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Vertigo, Emiro Valverde
- 1. Emiro Valverde Medicina deemergencias
- 3. Objetivos • Demostrar laimportancia del vértigo como síntoma • Integrar conceptos de neuroanatomía y fisiología vestibular en la diferenciación del vértigo central y periférico en la consulta de urgencias • Repasar las etiologías mas frecuentes de vértigo en el servicio de urgencias • Explicar la utilidad de las imágenes en el estudio del vértigo en el servicio de urgencias • Aplicar el nuevo conocimiento en las valoraciones de los pacientes con vértigo • Proponer un algoritmo que integre los conceptos propuestos
- 5. 75 años “El mundome da vueltas” 24 horas, sensación rotacional, vómito en la última hora. Hipertensión arterial Dislipidemia “Pre-diabetes”
- 7. Que tan frecuentees? Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick M. Dizziness Presentations in U.S. Emergency 10 años (1995 – 2004) 26’000.000 consultas ↑ 37% 3.6 estudios x visita
- 8. Que tan frecuentees? Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick M. Dizziness Presentations in U.S. Emergency Departments, 1995–2004 Academic Emergency Medicine 2008; 15 (8): 744 – 750. Mayores de 65 años (38%) Estadía en URG 3 horas 20% hospitalizados Diagnósticos relacionados al SNC no aumentó.
- 9. Es una patologíaseria? • Estudio retrospectivo - 1 año – Berlín • 475 pacientes con MC “mareo” • Seguimiento 4 semanas - 124 pacientes (26%) Royl G. Ploner CJ. Leithner C., Dizziness in the emergency room: Diagnoses and Misdiagnoses, European Neurology 2011;66:256–263
- 10. • Benigno: 73% •VPPB 22% • Grave: 27% • ACV Isquémico / AIT 20% Royl G. Ploner CJ. Leithner C., Dizziness in the emergency room: Diagnoses and Misdiagnoses, European Neurology 2011;66:256–263
- 11. Le prestamos atención? DutchMJ, Taylor D, Dent AW. Triage Presenting Complaint Descriptions Bias Emergency Department Waiting Times. Academic Emergency Medicine 2008; 15 (8): 731 – 735. Retrospectivo Casos y controles 28566 casos y controles 2587 pacientes con vértigo Demoraron 6 minutos mas en atenderse
- 12. Existen guías basadasen la evidencia? Búsqueda sistemática 3000 artículos identificados 1244 se incluyeron Ninguna guía de “vértigo”
- 13. A que serefieren los pacientes?
- 14. Entendamos el problema Informaciónsensorial Procesador primario Procesador adaptativo Respuesta motora Hain T, Helminski J. Anatomy and Physiology of the Normal Vestibular System. In: Herdman S. Vestibular Rehabilitation 3rd edition. Philadelphia, PA: F.A. Davis Company, 2007:2-18.
- 15. Entendamos el problema Otrasvías: Centro Emético del tallo cerebral
- 16. Origen: Central operiférico?
- 17. Origen: Central operiférico Características Central Periférico Inicio Lento Súbito Frecuencia Constante, progresivo Episódico, recurrente Duración Semanas a meses Segundos a minutos Cambios posicionales No, los síntomas no se desencadenan pero si empeoran con el movimiento Si, los síntomas se desencadenan y se empeoran con el movimiento Nistagmo Vertical Horizontal Síntomas asociados Déficit neurológico* o visual** Tinnitus, nausea Fatigable No Si Kulstad C, Hannafin B. Dizzy and confused: a step-by-step evaluation of the clinician's favorite chief complaint. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(3):453-69. *Ataxia severa, dismetría, oftalmoplejía, disartria, disdiadococinesia, Sx Horner ** Diplopía, escotomas, amaurosis fugax.
- 18. Características que sugierenlesiones centrales • Estudio retrospectivo (2 años) • 907 pacientes (MC “mareo”) • 5% patología neurológica seria Navi BB, Kamel H, Shah MP, Grossman AW, Wong C, Poisson SN, et al. Rate and predictors of serio us neurologic causes of dizziness in the emergency department. Mayo Clin Proc. 2012;87(11):1080-
- 19. Nistagmo Periférico Central Fatigable Nofatigable Disminuye con la fijación Persiste con la fijación Resuelve en 48 horas > 48 horas. Latencia desde el estimulo No hay latencia Unidireccional típicamente Frecuentemente bidireccional Horizontal o rotatorio, nunca vertical Puede ser horizontal, rotatorio o vertical Prueba de impulso cefálico (+) Prueba de impulso cefálico (-) Delaney KA. Bedside diagnosis of vertigo: value of the history and neurological examination. Acad Emerg Med. 2003;10(12):1388-95.
- 20. Newman-Toker DE. CentralLesion with Direction-Changing Nystagmus, Peripheral Lesion with Direction-Fixed Nystagmus In: Newman-Toker DE, editor. Neuro-ophthalmology Virtual Education Library: NOVEL .Spencer S. Eccles Health Sciences Library, University of Utah; 2009.
- 21. Prueba de impulsocefálico ó Head Impulse Test (HIT) • Resultado negativo sugiere una lesión central – Sensibilidad 74% – Especificidad 94% Dros J, Maarsingh OR, van der Horst HE, Bindels PJ, Ter Riet G, van Weert HC. Tests used to evaluate dizziness in primary care. CMAJ. 2010;182(13):E621-31.
- 22. Prueba de impulsocefálico ó Head Impulse Test (HIT) Breinbauer K Hayo A, Anabalón B José Luis. Prueba de impulso cefálico. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2011 Ago; 71(2): 123-130
- 23. Prueba de impulsocefálico ó Head Impulse Test (HIT) Newman-Toker DE. 3-Component H.I.N.T.S. battery In: Newman-Toker DE, editor. Neuro- ophthalmology Virtual Education Library: NOVEL .Spencer S. Eccles Health Sciences Library, University of Utah; 2009.
- 24. Prueba de asimetríaocular ó Test of Skew Brodsky MC, Donahue SP, Vaphiades M, Brandt T. Skew deviation revisited.Surv Ophthalmol. 2006; 51: 105–128.
- 25. Prueba de asimetríaocular ó Test of Skew • Gravicepción – Utrículo • Vías graviceptivas • Resultado positivo detecta lesiones centrales: – Sensibilidad 30% – Especificidad 98% Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ. 2011;183(9):E571-92.
- 26. Newman-Toker DE. 3-ComponentH.I.N.T.S. battery In: Newman-Toker DE, editor. Neuro- ophthalmology Virtual Education Library: NOVEL .Spencer S. Eccles Health Sciences Library, University of Utah; 2009. Prueba de asimetría ocular ó Test of Skew
- 27. Central: de donde? SitioVaso Hallazgo Causa Frecuencia Laberintico Art. Auditiva interna Tinitus, hipoacusia total y permanente Trombótica Rara vez como infarto aislado Infarto medular lateral (Sx.Wallenberg) Art. Vertebral, PICA Sx.Horner, Pares V, VII, Perdida sensibilidad contra lateral Trombótica Poco común Cerebelo PICA, AICA, Art. Cerebelosa superior Dismetría, Ataxia Embólica Común Delaney KA. Bedside diagnosis of vertigo: value of the history and neurological examination. Acad Emerg Med. 2003;10(12):1388-95.
- 28. Central: Cerebelo Arteria Cerebelosa Superior -PC:III, IV, V, VI -Vértigo menos común A.I.C.A. (antero inferior) -PC: V, VII, VIII -Laberinto vestibular, cóclea -Menos común Síntomas Comunes: -Vértigo (73%), dismetría (58%), nausea y vomito (54%), ataxia (48%), disartria (46%), nistagmo (44%), cefalea (37%). P.I.C.A. (postero inferior) -PC: V, VIII, IX, X -Sind. Vestibular agudo sin síntomas auditivos -Mas común Edlow JA, Newman-Toker DE, Savitz SI. Diagnosis and initial management of cerebellar infarction. Lancet Neurol. 2008;7(10):951-64.
- 29. Central: de donde? •Infarto medular lateral • Síndrome de Wallenberg • Compromiso vecino – P.C. III – X – Fibras sensitivas y motoras – Síndrome Horner Waxman, S (2010) Clinical Neuroanatomy. Connecticut: McGraw Hill. Delaney KA. Bedside diagnosis of vertigo: value of the history and neurological examination. Acad Emerg Med. 2003;10(12):1388-95.
- 30. Central: de donde? •Laberintico • Pseudo- vestibulitis • Síntomas auditivos – Tinitus, hipoacusia • Rara vez ocurren solos Delaney KA. Bedside diagnosis of vertigo: value of the history and neurological examination. Acad Emerg Med. 2003;10(12):1388-95.
- 31. Periférico: de donde? •Paroxístico Benigno – 85-95% Canal posterior – Causas: • Trauma • Infección viral • Inmovilización prolongada • Idiopático – Vértigo: • Episódico • < 1 minuto • Movimiento cefálico • Nausea y vomito – Nistagmo • DIX – HALLPIKE (S: 80%) Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;139(5
- 32. Maniobra de Dix-Hallpike Newman-TokerDE. Dix-Hallpike test for the left posterior semicircular canal In: Newman-Toker DE, editor. Neuro-ophthalmology Virtual Education Library: NOVEL .Spencer S. Eccles Health Sciences Library, University of Utah; 2009.
- 33. Maniobra de Epley(NNT 1.5 – 3) 30 seg. 30 seg. 30 seg. 30 seg. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;139(5 Suppl 4):S47-81
- 34. Periférico: de donde? •Enfermedad de Meniere – Deformidad laberíntica • Hidrops endolinfático • Cóclea y sáculo – Vértigo recurrente (96%), tinnitus (91%), hipoacusia ipsilateral (87%) – Aura: plenitud ótica – “Drop Attacks” – Turmakin (2-6%) Dieta baja en sal Diuréticos Betahistina 16 mg Gentamicina Intratimpánica Syed I, Aldren C. Meniere's disease: an evidence based approach to assessment and management. Int J Clin Pract. 2012;66(2):166-70.
- 35. Periférico: de donde? •Neuritis Vestibular – Infección viral • Herpes simplex – Puede asociarse con VPPB – Vértigo • Severo, al despertar • Horas – días – Marcha – Impulso cefálico (+) – Síntomas auditivos: • Laberintitis Goddard JC, Fayad JN. Vestibular neuritis. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(2):361-5, viii. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med. 2003;348(11):1027-32.
- 36. Periférico: de donde? •Tratamiento – Fase aguda: • Rehidratación • Antiemético • Supresores vestibulares – Anticolinérgicos – Antihistamínicos – Benzodiacepinas • Corticoides? • Antivirales???? – Rehabilitación vestibular Goddard JC, Fayad JN. Vestibular neuritis. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(2):361-5, viii. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med. 2003;348(11):1027-32.
- 37. Periférico: de donde? Difenhidramina50 mg vs Lorazepam 2 mg -Vértigo agudo de origen periférico -Difenhidramina mejor tolerancia -Mayor sedación con benzodiacepina -Similar mejoría de síntomas (Ann Emerg Med 2000 Oct;36(4):310) Metilprednisolona / Valaciclovir -Neuritis vestibular -Mejoró función vestibular con corticoide -22 dias de metilprednisolona (N Engl J Med 2004;351(4):354–61.)
- 38. Uso de imágenes •Isquemia o sangrado agudo: – Escanografía (TC) • Sensibilidad 39% • Especificidad 100% – Resonancia Magnética • Imágenes de difusión • Sensibilidad 99% • Especificidad 92% *predominantemente circulación anterior Difusión Brazzelli M, Sandercock PA, Chappell FM, Celani MG, Righetti E, Arestis N, et al. Magnetic resonance imaging versus computed tomography for detection of acute vascular lesions in patients presenting with stroke symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2009(4):CD007424.
- 39. Uso de imágenes •2003 – 2010 • 448 TC – 2.2% hallazgo (+) • Sangrado, hidrocefalia, neoplasias • 104 RM – 16% cambio diagnostico • ACV isquémico, neoplasia, aneurisma Lawhn-Heath C, Buckle C, Christoforidis G, Straus C. Utility of head CT in the evaluation of vertigo dizziness in the emergency department. Emerg Radiol. 2013;20(1):45-9.
- 40. HINTS • 101 pacientes •Prospectivo • Sd. Vestibular Agudo Valoración Clínica & Resonancia Magnética (DWI ) H ead I mpulse N ystagmus T est of S kew Sensibilidad 100% Especificidad 96% Resonancia magnética (DWI) Sensibilidad 88% Especificidad 96% I mpulso N ormal F ast A lternacia R efijación al C over Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-10.
- 41. Mareo Vértigo verdadero Agudo SeveroAtaques RecurrentesRecurrente Posicional HINTS Neuritis Vestibular Lesión fosa posterior RM DWI VPPB Adecuada Historia clínica “Describa lo que siente sin usar La palabra mareo” < 1 minuto Desencadenado por posición No síntomas o signos neurológicos Dix-Hallpike (+) SiNo Normal Anormal Laberintítis Hipoacusia Tinitus Hipoacusia Plenitud ótica Insuficiencia Vertebrobasilar(-) Enf. de Meniere AIT Si No AngioRM DWI AngioTC Epley Rehab. Betahistina ORL Terapia supresora y rehabilitación vestibular
- 42. Caso Clínico • ExamenFísico – Nistagmo Horizontal – Ataxia truncal – Impulso Cefálico Normal – Prueba de asimetría ocular
Notas del editor
- #8 10 años, 26 millones de consultas, 2.5% de todas las consultas,
- #12 Casos y controles, melbourne australia. 3 hospitales 3er nivel. Casos – palabras o frases clave en el triage. Controles – paciente inmediatamente anterior con mismo nivel de triage Excluyeron < 18 años, triage 1 o 2 (atención inmediata) Diferencias
- #14 Mareo: termino impreciso que incluye variedad de patologias – Sincope ó presincope, debilidad, desequilibrio, ansiedad. Varía según las experiencias del paciente. Vértigo: Ilusión de movimiento de la persona o sus alrededores. Pre-Síncope: Alteración transitoria del nivel de conciencia, sin pérdida completa de ésta Desequilibrio: sensación de inestabilidad y pérdida del equilibrio entre las piernas o el tronco Ansiedad: Angustia que suele acompañar a muchas enfermedades, en particular a ciertas neurosis, y que no permite sosiego a los enfermos.
- #15 La conciencia de la posición en el espacio y el mantenimiento de el equilibrio depende de 3 cosas:} Visual, propioceptivas, vestibular.
- #17 PERIFERICO: CANALES SEMICIRCULARES, OTOLITOS, NERVIO VESTIBULAR. CENTRAL: NUCLEOS VESTIBULARES, CEREBELO, TALLO CEREBRAL, CORTEZA VESTIBULAR
- #18 Sx horner: miosis, ptosis, anhidrosis del mismo lado de la lesión. Lesión neuronas primer orden a nivel del tracto hipotalamoespional que estan el la vecindad de los nucleos vestibulares afectados por trombos o embolos de la arteria basilar.
- #20 Movimiento involuntario del ojo, cerebelelo intpreta la inromación,
- #25 En personas normales cuando la cabeza es inclinada sobre el eje nasooccipital se activan los utriculos para generar un movimiento compensatorio torsional en una dirección opuesta a la inclinación de la cabeza (para mantener la mirada sobre el plano horizontal)
- #26 Gravicepción: Proceso sensitivo que contribuye a la generación de señales neurologicas que codifican la orientación del vector de gravedad con respecto al organismo