El documento presenta un caso clínico de una paciente de 65 años que consulta por mareos y náuseas recurrentes. Tras la evaluación inicial, los síntomas son sugestivos de un vértigo periférico, posiblemente de origen posicional paroxístico benigno (VPPB). Se explican las características clínicas que diferencian un vértigo periférico de uno central y se recomienda realizar la maniobra de Epley como tratamiento para el VPPB.

1. MAREOS
Inta Claudia Retamal A.
Dra. Javiera Sateler Q.
Julio 26 de 2012

2. Definición
Término impreciso que se refiere
a un sentido de desorientación
espacial, movimiento del medio
ambiente, o sensación de
desequilibrio
Motion sickness susceptibility
Golding JF Auton Neuroscience 2006;129:67-76

3. Síntoma inespecífico
Consulta frecuente
Etiología variable
Desafío diagnóstico
Anamnesis + Aproximación Manejo y/o
Subtipo
Examen Físico diagnóstica derivación
Dizziness: A diagnostic Approach
ROBERT E ; LORI M. DICKERSON
Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina

4. 4 categorías principales
• VÉRTIGO
• DESEQUILIBRIO
• PRESÍNCOPE
• INESPECÍFICO
Dizziness: A diagnostic Approach
ROBERT E ; LORI M. DICKERSON
Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina

5. Caso Clínico
Sra. Juanita
65 años
Sin antecedentes mórbidos
“desde anoche que todo
me da vueltas”
Hace empezó esta molestia va y
Todo no menos, caído estar bailando
Más ocomo he por niquería sacar
No, me un mes, me he dado
unos golpe dea cabeza… poco de
tangofrasquitos movimiento que me
viene…y me unen la la despensa yhice
ningún en llega dar un tampoco
pasó cabeza, parece que ido
con loproblemas para escuchar…a el
risa laporque mecuandopésimo… la
tengo mismo… y sentí he ando
peluquería
mareo me yyduró segundos, andar
borracha tengolavan el pero
me que pelo
también… pero ahora me que me
después quedé como inestable… y
afirmándome porque siento decidí a
consultar
me vuelve además que náuseas…
puedo caer,cada veztengomiro hacia
arriba…

6. Caso Clínico
• SV
– FC: 71 PA: 125/80 mmHg
• Cabeza: mucosas húmedas, leve palidez de conjuntivas
pupilas isocóricas, reactivas
• Otoscopía: normal
• Cuello: yugulares planas, sin soplos carotídeos
• Tórax: RR2T sin soplos, MP presente SRA
• Abdomen: BDI RHA+
• Extremidades: no se observa edema, movilidad conservada,
• Pulsos presentes simétricos
• Ex. Neurológico: normal
– Pares craneanos conservados
– Marcha conservada
– Romberg negativo
– Fx cerebelosa conservada

8. VÉRTIGO PRESÍNCOPE DESEQUILIBRIO INESPECÍFICO

9. Vértigo
El término vértigo, deriva de latín “vertere” que significa hacer girar o dar
vueltas, y se refiere a la falsa sensación de movimiento de uno mismo o
del ambiente
MC frecuente en APS: 5,2% al año
45 a 54% de las consultas por “mareo” en APS
Importante determinar si es central o periférico
1. Evaluación inicial de vértigo en APS
S. Díaz, J. Leniz, Medicina Familiar del Adulto UC
2. Initial evaluation of vertigo
Ronald h. Labuguen: Am fam physician 2006;73:244-51, 254

10. Clasificación
Vértigo Periférico Vértigo Central
VPPB Hemorragia o isquemia cerebelar
Neuronitis vestibular 93% Migraña basilar
Enfermedad de Meniére Insuficiencia vertebrobasilar
Laberintitis Tumor ángulo pontocerebeloso
Coleostatoma EM
Neurinoma del acústico Infecciones SNC
OMA Epilepsia lóbulo frontal
¿Cómo diferenciarlos?
Evaluación inicial de vértigo en APS
S. Díaz, J. Leniz, Medicina Familiar del Adulto UC

11. Según la historia…
CARACTERÍSTICA PERIFÉRICO CENTRAL
Inicio súbito Súbito o lento
Severidad de vértigo Intenso (+++) Menos intenso (+/-)
Características Paroxístico intermitente Constante
Agravado por los movimientos Frecuente Variable
Asociado a nauseas/diaforesis Frecuente Variable
Cefalea Excepcional Frecuente
Evaluación inicial de vértigo en APS
S. Díaz, J. Leniz, Medicina Familiar del Adulto UC

12. Según el examen físico…
EXAMEN FÍSICO VÉRTIGO PERIFÉRICO VÉRTIGO CENTRAL
Compromiso de otros NC Excepcional Frecuente
Compromiso de vías sensitivas o Inexistente Posible
piramidales
Compromiso Cerebeloso Inexistente Posible
Equilibrio Alteración durante la crisis Alteración permanente
Marcha Alteración durante la crisis Alteración permanente
Nistagmo Duración:Menos de 30 Duración: Más de un minuto
segundos
Latencia: No tiene
Latencia: 2-20 segundos
No fatigable
Fatigable
Posición: Presente en varios
Posición: Aparece sólo en un giros cabeza
giro cabeza
Vertical,BI-Multidireccional
Horizontal/ Rotatorio+/-
Evaluación inicial de vértigo en APS
S. Díaz, J. Leniz, Medicina Familiar del Adulto UC

13. VÉRTIGO PRESÍNCOPE DESEQUILIBRIO INESPECÍFICO
CENTRAL PERIFÉRICO
¿Causa más probable?

14. VPPB
Una de las causas más frecuentes
de vértigo de origen periférico
Causado por la presencia residuos
de calcio en la endolinfa de los
canales semicirculares
(otolitiasis), generalmente en el
canal posterior
Sensación falsa de movimiento
Initial evaluation of vertigo
Ronald h. Labuguen: Am fam physician 2006;73:244-51, 254

15. Manejo en APS
• Manejo Farmacológico
– Tiene beneficio limitado en pacientes con vértigo posicional
paroxístico benigno, porque los episodios vertiginosos suelen durar
menos de un minuto
Medicamento Dosis Sedación Antiemesis
Diazepam 2 a 10 mg VO/IV cada 4 u 8 hrs ++ +
Lorazepam 0,5 a 2 mg VO/IV cada 4 u 8 hrs ++ +
Metoclopramida 5 a 10 mg VO cada 6 hrs + +++
Treatment of vertigo
Randy swartz y cols: Am fam physician 2005;71:1115-22, 1129-30

16. • Objetivo
Resultados
– Evaluar la eficacia de las maniobras específicascontrolados que
• Se encontraron cinco ensayos clínicos disponible para el
tratamiento de VPPB
respaldan la eficacia de la maniobra de Epley con los
controles o placebo. El meta-análisis mostraron pruebas
• Criterios de inclusión y exclusión
• positivas de maniobra de Epleyque incluyeron pacientes > 18
Estudios randomizados controlados para el canal semicircular
posterior
años con diagnóstico de vértigo comprobado por maniobra de Dix
• Hallpike. estudios acerca de la eficaciacon otras afecciones
No hay Se excluyeron aquellos pacientes de maniobra de
laberínticas y quienes recibieron otras intervenciones
Semont
• Búsqueda amplia en las principales bases de datos, en 3
Conclusión: revisión de literatura gris y contacto con autores
idiomas,
• Reproducible: Equipo de revisores
Existe evidencia científica que demuestra la eficacia de la
maniobra de Epley en el tratamiento del VPPB
• Evaluación de calidad y consistencia

18. Contraindicaciones
Maniobra de Epley
• Estenosis carotídea severa
• Enfermedad cardíaca descompensada
• Espondilosis con mielopatía
• AR avanzada
Initial evaluation of vertigo
Ronald h. Labuguen: Am fam physician 2006;73:244-51, 254

19. Derivar a OTL
• Cualquier síntoma o signo del sistema nervioso central:
visión borrosa, diplopía, debilidad o entumecimiento
facial, disfagia, disfonía, debilidad en
extremidades, ataxia, etc.
• Un nuevo tipo de cefalea, especialmente occipital
• Hipoacusia ó sordera aguda
• Nistagmus vertical
Evaluación inicial de vértigo en APS
S. Díaz, J. Leniz, Medicina Familiar del Adulto UC

20. Caso Clínico
Don Fabián
48 años
Fibrilación Auricular Paroxística
Último episodio hace 8 años
Refiere, desde la tarde, 19:54
El día 27/10/2011 a las intenso dolor orbitario derecho
irradiado a al SAPU por mareo e
acude región occipital asociado a mareo, sensación de
inestabilidad
inestabilidad, sudoración e hipoestesia en hemicuerpo izquierdo

21. Caso Clínico Don Fabián
48 años
Tª 36ºC FA Paroxística
PA 144/80 mmHg
FC 76 lpm; regular
Sat O2 99%
Afectado por mareo, pálido, sudoroso, frío
Consciente y orientado, angustiado
CP y Abdomen: normal
Neurológico:
Funciones superiores conservadas
Motricidad, fuerza y tono normales
Hipoestesia táctil en hemicuerpo I°
VÉRTIGO ROT exaltados, simétricos. Reflejos INESPECÍFICO
PRESÍNCOPE DESEQUILIBRIO plantares flexores
Marcha muy inestable, leve lateralización a la I°
Romberg (-)
NC normales

22. ¿Cuál es la proporción real de ACV entre los pacientes
que acuden a urgencias con síntomas de mareo?
Pacientes mayores de 44 años con síntomas de mareo que consultaron a
urgencias y/o fueron hospitalizados (Enero 2000 a Junio 2003). Se evaluó
la frecuencia de ACV y mareo aislado. Mediante regresión logística se
evaluó la asociación de edad, género, etnicidad y mareo aislado con
ACV/TIA

23. 3,2%
Resultados
0,7%
Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency Department
Kevin A. Kerber, MD; Devin L. Brown, MD; Lynda D. Lisabeth, PhD; Melinda A. Smith, MPH; Lewis B.
Morgenstern, MD. Stroke 2006, 37:2484-2487: originally published online August 31, 2006

24. Conclusiones
La proporción de eventos cerebro-vasculares en pacientes que presentan
mareos aislados es muy baja, estos predicen fuertemente una causa no
cerebro-vascular
El desequilibrio predice ACV/AIT, por lo general, causado por un accidente
cerebrovascular cerebeloso
ICTUS CEREBROBASILAR
Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency Department
Kevin A. Kerber, MD; Devin L. Brown, MD; Lynda D. Lisabeth, PhD; Melinda A. Smith, MPH; Lewis B.
Morgenstern, MD. Stroke 2006, 37:2484-2487: originally published online August 31, 2006

25. Caso Clínico
Don Armando
62 años
HTA
ENALAPRIL 20mg/12 hrs
Examen físico
Signos Vitales: “A penas me levanto, medecúbito 100/56 sentado
FC: 64 lpm PA: 140/80 en mareo”
Tº: 36° FR 12
Me he dado cuenta que cuando me levanto de la cama, o si me paro muy
Otoscopía normal
rápido de (-) misma silla, también me mareo… siento como que me fuera a
esta
NistagmusVÉRTIGO PRESÍNCOPE DESEQUILIBRIO INESPECÍFICO
desmayar, a veces me confundo un poco yugular nubla la visión… así que me
BEG; Sin soplos carotídeos ni ingurgitación y se me
levanto despacito o espero que se me pase
Cardiopulmonar normal; Abdomen normal
EE: sin edema. Pulsos simétricos
Y cuando como algo, después de almuerzo por ejemplo, es peor!!!
Neurológico normal
Maniobra de Dix-Hallpike (-)

26. SÍNCOPE Sensación de pérdida de conciencia o desmayo
CEREBRO
REFLEJO CARDIOGÉNICO ORTOSTÁTICO
VASCULAR
Vasovagal Arritmias
Seno carotídeo Falla cardiaca
Enfermedad
Situacional
coronaria
Evaluation of Syncope
THOMAS H. MILLER, M.D., JERRY E. KRUSE, M.D., M.S.P.H.
Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, Illinois

27. Síntomas de hipotensión ortostática
Disminución de 20 mmHg de presión sistólica o 10 mmHg de presión diastólica
SI NO
¿Usa algún medicamento Algún cambio Ningún cambio
potencialmente responsable?
Considerar
hipotensión
α y β Bloqueadores
SI NO NO ortostática
¿Puede Antihipertensivos
reducir o
descontinuar?
Bromocriptina
SI DiuréticosTRATAR
NO
¿Alivio? Insulina
SI NO
Hipnóticos Considerar otras Volumen
causas intravascular
Sildenafil ↓
PARAR
Tricíclicos Normal o ↑ Corregir
Vasodilatadores ¿no neurogénica? Continúan Corrigen
Marihuana NO
TRATAR SI PARAR
Orthostatic Hypotension
JOHN G. BRADLEY, M.D., and KATHY A. DAVIS, R.N. ¿Neurogénica?
Southern Illinois University School of Medicine, Decatur, Illinois

28. Manejo
no farmacológico
IMPLEMENTE EVITE
- Dorsiflexión pies varias veces antes de - Inmovilidad
incorporarse - Incorporarse rápido después de estar
- Haga los cambios posición de forma acostado o sentado prolongadamente
lenta y cautelosa - Las comidas abundantes
- Coma comidas pequeñas y frecuentes - Consumo de alcohol
- Aumentar la sal y la ingesta de líquidos - Ejercicio vigoroso
- Eleve la cabecera de la cama de 5 a 20 - Calor, baños calientes, y ambiente
grados caluroso
- Programe las actividades de la tarde - Deshidratación
- Use medias de compresión - Trabajar con los brazos sobre los
hombros
- Esfuerzo para orinar o defecar
- Ataques de tos
- Ascenso rápido a grandes alturas
- Hiperventilación
- Fiebre
Orthostatic Hypotension
JOHN G. BRADLEY, M.D., and KATHY A. DAVIS, R.N.
Southern Illinois University School of Medicine, Decatur, Illinois

29. Manejo
farmacológico
Fármaco Comentarios
MIDODRINA En ensayos controlados (Midodrina v/s placebo), se asoció
Titular hasta 10 mg por con hipertensión supina y disminución de síntomas
vía oral cada 8 horas ortostáticos comparados con placebo
FLUODROCORTISONA Incrementa el nivel de sodio y la retención de agua.
Iniciar 0,1 mg/día y Monitorizar presión sanguínea, niveles de potasio y
titular semanalmente síntomas de falla cardíaca
según edema
periférico, hasta
1mg/día
PSEUDOEFEDRINA Usar como opción cuando MIDODRINA y
30 a 60 mg/día FLUODROCORTISONA son inefectivas
PAROXETINA
20 mg/día
Dizziness: A diagnostic Approach
ROBERT E ; LORI M. DICKERSON
Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina

30. Resultados
Objetivo
Evaluar la eficacia de una 21,8 mmHg mg de midodrina 3 veces al día en la
- Aumento promedio de dosis de 10 la PAS
mejoría de la presión arterial de mareosíntomas de hipotensión ortostática en los
- Mejoría en los síntomas (PA) y los
pacientes en la hipotensión de alivio global de síntomas
- Mejoría con puntuación ortostática neurogénica, aumentando el tono
vasomotor y venomotor
Los efectos adversos principales:
Validez interna
Conclusión
Este estudio fue randomizado, la secuencia fue oculta, doble ciego, con un
seguimiento del 94,5%, no especifica en el de las cointervencionesHipotensión
Midodrina es eficaz y segura acerca tratamiento de la ni sobre el
Ortostática neurogénica
tipo de análisis que se realizó

31. Caso Clínico
Pilar
17 años
Sin antecedentes mórbidos
Hace un año que me pasa esto… me duele la cabeza y me fatigo…
tengo una sensación extraña que me desespera, es como si estuviera
flotando y como si se movieran las cosas… no puedo estar tranquila, me
falta el aire, me salta el corazón, se me duermen las piernas y las
manos y no me puedo mover... me da miedo morir y no me gusta estar
sola porque nadie me va a ayudar!

32. Caso Clínico
Examen físico
Otoscopía normal
Nistagmus (-)
BCG
Cardiopulmonar normal; Abdomen normal
EE: sin edema. Pulsos simétricos
Neurológico normal
Maniobra de Dix-Hallpike (-)
VÉRTIGO PRESÍNCOPE DESEQUILIBRIO
Exámenes
INESPECÍFICO
Pruebas tiroideas, Audiometría,
Impedanciometría,
Vectoelectronistagmografía,
Todos normales

33. Dizziness: Anxiety, health care
utilization and health behavior
Encuesta a 1,287 alemanes en sus hogares
14 a 90 años de edad
Cuestionarios
- Patient Health Questionnaire
- Escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada
- Mini-Inventario de la Fobia Social
- Escala de Síntomas vértigo
15,8% 28,3%
MAREOS T.A.
Dizziness: Anxiety, health care utilization and health behavior
Wiltink J, Tschan R, Michal M
J Psychosom Res. 2009;65(5): 417-424

34. Caso Clínico
Trastorno de pánico + agorafobia
Se indica Alprazolam 0.5mg/día y se deriva a
Psiquiatría
Tiempo después vuelve a control
(contrarreferencia) refiriendo mejoría
significativa de su sintomatología
Se indica Fluoxetina 20mg/día y derivación a
Psicología
Después de 6 meses de tratamiento,
permanece asintomática, por lo que se
disminuye la dosis de fluoxetina a 10mg/día.
Se mantiene control semanal con psicólogo
Dizziness associated with panic disorder and agoraphobia:
case report and literature review
João Daniel Caliman e Gurgel, Klinger Vagner
Teixeira da Costa, Flavia Nepel Cutini

35. MAREO
Preguntar por medicamentos, ingesta de cafeína, nicotina y alcohol
Historia de Trauma craneano o latigazo cervical
¿Qué sensación describe el paciente?
Falsa sensación de Desbalance ¿Pérdida deque
Siente Síntomas vagos:
movimiento o o audición? la
pierde Desconectado del
rotación tambaleo conciencia medio ambiente
VÉRTIGO DESEQUILIBRIO SI PRESÍNCOPE
NO INESPECÍFICO
Preguntar por Considerar condición Historia de arritmia e Preguntar por ansiedad
síntomas de migraña Episódico IAM, chequear
subyacente, chequear Episódico y depresión. Realizar
medicamentos, exami medicamentos, medir test de hiperventilación
VÉRTIGO nar marcha y PA y considerar
MIGRAÑOSO equilibrio exámenes cardíacos
SI NO SI NO
Enf. De Laberintitis VPPB Neuritis
Méniere vestibular
Dizziness: A diagnostic Approach Dix
ROBERT E ; LORI M. DICKERSON
Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina
Hallpike