mg/dlmg/dl, HbA1c ≥10-, HbA1c ≥10-
12%)12%)

82. Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Metformin
high
low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
high
low risk
gain
edema, HF, fxs
low
Thiazolidine-
dione
intermediate
low risk
neutral
rare
high
DPP-4
inhibitor
highest
high risk
gain
hypoglycemia
variable
Insulin (basal)
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Basal Insulin +
Sulfonylurea
+
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
or
or
or
or
Thiazolidine-
dione
+
SU
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
high
low risk
loss
GI
high
GLP-1 receptor
agonist
Sulfonylurea
high
moderate risk
gain
hypoglycemia
low
SGLT2
inhibitor
intermediate
low risk
loss
GU, dehydration
high
SU
TZD
Insulin§
GLP-1 receptor
agonist
+
SGLT-2
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
Metformin
+
Metformin
+
or
or
or
or
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
Mono-
therapy
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Dual
therapy†
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Triple
therapy
or
or
DPP-4
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
or
DPP-4-i
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+
Combination
injectable
therapy‡
GLP-1-RAMealtime Insulin
or
or
or
Insulin (basal)
+
Figure 2A. Anti-hyperglycemic
therapy in T2DM:
Avoidance of hypoglycemia Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

83. Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Metformin
high
low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
high
low risk
gain
edema, HF, fxs
low
Thiazolidine-
dione
intermediate
low risk
neutral
rare
high
DPP-4
inhibitor
highest
high risk
gain
hypoglycemia
variable
Insulin (basal)
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Basal Insulin +
Sulfonylurea
+
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
or
or
or
or
Thiazolidine-
dione
+
SU
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
high
low risk
loss
GI
high
GLP-1 receptor
agonist
Sulfonylurea
high
moderate risk
gain
hypoglycemia
low
SGLT2
inhibitor
intermediate
low risk
loss
GU, dehydration
high
SU
TZD
Insulin§
GLP-1 receptor
agonist
+
SGLT-2
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
Metformin
+
Metformin
+
or
or
or
or
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
Mono-
therapy
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Dual
therapy†
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Triple
therapy
or
or
DPP-4
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
or
DPP-4-i
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+
Combination
injectable
therapy‡
GLP-1-RAMealtime Insulin
Insulin (basal)
+
or
or
or
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
Figure 2B. Anti-hyperglycemic
therapy in T2DM:
Avoidance of weight gain

84. Figure 2C. Anti-hyperglycemic
therapy in T2DM:
Minimization of costs Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

85. Figure 3.
Approach
to starting
&
adjusting
insulin in
T2DM
Diabetes Care 2015;38:140-149;
Diabetologia 2015;58:429-442

86. Add ≥2 rapid insulin* injections
before meals ('basal-bolus’†
)
Change to
premixed insulin* twice daily
Add 1 rapid insulin* injections
before largest meal
• Start: Divide current basal dose into 2/3 AM,
1/3 PM or 1/2 AM, 1/2 PM.
• Adjust: édose by 1-2 U or 10-15% once-
twice weekly until SMBG target reached.
• For hypo: Determine and address cause;
êcorresponding dose by 2-4 U or 10-20%.
• Start: 10U/day or 0.1-0.2 U/kg/day
• Adjust: 10-15% or 2-4 U once-twice weekly to
reach FBG target.
• For hypo: Determine & address cause;
êdose by 4 units or 10-20%.
Basal Insulin
(usually with metformin +/-
other non-insulin agent)
If not
controlled after
FBG target is reached
(or if dose > 0.5 U/kg/day),
treat PPG excursions with
meal-time insulin.
(Consider initial
GLP-1-RA
trial.)
If not
controlled,
consider basal-
bolus.
If not
controlled,
consider basal-
bolus.
• Start: 4U, 0.1 U/kg, or 10% basal dose. If
A1c<8%, consider êbasal by same amount.
• Adjust: édose by 1-2 U or 10-15% once-
twice weekly until SMBG target reached.
• For hypo: Determine and address cause;
êcorresponding dose by 2-4 U or 10-20%.
• Start: 4U, 0.1 U/kg, or 10% basal dose/meal.‡
If
A1c<8%, consider êbasal by same amount.
• Adjust: édose by 1-2 U or 10-15% once-twice
weekly to achieve SMBG target.
• For hypo: Determine and address cause;
êcorresponding dose by 2-4 U or 10-20%.
Figure 3.
Approach
to starting
&
adjusting
insulin in
T2DM
Diabetes Care 2015;38:140-149;
Diabetologia 2015;58:429-442

87. Add ≥2 rapid insulin* injections
before meals ('basal-bolus’†
)
Change to
premixed insulin* twice daily
Add 1 rapid insulin* injections
before largest meal
• Start: Divide current basal dose into 2/3 AM,
1/3 PM or 1/2 AM, 1/2 PM.
• Adjust: édose by 1-2 U or 10-15% once-
twice weekly until SMBG target reached.
• For hypo: Determine and address cause;
êcorresponding dose by 2-4 U or 10-20%.
• Start: 10U/day or 0.1-0.2 U/kg/day
• Adjust: 10-15% or 2-4 U once-twice weekly to
reach FBG target.
• For hypo: Determine & address cause;
êdose by 4 units or 10-20%.
Basal Insulin
(usually with metformin +/-
other non-insulin agent)
If not
controlled after
FBG target is reached
(or if dose > 0.5 U/kg/day),
treat PPG excursions with
meal-time insulin.
(Consider initial
GLP-1-RA
trial.)
low
mod.
high
more flexible less flexible
Complexity
#
Injections
Flexibility
1
2
3+
If not
controlled,
consider basal-
bolus.
If not
controlled,
consider basal-
bolus.
• Start: 4U, 0.1 U/kg, or 10% basal dose. If
A1c<8%, consider êbasal by same amount.
• Adjust: édose by 1-2 U or 10-15% once-
twice weekly until SMBG target reached.
• For hypo: Determine and address cause;
êcorresponding dose by 2-4 U or 10-20%.
• Start: 4U, 0.1 U/kg, or 10% basal dose/meal.‡
If
A1c<8%, consider êbasal by same amount.
• Adjust: édose by 1-2 U or 10-15% once-twice
weekly to achieve SMBG target.
• For hypo: Determine and address cause;
êcorresponding dose by 2-4 U or 10-20%.
Figure 3.
Approach
to starting
&
adjusting
insulin in
T2DM
Diabetes Care 2015;38:140-149;
Diabetologia 2015;58:429-442
10 a 15 UI
SC/ día
30, 35, 40 UI
SC/ día

88. • Edad
• Peso
• Sexo / raza/ origen étnico / diferencias genéticas
• Comorbilidades
-Enfermedad coronaria
-Insuficiencia Cardiaca
-Enfermedad Renal Crónica
-Insuficiencia Hepática
-Hipoglucemia
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

89. Edad: Adultos Mayores
-Expectativa de vida reducida
-Mayor carga de enfermedad cardiovascular
-Disminución de la tasa de filtrado glomerular
-Riesgo de eventos adversos por polifarmacia
-Riesgo de Hipoglucemia
Metas menos ambiciosas
HbA1c <7.5–8.0% si no se consiguen metas mas
estrictas
Vigilar la seguridad del fármaco
Metas menos ambiciosas
HbA1c <7.5–8.0% si no se consiguen metas mas
estrictas
Vigilar la seguridad del fármaco
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

90. Peso
• La mayoria de los pacientes DM2 tienen sobrepeso/obesidad (aprox. 80%)
• Programa intensivo de estilo de vida
• Metformina
• Agonistas de receptores GLP-1
• Cirugía bariátrica ¿?
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

91. -Enfermedad coronaria
-Insuficiencia Cardiaca
-Enfermedad Renal
-Insuficiencia Hepática
-Hipoglucemia
 Metformina: Beneficio CV (UKPDS)
 Evita hipoglucemia
 ? SUs y riesgo isquémico
 ? Pioglitazona y ↓ eventos CV
 ? Efectos de terapia con incretinas
 Metformina: Beneficio CV (UKPDS)
 Evita hipoglucemia
 ? SUs y riesgo isquémico
 ? Pioglitazona y ↓ eventos CV
 ? Efectos de terapia con incretinas
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

92. -Enfermedad coronaria
-Insuficiencia Cardiaca
-Enfermedad Renal
-Insuficiencia Hepática
-Hipoglucemia
 Metformina: Posible su uso en
pacientes estables
 Evitar TZDs
 ? Efectos de terapia con incretinas
 Metformina: Posible su uso en
pacientes estables
 Evitar TZDs
 ? Efectos de terapia con incretinas
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

93. -Enfermedad coronaria
-Insuficiencia Cardiaca
-Enfermedad Renal
-Insuficiencia Hepática
-Hipoglucemia
 Incremento riesgo hipoglucemia
 Metformina y acidosis láctica
US: retirar Cr ≥ 1.5 (1.4 mujer)
UK: ↓ dosis TFG <45 y retirar TFG <30
 Precaución con SUs (esp. gliburida)
 DPP-4-i’s – ajuste de dosis
 Evitar exenatide si TFG <30
 Incremento riesgo hipoglucemia
 Metformina y acidosis láctica
US: retirar Cr ≥ 1.5 (1.4 mujer)
UK: ↓ dosis TFG <45 y retirar TFG <30
 Precaución con SUs (esp. gliburida)
 DPP-4-i’s – ajuste de dosis
 Evitar exenatide si TFG <30
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

94.  Enfermedad coronaria
 Insuficiencia Cardiaca
 Enfermedad Renal
 Insuficiencia Hepática
 Hipoglucemia
 La mayoria de los fármacos no han sido
probados
 La Pioglitazona puede mejorar la esteatosis
 Insulina mejor opción en enfermedad severa
 La mayoria de los fármacos no han sido
probados
 La Pioglitazona puede mejorar la esteatosis
 Insulina mejor opción en enfermedad severa
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

95. -Enfermedad coronaria
-Insuficiencia Cardiaca
-Enfermedad Renal
-Insuficiencia Hepática
-Hipoglucemia
 Mayor preocupación por aumento de la mortalidad
Elegir la droga apropiada en riesgo de hipoglucemia
Subestimada como causa de muerte
 Mayor preocupación por aumento de la mortalidad
Elegir la droga apropiada en riesgo de hipoglucemia
Subestimada como causa de muerte
Diabetes Care 2015;38:140–149
Diabetologia 2015;58:429–442

103.  Disponibles entre Septiembre de 2006 y Octubre de 2007. El primero de estos productos
para ser comercializados fue Exubera (Pfizer- Sanofi Aventis Pharma) , una forma en polvo
de insulina humana recombinante. Retirada en 2008
AFREZZA (MANND KIND)
 En junio de 2014, la FDA dio su aprobación para la venta al público general
 Aprobada por la FDA para ambos tipo I y tipo II adultos diabéticos, con una restricción de
etiqueta para los pacientes que tienen asma, cáncer pulmonar activa o EPOC

105. ALBIGLUTIDE
En marzo de 2014, GlaxoSmithKline EMA aprobó
como Eperzan y en abril de 2014 FDA aprobó
como Tanzeum
Estudios Clínicos Fase III
Taspoglutide,, Lixisenatide, Dulaglutide,
Semaglutide
.
NUEVATZD
Rivoglitazona
NUEVOS AGONISTAS DUALES DE PPAR :
GLITAZARES
Estos incluyen los compuestos experimentales aleglitazar ,
muraglitazar y tesaglitazar
En junio de 2013, saroglitazar fue la primera glitazar para
ser aprobado para su uso clínico

106. 1. Individualizar las metas
2. Dieta, Ejercicio y Educación: Piedra angular del tratamiento.
3. La Metformina es el medicamento de primera línea.
4. Despues de la Metformina?
 Hay poca información
 Continuar con 1 o 2 fármacos orales o inyectables
 Minimizar efectos secundarios

107. 5. Finalmente muchos pacientes requerirán insulina como terapia única o
combinada
6. Todas las decisiones deberán alinearse con las preferencias, valores y
necesidades del paciente

108. GRACIAS…
DUDAS, COMENTARIOS…