1. Historia Clínica Prenatal
Dr. José Miguel Zaldaña
Pediatra - Neonatólogo

2. ¿Porqué es importante una
buena historia prenatal?

3. • En América Latina, la media de mortalidad
infantil está por arriba de 30 por 1000
nacidos vivos
• 50% de estas muertes suceden en el periodo
neonatal.
• De las muertes neonatales, el 60% ocurren
en la primera semana de vida.

4. • La mayoría de las defunciones podría evitarse gracias a
medidas sencillas y de bajo costo.
• Las tendencias en la reducción de la mortalidad neonatal
revelan que los avances son lentos:
1. Desigualdades en el acceso a la atención de salud
-especialmente en el primer nivel de referencia
2. Una de cada 130 madres en América Latina y el Caribe se
enfrenta a riesgo de muerte, mientras que en los países
desarrollados la cifra desciende a una de cada 7,750
(OPS, 2003)

5. Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo
que afecta el bienestar fetal
• En el primer contacto con la gestante realizar la historia
prenatal (la mejor fuente de información, evaluar riesgos
y planificación para el futuro cuidado del BINOMIO)
• Los clínicos no tomamos acciones basadas sobre la
información obtenida de las historias prenatales
• ¿Carnés prenatales / Clap?
Metodología estructurada para la recolección de datos. Con
ellos obtenemos la mejor y más completa información para
la optimización de las acciones clínicas.

6. • Pregunte
(Observe)
• Determine
• Clasifique
y Trate

7. Pregunte

8. ¿Qué edad tiene?
• Las madres adolescentes (< de 19 años) y las
madres añosas (> de 35 años) tienen mayores
riesgos durante el embarazo
• Se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor
morbilidad y mortalidad perinatal

9. ¿Cuándo fue su última menstruación?
• La medición del tiempo transcurrido desde la fecha de la
última menstruación (FUM) es el método de elección
para calcular la edad gestacional en las mujeres con
ciclos menstruales regulares y que no hayan estado
últimamente usando anticonceptivos.
• Semanas de gestación: sumar los días desde el primer
día de la FUM hasta la fecha actual y dividirlos por 7

10. ¿Ha tenido algún control prenatal?
• Conjunto de acciones que se realizan en la embarazada
con la finalidad de obtener el mejor estado de salud de
ésta y de su hijo.
• Se considera eficiente si cumple con los siguientes
requisitos:
a) precoz o temprano
b) periódico o continuo
c) completo e integral
d) extenso o de amplia cobertura.

11. ¿Cuándo fue su último parto?
• Intervalo intergenésico:
Periodo comprendido entre la finalización del
último embarazo (parto o aborto) y el inicio del
actual
• Cuanto menor es el intervalo intergenésico
(< de 2 años), mayor morbilidad y mortalidad
materna y fetal (bajo peso, prematurez,
afectación neurológica, etc.)

12. ¿Los partos han sido naturales o por cesárea?
• Para la madre: un procedimiento quirúrgico (cesárea) aumenta
la Morbi-mortalidad: inducción de anestesia, infecciones,
hemorragias, alteraciones tromboembólicas, estancia
hospitalaria prolongada o agravamiento de enfermedades
previas
• Una cesárea previa, generalmente es una indicación de una
nueva cesárea (en un futuro embarazo pueda presentarse
ruptura a nivel de la cicatriz uterina durante el trabajo de
parto)
• Para el recién nacido: dificultad técnica para la extracción del
bebé (trauma obstétrico), infección, aspiración de líquido
amniótico, alteraciones respiratorias, asfixia fetal, etc.
¿y ahora quien lo va a cuidar?

13. ¿Cuántos embarazos ha tenido?
• A las madres primerizas se les denomina primigestas
y a las que ya tuvieron otras gestaciones, multigestas
• Tanto las primigestas como las grandes multíparas
(> 5 gestas) son consideradas de alto riesgo y con
mayor morbilidad y mortalidad perinatal

14. ¿Ha tenido hijos anteriores prematuros (<37 semanas)
o de bajo peso al nacer (<2500 g)?
• En América Latina el 9% del total de los nacimientos
son de bajo peso al nacer (< 2500 g)
• Está presente en más del 75% de los niños que
mueren en el periodo neonatal.
• Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo
peso son susceptibles de tenerlos nuevamente si
no se han modificado los factores contribuyentes
(nutrición, anemia etc.)

15. ¿Ha tenido hijos malformados?
• 2 al 5% de los recién nacidos vivos y 10% de recién
nacidos muertos presentan algún defecto congénito o
enfermedad genética.
• Algunas malformaciones congénitas, como las
relacionadas al tubo neural pueden repetirse en
embarazos subsecuentes (hidrocefalia, meningocele,
espina bífida)
• ¿Pregunte? suplementación con ácido fólico (antes
de iniciar un nuevo embarazo y/o durante el embarazo)

16. ¿Se le ha muerto algún hijo antes de nacer o
durante la primer semana de vida?
• Las muertes fetales durante el embarazo o del recién
nacido en las primeras horas de vida, pueden estar
relacionadas con alguna patología materna o neonatal
• Es importante conocer estos antecedentes para tomar
las medidas correctivas asociadas con estas patologías

17. ¿Percibe movimientos fetales?
• La percepción materna de los movimientos fetales se produce
entre las 16 y 20 semanas de amenorrea
• Normalidad: 3 y 4 movimientos por hora contados en tres
momentos diferentes
• La presencia de movimientos fetales indica bienestar.
La disminución o el cese de los mismos suele preceder
a la muerte intrauterina

18. ¿Ha tenido o tiene fiebre?
Sí la respuesta es afirmativa pregunte:
• ¿Qué semana de gestación?
(abortos, el parto prematuro, malformaciones,
sepsis neonatal)
• ¿Síntomas y signos acompañantes?
• ¿se determino foco infeccioso?
Predisposición a vaginosis e ITU (generalmente
gram negativos, 80 a 90% de los casos E. coli
• ¿Recibió tratamiento / Que medicamentos?

19. ¿Padece de alguna enfermedad, Aguda o Crónica?
• Diabetes
• Preeclampsia
eclampsia
OJO: • HTA, Cardiopatías
Cualquier enfermedad • Lupus
sistémica que afecte a la
• VIH/SIDA - ETS
gestante puede
tener repercusiones en el feto • Isoinmunización Rh
• Hipo-
hipertiroidismo
• ITU… Etc.

20. ¿Le han dado algún medicamento?
• 5% de las malformaciones congénitas son secundarias a la
ingestión de medicamentos
• Los medicamentos deben evitarse en lo posible durante el primer
trimestre (periodo de organogénesis)
• Caso # 1 Acido Valproico: hipertelorismo, RCIU, puente nasal
corto, implantación baja de pabellón auricular, micrognatia, paladar
hendido, aracnodactilea, defecto atrio septal, dedos de martillo
bilateral
• Caso #2 Tetraciclinas: Daño al esqueleto y al esmalte de los
dientes (grises)

21. ¿Ha tenido hemorragia vaginal?
• Precoz: primera mitad del embarazo (aborto,
embarazo ectópico o mola)
• Tardía: segunda mitad del embarazo o mas (placenta
previa, desprendimiento prematuro de placenta
normo inserta o a rotura del útero)
• Hemorragia vaginal en cualquier época del
embarazo debe ser considerada como
emergencia

22. ¿Le ha salido líquido por la vagina?
• Ruptura prematura de membranas
(RPM)
Horas Casos de sepsis / % de muertes por
1,000 nacidos sepsis neonatal
vivos
<6 0.8 33
7-12 1.9 10
13-18 1.5 40
19-24 5.7 27
25-48 8.6 18
>48 10.8 33
Boyer et al. J. Infect. Dis. 148:795, 1983
And J. Infect. Dis 148:802, 1983

23. ¿Ha tenido flujo?
• El flujo vaginal es sumamente frecuente
durante el embarazo (normal)
• Pero también puede deberse a
tricomoniasis o a candidiasis vaginal
(investigar y tratar)

24. ¿Ha tenido visión borrosa, dolor de cabeza severo,
convulsiones, ha estado muy dormida
o ha perdido la conciencia?
• Enfermedad hipertensiva o toxemia
(Preeclampsia)
• Síndrome de aparición exclusiva durante la
gestación humana. Se presenta generalmente
después de la 20va semana y se caracteriza
por la hipertensión, edema y proteinuria
• Sí se asocia con convulsiones y/o coma, se
denomina eclampsia

25. ¿Fuma, bebe o consume drogas?
• La ingesta de alcohol puede ser teratogénico y producir el síndrome de
alcohol fetal (alteraciones de la función cerebral, retardo en el
crecimiento, alteraciones faciales externas)
• Es desconocida la dosis mínima necesaria que provoca el daño fetal (la
ingesta de alcohol debe ser proscrita durante la gestación)
• El fumar durante el embarazo ha sido asociado con mayor proporción de
abortos espontáneos, muertes fetales, menor peso al nacer, partos
prematuros, muertes neonatales, complicaciones del embarazo, parto y
puerperio y disminución de la calidad y cantidad de la leche materna.
• Cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. se asocian con
Sd. de abstinencia, RCIU y muerte perinatal
• La cafeína en exceso (café, té o cola) se pueden asociar con bajo peso al
nacer

26. Determine

27. Fecha probable de parto
• Gestograma del CLAP: ubicar la flecha roja en el primer
día de la última menstruación y la semana 40 cumplida
marcará la FPP
• Reglas:
a) Agregar 10 días al primer día de la última menstruación
y restar 3 meses (regla de Wahl)
b) Agregar 10 días al último día de la ultima menstruación
y restar 3 meses (regla de Pinard)
c) Agregar 7 días al primer día de la última menstruación
y se retrocede 3 meses (regla de Naegele)

28. Peso
• El aumento normal es de unos 11 kg
(6 kg a 15.6 kg)
• La primera manifestación sugestiva de toxemia
del embarazo (preeclampsia gravídica) es un
exagerado aumento de peso > 2 kg por mes,
edema de miembros inferiores, manos y/o párpados
(retención anormal)
• En primigrávidas, la velocidad excesiva de aumento
de peso constituye un rasgo característico de
toxemia

29. Presión arterial
• Todo ascenso de la presión sistólica por encima
de 140 mm Hg y/o de la diastólica por arriba de
90 mm Hg debe ser investigado y tratado
• Toda presión sistólica y diastólica debajo de
95 y 55 mm Hg respectivamente, debe ser
investigado y tratado (también pueden
presentarse complicaciones fetales)

30. Temperatura
• Normalmente desde el inicio del embarazo se registra
un ligero ascenso de 0,3 a 0,6 ºC sobre la temperatura
basal preovulatoria (primer trimestre)
• En la segunda mitad la temperatura permanece dentro
de los valores preovulatorios.
• Temperaturas por arriba de 37.5 ºC hacen sospechar
una infección en la madre que debe ser investigada

31. Altura uterina
• 12-13 semanas: útero por encima del pubis
• 18 semanas: fondo uterino entre el pubis y el ombligo
• 22 semanas: fondo uterino llega al ombligo
• 30 semanas: a la mitad de la línea xifoumbilical
• 37 semanas: alcanza el apéndice xifoides del esternón.
• Fondo uterino es más grande de lo esperado: embarazo
gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformación
fetal o macrosomia fetal
• Fondo uterino es más bajo de lo esperado: RCIU, bajo
peso o muerte intrauterina

32. Frecuencia cardiaca fetal
(FCF)
• La FCF constituye un signo de vitalidad y
bienestar del feto
• Normalmente oscila entre 120 y 160 latidos
por minuto.
• FCF < 120 x´ se considera como bradicardia
(baja reserva fetal)
• FCF > 160 x´ se considera como taquicardia
(sufrimiento fetal)

33. Presentación
• La presentación es la parte del feto que toma
contacto con el estrecho superior
• La única normal es la cefálica
• Cualquier otra (pies, rodillas, nalgas, brazo,
hombro, espalda) conlleva riesgo para la vida de
la madre y del bebé durante el trabajo de parto

34. Presencia de contracciones
Existen dos tipos de contracciones:
• Las de tipo a son de poca intensidad y confinadas a pequeñas
areas del útero (1x´ y no son percibidas)
• Las de tipo b (Braxton Hicks) se propagan a un área más grande
del útero. Son percibidas por la palpación abdominal y la mujer
puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del útero. De
frecuencia muy baja pero que va aumentando a medida que el
embarazo progresa, llegando a 1x por hora alrededor de la 30va
semana de gestación.
• El parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una
intensidad promedio de 28 mm Hg. y una frecuencia media de 3
contracciones cada 10 minutos

35. Embarazo múltiple
• Embarazo múltiple: desarrollo simultáneo de
varios fetos
• Todo embarazo múltiple debe ser considerado
como patológico ya que la mortalidad
perinatal es 4 veces mayor que en
los embarazos únicos
• También aumenta la incidencia de retraso en el
desarrollo físico y mental y de parálisis cerebral

36. Palidez extrema
• Anemia en la gestante : concentración de
hemoglobina < 11 g/dl.
• Alto riesgo: < 9 g/dl y hematocrito < 30%
(hipoxia fetal, RCIU y partos prematuros)
• Hb < 6 g/dl aumentan al doble las cifras de
mortalidad perinatal (toxemia e infecciones
urinarias, y el riesgo de infección puerperal
es tres veces mayor

37. Laboratorio
• Hemograma completo
• VDRL,
• VIH, hepatitis B
• Grupo sanguíneo, prueba de coombs
• Glucosa en sangre (ayunas)
• Examen de orina y/o Urocultivo

38. Clasificar y Tratar

39. T R ATA M I E N TO
EVALUAR
• Referir
• Uno de los siguientes signos:
• Trabajo de parto en curso < 37 URGENTEMENTE al
semanas. hospital de mayor
• Embarazo > de 40 semanas complejidad, acostada
• Disminución o ausencia de CLASIFICAR del lado izquierdo
movimientos fetales
• Enfermedad sistémica severa • Prevenir hipotensión
• Infección urinaria con fiebre EMBARAZO • Tratar hipertensión
• Diabetes no controlada CON RIESGO • Si hay trabajo de parto
• Hemorragia vaginal
•
INMINENTE prematuro: inhibir
RPM > 12 horas
• Hipertensión no controlada y/o contracciones y
presencia de convulsiones, visión administrar corticoides
borrosa , pérdida de conciencia o
cefalea intensa • Si presenta RPM y
• Cambios en la FCF fiebre, administrar la
• Palidez palmar severa y/o Hb < 7 primera dosis de un
g/dl
•
antibiótico apropiado
Hinchazón en cara, manos y
piernas • Si existe posibilidad,
administrar oxígeno

40. CLASIFICAR
EVALUAR
EMBARAZO DE
Uno de los siguientes signos: ALTO RIESGO
• < 19 años o > 35 años
• Primigesta o gran multípara TRATAMIENTO
• Sin control prenatal
• Periodo entre embarazos < 2 años Referir para consulta por especialista
• Altura uterina no correlacionada con edad • Si es embarazo múltiple: referir
gestacional antes de las 30 semanas de
• Cesárea anterior gestación
• Antecedente de hijos prematuros, bajo peso • Si VDRL es positivo, iniciar
y/o malformados tratamiento con penicilina
• Antecedente de abortos habituales, muerte benzatínica
fetal o neonatal temprana
• Enfermedad sistémica controlada • Recomendar que continúe con el
• Infección urinaria sin fiebre tratamiento instituido
• Diabetes controlada • Administrar hierro, ácido fólico y
• Palidez palmar y/o Hb entre 8-10 mg/dl multivitaminas, TT
• Flujo vaginal • Asesoría para VIH/sida/ETS
• Ingesta de drogas teratogénicas • Determinar la reconsulta y
• Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción consejería en nutrición, cuidados
• Hipertensión controlada del embarazo y lactancia materna
• Ganancia inadecuada de peso
• Enseñar signos de peligro
• Presentación anormal
• Embarazo múltiple • Planificar referencia antes del parto
• Madre Rh negativa de acuerdo a los factores de riesgo
• VDRL, VIH o hepatitis B positivos y capacidad resolutiva

41. EVALUAR TRATAMIENTO
• La madre no • Enseñar signos de peligro
presenta ninguno • Planificar con la familia el parto
de los signos de en el establecimiento de salud
las hileras roja o • Seguimiento hasta concluir el
amarilla embarazo
• Embarazo sin
• Dar consejería en nutrición,
riesgo inminente o
alto riesgo cuidados del embarazo,
puerperio, lactancia materna y
vacunas en el niño (a)
• Brindar asesoría para
CLASIFICAR VIH/sida/ETS
• Recomendar a la madre que
continúe con el tratamiento
instituido
EMBARAZO
DE BAJO • Administrar hierro, ácido fólico y
RIESGO. multivitaminas
• Iniciar o completar esquema de
toxoide tetánico