Manejo de la diabetes en el paciente hospitalizado

1. DRA. GEORGINA LEÓN R2MI
HOSPITAL CHIAPAS NOS UNE
“DR. JESUS GILBERTO GÓMEZ MAZA”

2.  La hiperglucemia se asocia con una estancia
hospitalaria prolongada, aumento de la incidencia
de las infecciones, mayor discapacidad después el
alta hospitalaria y la muerte
 Manifestación de una enfermedad critica, resultado
de un cambio metabólico y hormonal agudo
asociado con una respuesta a la lesión y al estrés
American Diabetes Association. Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

3. Gracia-Ramos AE. Manejo de la hiperglucemia en hospitalizados, Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(2):192-9

4.  Cifras adecuadas según el paciente
 Hiperglucemia:
 Glucemia >140mg/dl
 Hipoglucemia:
 Glucemia 70mg/dl
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S120–S127

5.  De acuerdo al tipo de pacientes:
 Con DM tipo 1 o 2 preexistente
 Sin Dx previo
 Hiperglucemias por estrés
Gracia-Ramos AE. Manejo de la hiperglucemia en hospitalizados, Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(2):192-9

6.  Situaciones relacionadas:
1. Cambios frecuentes en el tipo de alimentación con
variación en el aporte calórico
2. Cambios en elTx farmacológico
3. Uso inapropiado de insulina
4. Comorbilidades
5. Alteraciones del estado de alerta
Gracia-Ramos AE. Manejo de la hiperglucemia en hospitalizados,,Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(2):192-9

7.  Prevenir hipoglucemias, perdida de volumen
y DHE
 Mantener el equilibrio acido base
 Proveer una adecuada alimentación
 Evaluar el daño a órgano blanco
 Educar al paciente y a sus familiares
Castro Martinez MG K et al. Manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado, Medicina Interna de México Volumen 28, núm. 2, marzo-abril 2016

8.  Anteriormente: glucemia 80-110 mg/dl, mayor
riesgo de hipoglucemias
 Nuevos estándares: iniciar insulina con glucemia
persistente >180mg/dl
Px con estado critico: 140-180 mg/dl
Px estables: 110-140 mg/dl
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S120–S127
Según la ADA 2017:
• Glucemias 140-180 mg/dl (critico o no critico)
• <140 mg/dl pacientes seleccionados

9. Castro Martinez MG K et al. Manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado, Medicina Interna de México Volumen 28, núm. 2, marzo-abril 2016

10. Castro Martinez MG K et al. Manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado, Medicina Interna de México Volumen 28, núm. 2, marzo-abril 2016

11. Basal
Prandial
Corrección
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12. Gracia-Ramos AE. Manejo de la hiperglucemia en hospitalizados, Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(2):192-9

13. Rápida o
ultrarrapida
NPH o larga
duración
Esquema
basal-bolo
Dosis de rescate
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14. VENTAJAS DE INSULINA BASAL
 Concentraciones estables
durante el día
 No tiene picos ( G y D)
 Suprime producción de
hepática de glucosa
 Cubre el 50% de los
requerimientos por día
 Bajo riesgo de hipoglucemias
VENTAJAS DE INSULINA EN
BOLO
 Mantiene glucosa normal
después de alimentos
 Limita la hiperglucemia
posprandial
 Cubre el 10 0 20% del total
de requerimientos en cada
comida
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16. Gracia-Ramos AE. Manejo de la hiperglucemia en hospitalizados,,Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(2):192-9

17.  Ajustes de esquema:
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19. Gracia-Ramos AE. Manejo de la hiperglucemia en hospitalizados,,Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(2):192-9

20.  Opción A: solución salina (SS) a 0.9% 250 mL +
250 UI de insulina regular o rápida para tener una
solución con concentración de 1 UI de insulina = 1
mL o bien 100 UI/ 100 mL SS a 0.9%.
 Opción B: SS a 0.9% 250 mL + 125 UI de insulina
regular o rápida para tener una solución con
concentración de 1 UI = 2 mL

21.  Inicie la infusión generalmente con 1 UI/h (1
mL/h). Casi siempre se requieren de 1 a 5 UI/h
para alcanzar la meta.
 En infarto agudo de miocardio, sepsis severa y
choque se requiere aumentar la infusión a 10
UI/h
 Ajuste la infusión de acuerdo con la glucometría
capilar

22.  ¿Iniciar o no iniciar bolo?
 Cuando la glucemia es ≥ de 281 mg/dL debe administrarse un bolo IV
de 0.15 UI/kg de insulina rápida hasta controlar la resistencia a la
insulina
 Dosis inicial bolo IV:
 Glucosa inicial/100
 Redondear al 0.5
 Redondear hacia abajo si es menor de 200mg
 Redondear hacia arriba si es mayor de 200mg
 Ejemplos:
 1. Glucosa 190 mg: 190/ 100= 1.9 U. Dar un bolo de 2 unidades IV
 2. Glucosa 350mg= 350/100= 3.5U. Dar un bolo de 4 unidades IV

24.  Iniciar con algoritmo 1
 Pacientes sépticos, obesos, uso de esteroides,
vasopresores, alimentación parenteral iniciar con
algoritmo 2.
 Glucemia mayor de 270mg si no hay disminución de
60mg en 1 hora pasar al algoritmo 2
 Glucemia menor de 140mg en 2 ocasiones con
diferencia de 1 hora pasar al algoritmo inferior
 Medir glucosa cada hora

26.  Iniciar 2 hrs antes de descontinuar la infusión de
insulina:
 DTI: velocidad de infusión insulina (unidades/hora)
durante las ultimas 6 hrs y multiplicar x 4
▪ Ej: velocidad de infusión 2u/hr en las ultimas 6hrs
DTI: 2 x 6 x4:48uI/24 hrs
 Restar 20% de la DTI al iniciar la transición
 Dividir 50% en basal y 50% bolo:
▪ Ej: 24UI menos 20%: 20U al día y la otra mitad en tres dosis
1- Gracia-Ramos AE. Manejo de la hiperglucemia en hospitalizados,,Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(2):192-9

27.  Según las necesidades y los objetivos del paciente
 DM2 con múltiples inyecciones de insulina o están manejados con
bomba de infusión: > 3 veces al día
 Si se hacen modificaciones al esquema inicial debe ser mas frecuente
 Monitorización continua en quienes hagan hipoglucemias
 Monitorización estricta por 48 hrs en px con dosis elevadas de
glucocorticoides y que iniciaran manejo con insulina
 Cada 6hrs si el paciente no esta alimentado por via oral
1- Gracia-Ramos AE. Manejo de la hiperglucemia en hospitalizados,,Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(2):192-9

28.  Clínico : Concentración plasmática de glucosa
lo suficientemente baja como para causar
signos o síntomas de deterioro en la función
cerebral.
 Bioquímico : Glucemia < 70 mg/dl
 Glucemia Severa < 40mg/d
DiabetesCare 2017;40(Suppl. 1):S120–S127

29. RELACIONADASALTX
FARMACOLÓGICO DE INSULINA:
 Régimen estricto
 Dosis inadecuada o errores en
su dosificación
 Aumento en su sensibilidad
 Disminución de la
insulinorresistencia
 Hipoglucemia facticia
 Insuficiencia renal
RELACIONADASA LA INGESTA
ALIMENTARIA
 Retraso o disminución en el
consumo y absorción de
nutrientes
 Ingesta de alcohol
 Aumento de
requerimientos
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S120–S127

30. • Taquicardia - Palidez
• Palpitaciones -Temblores y ansiedad
Adrenérgicos
• Hambre - Confusión -Debilidad
• Vértigo - Diplopía - convulsiones
• Cefalea - Alt. De la conciencia
Neuroglucopenicos
• Sudación
• Nauseas
Colinérgicos
Gómez ML et al. Manejo del paciente diabético hospitalizado, Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;51(2):189-195

31. Triada
de
Whipple
Signos+
síntomas
Hipoglucemia
Mejoría pos
administración
de
Glucosa
American Diabetes Association. Diabetes Care in the Hospital. Diabetes Care 2017;39(Suppl. 1):S99–S104

32. Asintomática
• Repetir medición
• Ajustar régimen
• Identificar las
causas
Sintomática
• CarbohidratosVO
(20g)
• Dextrosa IV 15-20
gr glucosa
Grave
• Glucagón 0.5-1 mg
SC o IM
• Dextrosa 50%
(50ml)
• Dextrosa 10%
(250ml)
American Diabetes Association. Diabetes Care in the Hospital. Diabetes Care 2017;39(Suppl. 1):S99–S104
Gómez ML et al. Manejo del paciente diabético hospitalizado, Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2014;51(2):189-195