Manual de técnicas y procedimientos de enfermería

2012
SotoJurupe
CS Nuevaesperanza
2012
Manual de técnicas y
procedimientos de enfermería

Manual de técnicas y procedimientos de enfermería 2012
2 EnfermeríaUNMSM
InternadoComunitario2012- I
INTRODUCCIÓN
La elaboración de este Manual persigue el objetivo de protocolizar todas las acciones
que realiza la Enfermería en nuestro servicio de tópico de urgencias y emergencias,
entendiendo, no obstante que la descripción de un procedimiento, no puede ser en
ningún caso algo rígido e inamovible, cuando de profesionales se trata, sino una guía
para la práctica enfermera, sujeta a cuantos cambios sean necesarios a la luz de los
nuevos avances científicos. La finalidad de disponer de un Manual de Procedimientos
de Enfermería son las siguientes:
 Sirven para unificar criterios.
 Mejoran el aprovechamiento de los recursos.
 Ayudan a la investigación.
 Orientan al personal de nueva incorporación.
Son base para el control de calidad. Los contenidos de los procedimientos que aparecen
en este Manual se basan en la Enfermería Basada en la Evidencia, y han sido elaborados
y basándose en la bibliografía disponible por el Ministerio de Salud del Peru y la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, utilizando en todo momento una
metodología científica y de consenso.
Indudablemente su implantación debe marcar unas pautas guías de obligado
cumplimiento para todos los profesionales de Enfermería (Enfermeros y técnicas de
Enfermería) en su quehacer diario, a la vez que un compromiso de análisis crítico
continuo mediante el pensamiento científico enfermero, que garantice su revisión
constante y actualización, razón sin la cual no tendría sentido alguno su existencia.
Por último, la implantación de una guía de procedimientos es la herramienta inicial e
imprescindible para plantear una metodología de trabajo basada en los Cuidados
Integrales o de Calidad, facilitando la elaboración de la Cartera de Servicios de
Enfermería y la unificación de criterios en las actividades e intervenciones enfermeras.

3 EnfermeríaUNMSM
GUIA DE PROCEDIMIENTO
MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
INTRODUCCIÓN:
Las enfermedades transmisibles representan un importante reto en términos de salud,
economía y consecuencias sociales. Los trabajadores de la salud corremos el riesgo de
contraer infecciones, teniendo como factores que condicionan contraer una alguna
infección la realización de procedimientos sin la aplicación de las normas de
BIOSEGURIDAD, convertimos así en fuente de infección para los pacientes. Es por
ello importante poner en práctica los Principios Universales de Bioseguridad como una
forma de disminuir o evitar la diseminación y transmisión de microorganismos y así
PROTEGERNOS Y PROTEGER A LOS DEMAS.
Las MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD, tienen como objetivo mantener el control de los
factores de riesgos laborales procedentes de agentes biológicos, fisiológicos, físicos o
químicos, logrando la prevención de impactos nocivos, asegurando el desarrollo o
producto final de dichos procedimientos no atenten contra la salud y seguridad del
personal, de los pacientes, la familia y el medio ambiente.
MEDIDAS ESTÁNDARES
Es el conjunto de medidas preventivas destinadas a proteger la salud y la seguridad del
personal de salud, visitantes y pacientes ante la exposición a riesgos procedentes de
agentes biológicos (sangre, fluidos corporales y secreciones) físicos y químicos.
 Lavado de manos
 Calzado de guantes estériles

4 EnfermeríaUNMSM
LAVADO DE MANOS CLINICO
Las manos es la parte de nuestro organismo más contaminada ya que es el principal
vehículo de contaminación exógena de la infección intrahospitalaria.
El lavado de manos es la frotación breve y enérgica de toda la superficie de la mano
previamente enjabonadas, seguida de enjuague con abundante agua a chorro, con el fin
de remover la suciedad y disminuir la concentración de la flora transitoria adquirida por
contacto reciente con el paciente y, así evitar la transmisión de estos microorganismos
de persona a persona.
El lavado de manos es el más simple, económico e importante procedimiento para la
prevención de enfermedades transmisibles, logrando reducir hasta el 50% de contraer
una infección y/o enfermedad transmisible.
¿CUÁNDO UNO DEBE LAVARSE LAS MANOS?
SE DEBEN LAVAR LAS MANOS CUANDO:
 Lleguen al trabajo.
 Antes de atender a un usuario
 Después de examinar a cada usuario
 Antes de ponerse guantes para realizar la limpieza de su servicio, los materiales
a usar y antes de realizar procedimientos clínicos
 Después de tocar cualquier instrumento u objeto que esté contaminado
 Después de quitarse cualquier tipo de guante (es posible que se contaminen las
manos si los guantes tienen pequeñitos agujeros o rasgones).
 Antes de ir al baño
 Después de ir al baño.
 Antes de salir del trabajo.
MATERIALES
 Jabón (barra o liquido)
 Jabonera
 Agua corriente
 Toalla pequeña o papel toalla.
 Bolsa descartable.

5 EnfermeríaUNMSM
PROCEDIMIENTO: El lavado clínico dura de 10” a 15” (segundos)
PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO
GENERALIDADES
1. Valorar la integridad de manos y uñas
(uñas sin esmalte)
2. Retirar de los dedos, manos y antebrazos
cualquier tipo de joyas.
3. Mantener mangas cortas o dobladas sobre
los codos
4. Situarse delante del lavatorio manteniendo
las manos y el uniforme apartados de la
superficie de este.
1. En manos sanas con uñas cortas es
menos probable que se escondan
microorganismos patógenos.
2. Los microorganismos se pueden albergar
en las hendiduras de las joyas, además
facilita la limpieza de los dedos, manos y
antebrazo.
3. Permite visualizar la suciedad en el
antebrazo, se tendrá mayor área expuesta
para el lavado además de mantener seco
las mangas del uniforme.
4. La superficie, los bordes y el interior del
lavatorio son áreas contaminadas por lo
que hay riesgo de contaminación.
PROCEDIMIENTO PROPIO
5. Abrir la llave y regular el flujo del agua.
6. Mantener las manos y los brazos más
bajos que los codos durante el lavado de
tal forma que el agua fluya de los
antebrazos a la punta de los dedos.
7. Usar el jabón en barra, friccionar haciendo
espuma, enjuagarlo bajo el chorro de agua
y devolver a su lugar, se recomienda
jabonera con rejilla; o aplicar jabón
líquido antiséptico y hacer espuma
frotando palma con palma.
8. Friccionar palma derecha sobre dorso de la
mano izquierda con dedos entrelazados 5
veces y viceversa.
5. El agua a chorro asegura el arrastre en
forma mecánica de los microorganismos.
Regular el flujo del agua evita que salpique
el agua al uniforme y el piso.
6. las manos son la parte más contaminada
ya que tiene contacto con todo tipo de
materiales. La muñeca es la parte menos
contaminada.
7. el jabón emulsiona las grasas reduciendo
la tensión superficial del agua., la rejilla
favorece la caída de agua y secado del
jabón. __El frotamiento permite la
formación de espuma y su penetración en la
superficie de la piel.
8. Los movimientos de fricción ayudan a
formar mas espuma y remover los
microorganismos. La cantidad de veces

6 EnfermeríaUNMSM
9. Friccionar palma con palma con los dedos
entrelazados 5 veces.
10. Friccionar dedo pulgar derecho en forma
circular con la mano izquierda 5 veces y
viceversa.
11. Friccionar la yema de los dedos de la
mano derecha sobre la palma de la mano
izquierda y viceversa. Limpiar las uñas
con las mismas uñas.
12. Friccionar la palma derecha sobre la
muñeca izquierda con movimientos
rotatorios de 5 a 10 cm por encima de esta
y viceversa.
13. Enjuagar ambas manos individualmente
con agua a chorro desde las yemas hasta
las muñecas.
14. Secar la mano izquierda con papel toalla
desde las yemas de los dedos hasta las
muñecas o con una toalla pequeña, sin
olvidar los espacios interdigitales.
Mantener las manos por encima de los
codos.
15. Con el papel toalla cerrar la llave del grifo,
si no cuenta con papel toalla cierre la llave
del grifo apoyado con el codo. Proceder a
secar la mano derecha-
16. Elimine el papel toalla en el tacho de
basura.
garantiza la calidad de limpieza.
9. Favorece la eliminación de
microorganismos en los espacios
interdigitales.
10. los movimientos circulares ayudan a
eliminar los microorganismos.
11. permite eliminar los microorganismos
que no fueron removidos durante la
frotación de las palmas.
Los espacios comprendidos debajo de las
uñas son las más contaminadas después ahí
se acumulan los microorganismos
patógenos.
12. Permite eliminar los microorganismos
patógenos de las muñecas.
13. El enjuague con agua corriente permite
el arrastre mecánico del jabón y de los
microorganismos.
14. La humedad es un medio de cultivo para
los microorganismos patógenos.
Las manos elevadas evita la diseminación
de microorganismos de la parte más
contaminada a la menos contaminada.
15. El uso de papel toalla o el codo evita el
contacto de una mano limpia con el grifo de
agua. El agua es indispensable para la vida,
evite su pérdida innecesaria.
16. Mantenga limpio y ordenado el área de
trabajo.
BIBLIOGRAFIA
 MINSA “Guía de lavado de manos” 2011.

7 EnfermeríaUNMSM
 C. Pérez Fernández 2007. Protocolo de lavado de manos. Hospitales puerta de
Hierro. Guadarrama, Clínico y Escorial de Madrid

8 EnfermeríaUNMSM
PROCEDIMIENTO CALZADO DE GUANTES ESTERILES
Los guantes sirven de barrera física que protege al personal de salud como a los
usuarios, impiden que el personal de salud tenga contacto con los microorganismos
infecciosos que se encuentran en la sangre, en líquidos corporales, en los desperdicios
entre otros. El personal de salud que no lleven guantes en estas situaciones se puede
infectar fácilmente por las heridas, pinchazos o la piel agrietada, también corren el
riesgo de infectarse al momento de limpiar y tratar el instrumental y otros objetos que se
han contaminado a lo largo de los procedimientos clínicos.
A los usuarios también se le protege de posibles infecciones; los microorganismos
normales que suelen habitar la piel del personal de la salud, no se pueden transmitir a
los usuarios cuando aquellos utilizan guantes durante los exámenes y procedimientos
que realizan.
Antes de colocarse los guantes que se utilizan durante los exámenes y procedimientos,
se tendrá en cuenta que las uñas estén cortadas, se retira los anillos, pulseras y relojes;
se lavaran y secaran completamente las manos: Se debe emplear para cada paciente un
par de guantes diferentes, de esa manera se evitara propagar infecciones de un paciente
a otro. EL USO DE GUANTES NO REMPLAZA EL LAVADO DE MANOS.
Tipos de guante
1. Guantes quirúrgico (estéril)
2. Guantes de examen de un solo uso
3. Guantes utilitarios o domésticos
El uso de guantes está indicado en los siguientes casos:
 En la manipulación de objetos y/o soluciones estériles.
 Durante la curación de heridas.
 Cuando exista la posibilidad de entrar en contacto con las membranas, mucosas,
piel no intacta, sangre y otros fluidos corporales.
 Al aplicar inyecciones endovenosas y canalización de vías periféricas.
 Limpieza de instrumentos, equipos médicos y los ambientes.
 Manejo de desechos contaminados.
Objetivos del uso de guantes
 Evitar la transmisión de enfermedades infecciosas.
 Disminuir la incidencia de infecciones en el personal de salud y usuario.
 Prevenir los accidentes y/o enfermedades ocupacionales.
 Mantener una alta calidad de atención.

9 EnfermeríaUNMSM
PROCEDIMIENTO
PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO/EXPLICACIÓN
1. Realizar el lavado de manos de acuerdo a la
guía.
2. Verificar la integridad de la envoltura de los
guantes (roto, húmedo, fecha de vencimiento.
3. Abra el paquete de guantes por donde se
indica en el envoltorio.
4. Coja el paquete interior y deposítelo en una
superficie plana, seca, limpia y segura, justo
por encima del nivel de la cintura. Abra el
paquete manteniendo los guantes en la
superficie inferior de la envoltura.
5. Identifique la posición anatómica de los
guantes (R= Derecha y L= Izquierda). Cada
guante tiene un puño doblado hacia afuera
alrededor de 5cm de ancho.
6. Cálese primero el de la mano dominante.
7. Con el pulgar y los primeros dedos de la mano
no dominante coja el puño de la mano
dominante. Solo toque la superficie interna del
guante.
8. Tire con cuidado del guante sobre la mano
dominante dejando el dobles y asegurándose
de que este no se enrolle hacia arriba de su
1. Reduce el número de microorganismos
residentes en la superficie de las manos y
evitar la diseminación de gérmenes.
2. La humedad y la exposición al medio
ambiente propicia el desarrollo de gérmenes
patógenos y no patógenos, cualquier alteración
del empaque significa que este no esta estéril.
3. Impide la apertura accidental del paquete
interior de los guantes y que estos toquen
objetos contaminados.
4. Los objetos estériles sostenidos por debajo del
nivel de cintura se consideran contaminados.
La superficie interior del paquete de los
guantes se considera estéril.
5. La identificación apropiada de los guantes
disminuye la posibilidad de manipulación
excesiva lo que se convertiría en un riesgo de
contaminación. La identificación adecuada
ahorra tiempo y esfuerzo.
6. Si se calza primero el guante de la mano
dominante mejora la destreza en el
procedimiento.
7. El borde queda contra su piel y por lo mismo
no se considera estéril.
8. Si la superficie externa del guante toca su
mano o muñeca, este se considera
contaminado.

10 EnfermeríaUNMSM
muñeca. Cerciorese también de que el pulgar y
los demás dedos queden en los espacios
apropiados.
9. Con la mano dominante enguantada deslice
los dedos (en forma de pala) bajo la doblez del
segundo guante.
10. Calce con cuidado el segundo guante sobre la
mano dominante. No permita que el pulgar y
los demás dedos de la mano enguantada
toquen ninguna parte de su mano expuesta.
Mantenga el dedo pulgar de la mano
dominante en abducción y extensión.
11. Una vez que el segundo guante esta puesto,
entrelace los dedos. Los dobleces por lo
general caen hacia atrás después de la postura.
Asegúrese de tocar solo superficies estériles y
de mantener las manos hacia arriba por
encima de la cintura.
9. El doblez protege sus dedos enguantados. Una
superficie estéril que toca otra superficie
estéril evita la contaminación del guante.
10. El contacto de la mano enguantada con la
mano expuesta produce contaminación.
11. Asegura un ajuste suave sobre los dedos.
Los microorganismos pueden transmitirse
directamente por el contacto con partes del
cuerpo contaminados. Protege la esterilidad y
evita la contaminación.

11 EnfermeríaUNMSM
PROCEDIMIENTO DE RETIRO DE GUANTES
Mientras usted se vaya quitando los guantes, no deje que el exterior de los mismos
toque la piel, porque la superficie exterior se habrá contaminado de sangre u otros
líquidos corporales. No deje tampoco que los guantes salten de golpe al quitárselos,
porque el movimiento puede causar que las sustancias contaminantes le salpiquen a los
ojos, boca, la piel o a otras personas u objetos alrededor suyo.
Antes de tocar cualquier cosa, quítese los guantes ya utilizados; se contaminan a
menudo los mostradores, grifos y lapiceros porque algunas veces el personal de salud
acaba tocando otros objetos mientras tienen puestos los guantes usados.
PASO A SEGUIR PUNTOS DE ENFASIS
1. La mano derecha toma el guante
izquierdo por la cara externa y
contaminada cerca del puño y jalándolo
suavemente, quíteselo a medias. El
guante empezara a volverse al revés.
Antes de empezar a quitarse el segundo
guantes es importante mantener el
primero a la mano a medias para
impedir que se toque el exterior de los
guantes con las manos desnudas.
2. Con los dedos todavía metidos en el
primer guante agarre el segundo guante
cerca del puño y quíteselo. Se volverá
al revés este guante mientras se lo vaya
quitando.
1. La parte externa del guante se considera
contaminada mientras que la interna (la
que está en contacto con la piel) se
considera limpia.
2. El evitar tener contacto con la piel
impide la contaminación con fluidos o
sustancias de desecho.

12 EnfermeríaUNMSM
3. Quítese el primer guante jalándolo con
cuidado, tocando únicamente el interior
del guante con la mano desnuda.
4. Lávese las manos inmediatamente
después de quitarse los guantes.
3. Los guantes deteriorados no ofrecen
seguridad necesaria. Las instituciones
tienen normas establecidas para el
desecho de los guantes utilizados.
4. Elimina los residuos de talco de las
manos y evita la contaminación.
BIBLIOGRAFIA
 HERNÁNDEZ, A. GUARDINO 2000. Condiciones de trabajo en Centros
Sanitarios, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.Barcelona.
 MINISTERIO DE SALUD, 1997 Manual de Procedimientos en Control de
Infecciones. Chile.
 PERRY ANNE, POTTER PATRICIA, 2002Tecnicas y procedimientos Básicos
Editorial Harcourt Brace. España.

13 EnfermeríaUNMSM
MANEJO DE DESECHOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS
Importancia:
Toda institución de salud por pequeña que sea, requiere un manejo responsable de todos
los materiales que descarta, ya representan riesgos para la salud humana y medio
ambiento, por lo tanto se hace necesario el complemento de normas en el manejo de los
desechos, esto permite disminuir los riesgos por accidentes laborales y sus
consecuencias.
Desinfección de Desechos Sólidos Hospitalarios (DSH): Son aquellos generados por
actividades médicas en las diferentes instituciones de salud. Estos incluyen laboratorios,
odontología, servicios administrativos, cocina, etc…
Clasificación:
Esquema de clasificación de los Desechos Sólidos Hospitalarios

14 EnfermeríaUNMSM

15 EnfermeríaUNMSM
FUNCIONES VITALES
CONTROL DE LA TEMPERATURA
Introducción
La temperatura es el grado de calor que conserva el organismo y representa el equilibrio
entre el calor producido y el calor que se pierde por el mismo organismo.
- La temperatura estable evidencia el correcto funcionamiento del organismo y el valor
normal promedio oscila de 36-37 OC; por tanto la To corporal es notablemente
constante variando en menos de 0.5 oC. Pero las variaciones en los valores normales
pueden ser de orden fisiológico y de orden patológico.
- Dentro de los mecanismos que intervienen en la producción de calor tenemos: el
metabolismo, actividad muscular y hormonal (tiroxina, noradrenalina), y
estimulación simpática
- Los mecanismos que favorecen la pérdida de calor son: la radiación (ondas
caloríficas), la conducción (contacto con objetos), la convección (movimiento de
aire) y la evaporación (sudor, excretas corporales y. respiración).
- EI centro termorregulador está situado en la base del cerebro (hipotálamo); siendo la
región preóptica del hipotátamo anterior donde se ubican las neuronas más sensibles
al calor aumentando la pérdida de calor.
- To RECTAL 0.5oC > To ORAL 0.5oC > To AXILAR
EQUIPO
- Termómetro clínico (oral y rectal)
- Frasco con agua jabonosa
- Frasco con alcohol yodado
- Torundas de algodón
- Riñonera
- Guantes

16 EnfermeríaUNMSM
R ECOMENDACIONES GENERALES
- No controlar temperatura oral: en caso de vómitos. post ingesta de alimentos o
bebidas frías o calientes, en niños menores de 6 años, enfermos mentales, infecciones
o intervención quirúrgica en boca.
- No presionar excesivamente el termómetro con los labios.
- No lavar ni frotar la axila antes de tomar la temperatura.
- Para medir la temperatura rectal: mantener la región perineal libre de materia fecal y
queda proscrito en pacientes con diarreas, ulceraciones o intervención quirúrgica.
PROCEDIMIENTO
1. Lavado de manos.
2. Preparar el equipo y llevarlo a la
unidad del paciente.
3. Identifique al pcte, por su nombre y
explíquele el procedimiento.
4. Mantener al pcte en reposo,
acomodarlo en posición adecuada
(decúbito supino, fowler).
5. Si el termómetro está inmerso en
solución desinfectante, enjuáguelo y
séquelo, del bulbo hacia el cuerpo.
6. Coger el termómetro a la altura de los
ojos y gírelo lentamente hasta hacer
visible la columna de mercurio.
7. Coger el termómetro por el cuerpo,
1. Evita infecciones cruzadas.
2. El contar con el equipo completo y en
orden ahorra tiempo y esfuerzo.
3. Permite la comunicación y una
adecuada interacción enfermera-
paciente; además proporciona
confianza al pcte.
4. Disminuye el riesgo a la alteración de
los valores y permite la comodidad
del pcte.
5. Toda solución desinfectante es tóxica
y puede irritar la mucosa del pcte.
6. La Lectura previa permite comprobar
que el mercurio ha descendido al
nivel mínimo, asegurando una
correcta medición.
7. Permite que por el principio de

17 EnfermeríaUNMSM
sacúdalo hacia abajo y verifique el
descenso de la línea de mercurio
(menor de 35oC).
Control de To Oral :
Realizar los pasos del 1 al 7
Seguidamente cálcese los guantes.
8. Coloque el termómetro en la boca
del pcte. De manera que el bulbo
quede debajo y a un lado de la
lengua.
9. Deje el termómetro en la boca del
pcte. durante 3 min. Retirar el
termómetro por el cuerpo y limpiarlo
del cuerpo hacia el bulbo y leer la
temperatura.
10. Limpiar el termómetro con agua y
jabón en forma rotatoria de la parte
distal (cuerpo) hacia el bulbo.
Secarlo, bajar las escalas de
mercurio y dejar el termómetro en la
riñonera; de la misma manera dejar
el equipo limpio y ordenado.
11. Dejar al pcte cómodo y seguro.
12. Registrar en la Historia Clínica.
gravedad, el mercurio descienda a la
graduación deseada (menor de 35oC).
8. Favorece el contacto de depósito de
mercurio con abundantes vasos
sanguíneos superficiales sublinguales.
El mercurio tiene la propiedad de
dilatarse con el calor, la columna de
mercurio sube al nivel que
corresponda con el calor del cuerpo.
9. 3 min. es el tiempo mínimo necesario
para eI ascenso de la columna de
mercurio al límite alcanzado. Las
secreciones salivales impiden leer el
valor de la temperatura corporal.
10. Limpiar de lo más limpio a lo más
sucio evita la contaminación. Permite
que el termómetro esté en
condiciones de ser nuevamente
utilizado libre de riesgos de
contaminación.
11. Favorece la empatía y colaboración
del paciente.
12. El registro de los datos, permite
valorar las variaciones de las cifras
obtenidas y proporciona una mayor
atención a las necesidades del

18 EnfermeríaUNMSM
Control de To Axilar :
13. Seque la axila con papel higiénico.
14. Coloque el bulbo del termómetro en
centro de la axila, flexionando el
antebrazo sobre el tórax.
15. Deje el termómetro durante 5
minutos.
16. Retírelo y luego límpielo de la parte
distal hacia el bulbo, para eliminar el
sudor del paciente.
17. Lea el termómetro y luego realice
los pasos del l0 al 12.
Control de To Axilar :
18. Colocar al pcte. en decúbito lateral
(adulto) con la pierna
semiflexionada, cubrirlo con sábana.
19. Lubricar el termómetro rectal con
vaselina (del bulbo hacia arriba).
paciente.
13. La humedad por el sudor altera el
dato.
14. Esta posición favorece el contacto del
bulbo con la piel y reduce la
exposición a las corrientes de aire,
que enfrían el termómetro.
15. Aquí el tiempo es mayor porque el
termómetro no queda encerrado en
una cavidad natural.
16. Limpiar de lo más limpio a lo más
sucio; evita la contaminación.
Además evita la alteración en la
lectura.
17.
18. La posición adecuada del esfínter anal
facilita la introducción del
termómetro y la realización de la
técnica; además protege la privacidad
del pcte.
19. El lubricante facilita la introducción
del bulbo a la zona anal,

19 EnfermeríaUNMSM
20. Separe los glúteos hasta visualizar el
recto, introduzca el termómetro de 1
a 1.5cm en el niño y de 2 a 3cm en el
adulto
21. Presione suavemente los glúteos del
pcte. durante 1 min sosteniendo el
termómetro.
22. Retire el termómetro y límpielo en
forma rotatoria del cuerpo hacia el
bulbo y lea la temperatura.
23. Realice los pasos del l0 al 12.
disminuyendo la fricción y lesión de
la mucosa rectal. Permite un mayor
contacto con las arterias
hemorroidales.
20. Esta profundidad asegura un dato
exacto y evita lesiones de la mucosa
rectal.
21. Al presionar los glúteos evita que el
termómetro sea expulsado o que se
introduzca totalmente.
22. Limpiar las secreciones existentes a
fin de evitar alteración en la lectura.

20 EnfermeríaUNMSM
CONTROL DE LA RESPIRACION
Introducción
La respiración como función vital desempeñada por los pulmones, es un proceso que se
produce a nivel celular, es decir es el resultado del intercambio de gases entre la sangre
y las células del organismo y el individuo: tomando oxígeno y eliminando el anhídrido
carbónico a través de la inspiración y expiración del aire.
Por tanto la función respiratoria esta dada por 2 procesos: ventilación y oxigenación.
- Controlada por el centro respiratorio; estructurita nerviosa localizada en el bubo
espinal.
- El promedio de respiraciones por minuto es de 14 a20 x', denominado Eupnea. Los
valores normales varían según la edad.
- Los factores que modifican la frecuencia respiratoria están dados por estados
fisiológicos como el ejercicio, la edad, estrés, aumento de To en el ambiente y; por
estados patológicos: fiebre, afecciones pulmonares. Etc.
- Características de la Respiración: frecuencia, ritmo, profundidad, carácter y simetría.
- La respiración en el varón es abdominal-diafragmático, porque los músculos que
utiliza son los abdominales.
- La respiración en la mujer es torácico-costal, porque utiliza los músculos costales.
- Muchas circunstancias pueden ocasionar el cese de la respiración (paro respiratorio):
atragantamientos, traumatismos, intoxicaciones, etc.
EQUIPO
- Reloj con segundero.
PROCEDIMIENTO
1. Lavado de manos. 1. Evita infecciones cruzadas.

21 EnfermeríaUNMSM
unidad de paciente.
3. Identifique al pcte. por su nombre y
(decúbito supino, fowler).
5. Flexionar el brazo del pcte. sobre su
tórax simulando que aún continúa
controlando el pulso, y observe los
movimientos respiratorios:
ascendentes (inspiración) y
descendentes (espiración) del tórax o
abdomen del pcte.
6. Cuente las respiraciones durante un
minuto observando las características.
2. El contar con el equipo completo y en
adecuada interacción enfermera-
paciente; además proporciona
confianza y una mejor participación
del pcte.
4. Disminuye el riesgo a la alteración de
los valores de la FR y permite la
comodidad del pcte.
5. Porque el pcte. podría modificarla
voluntariamente.
6. El contar la FR durante un minuto,
permite Ia correcta valoración de la
función respiratoria.
7. El registro de los datos, permite valorar
las variaciones de las cifras obtenidas y
proporciona una mayor atención a las
necesidades del paciente.

22 EnfermeríaUNMSM
CONTROL DEL PULSO
Introducción
El pulso es la manifestación periférica del latido cardiaco.
Se mide a través de la palpación de una onda súbita sobre los vasos arteriales, onda que
se origina por distensión de la pared arterial al producirse la contracción cardiaca
(contracción ventricular) en su afán de que la sangre se distribuya a la circulación
general.
- El corazón está controlado por el cisterna nervioso (nervio vago) que impone un
ritmo constante de alrededor de 70 latidos/minuto.
- La FC normal en el adulto varía entre 60 a l00x' (valor promedio 70x')
- El pulso varía según edad, sexo, estados fisiológicos: ejercicio físico, emociones,
digestión, altura; y según estados patológicos: anemia, fiebre, hemorragias y diversos
estados de shock.
- Características del Pulso: frecuencia cardiaca, ritmo, amplitud y fuerza de los latidos.
- Tipos de pulso:
-pulsos centrales: se toman sobre arterias de gran flujo (femoral y carótida)
-pulsos periféricos: se toman sobre arterias distales (más alejadas del corazón) y
accesibles como la arteria radial (más frecuente), humeral, femoral, poplítea, tibial
anterior y dorso pedia.
EQUIPO
Reloj con segundero.
RECOMENDACIONES GENERALES
- Haga la palpación sobre una arteria accesible.
- Nunca utilice su dedo pulgar porque éste tiene su propia pulsación.
- No tome el pulso al paciente después que éste haya realizado algún ejercicio o post
ingesta de alimentos, porque altera el ritmo normal.
- No presionar excesivamente la zona donde se controlará el pulso.

23 EnfermeríaUNMSM
PROCEDIMIENTO
1. Lavado de manos.
unidad del paciente.
4. Mantener al pcte. en reposo,
(decúbito supino, fowler).Coloque el
brazo largo del cuerpo o sobre el tórax
o abdomen.
5. Proceda a controlar el pulso:
colocando sobre la arteria
seleccionada los dedos índice, medio
y anular. Presionar con suavidad y
firmeza hasta la percepción del latido.
6. Localice el pulso y usando el reloj
segundero, controlar el pulso durante
1 minuto; valorando sus
características.
2. El contar con el equipo completo y
interacción enfermera-paciente;
además proporciona confianza y una
mejor participación del pcte.
4. La posición anatómica correcta asegura
que los datos de la FC sean reales, a su
vez que permite la comodidad del pcte.
5. Las yemas de los dedos son sensibles
al tacto y captan las pulsaciones de la
arteria. La presión moderada permite
captar la expansión y depresión del
vaso en cada latido; pues caso
contrario, una presión exagerada
oblitera la arteria o la hace
imperceptible.
6. El número de pulsaciones por 1 minuto
es necesario para detectar alteraciones
en los valores y características del
pulso, asimismo comparar las
diferencias con el pulso apical.
7. El registro de los datos, permite valorar

24 EnfermeríaUNMSM
CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL
Introducción
La presión arterial se refiere al nivel de fuerza o presión que existe al interior de las
arterias al paso de la sangre al ser impulsada al torrente sanguíneo en casa contracción
ventricular. La pulsación se extiende desde el corazón hasta las arterias de mediano
calibre y desaparece en las arteriolas. El control de la presión arterial viene a ser la
medición por esfigmomanómetro (tensiómetro) de la fuerza que la sangre ejerce sobre
las paredes arteriales. Es un indicador importante del estado de salud de una persona.
- Existen dos momentos en el que se produce el ciclo cardiaco y nos indica las 2
presiones:
Sístole: período donde ocurre contracción y vaciado de la cámara ventricular, en este
momento ocurre la Presión Máxima o PRESION SISTÓLICA y equivale a 120
mmHg (promedio)
Diástole; período donde ocurre la relajación y llenado de las cámaras ventriculares,
en este momento ocurre la presión más baja o PRESION DIASTÓLICA. Y equivale
a70 mmHg.
- El nivel de la PA se determina mediante los ruidos que se producen cuando la sangre
comienza a fluir por la arteria braquial al soltar la válvula de pera de insuflación
EQUIPO
- Tensiómetro o esfigmomanómetro aneroide, de mercurio o digitales.
- Estetoscopio
RECOMENDACIONES GENERALES
- No tomar la PA sobre zonas lesionadas.
- Comprobar el funcionamiento del equipo antes de utilizarlo.
- Emplear un manguito adecuado al perímetro braquial.

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PROCEDIMIENTO
1. Lavado de manos.
2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad
del paciente.
(decúbito supino o fowler). Coloque el
brazo del pcte.a la altura de su corazón,
apoye dicho brazo sobre una superficie,
con la palma de la mano hacia arriba.
5. Proceda a controlar la PA:
- Coloque el manómetro a nivel de los
ojos del examinador y de la aurícula
D del pcte.
- Ubique la arteria braquial por
palpación
- Colocar el manguito o brazalete
alrededor del brazo; su borde inferior
debe quedar a 2.5cm (2 traveses de
dedo) sobre el pliegue del codo.
- Colocar la campana del estetoscopio
suavemente sobre la arteria braquial,
asegurarse de un contacto permanente
sobre la piel.
- Con la mano D cierre la válvula e
2. El contar con el equipo completo y
interacción enfermera-paciente; además
proporciona confianza y una mejor
participación del pcte.
4. Esta posición anatómica permite la
palpación de la arteria braquial, que.los
datos de la PA sean reales, a su vez que
permite la comodidad del pcte.
5. Esta arteria es la que ofrece mayor
facilidad para la medición del pulso.
Si la campana del estetoscopio se fija
sobre la arteria, la transmisión del
sonido se realiza sin alteración.
El mercurio o las agujas de reloj

26 EnfermeríaUNMSM
insufle el manguito en forma rápida y
continua hasta el nivel determinado
previamente (verificar que la válvula
esté cerrada)
- Abra la válvula: desinfle el manguito
a una velocidad de 2 a 4 mmHg por
segundo y, captar el 1er sonido con el
estetoscopio que indica la cifra de la
presión sistólica.
- Deje escapar el aire gradualmente
hasta que escuche el último latido que
indica la cifra de la presión diastólica.
- Abra por completo la válvula dejando
escapar el resto del aire del manguito.
(si tiene dudas repita el control, lo
puede hacer hasta 3 veces máximo
con intervalo de 1 a 2 minutos)
6. Retire el tensiómetro, limpie el
equipo y déjelo en su lugar.
reaccionan rápidamente a las variaciones
leves de presión.
Al no haber presión del brazalete, la
sangre pasa otra vez con normalidad por
la arteria.
6. El equipo limpio y bien cuidado
garantiza su conservación en buen
estado.
7. El registro de los datos. permite valorar

27 EnfermeríaUNMSM
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON FIEBRE
Introducción
La temperatura es el grado de calor que conserva el organismo y representa el
equilibrio entre el calor producido y el calor que se pierde por el mismo organismo.
La temperatura estable evidencia el correcto funcionamiento del organismo y, el
valor normal promedio oscila de 36 – 37 oC, por tanto la To corporal es notablemente
constante variando en menos de 0.5 0C. Pero las variaciones en los valores normales
pueden ser de orden fisiológico y orden patológico.
Dentro de los mecanismos que intervienen en la producción de calor tenemos: el
metabolismo, actividad muscular y hormonal (tiroxina y noradrenalina), y estimulación
simpática.
Los mecanismos que favorecen la pérdida de calor son: la radiación (ondas
caloríficas), la conducción (contacto con objetos), la convección (movimientos de aire)
y la evaporación (sudor, excretas corporales y respiración).
CUIDADOS AL PACIENTE CON FIEBRE
OBJETIVO
Aplicar medios físicos y / o administrar medicación para conseguir que la temperatura
del paciente disminuya hasta su valor normal.
Material
 Bebidas.
 Compresas.
 Empapador-cubrecamas.
 Hielo.
 Medicación prescrita.
 Registros.
Equipo
 Batea.
 Bolsa para hielo.
 Ropa de cama.
 Termómetro clínico.

28 EnfermeríaUNMSM
PROCEDIMIENTO
1. Realizar lavado de manos
2. Preparar material y trasladarlo al
lado del paciente.
3. Identifique al paciente por su
nombre y explique el
procedimiento a realizar.
4. Preservar la intimidad.
5. Tomar la To Axilar, para ello
primero hay que secar la axila.
6. Colocar el bulbo del termómetro
en el centro de la axila,
flexionando el antebrazo sobre el
tórax.
7. Dejar el termómetro durante 5
minutos.
8. Valorar el color y la To de la piel.
9. Reducir la cantidad de ropa que
cubre al paciente.
10. Administrar un baño de agua tibia.
11. Mantener seca la ropa personal y
la ropa de cama.
12. Ofrecer líquidos (2 a 3 litros al
día) cuando el estado del paciente
lo permite, de lo contrario
coordinar con personal médico
para que inicio de hidratación
1. Evita la infección cruzada.
2. El contar con el material completo y
en orden ahorra tiempo y esfuerzo.
adecuada interacción con el paciente,
además proporciona confianza al
paciente.
4. Permite al paciente estar más cómodo
y tranquilo durante su estancia.
5. La humedad por el sudor altera el
dato.
6. Esta posición favorece el contacto del
bulbo con la piel y reduce la
exposición a las corrientes de aire que
enfrían el termómetro.
7. El tiempo nos permite registrar la
temperatura del momento y registrarla.
8. Permite conocer el estado general del
paciente.
9. Favorece la perdida de calor por
radiación y conducción.
10. Medio físico recomendado para bajar
la fiebre y para evitar las convulsiones
febriles. Incrementa la perdida de
calor a través de la conducción del
calor de la piel al agua tibia.
11. Aumenta la perdida de calor por
conducción y convección
12. Permite suplir las demandas
metabólicas que se encuentran
aumentadas y previene la
deshidratación.

29 EnfermeríaUNMSM
intravenosa.
13. Mantener la higiene adecuada de
la boca.
14. Administrar antipiréticos de
acuerdo a terapéutica medica (Si
To>38 oC)
15. Controlar los signos vitales cada
15 minutos en especial la To
16. Educar al paciente y brindar apoyo
emocional.
17. Registrar los cuidados en las notas
de enfermería.
13. La mucosa oral se seca fácilmente
como consecuencia de la
deshidratación
14. Un antipirético es una sustancia que
disminuye la fiebre; dentro de este tipo
de sustancias tenemos principalmente
el acido acetilsalicílico, la dipirona y
el paracetamol.
15. Permite valorar el estado general del
paciente.
16. Mejora la colaboración del paciente al
disminuir sentimientos como angustia,
preocupación y ansiedad.
17. La valoración inicial permitirá conocer
los síntomas o signos de afección
durante el proceso febril.
BIBLIOGRAFIA
 Sorrentino, S.A..Enfermería práctica.3ª Ed. Editorial Mosby
S.A...Madrid.1994.Pág. 348-352.
 Buchda, V.; Tryniszewski, C. Procedimientos de Enfermería. Guía rápida de la
enfermera.1ª Ed. Editorial Interamericana. México D.F. 1995. Pág. 18,19.
 Dirección de Enfermería COMPLEJO HOSPITALARIO SAN MILLAN-SAN
PEDRO. Manual de Procedimientos Generales de enfermería. Logroño 1999.
Pág. 83-84.

30 EnfermeríaUNMSM
CURACIÓN DE HERIDAS
Herida
Una herida consiste en un estado patológico en el cual los tejidos (Piel, fascias
musculares, músculo, hueso, tendones, y vasos sanguíneos) están separados entre sí y/o
destruidos, el mismo que se asocia con una pérdida de sustancia y/o deterioro de la
función.
Tipo de Herida
A. Según la integridad de la piel.
 Herida Abierta
En este tipo de heridas se observa la separación de los tejidos blandos, cuya causa es
traumatismo con objeto cortante o contusión. Por ejemplo, incisión quirúrgica, herida
por arma de fuego o arma blanca. Son las más susceptibles a la contaminación.
 Herida Cerrada
Son aquellas en las que no se observa la separación de los tejidos, generalmente son
producidas por golpes; cuya causa es contusión con objeto no afilado, fuerza de torsión,
tensión o desaceleración contra el organismo. Por ejemplo, fractura ósea, desgarro
visceral. Deben tratarse rápidamente porque pueden comprometer la función de un
órgano o la circulación sanguínea.
B. De acuerdo a la gravedad de la lesión
 Herida Superficial
Que solo afecta a la epidermis, cuya causa es el resultado de la fricción aplicada a la
superficie cutánea. Por ejemplo. Abrasión o quemadura de primer grado.
 Herida Penetrante
Que afecta a la epidermis, dermis y tejidos u órganos más profundos cuya causa es un
objeto extraño o instrumento que penetra profundamente en los tejidos corporales. Por
ejemplo heridas por arma de fuego o puñalada.
C. De acuerdo a la limpieza o grado de contaminación
 Herida Limpia

31 EnfermeríaUNMSM
Son aquellas no contaminadas, no existe inflamación y no hay penetración a los
sistemas respiratorio, digestivo, genitourinario ni cavidad orofaríngea. Cierra sin
problemas.
 Herida Limpia/ Contaminada
Son incisiones quirúrgicas con penetración controlada, bajo condiciones de asepsia y
donde hay penetración en una cavidad corporal que contiene microorganismos en forma
habitual como el aparato respiratorio, digestivo, genitourinario o en cavidad
orofaríngea. Se incluyen cirugías del tracto biliar, gastrointestinal, apéndice, vagina,
orofaringe, con preparación previa. Heridas o fracturas abiertas de menos de 4 horas
sin recibir antibióticos. No hay contaminación de importancia. La probabilidad de
infección va del 5 al 10%.
 Herida Contaminada
Son las accidentales, contaminadas con material extraño, pueden ser recientes o
abiertas o las incisiones con trasgresión flagrante de las normas de asepsia quirúrgica, o
derrame considerable de contenido gastrointestinal. Se incluyen las incisiones con
inflamación aguda no supurativa, fracturas y heridas con más de 4 horas de evolución,
así se haya iniciado el tratamiento quirúrgico. La probabilidad relativa de infección es
del 10 - 15%.
 Herida Infectada Sucia
Se trata de heridas traumáticas más de 4 horas de evolución, con retención de tejidos
desvitalizados, o incisión quirúrgica sobre una zona infectada, o con perforación de
vísceras, herida que no cicatriza bien y en la que crecen organismos. La probabilidad
de infección es > 25%.
Manejo de Heridas
 Equipo de curación
 Agua Estéril y/o Suero Fisiológico 0.9%
 Guantes limpios y/o estériles
 Gasas estériles
 Apósitos estériles
 Gasas estériles
 Esparadrapo hipoalergénico
 Solución antiséptica * (Ver tabla adjunta)
 Equipo de retiro de suturas (si se requiere)
 Bolsa roja y bandeja para desechos

32 EnfermeríaUNMSM
 Coche de procedimientos o curaciones
 Riñonera
 Bandeja
 Pinzas
 Características de los antisépticos
 Procedimiento para la curación de Heridas
Herida Limpia
 Establecer comunicación con el paciente, explique el procedimiento de lavado
de la herida.
 Colocar al paciente en una posición cómoda que permita que la solución de
lavado fluya sobre la herida, expóngase solo ésta.
 Favorecer la privacidad cerrando las puertas o corriendo cortinas.
 Colocar el material próximo en un coche de curaciones.
 Hacer ahora lavado de manos, preferiblemente con jabón quirúrgico.
 Colocar los guantes y tapabocas según se requiera.
 Retirar apósito manchado, evaluar y desechar en la bandeja, dejándolos caer a
una distancia mayor a 15 cm.

33 EnfermeríaUNMSM
 Valorar la herida observando presencia de inflamación, enrojecimiento,
induración o secreciones.
 Realizar el lavado de la herida con técnica aséptica utilizando SF 0.9% de forma
lenta y con flujo continuo desde el sitio más limpio al más sucio, de manera
suave que no cause lesiones, repítase la limpieza hasta que elimine la secreción.
 Secar los bordes de la herida con gasa estéril desde el sitio más limpio al más
contaminado.
 Cubrir con gasas estériles, aplicando según necesidad, fíjelo con esparadrapo:
En caso de exudado leve o inflamación y enrojecimiento, aplicar tópica de
crema antibacterial y/o luego cubrir con gasa estéril humedecida con Povidona,
si no se encuentran signos de infección, dejar descubierto.
 Ayudar al paciente a incorporarse.
 Desechar el material contaminado depositado en la bandeja, en la bolsa roja.
 Quitar los elementos de protección.
 Lavar las manos.
 Guardar el resto de SF 0.9% sobrante.
 Evaluar las condiciones de la herida después de 72 horas.
 Dar indicaciones al estudiante de cómo hacerse la limpieza en casa: Si está
cubierta la herida, deberá descubrírsela de 24 a 48 horas y lavar con agua limpia
en el momento del baño general o si se dispone de recursos, con solución salina
(suero) y gasa, secar y cubrir de nuevo, si la herida está seca deberá dejarse
descubierta.
 Registrar el procedimiento en el diario de actividades de enfermería.
Nota: En caso de heridas limpias con menos de 3 cm de longitud o en retiros de puntos,
no se utilizarán guantes limpios, en su lugar se empleará una pinza.
Herida limpia contaminada
 Primero lavar con abundante agua y jabón y luego proceder a realizar el
procedimiento para herida limpia.
 Si la herida está abierta con moderado exudado irrigar utilizando presión
continua con SF 0.9% y dejar libre de exudado.
 Luego utilizar apósito o gasa estéril humedecida con Povidona para cubrir
favoreciendo el proceso de cicatrización o aplicar tópicamente crema
antibacterial.
 Realizar curación cada 24 a 48 horas hasta observar que no hay salida de
exudado o hay presencia de tejido de granulación en el caso de la herida abierta.
(En promedio 4-5 días)

34 EnfermeríaUNMSM
Herida Contaminada
 Realizar los pasos del cuidado de herida limpia.
 Si al valorar la herida encuentra drenaje sero-sanguinolento escaso o sangrado
fácil: Realizar curación cada 12 a 24 horas de acuerdo a las características del
drenaje.
 Para retirar el vendaje o apósito que cubre la herida, determinar si se encuentra
adherido a esta, caso en el cual debe humedecerlo con SF 0.9% antes de
retirarlo.
 Valorar la evolución del tejido de granulación.
 De acuerdo a lo anterior realizar la limpieza con SF 0.9% estéril, sin frotar para
no alterar el tejido neoformado.

35 EnfermeríaUNMSM
COLOCACIÓN DE SONDA NASOGASTRICA
Introducción
La instalación de una sonda nasogástrica es un procedimiento que consiste en el paso de
la sonda hasta el estómago, introducida por vía nasal. Su uso en la atención
prehospitalaria va a depender del tiempo y la distancia desde el lugar de la atención al
hospital receptor, nunca debe retrasarse el transporte del paciente por colocar la sonda,
sobre todo si la condición de este es crítica. Es aconsejable dejar este tipo de
procedimiento para la práctica intrahospitalaria, traslados secundarios o traslados
prolongados si hay una indicación clara. Un paciente traumatizado podrá requerir un
sondaje gástrico como parte de la valoración y evaluación de las lesiones
gastrointestinales o para descomprimir el estómago antes de su intervención quirúrgica.
OBJETIVO: Proveer una vía de acceso directa y expedita a la cavidad gástrica.
INDICACIONES
 Administración de alimentación enteral.
 Administración de medicación.
 Realizar lavados gástricos.
 Aspirar el contenido gástrico para:
 Prevenir broncoaspiración en pacientes intubados o con disminución del nivel
de conciencia.
 Descomprimir o retirar el aire o líquido del estómago.
 Prevenir un fallo en la sutura en pacientes sometidos a resección gástrica.
 Controlar la evolución de HDA.
 Análisis de contenido gástrico en el laboratorio.
CONTRAINDICACIONES Y CONSIDERACIONES
 En caso de fractura de base de cráneo, rotura de huesos de la cara y
taponamiento nasal, está contraindicada la inserción de la sonda por la nariz.
En estos casos se utilizará la vía orogástrica.
 En pacientes sometidos a cirugía esofágica o gástrica, tened precaución.
 Si el paciente presenta alguna alteración nasal como tabique desviado, que
impide introducir la sonda por esta vía, ponedla por la boca tras retirada de
prótesis dental y/o piercing.

36 EnfermeríaUNMSM
EQUIPO Y MATERIAL
1) Recursos humanos
 Enfermero/a
 Auxiliar de enfermería
2) Recursos materiales

37 EnfermeríaUNMSM
 Sonda nasogástrica. (En su elección consideraremos: Diámetro externo o calibre
y Longitud).
 Guantes limpios y estériles
 Gasas
 Lubricante hidrosoluble
 Jeringa hipodérmica de 10 mL.
 Xilocaína en gel.
 Jeringa de alimentación
 Esparadrapo hipoalergénico o material específico de fijación para sonda
 Bolsa de drenaje
 Aspirador
 Linterna
PROCEDIMIENTO
lado del paciente.
3. Informar al paciente del
procedimiento a realizar, en caso de
neonatos o lactantes, informar del
procedimiento a los familiares.
4. Inspeccionar la cavidad nasal y oral
del paciente.
5. Palpar el abdomen del paciente.
6. En caso de existencia de prótesis
dental o piercing, retirada de éstos.
2. El contar con el material completo y en
3. Es una técnica muy molesta y difícil de
realizar sin la colaboración del paciente.
También puede producir ansiedad en los
familiares si no conocen el procedimiento.
4. Si el paciente está consciente pedirle que se
relaje y respire con normalidad mientras se
tapa un orificio nasal; repetir con el otro
orificio. Escoger aquel por donde pase un
mayor flujo de aire. Si está inconsciente,
explorar con una linterna las narinas en
busca de irritaciones, obstrucción y/o
deformidad (ej. Desviación del tabique
nasal). Fundamento: La sonda pasará con
mayor facilidad por el orificio nasal más
permeable.
5. Conocer el grado de distensión abdominal
previo, para ir valorando la evolución.
6. vitar desplazamientos durante la inserción
de la SNG.

38 EnfermeríaUNMSM
7. Colocación del paciente. En general
lo colocaremos en posición de
Fowler elevado con almohadas
detrás de cabeza y hombros. En la
mayoría de los casos se precisará de
ayuda auxiliar para mantener la
posición. Pero en caso de
intoxicación lo pondremos en
decúbito lateral izquierdo en
trendelemburg.
8. Elegir sonda de calibre y tipo
adecuado según procedimiento a
realizar.
9. Colocarse los gustes estériles
10. Determinar la longitud de la sonda
midiendo del lóbulo de la oreja al
orificio nasal y de ahí al apéndice
xifoides, que será la longitud
necesaria para llegar al estómago.
11. Verificar la integridad de la sonda
y lubricar el extremo distal de la
sonda.
12. Colocarse en el lado derecho si es
diestro o en el izquierdo si es
zurdo.
13. Introducir la sonda por el orificio
elegido. Si el paciente colabora,
pedirle que hiperextienda el cuello
para introducir suavemente la
sonda por el suelo del orificio nasal
hacia abajo y hacia la oreja de ese
lado
14. Se notará una pequeña resistencia.
7. Se facilita la
capacidad de tragar
y la fuerza de la
gravedad ayuda a
pasar la sonda. En
las intoxicaciones, la
posición indicada
evita que el tóxico
pase al duodeno.
8. Permitirá saber cuál es el calibre de sonda a
usar según la edad del paciente.
9. Nos permitirá mantener la barrera de
bioseguridad para el paciente para evitar la
infección cruzada.
10. La longitud es distinta para cada paciente.
11. Nos permite ver que la sonda no tenga
problemas y evita lesión o irritación de la
mucosa.
12. Facilita la manipulación de la sonda.
13. Disminuye el malestar que produce el roce
de la sonda contra los cornetes.
14. Si se fuerza la introducción, se puede

39 EnfermeríaUNMSM
Aplicar una ligera presión hacia
abajo para hacer avanzar la sonda;
si no avanza rotar la SNG y si aún
así persiste la resistencia, no forzar
y retirar la sonda.
15. Flexionar la cabeza del paciente
hacia el pecho y dejar que el
paciente se relaje un momento
16. Estimular al paciente para que
trague.
Comprobar la colocación de la sonda
1.Si el paciente está consciente
pedirle que hable
2.Aspirar el contenido gástrico,
valorando el color
3.Insuflar aire por la sonda,
colocando el fonendoscopio en
epigastrio. La cantidad de aire
insuflado variará con la edad del
paciente.
4.Colocar el extremo de la SNG en
un vaso de agua.
5.Limpiar y secar la nariz del
lesionar las mucosas nasales.
15. Se facilita el paso hacia la faringe posterior
pues cierra la glotis, reduciendo la
posibilidad de que la sonda penetre en
tráquea.
16. Dándole pequeños sorbos de agua si no está
contraindicado. Si lo está, pedirle que
trague saliva. Ir avanzando la sonda a
medida que el paciente traga. Fundamento:
Al tragar se facilita el avance de la sonda.
Accidentalmente se habrá introducido en la
tráquea. Si se presentan nauseas repetidas y
la SNG no avanza con la deglución,
inspeccionar la garganta con el depresor y
la linterna. Fundamento: La sonda puede
estar en la garganta y estimular el reflejo
nauseoso.
1. Si la sonda ha pasado por las cuerdas
vocales, el paciente no podrá hablar.
2. El color suele ser verde turbio. También
puede ser blanquecino o de color
marrón.
3. Se oirá un ruido sibilante o gorgoteante.
Si no es así, podrá estar en esófago,
tráquea o bronquio. No se considera un
método fiable de comprobación.
4. Si hay burbujas es que está colocada en
el árbol bronquial.
5. Para que la fijación no se afloje.

40 EnfermeríaUNMSM
paciente
6.Fijar la sonda con una tira de
esparadrapo o apósito apropiado
dependiendo de la edad del
paciente y de la zona de
introducción de la misma. Si el
paciente presenta lesiones en la piel
o quemaduras, sujetad la sonda
utilizando una cinta o venda. Si el
paciente está agitado, fijad también
la sonda detrás de la oreja. La
sonda también se puede fijar al
tubo endotraqueal
7.Mantener al paciente con el tórax
elevado de 30 a 45º
8.Conectar el extremo de la sonda a
drenaje, aspiración, nutrición o
pinzarla.
9.Quitarse los guantes y lavarse las
manos.
RETIRADA DE LA SONDA
Objetivo: Eliminación de esa vía de
acceso.
Recursos Materiales: Toalla, Gasas no
estériles, Guantes no estériles, Pinzas o
tapón de sonda
lado del paciente.
3. Colocar al paciente en posición de
semi-Fowler
4. Situarse al lado derecho del
enfermo si se es diestro o al lado
izquierdo si se es zurdo.
5. Desconectar la sonda de la
aspiración o de la bolsa de drenaje.
6. No debe fijarse en la frente, pues puede
producir úlcera por presión sobre la
nariz.
7. Prevenir la neumonía por aspiración.
2. El contar con el material completo y en
3. Evitar la aspiración de contenido gástrico.
4. Permite un manejo más fácil de la sonda.
5. Evitar que el contenido gástrico que quede

41 EnfermeríaUNMSM
Pinzar la sonda
6. Retirar la fijación de la sonda. Si el
enfermo está consciente pedirle
que inspire profundamente y
extraer la sonda con suavidad y
rapidez durante la espiración del
paciente. En cambio, si el enfermo
está intubado, asegurarse de la
correcta presión del
neumotaponamiento antes de
retirarla.
7. Efectuar la higiene de las fosas
nasales y de la boca.
8. Quitarse los guantes y lavarse las
manos.
en la sonda drene al retirarla y entre en la
vía respiratoria.
6. Relaja la faringe y disminuye la irritación
y el peligro de broncoaspiración.
BIBLIOGRAFIA
 Saunders CF: Urgencias médicas. 3ª. ed. México, El Manual Moderno,
1994:990–991.
 Gutiérrez LP: Procedimientos en el paciente crítico. 2ª ed. México, Cuéllar,
1996:353–356.
 Carey CF: Manual Washington de terapéutica médica. 10ª ed. México, Masson,
1999:347– 349.

42 EnfermeríaUNMSM
COLOCACIÓN DE SONDAJE VESICAL
Sondaje Vesical
Es una técnica invasiva que consiste en la introducción de una sonda hasta la vejiga a
través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje, temporal,
permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior con fines diagnósticos y/o
terapéuticos, principalmente en: retenciones urinarias por obstrucciones de la uretra,
control de la diuresis y recogida de muestras estériles.
Tipos de sonda
Calibres de sonda vesical
El calibre de la sonda se expresa según la escala francesa de Charriere (Ch), siendo un
Ch equivalente a 0.33 mm. La medida debe seleccionarse según el sexo, la edad y
características del paciente: en el caso de adultos existen sondas desde el calibre 8 al 30.
Los calibres que se utilizan con más frecuencia son:
 Calibre: 8 Ch para los niños, entre 14 y 18 Ch para los hombres y entre 16 y 20
Ch para las mujeres.
 Longitud estándar: 41 cm (en las mujeres y los niños la sonda puede ser más
corta).
Contraindicaciones

43 EnfermeríaUNMSM
Alteraciones anatómicas del tracto urinario y/o sospecha de rotura uretral.
Materiales
 Coche de procedimientos o curaciones
 Guantes limpios
 Guantes estériles
 Campo estéril (Puede usar el envoltorio de guantes)
 Agua, jabón y gasas estériles
 Lidocaína gel
 Povidona
 Jeringa de 10 ó 20 cc con aguja
 Ampolla de agua destilada estéril para inflar el globo de la sonda
 Sonda vesical estéril (tipo y número según necesidad)
 Bolsa colectora estéril com soporte
A. Procedimiento en pacientes Varones
 Preparación previa
 Establecer comunicación con el paciente, explique el procedimiento de
colocación de sondaje vesical.
 Tomar las medidas de bioseguridad necesarias.
 Colocar al paciente en decúbito supino (dorsal).
 Lavado de manos según protocolo y colocación de guantes limpios.
 Lavado de genitales con agua y jabón.
 Secado de la zona con gasa estéril.
 Preparación del campo y material necesario.
 Profesional que realiza la técnica estéril
 Colocación de guantes estériles.
 Conectar el catéter al sistema colector.
 Sujetar el pene, colocarlo en posición vertical y retraer el prepucio.
 Desinfectar el meato urinario, ejecutando un movimiento circular de
adentro hacia afuera con una gasa estéril impregnada de Povidona.
 Lubricar catéter y uretra abundantemente.
 Ejerciendo una pequeña tracción, introducir el catéter suavemente hasta
que salga orina. No forzar, para evitar provocar una falsa vía.
 Una vez introducido el catéter en vejiga, se inflara el globo con 8-10 ml
de agua destilada estéril (no se recomienda el uso de suero fisiológico

44 EnfermeríaUNMSM
por poder deteriorar el balón) y se traccionará levemente, hasta notar
resistencia, para asegurar su anclaje.
 Limpiar el glande de residuos.
 Regresar el prepucio a su posición.
 Fijar la sonda con esparadrapo, en la cara anterior del muslo después de
su inserción para evitar el movimiento y la tracción uretral.
 La bolsa colectora quedará fijada al soporte.
 Lavado de manos, según protocolo, tras la finalización de la técnica.
B. Procedimiento en pacientes Mujeres
 Preparación previa
 Establecer comunicación con el paciente, explique el procedimiento de
colocación de sondaje vesical.
 Tomar las medidas de bioseguridad necesarias.
 Colocar al paciente en decúbito supino (dorsal) con piernas separadas.
 Lavado de manos según protocolo y colocación de guantes limpios.
 Lavado de genitales con agua y jabón y aclarado con SF 0,9%.
 Separación de labios, lavando de arriba hacia abajo (del clítoris a la zona
perianal).
 Secado de la zona con gasa estéril.
 Preparación del campo y material necesario.
 Profesional que realiza la técnica estéril
 Colocación de guantes estériles.
 Conectar el catéter al sistema colector.
 Limpieza del meato urinario con una gasa impregnada de Povidona (en
forma descendente).
 Lubricar catéter y uretra abundantemente.
 Introducir el catéter suavemente, para no provocar traumatismos, por el
meato hasta que salga orina.
 Una vez introducido el catéter en vejiga, se inflara el globo con 8-10 ml
de agua destilada estéril y se traccionará levemente, hasta notar
resistencia, para asegurar su anclaje.
 Limpiar la zona genital de restos de lubricante.
 Fijar la sonda con esparadrapo en la cara interna del muslo después de su
inserción para evitar el movimiento y la tracción uretral.
 La bolsa colectora quedará fijada al soporte.
 Lavado de manos, según protocolo, tras la finalización de la técnica.

45 EnfermeríaUNMSM
TRASLADO DE LOS PACIENTES
Introducción
Los accedentes más frecuentes que vemos en los centros hospitalarios son las caídas.
Éstas se pueden dar en la cama, en el traslado o transporte del mismo. El índice de
caídas aumenta con la edad del paciente, es decir, que los adultos mayores son la
población con mayor riesgo de sufrirlas, sin quitar importancia a los otros, pacientes ya
que la principal actividad que queda limitada o incapacitada es la movilización.
Se sabe que una de las actividades básicas que aprende el estudiante de enfermería en su
formación profesional son el traslado y colocación seguros del paciente.
El conocimiento de estas actividades y sus aplicaciones correctas, reduce en el paciente
el riesgo de lesión por caídas u otros traumatismos; así como también previene en el
alumno las lesiones causadas por una mala mecánica corporal.
MATERIALES:
- Camilla con frenos y barandales
- Ropa de cama
- Silla de ruedas
- Zapatos con suela antideslizante
PROCEDIMIENTO
Traslado de paciente de la cama a la
camilla:
1. Traslado en brazos entre 3 personas
a) Lávese las manos. a) Disminuye la diseminación de
microorganismos

46 EnfermeríaUNMSM
b) Dígale al paciente que será
trasladado de la cama a la camilla.
c) Coloque la cama en un ángulo de
180o
d) Sitúe al paciente en posición supino.
e) Coloque la camilla perpendicular a la
cama (la cabecera de la camilla a los
pies de la cama) y coloque seguro a
las ruedas de ambas.
f) Retírese todo objeto de las manos.
g) Las 3 personas que realicen el
traslado se colocan al mismo lado de
la cama, parándose el más alto a
nivel de la cabeza del paciente y el
más bajo a los pies. El primero dirige
al grupo y da las órdenes para cargar
al paciente.
h) Cada persona asume la
responsabilidad de una de las tres
áreas siguientes: cabeza y hombros,
cadera y muslos; y piernas y tobillos.
i) Las 3 personas flexionen las rodillas
y coloquen sus brazos por debajo del
paciente con las palmas hacia arriba
y asegúrense que sus dedos están en
el lado opuesto del paciente.
b) Favorece la interacción enfermero-
paciente, la colaboración de éste hasta
donde sea permisible, así como
también disminuye su ansiedad.
c) Favorece el desplazamiento del
paciente.
d) Garantiza la seguridad en el paciente y
en su respectivo traslado.
e) Evita rasguñar al paciente durante el
traslado, una correcta colocación
disminuye las maniobras de torsión en
el cuerpo de las personas que
realizarán el traslado cuando lo hagan.
También mantiene la alineación del
paciente.
f)
g) Distribuye el peso del paciente de
forma equitativa.
h) Distribuye el peso del paciente por los
antebrazos de los que realizan el
traslado.
i) Desplaza la carga sobre la base de
sustentación de los que levantan al
paciente y permite que el
procedimiento se realice de manera
segura.

47 EnfermeríaUNMSM
j) Las 3 personas desplazan al paciente
hacia ellas. Después de contar hasta
tres, extender las rodillas para
levantar al paciente y luego
desplazarlo hacia el tórax de cada
una de las 3 personas.
k) Luego de contar otra vez hasta tres,
las personas se desplazan hacia atrás
(la que sostiene los pies describe un
movimiento mas amplio) y al estar
alineadas de forma paralela a la
camilla caminan hacia ésta.
l) Las 3 personas flexionen rodillas y
caderas, y a la voz de tres bajen al
paciente y retiren sus brazos
(coloquen suavemente al paciente al
centro de la camilla)
m)Valoren la alineación del cuerpo del
paciente y cúbranlo con sábanas y/o
mantas según estación.
n) Coloquen las correas de seguridad y
levanten las barandas de la camilla.
2. Traslado con la ayuda de una sabana
a) Pasos a, b, c y d iguales al traslado
en brazos entre 3 personas.
b) Retírese todo objeto de las manos.
c) Cada persona se sitúa a cada lado de
la cama cogiendo las orillas de la
sábana sobre la que descansa el
paciente, enrollarlas hacia el paciente
lo mas cercanas a éste.
d) A la voz de tres, acercar al paciente
j) Traslada de forma segura al paciente
hacia la camilla.
k) Mantiene la alineación de las personas
durante el traslado.
l) Disminuye el riesgo de lesión por una
mala alineación.
m)
n) Disminuye el riesgo de lesión por
caída.
a)
b) Evita rasguñar al paciente durante el
traslado. Permite formar una asidera
firme y proporciona estabilidad al
paciente.
c)

48 EnfermeríaUNMSM
hacia un lado de la cama.
e) Coloque la camilla paralela a la
cama (del lado donde está el
paciente) sin que la persona que se
encuentra a este lado suelte las
orillas de la sábana.
f) A la voz de tres, cogiendo las orillas
de la sábana, pasar al paciente a la
camilla.
g) Continuar pasos m y n del traslado
en brazos entre 3 personas.
Traslado de paciente de la cama a la silla
de ruedas:
a) Lávese las manos.
b) Dígale al paciente que será
trasladado de la cama a la silla de
ruedas, y muéstrele como debe
ayudar.
c) Ayude al paciente a sentarse al borde
de la cama y coloque la silla de
ruedas a un lado de la cama en un
ángulo de 45o. coloque los seguros a
las ruedas de ambas y levante los
apoyos para los pies de la silla.
d) Coloque al paciente su calzado, este
debe ser de planta antideslizante.
e) Sitúese frente al paciente, separe sus
pies, coloque su extremidad más
fuerte hacia adelante.
f) Flexione rodillas y caderas, alinee
d) Mantiene la alineación del paciente.
Garantiza protección en el paciente.
e) Proporciona seguridad en el traslado.
a) Disminuye la diseminación de
microorganismos
b) Favorece la interacción enfermero-
paciente, la colaboración de éste hasta
donde sea permisible, así como
también disminuye su ansiedad.
c) Permite la accesibilidad hacia el medio
de transporte. Garantiza seguridad en
el paciente y en su respectivo traslado.
d) Disminuye el riesgo de resbalar
durante el traslado.
e) Asegura el equilibrio con una amplia
base de sustentación.
f) Permite la estabilización de éstas

49 EnfermeríaUNMSM
las rodillas con las del paciente.
g) Sujete al paciente por las axilas,
colocando las manos a la altura de
las escápulas.
h) Balancee el paciente y levántelo
después de contar hasta tres, las
rodillas se mantienen ligeramente
flexionadas. Puede indicar al
paciente que utilice las manos para
empujar en caso sea necesario y
pueda hacerlo.
i) Gire sobre su pierna que esta más
lejos de la silla.
j) Indique al paciente que utilice los
apoyabrazos de la silla para sujetarse
y ayudarse a sentar.
k) Flexione caderas y rodillas mientras
el paciente va sentándose.
l) Baje los poyos de los pies de la silla
y coloque los pies del paciente en
éstos. Valore la alineación del
paciente en la silla.
m)Coloque un cinturón de seguridad, si
fuese necesario.
Colocación del paciente al borde de la
cama (paciente sentado)
a) Lávese las manos.
b) Coloque al paciente en posición
cuando el paciente sea colocado de pie.
g) Disminuye la presión en las axilas y
mantiene la estabilidad del paciente.
h) El movimiento de balanceo da impulso
al cuerpo del paciente, con lo que se
requiere menos esfuerzo muscular para
levantarlo.
i) Mantiene el apoyo del paciente
mientras proporciona el espacio
suficiente para que éste se mueva.
j) Aumenta la estabilidad del paciente.
k) Previene lesiones en la persona que
realiza el traslado por una mala
mecánica corporal.
l) Disminuye el riesgo de lesión por una
mala alineación y brinda seguridad al
paciente.
m)Disminuye el riesgo de lesión por
caída.
a) Disminuye la diseminación de
microorganismos
b) Permite valorar de forma continua la
alineación del paciente.

50 EnfermeríaUNMSM
supino.
c) Levante la cabecera a 30º.
d) Ponga al paciente de lado y mirando
hacia usted.
e) Colóquese frente a las caderas del
paciente y gire en diagonal, de forma
que mire al paciente.
f) Separe los pies y coloque el que está
más cerca de la cabecera de la cama
por delante del otro.
g) Coloque el brazo que está más cerca
de la cabecera de la cama alrededor
de los hombros del paciente y sujete
cabeza y cuello.
h) Coloque el otro brazo sobre los
muslos del paciente.
i) Mueva la pierna del paciente que
ésta debajo hacia el lado de la cama,
inclínese hacia la pierna que tiene
posteriormente, para permitir que la
pierna superior del paciente se
mueva hacia abajo.
j) Simultáneamente, usted desplaza el
peso hacia la pierna posterior y
levanta al paciente.
c) Disminuye la cantidad de trabajo
necesario por parte de la enfermera y
del paciente para sentar a éste último.
d) Prepara al paciente para moverse a un
lado del a cama e impide que pueda
moverse.
e) Coloca el centro de gravedad de la
persona cerca del paciente; disminuye
la fuerza de torsión sobre el cuerpo de
ésta porque sigue la dirección del
movimiento.
f) Aumenta el equilibrio y permite que
traslade el peso, mientras que el
paciente es levantado hasta sentarlo a
un lado de la cama.
g) Mantiene la alineación de la cabeza y
cuello mientras sienta al paciente.
h) Sujete las caderas del paciente y evita
que éste caiga hacia atrás durante la
maniobra,
i) Disminuye las fuerzas de roce y
resistencia.
j) El peso de las piernas fuera de la cama
hace de contrapeso y ayuda a empujar
la parte superior del cuerpo hacia la
posición de sentado.

51 EnfermeríaUNMSM
k) Permanezca frente al paciente hasta
que éste haya conseguido
equilibrarse y suministre soporte
físico.
k) Disminuye el riesgo de caída.

52 EnfermeríaUNMSM
COLOCACION DE VIA ENDOVENOSA
Introducción:
El uso de la vía venosa periférica con catéter se ha generalizado en la asistencia
sanitaria hospitalaria hasta el punto de que casi la totalidad de pacientes son portadores
de uno o más catéteres venosos, incluidos los atendidos en el Servicio de Urgencias.
La cateterización venosa periférica consiste en la inserción de un catéter de corta
longitud en una vena superficial con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
OBJETIVOS:
- Dotar a los profesionales de enfermería de una guía de estrategias para la
canalización y mantenimiento de una vía venosa periférica, unificando los
criterios de actuación.
- Disminuir la infección nosocomial y las complicaciones derivadas de la
cateterización venosa periférica.
- Disminuir el índice de accidentes con punzantes de los profesionales.
PROCEDIMIENTO
1. Asepsia del personal:
- Lavado higiénico de manos con agua y jabón antiséptico, al menos durante
20 s. Secar con toalla de pape l desechable y cerrar el grifo usando la misma
toalla, evitando el contacto de las manos con el grifo.
- Colocarse los guantes no estériles. El uso de guantes no sustituye al lavado de
manos.
2. Selección del catéter:
- Se deberá elegir el catéter de menor calibre posible, en función de su
propósito. En cualquier caso, el calibre de l catéter debería ser inferior al de la

53 EnfermeríaUNMSM
vena elegida, para permitir el paso de sangre en el vaso y la hemodilución de
los preparados que se infundan. Los más utilizados en adultos son el 18 G y el
20 G, y en niños el 22 G y 24 G.
- Tener en cuenta las características de la solución a perfundir. En el caso de
sangre o hemoderivados se necesita un catéter de mayor calibre. En el caso
de soluciones hipertónicas o irritantes se necesitan venas con buen flujo.
3. Elección del punto de inserción:
a) En adultos priorizar las extremidades superiores a las inferiores.
b) Priorizar venas distales sobre proximales, en el orden siguiente: mano,
antebrazo y brazo. Evitar la zona interna de la muñeca al menos en 5 cm
para evitar daño en el nervio radial, así como las zonas de flexión.
c) En caso de presencia de flebitis la elección se hará: en primer lugar el otro
miembro y en segundo lugar en el mismo miembro en una zona más
proximal. No canalizar venas varicosas, trombosadas ni utilizadas
previamente
d) Si se prevén procedimientos intervencionistas, utilizar el brazo contrario a la
zona donde se va a actuar.
e) No emplear la extremidad afectada de un paciente al que se le ha practicado
una extirpación ganglionar axilar (Ej: mastectomías).
f) Tener en cuenta procesos previos: emplear la extremidad no afectada por
ACV, por una FAV, por quemaduras, por implantación de marcapasos, etc.
g) Elección del miembro no dominante (diestro – zurdo). En todo caso atender
en lo posible las consideraciones del propio paciente.

54 EnfermeríaUNMSM
4. Ejecución:
- Colocarse los guantes no estériles.
- Lavar la piel de la zona de punción con agua y jabón, y secar (los antisépticos
no son efectivos en presencia de materia orgánica).
- Colocar el compresor entre 10 y 15 cm. por encima del punto elegido para
punción.
- Utilizar los dedos índice y medio de la mano no dominante para palpar la
vena.
- Aplicar la solución antiséptica elegida en la zona, realizando círculos de
dentro a fuera. Dejar secar el tiempo indicado según el tipo de antiséptico
(categoría IB). Usar preferentemente clorhexidina acuosa al 2%, y en su
defecto povidona yodada o alcohol al 70%.

55 EnfermeríaUNMSM
- No volver a palpar el punto de punción tras la desinfección. Si fuera necesario
volver a palpar, se usarán guantes estériles.
- Coger el catéter con la mano dominante. Fijar la piel con la mano no
dominante para evitar desplazamiento de la vena. Insertar el catéter con el
bisel hacia arriba y con un ángulo entre 15º y 30º (dependiendo de la
profundidad de la vena), ligeramente por debajo del punto elegido para la
venopunción y en dirección a la vena.
- Una vez atravesada la piel, se disminuirá el ángulo para no atravesar la vena.
- Introducir el catéter hasta que se observe el reflujo de sangre. Cuando esto
ocurra, avanzar un poco el catéter e ir introduciendo la cánula a la vez que se
va retirando la aguja o guía, hasta insertar completamente la cánula en la luz
de la vena. Una vez iniciada la retirada del fiador, no reintroducirlo, por el
peligro de perforar el catéter. Activar el sistema de seguridad y desechar la
aguja en el contenedor de punzantes.
- Retirar el compresor.
- Conectar al catéter la válvula de seguridad o llave de tres pasos (ya purgada).
- Si el catéter es para sueroterapia continua, conectar el equipo de infusión,
previamente purgado, a la válvula de seguridad, abrir la llave de goteo y
comprobar el correcto flujo de la perfusión y la correcta situación del catéter.
- Si el catéter es para uso intermitente, irrigarlo con suero fisiológico (1cc de
ampolla monodosis).
- Si el catéter es para extracción de muestras, irrigarlo con solución
heparinizada
- 20 ui/ml (1 cc de un vial monodosis).
- Fijar el catéter con tira adhesiva (esparadrapo), de manera que no caiga
sobre el punto de inserción. Ver figura 1
- Cubrir con apósito estéril el catéter fijado. Ver figura 2. La tira de
esparadrapo deberá sobresalir del apósito, para permitir su cambio sin peligro
de arrancar la vía. El apósito no cubrirá la válvula para facilitar su manejo. Si
es necesario ésta se sujetará con otra tira de esparadrapo.

56 EnfermeríaUNMSM
- Fijar equipo de infusión con esparadrapo a la piel para evitar tracciones e
iniciar perfusión al ritmo indicado.
- Recoger el material sobrante
- Retirarse los guantes y lavarse las manos.
- Registrar la actividad en la hoja de registros.

57 EnfermeríaUNMSM
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
La administración de medicamentos es considerada una de las actividades mas
importantes que se realiza el profesional de salud en la atención al paciente, todo a su
vez que constituye uno de los pilares que sustenta la recuperación del paciente. Al
respecto cabe señalar que es el médico quien indica el tratamiento farmacológico, la
dosis la frecuencia con que se debe administrar, la vía y la transcripción de la receta.
De ahí que el profesional encargado de ello debe conocer la naturaleza del
medicamento, las precauciones a tener en cuenta y los efectos adversos a fin de adoptar
medidas correctivas tendientes a disminuir o solucionar a estos en forma oportuna.
Dentro de las consideraciones generales a tener en cuenta tenemos:
1. Reconocer los medicamentos mas utilizados en el servicio, a fin de identificar
las diferentes formas de presentación y concentración.
2. Administrar teniendo en cuenta los cinco principios básicos : paciente, hora, via,
dosis y medicamento indicado
3. En caso de soluciones o preparados , agitar el contenido antes de ser
administrado.
4. Descartar los medicamentos de idnetificacion dudos, asi como los fármacos
sobrantes, salvo que se tenga en cuenta las estrictas medidas de sepsia
rotulando debidamente el frasco-ampolla por un máximo de 6 horas
5. No utilizar agua destilada para permeabilizar una via por causa de la hemolisis
por ser una solución hipoonica. Usar suero fisiológico.
6. Mantener los principios de bioseguridad y esterilización en la administración
de medicamentos.

58 EnfermeríaUNMSM
Administración de medicamentos por vía parenteral
Objetivos:
Administrar medicamentos por vía parenteral con fines terapéuticos, preventivos y
diagnósticos.
 Administración de medicamentos por vía intravenosa:
Estos medicamentos intravenosos entran en el torrente sanguíneo del paciente
directamente, son adecuadas cuando se requiere un efecto rápido como por ejemplo en
situaciones que amenacen la vida como parada cardiaca. La vía intravenosa es adecuada
cuando los medicamentos son demasiados irritantes para los tejidos, para darse por otras
vías parenterales.
Sin embargo hay riesgos potenciales al dar medicamentos por vía intravenosa como
infecciones y reacciones rápidas y severas a la medicación. Para prevenir la infección se
utiliza una técnica estéril durante todos los momentos de las técnicas de medicación
intravenosa. Para proteger al paciente contra reacciones graves, la enfermera debe
administrar la medicación lentamente, tomándose varios minutos y siguiendo las
recomendaciones del fabricante. Se valora muy de cerca al paciente durante la
administración y la medicación se interrumpe inmediatamente si se produce una
reacción no deseada. Los signos más comunes de una reacción adversa son:
Respiraciones ruidosas, cambios en la frecuencia del pulso, escalofríos, náuseas y
cefalea. Si se produce cualquier signo adverso, la enfermera informará al médico o a la
supervisora.
Equipo:
 Hoja de tratamiento.
 Botella o bolsa intravenosa.
 Equipo de administración con control de volumen.
 Contenedor intravenoso adicional.
 Emboladas intravenosas.
 Antiséptico.
 Jeringas.
 Scalps o yelcos.

59 EnfermeríaUNMSM
Procedimiento:
 Elegir la vena.
 Colocar el compresor.
 Dar un pequeño masaje en la vena elegida, en dirección ascendente, para facilitar su
llenado.
 Desinfectar la zona de punción.
 Estirar la piel con la yema de los dedos y con la otra mano coger la jeringa con la
aguja acoplada y el bisel hacia arriba.
 Dirigir la aguja hacia la vena, aspirar comprobando que esta en vaso sanguíneo y
retirar el compresor.
 Introducir lentamente el medicamento, aspirando varias veces para asegurarse de la
correcta administración.
 Retirar la aguja y presionar durante cinco (5) minutos, con una gasa o algodón.
 Colocar un apósito y fijarlo con esparadrapo.
 Administración de medicamentos por vía intramuscular:
Objetivos:
Administrar medicamentos por vía intramuscular con fines preventivos, diagnósticos o
terapéuticos.
Equipo:
 Medicamento prescrito.
 Hoja de tratamiento médico.
 Antiséptico.
 Batea.
 Gasas o algodón.
 Agujas (calibre adecuado).
 Jeringa.
Precauciones:
 La administración de medicamentos por vía parenteral es siempre una prescripción
médica escrita.

60 EnfermeríaUNMSM
 Asegurarse de la correcta comprensión de la orden y aclarar dudas si las hubiera.
 Comprobar el medicamento (fecha de caducidad y características organolécticas), la
dosis y la vía de administración.
 La persona que prepara el medicamento será siempre la que lo administre, excepto
con aquellos medicamentos que vengan preparados ensistemas de unidosis de las
farmacias.
 Identificar al paciente con el nombre, para evitar confusiones.
 Realizar la técnica de forma aséptica.
 En los niños la vía parenteral más comúnmente utilizada es la vía intramuscular,
debido a la mayor certeza y al mejor cálculo de la dosis administrada. La
administración intramuscular debe realizarse en neonatos y lactantes con sumo
cuidado a causa de la menor masa muscular. No es correcto realizar la inyección en
los glúteos por el riesgo de producir una neuropatía ciática, con atrofia permanente
del desarrollo de la pierna y de posibles lesiones vasculares. La zona de elección es
el lateral del muslo (vaso externo) ya que no existen plexos nerviosos ni vasculares.
 Registrar la administración.
Desarrollo de la técnica:
 Lavarse las manos.
 Prepara el material necesario.
 Con la hoja de tratamiento correspondiente asegurarse del nombre del paciente,
número de habitación y de cama, medicamento, dosis y vía de administración.
 Explicar al paciente o madre lo que se le va a hacer.
 Elegir la zona: generalmente la más utilizada es el cuadrante superior externo de la
región glútea, siendo la zona de primera elección. También se puede utilizar el
brazo (región deltoides) y la cara antero-externa del muslo.
 Colocar al paciente en la posición correcta (músculo relajado).
 Desinfectar la zona.
 Introducir profundamente la aguja con la jeringa montada, con un ángulo de
noventa grados (90 º), mediante un movimiento enérgico y seguro.
 Aspirar para comprobar que no se está en vaso sanguíneo, repitiendo esta operación
cuantas veces creamos necesario, e introducir lentamente el medicamento.
 Retirar la aguja y jeringa con un movimiento rápido.

61 EnfermeríaUNMSM
 Presionar con algodón.
 Administración de medicamentos por vía subcutánea:
Inyección subcutánea:
Es la administración de un fármaco en el tejido subcutáneo del cuerpo, también se
conoce como inyección hipodérmica.
Objetivos:
Administrar medicamentos con fines paliativos, preventivos, diagnósticos o
terapéuticos.
Equipo:
 Ficha o lista de medicamento del paciente.
 Medicamento prescrito.
 Jeringa y aguja estéril, generalmente se utiliza una jeringa de dos (2) ml., y una
aguja de veinticinco (25) para inyección subcutánea.
 Algodones mojados con antiséptico para limpiar la tapa del medicamento y la zona
de inyección.
 Gasas estériles secas para abrir la ampolla.
Desarrollo de la Técnica:
 Identificar al paciente y explicar el procedimiento.
 Seleccionar una zona libre de dolor, endurecimiento, hinchazón, cicatrices, picor
escozor o inflamación localizada. Seleccionar una zona que no haya sido utilizada
frecuentemente.
 Según dicte la política del centro, limpiar la zona con un antiséptico. Comenzar en
el centro de la zona y limpiar un circulo del centro hacia afuera, dejar que la zona se
seque completamente.
 Quitar la tapa de la aguja.
 Sacar cualquier burbuja de aire de la jeringa invirtiendo la jeringa y empujando
suavemente él embolo. Hasta que se vea en el bisel de la aguja una gota de solución,
si aún quedan burbujas de aire, golpear el costado de la camisa de la jeringa.

62 EnfermeríaUNMSM
 Coger la jeringa con la mano dominante sujetándolo entre el pulgar y dedos con la
palma de la mano vuelta para una inserción de un ángulo de cuarenta y cinco grados
(45 º) o con la palma hacia abajo para una inserción de noventa grados (90 º).
 Utilizando la mano no dominante, pellizcar o extender la piel en la zona y pincharla
con el bisel hacia arriba con un ángulo de cuarenta y cinco grados (45 º) empujando
firmemente.
 Cuando se inserta la aguja llevar la mano no dominante hacia la camisa de la jeringa
y la mano dominante hacia el extremo del embolo.
 Aspirar tirando del embolo, si aparece sangre en la jeringa, extraer la aguja,
desechar la jeringa y preparar una nueva inyección. Si no aparece sangre continuar
administrando la medicación.
 Inyectar la medicación sosteniendo firmemente la aguja y empujando el embolo con
una presión lenta y mantenida.
 Quitar la aguja rápidamente, tirando a lo largo de la línea de inserción y sujetando
los tejidos con la mano dominante.
 Dar masajes en la zona ligeramente con un algodón humedecido en antiséptico o
aplicar una ligera presión.
 Si se produce hemorragia aplicar presión en la zona hasta que pare.
 Desechar el equipo según los procedimientos del hospital.
 Ayudar al paciente a colocarse en una posición cómoda.
 Lavarse las manos.
 Registrar la medicación dada, dosis, hora, día, cualquier queja del paciente y la
firma de la enfermera.
 Sustituir el equipo según sea lo adecuado.
 Valorar la efectividad de la medicación de quince (15) a treinta (30) después de la
inyección o según sea lo adecuado, dependiendo de la medicación.
Ventajas:
La medicación se absorbe casi completamente en los tejidos siempre que la circulación
sanguínea sea normal. El estado de conciencia del paciente o su capacidad para tragar
no afectan a la inyección subcutánea.
Desventajas:

63 EnfermeríaUNMSM
La piel se rompe por la inserción de una aguja. Cualquier rotura en la piel produce
riesgo de infección, especialmente si no se emplea la técnica aséptica.
Zonas de tejido subcutáneo utilizadas para la inyección:
 Cara externa del brazo.
 Zona abdominal.
 Cara externa del muslo o región escapular.

64 EnfermeríaUNMSM
OXIGENOTERAPIA
Es la administración de oxígeno, esta indicada en pacientes con hipoxemia, es decir, las
que tienen difusión pulmonar disminuida de oxígeno por la membrana alveolo
capilar, insuficiencia cardíaca que origina transporte deficiente de oxígeno o pérdida
considerable de tejido pulmonar por tumores u operaciones.
Principios científicos:
 Microbiología:
Técnicas moderadas de esterilización con los catéteres, cánulas y nebulizadores son
causas de infección por pseudomonas y neumococos.
 Farmacología:
 Los narcóticos, anestésicos volátiles y el alcohol administrados en altas dosis
deprimen el centro respiratorio.
 Las drogas broncodilatadoras relajan la musculatura de los bronquios y bronquiolos
y manchan su luz.
 Los expectores actúan por mecanismos reflejo o por estimulación directamente
sobre las glándulas de la mucosa traqueo-bronquial.
 Química:
 El transporte de oxígeno en la sangre depende de la concentración de hemoglobina.
 La hemoglobina es de color rojo y la reducida es de color azulada.
 Cuando la hemoglobina reducida aumenta a más de 38% en los capilares cutáneos
se presenta cirrosis.
 La concentración de oxígeno por un volumen determinado de sangre y su liberación
hace células dependiendo de las características de hemoglobina que contengan el
volumen sanguíneo.
 Física:
 El oxígeno existe en el aire en forma libre en una proporción de 21 volumen %.
 El oxígeno es más pesado que el aire.
Objetivos:
 Disminuir el trabajo respiratorio.
 Disminuir el trabajo miocardio.

65 EnfermeríaUNMSM
 Corregir la hipoxemía.
Prevención:
 Evitar el contacto de sustancias grasas con el oxígeno.
 Evitar caídas o golpes en los cilindros y usar siempre un transporte especial.
 Retirar del piso los cilindros con escapes.
 Evitar el uso de cilindros sin rótulo que no sea legible. El color distintivo del
oxígeno es verde.
 Rotular "vacío" los cilindros que hayan agotado el contenido de oxígeno.
 Prohibir el uso de cigarrillos, aparatos eléctricos, mecheros o cualquier otro material
que produzca chispas, cerca del lugar donde este el oxígeno.
 Vigilar que el frasco humidificador de oxígeno contenga hasta la mitad.
 Suspender la administración de oxígeno por catéter cuando se va a alimentar al
paciente.
 Evitar acodaduras en el sistema de flujo.
El oxígeno se administra por sistemas de flujo alto o bajo, la fracción de oxígeno
inspirado (FIO) es variable, según la frecuencia y volumen respiratorios del paciente y
el flujo de oxígeno en litros.
 Oxigenoterapia con mascarilla graduable:
Objetivos:
Suministrar oxígeno en forma continua y a la concentración prescrita.
Precauciones:
 Vigilar al paciente durante las primeras horas de terapia y especialmente en altas
concentraciones por riesgo de graves depresiones respiratorias y circulatorias,
haciendo énfasis en:
 Cefalea.
 Somnolencia.
 Cianosis.
 Disminución de la frecuencia respiratoria.
 Vigilar que la mascarilla este puesta siempre.

66 EnfermeríaUNMSM
 Vigilar que no se altere la concentración de oxígeno, salvo prescripción.
 Vigilar que no se produzca acodamientos a lo largo del tubo, que conecta con el
caudalimetro.
 Mantener el nivel adecuado de agua en el caudalimetro para evitar que se resequen
las vías respiratorias altas.
Materiales:
 Mascarilla de oxígeno con alargadera.
 Adaptadores para varias concentraciones de oxígeno.
 Caudalimetro, agua, gasas.
 Gafas nasales, como alternativa a la mascarilla en situaciones especiales (comida,
intolerancia a mascarilla).
 Vaselina para protección labial.
Procedimiento:
 Explicar el procedimiento al paciente.
 Seleccionar la mascarilla de oxígeno con alargadera y adaptador apropiado para la
concentración de oxígeno prescrita. El adaptador puede ser de varias
concentraciones que oscilan de 24 a 50 %. La forma de adecuar los adaptadores a la
concentración prescrita es la siguiente: los adaptadores, constan de dos (2) partes,
una donde veremos alineadas las concentraciones de oxígeno y otra parte en la que
veremos una flecha, que haremos coincidir con las distintas concentraciones, y
además una conexión para el tubo o alargadera que llega al caudalímetro.
 Conectar a la mascarilla el adaptador apropiado y la alargadera al caudalímetro.
 Llenar de agua el frasco lavador del cuadalímetro, hasta el nivel que indique.
 Conectar el caudalímetro a la toma de oxígeno central.
 Conectar la mascarilla al paciente, a través de una goma que pasaremos por detrás
de la cabeza y por encima o debajo de las orejas, en cada una de ellas pondremos
una gasa doblada para evitar roces e incomodidades al paciente.
 Abrir la válvula del caudalímetro y marcar en la escala los litros/minutos de
oxígeno pautado.
 Advertiremos al paciente la necesidad de mantener puesta constantemente la
mascarilla, con el fin de que la terapia sea eficaz.

67 EnfermeríaUNMSM
 Si el paciente no tolera la mascarilla, se sustituirá por gafas nasales. La utilización
de ellas es más sencilla, ya que solamente constan de un tubo largo, que por un
extremo termina en dos bifurcaciones que se introducen en las fosas nasales y por el
otro extremo, se conecta el caudalímetro. El flujo de oxígeno será prescrito y se
marcará en el caudalímetro de la forma anteriormente expuesta. Este sistema es
menos terapéuticamente.
 Oxígenoterapia por cánula:
Equipos:
 Fuente de oxígeno con flujómetro.
 Humectador con agua destilada estéril.
 Cánula y tubos nasales.
 Cinta adhesiva, si es necesaria, para fijar la cánula.
 Gasas para acojinar el tubo sobre los pómulos.
Intervenciones de enfermería:
1. Se ayuda al paciente en el cambio a posición semifowler, si está es posible, esta
posición facilita la expansión torácica y, por lo tanto, las respiraciones.
2. Explíquese al paciente que el oxígeno no es riesgoso si se atacan las medidas de
seguridad y que alivia la disnea. Infórmese al enfermo y a sus familiares sobre
las medidas de seguridad relacionadas con el uso de oxígeno.
3. Se prepara el equipo de oxígeno y humectador según descripción procedente del
capitulo.
4. Se activa el flujo de oxígeno a la velocidad ordenada.
5. Verifíquese que el oxígeno fluya con libertad por el tubo, que no debe tener
angulaciones, además de que sus conexiones deben ser herméticas. Han de
observarse burbujas en el humectador cuando el oxígeno fluye por el agua.
También debe sentirse su fluyo en los orificios de la cánula.
6. Colocar la cánula sobre la cara, con los orificios en las fosas nasales y el elástico
alrededor de la cabeza. Algunos modelos tienen una tira que se ajusta bajo la
barbilla. Los orificios de la cánula deben dirigirse hacia arriba, de manera que el
oxígeno no fluya hacia los tejidos de la cara posterior de las fosas nasales.

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