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Manejo del embarazo multiple - CICAT-SALUD
Este documento resume las principales consideraciones en el manejo del embarazo múltiple, incluyendo: 1) El embarazo múltiple representa una de las condiciones de más alto riesgo en obstetricia debido al alto riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer; 2) Las principales complicaciones son el parto prematuro, bajo peso al nacer, y mortalidad neonatal; 3) No existe evidencia concluyente sobre las intervenciones de prevención como reposo, monitoreo domiciliario o tocolisis profiláctica
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- 1. MANEJO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE Dr Julio Aguilar Franco Médico Gineco-Obstetra Octubre 2012
- 2. EMBARAZO MÚLTIPLE Aquel embarazoen que coexisten dos o más fetos en la cavidad uterina.
- 3. EMBARAZO MÚLTIPLE Representa unade las condiciones de más alto riesgo en la obstetricia. De acuerdo a su cigocidad pueden ser clasificados en: monocigóticos o dicigóticos. Y de acuerdo a su número en gemelares dobles, triples, cuádruples, quíntuplas, representando estos últimos embarazos múltiples de alto orden.
- 4. Incidencia De Embarazo Múltiple (Ley De Hellin) Gemelos 1 x 80 emb. Triples (80 2) 1 x 6.400 emb. Cuádruples (80 3) 1 x 512.000 emb. Quíntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.
- 5. •La incidencia deembarazo gemelar en nuestro país está alrededor de 1 a 1.5%. • El 75% de los gemelos son del mismo sexo, cuando son hombres aproximadamente un 45% y mujeres en un 30%. •La incidencia de gemelos monocigóticos es similar en el mundo, alrededor del 3 al 5 por mil (bicigóticos de 4 a 50 por mil).
- 6. Epidemiología • Factores asociados: •Edad materna: aumenta el riesgo a mayor edad •Raza: Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, en Nigeria alcanza hasta un 57 por mil, los japoneses tienen una incidencia del 4.3 por mil, y en la raza blanca un 10 por mil. •Educación: 8 veces más frecuente en mujeres con estudios universitarios. •Frecuencia del coito •Programas de infertilidad: •Técnicas de fertilización asistida •Drogas inducción de ovulación Sólo 2/3 de los gemelares dobles y 1/5 de los triples son concebidos espontáneamente. Luke B, Clin Obstet Gynecol 2004
- 7. Edad materna yembarazo múltiple 1975 2005 Primer embarazo • > 30 años 5.3% 24.6% • > 40 años 0.1% 1.3% Todos lo nacimientos Aumento importante a • > 30 años 16.5% 37.1% mediados de los años 80. • > 40 años 0.9% 2.4% Aumento asociado a retraso de EM > 30 años la maternidad y utilización de • dobles 21.6% 50.5% técnicas de reproducción • triples 25.2% 69.3% asistida. EM > 40 años • dobles 1.1% 4.4% • triples 1.5% 5.9%
- 8. Complicaciones Embarazo Gemelar 50 P r 35 e 30 30 m O 24 a 25 25 t t A r A n P R u R H C o b e H P s o r C T I M r e I m A A E t z U i o a 7 5 Otros = Metrorragia III T. (= P.P./ DPNI) Feto muerto in útero Malformaciones congénitas
- 9. ¿Cuáles son losreales costos de este aumento? • Prematurez: • 15% partos antes de las 37 semanas • 21% partos antes de las 32 semanas •Bajo peso nacimiento: • 21% nacidos bajo 2500 g • 25% nacidos bajo 1500 g •Muerte neonatal (1º día) •7 veces más en embarazos dobles y 20 veces más triples en triples. •Discapacidad: •Gemelos 12 veces más riesgo de parálisis cerebral que embarazo único. •Discapacidad mayor en un 20% triples y 50% cuádruples. Luke B, Clin Obstet Gynecol 2004
- 10. Tasas de mortalidadinfantil para 5 causas de muerte en embarazos múltiples de alto orden y emb únicos.USA 1987-1991 Causas de muerte Emb alto grado Emb únicos Tasa Ranking Tasa Ranking RN afectado por complicaciones 2801 1 17 5 maternas del embarazo Sindrome de distress respiratorio 1825 2 60 4 Trastornos relacionados a 730 3 84 3 prematurez y bajo peso Malformaciones congénitas 701 4 189 1 Sindrome de muerte súbita 255 5 129 2 Tasas por 100 000 nacidos vivos
- 11. Mortalidad perinatal enUSA año 2001 Embarazos únicos 6/1000 nacimientos Embarazos múltiples 32.4/1000 nacimientos Año 2001 Tasa de parto Tasa de bajo prematuro peso nacimieto (<1500 g) Emb único 10.4% 1.1% Emb gemelar 57% 10.2% Emb triple 92% 34.8% Blickstein I, Curr Opin Obstet Gynecol 2003 Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
- 12.
- 13. Principal objetivo en elmanejo del embarazo múltiple PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN
- 14. PREDICCIÓN: •Examen digital •Screening infeccioso •Longitud cervical •Fibronectina Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
- 15. EXAMEN DIGITAL •No hayRCT. Estudios observacionales en embarazos dobles. •Útil el Score cervical (LC – dilatación OCI): •Score < 0 tiene VPP 75% para PPT antes de las 34 sem •Score > 0 tiene VPN 100% para PPT dentro de la próxima semana. •Conclusión: examen digital parece ser seguro y moderadamente efectivo. Score < 0 alto riesgo PPT. Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
- 16. SCREENING VAGINOSIS BACTERIANA •Evidenciaen embarazos múltiples es escasa: •Goldenberg y Wennerholm no encontraron asociación de vaginosis bacteriana con PPT. •Estudios en embarazos únicos (Leitich H, AJOG 2003) demuestran fuerte asociación: •OR 2.19 global •OR 4.2 si presente antes de las 20 semanas. •Conclusión: no hay evidencia suficiente para el screening y tto de la vaginosis bacteriana en embarazos múltiples, pero la evidencia en únicos es importante.
- 17. LONGITUD CERVICAL (LC) •Ramin1999 describe la longitud cervical para embarazos triples. Hay un acortamiento progresivo, que es máximo entre las 24 y 28 semanas. •Estudios en embarazos dobles muestran una sensibilidad de casi 100% para LC de 25 y 20 mm. Guzman ER, Am J Obstet Gynecol 2000 Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
- 18. LONGITUD CERVICAL •Guzmán 2000relaciona cambios cervicales con PPT. • 51 emb triples • US entre las 15 y 28 sem EG • Evalúa LC, funnel (largo y ancho), índice cervical y % de funnel como parámetro predictor de PPT. •Conclusión: Sensibilidad VPN LC < 25mm entre las 15 y 24 sem 86% 97% LC < 20mm entre las 25 y 28 sem 100% 100% •Una LC >35 mm entre las 15 y 24 sem tiene un VPP de 56% y una especificidad de 75% para un parto > 34 semanas.
- 19. FIBRONECTINA •Test (+): >50ng/ml después de las 21 semanas. •Metanálisis de 40 estudios demostraron una sensibilidad de 53% para PPT antes de las 34 sem y de 77% si síntomas presentes. •Conclusión: Detección de fibronectina en embarazos múltiples de más de 21 semanas está asociado a un alto riesgo de PPT. Alto VPN que evita acciones innecesarias. Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
- 20. PREVENCIÓN •Medidas generales: •Reducción actividad física •Monitoreo domiciliario •Reposo hospitalizada •Medidas farmacológicas: •Tocolisis profiláctica •Medidas quirúrgicas: •Cerclaje profiláctico Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004 Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
- 21. REDUCCIÓN ACTIVIDAD FÍSICA •Estudiosen embarazos únicos demuestran una reducción en bajo peso nacimiento y de la dinámica uterina. •Estudios retrospectivos en embarazos dobles muestran una disminución en PPT, bajo peso de nacimiento y mortalidad perinatal. •No hay estudios prospectivos en embarazos de 3 o más fetos. Estudios retrospectivos con resultados controvertidos. •Conclusión: evidencia insuficiente, se desconoce quiénes se beneficiarían, a que edad gestacional indicarlo, por cuánto tiempo y cuál régimen de reposo es el necesario. Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004 Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
- 22. MONITOREO DOMICILIARIO Dyson Dyson Knupple AJOG 1991 NEJM 1998 OG 1990 N= 189 tw N= 844 tw N= 45 tw Reduce PPT, Sin Disminuye mejora diferencias PPT outcome perinatal Conclusión: podría ser útil en ciertas condiciones. Poco claro si es superior a la educación y contacto frecuente con una enfermera especializada.
- 23. REPOSO HOSPITALARIO •Revisión sistemática(6 RCT) no demostró diferencias en PPT, bajo peso de nacimiento, ni en la mortalidad perinatal. •Análisis subgrupo embarazos triples muestra tendencia al beneficio, sin embargo las diferencias podrían deberse al azar. •Estudios en triples se ven limitados por el tamaño de la muestra y la alta tasa de hospitalización que, en general, requieren. •Conclusión: evidencia en embarazo de alto orden es no concluyente. Hay datos que sugerirían beneficio. Sin embargo faltan estudios. Crowther CA, Cochrane Database Syst Review 2005 Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
- 24. TOCOLISIS PROFILÁCTICA •Newman (AJOG1990): •Uso de terbutalina en 115 triples v/s 83 sin tratamiento. •No hubo diferencias en peso nacimiento ni EG al parto. •Metanálisis en embarazos dobles: •Sin mejoría en PPT ni en la morbilidad perinatal •Conclusión: sin evidencia a favor de su uso en embarazos múltiples. Keirse MJ, Cochrane Database Syst Review 1995 Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
- 25. CERCLAJE PROFILÁCTICO • Enembarazos gemelares dobles •Royal College (BJOG 1988): •60 embarazos con cerclaje v/s 14 sin él. •Resultados: sin diferencias. •Dor (Gyn Obstet Inv 1982): •Randomización 50 gemelares •Resultados: sin diferencias. Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004 Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
- 26. CERCLAJE PROFILÁCTICO •Estudios retrospectivosen embarazos triples: sin beneficio cerclaje profiláctico. •Estudios randomizados en embarazos múltiples de alto orden: NO HAY •Conclusión: no recomendado. Usar en indicaciones habituales: historia de incompetencia cervical, abortos, acortamiento cervical importante Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004 Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
- 27. TRATAMIENTO •Medidas generales •Reposo domiciliario •Reposo hospitalizada •Hidratación •Tratamiento adyuvante •Medidas farmacológicas •Antibióticos •Tocolisis •Corticoides •Medidas quirúrgicas •Cerclaje Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004 Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004
- 28. RESUMEN MEDIDAS DETRATAMIENTO Medida Evidencia Riesgos Otros en triples Reposo en casa NO Hidratación NO Sobrecarga fluidos, EPA con tocolíticos Reposo NO/SÍ Estrés materno, hospitalizada depresión Tocolisis NO/SÍ Muchos efectos No hay consenso, adversos (CV) usar para corticoides. Antibióticos NO Siempre profilaxis SGB Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004
- 29. RESUMEN MEDIDAS DETRATAMIENTO Medida Evidencia Riesgos Otros en triples Corticoides SÍ Uso dosis estándar. Entre las 24-34 sem. Cursos repetidos en forma experimental. Pesarios NO (2) Altera las dinámica de presión sobre el cuello y segmento Corrección NO (9) Aumenta capacidad de transporte anemia materna de O2 Sedación NO Alivio estrés físico, emocional y psicológico * Elliot y Radin, Obstet Gynecol 1995 Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004
- 30. CERCLAJE Y PARTODIFERIDO •Indicado en casos específicos en que un feto nace prematuramente = PARTO DIFERIDO. •Prolongaría gestación en 36 días (rango 3-123d) . Asociado a curso corto de antibióticos y tocolisis después de la salida del primer gemelo. •Reduciría mortalidad de un 84% a 37%. •Candidatos: EG <28 semanas, placentación bicorial, ausencia corioamnionitis, DPPNI, RPO y bienestar fetal. Graham G, Clin Obstet Gynecol 2004 Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004
- 31. •Fayad 2003: •multicéntrico con 35 casos. •28 embarazos dobles + 7 triples •Sin diferencia en grupo cerclado, con tocolisis o antibiótico respecto al tratado conservadoramente. •Platt JS 1999: •Reporte de 2 casos y revisión de la literatura. •48 embarazos dobles, 12 triples, 2 cuádruples y 1 quíntuple. •Pareciera razonable su uso en ausencia de contraindicaciones •Conclusión: •Beneficio aún no probado. Literatura escasa. •No aumenta riesgo de infección materna
- 32. Rol del UScomo predictor de PPT en pacientes con cerclaje terapéutico: •Material y métodos: •58 embarazos triples (17 con cerclaje) •US precerlaje y 6-9 días post. •Outcome: parto antes de las 32 semanas •Resultados: •Cerclaje puesto a las 19 + 3.1 sem. •Aumento LC de 20 + 7 mm a 31 + 14 mm. •Regresión logística demostró que la LC < 33 mm postcerclaje fue predictora de PPT <32 semanas (S 86% y E 90%). •Sólo un 10% de embarazos triples con LC > 33 mm tendrán un parto antes de las 32 semanas.
- 33. RECOMENDACIONES PARA ELMANEJO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE DE ALTO ORDEN •Intervenciones: •Seguimiento cérvix •Reposo materno con acortamiento significativo •Corticoides a las 24 semanas •Screening y tratamiento de infecciones cervicovaginales •Corrección de la anemia materna
- 34. •Tiempo para interrupción: •Triples antes de las 37 sem. Nadir de complicaciones a las 34-35 sem. •Vía de parto: cesárea •No hay intervenciones efectivas en tratamiento parto prematuro en embarazos múltiples •MANEJO INDIVIDUALIZADO y por equipo multidisciplinario.
- 35.