Charla de R1 Actividad académica

1. Emiro Valverde
Medicina de emergencias

3. Objetivos
• Demostrar la importancia del vértigo como síntoma
• Integrar conceptos de neuroanatomía y fisiología vestibular en la
diferenciación del vértigo central y periférico en la consulta de
urgencias
• Repasar las etiologías mas frecuentes de vértigo en el servicio de
urgencias
• Explicar la utilidad de las imágenes en el estudio del vértigo en el
servicio de urgencias
• Aplicar el nuevo conocimiento en las valoraciones de los pacientes
con vértigo
• Proponer un algoritmo que integre los conceptos propuestos

5. 75 años
“El mundo me da vueltas”
24 horas, sensación
rotacional, vómito en la
última hora.
Hipertensión arterial
Dislipidemia
“Pre-diabetes”

7. Que tan frecuente es?
Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick M. Dizziness Presentations in U.S. Emergency
10 años
(1995 – 2004)
26’000.000
consultas
↑ 37%
3.6 estudios x visita

8. Que tan frecuente es?
Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick M. Dizziness Presentations in U.S. Emergency
Departments, 1995–2004 Academic Emergency Medicine 2008; 15 (8): 744 – 750.
Mayores de 65
años (38%)
Estadía en URG
3 horas
20% hospitalizados
Diagnósticos
relacionados al
SNC no aumentó.

9. Es una patología seria?
• Estudio retrospectivo - 1 año – Berlín
• 475 pacientes con MC “mareo”
• Seguimiento 4 semanas - 124 pacientes (26%)
Royl G. Ploner CJ. Leithner C., Dizziness in the emergency room: Diagnoses and Misdiagnoses,
European Neurology 2011;66:256–263

10. • Benigno: 73%
• VPPB 22%
• Grave: 27%
• ACV Isquémico / AIT 20%
Royl G. Ploner CJ. Leithner C., Dizziness in the emergency room: Diagnoses and Misdiagnoses,
European Neurology 2011;66:256–263

11. Le prestamos atención?
Dutch MJ, Taylor D, Dent AW. Triage Presenting Complaint Descriptions Bias Emergency
Department Waiting Times. Academic Emergency Medicine 2008; 15 (8): 731 – 735.
Retrospectivo
Casos y controles
28566 casos y
controles
2587 pacientes con
vértigo
Demoraron 6
minutos mas en
atenderse

12. Existen guías basadas en la evidencia?
Búsqueda sistemática
3000 artículos identificados
1244 se incluyeron
Ninguna guía de “vértigo”

13. A que se refieren los pacientes?

14. Entendamos el problema
Información sensorial Procesador primario
Procesador adaptativo
Respuesta motora
Hain T, Helminski J. Anatomy and Physiology of the Normal Vestibular System. In: Herdman S.
Vestibular Rehabilitation 3rd edition. Philadelphia, PA: F.A. Davis Company, 2007:2-18.

15. Entendamos el problema
Otras vías:
Centro Emético del tallo cerebral

16. Origen: Central o periférico?

17. Origen: Central o periférico
Características Central Periférico
Inicio Lento Súbito
Frecuencia Constante, progresivo Episódico, recurrente
Duración Semanas a meses Segundos a minutos
Cambios posicionales No, los síntomas no se
desencadenan pero si
empeoran con el
movimiento
Si, los síntomas se
desencadenan y se
empeoran con el
movimiento
Nistagmo Vertical Horizontal
Síntomas asociados Déficit neurológico* o
visual**
Tinnitus, nausea
Fatigable No Si
Kulstad C, Hannafin B. Dizzy and confused: a step-by-step evaluation of the clinician's favorite
chief complaint. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(3):453-69.
*Ataxia severa, dismetría, oftalmoplejía, disartria, disdiadococinesia, Sx
Horner
** Diplopía, escotomas, amaurosis fugax.

18. Características que sugieren lesiones
centrales
• Estudio retrospectivo (2 años)
• 907 pacientes (MC “mareo”)
• 5% patología neurológica seria
Navi BB, Kamel H, Shah MP, Grossman AW, Wong C, Poisson SN, et al. Rate and predictors of serio
us neurologic causes of dizziness in the emergency department. Mayo Clin Proc. 2012;87(11):1080-

19. Nistagmo
Periférico Central
Fatigable No fatigable
Disminuye con la fijación Persiste con la fijación
Resuelve en 48 horas > 48 horas.
Latencia desde el estimulo No hay latencia
Unidireccional típicamente Frecuentemente bidireccional
Horizontal o rotatorio, nunca
vertical
Puede ser horizontal, rotatorio o
vertical
Prueba de impulso cefálico (+) Prueba de impulso cefálico (-)
Delaney KA. Bedside diagnosis of vertigo: value of the history and neurological
examination. Acad Emerg Med. 2003;10(12):1388-95.

20. Newman-Toker DE. Central Lesion with Direction-Changing Nystagmus, Peripheral Lesion with
Direction-Fixed Nystagmus In: Newman-Toker DE, editor. Neuro-ophthalmology Virtual Education
Library: NOVEL .Spencer S. Eccles Health Sciences Library, University of Utah; 2009.

21. Prueba de impulso cefálico ó Head Impulse
Test (HIT)
• Resultado
negativo
sugiere una
lesión central
– Sensibilidad
74%
– Especificidad
94%
Dros J, Maarsingh OR, van der Horst HE, Bindels PJ, Ter Riet G, van Weert HC. Tests used to
evaluate dizziness in primary care. CMAJ. 2010;182(13):E621-31.

22. Prueba de impulso cefálico ó Head Impulse
Test (HIT)
Breinbauer K Hayo A, Anabalón B José Luis. Prueba de impulso cefálico. Rev. Otorrinolaringol.
Cir. Cabeza Cuello 2011 Ago; 71(2): 123-130

23. Prueba de impulso cefálico ó Head Impulse
Test (HIT)
Newman-Toker DE. 3-Component H.I.N.T.S. battery In: Newman-Toker DE, editor. Neuro-
ophthalmology Virtual Education Library: NOVEL .Spencer S. Eccles Health Sciences Library,
University of Utah; 2009.

24. Prueba de asimetría ocular ó Test of Skew
Brodsky MC, Donahue SP, Vaphiades M, Brandt T. Skew deviation revisited.Surv
Ophthalmol. 2006; 51: 105–128.

25. Prueba de asimetría ocular ó Test of Skew
• Gravicepción
– Utrículo
• Vías graviceptivas
• Resultado positivo
detecta lesiones
centrales:
– Sensibilidad 30%
– Especificidad 98%
Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient
have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ.
2011;183(9):E571-92.

26. Newman-Toker DE. 3-Component H.I.N.T.S. battery In: Newman-Toker DE, editor. Neuro-
ophthalmology Virtual Education Library: NOVEL .Spencer S. Eccles Health Sciences Library,
University of Utah; 2009.
Prueba de asimetría ocular ó Test of Skew

27. Central: de donde?
Sitio Vaso Hallazgo Causa Frecuencia
Laberintico Art. Auditiva
interna
Tinitus, hipoacusia
total y permanente
Trombótica Rara vez como
infarto aislado
Infarto medular
lateral
(Sx.Wallenberg)
Art. Vertebral,
PICA
Sx.Horner, Pares V,
VII, Perdida
sensibilidad contra
lateral
Trombótica Poco común
Cerebelo PICA, AICA, Art.
Cerebelosa
superior
Dismetría, Ataxia Embólica Común
Delaney KA. Bedside diagnosis of vertigo: value of the history and neurological
examination. Acad Emerg Med. 2003;10(12):1388-95.

28. Central: Cerebelo
Arteria Cerebelosa
Superior
-PC: III, IV, V, VI
-Vértigo menos común
A.I.C.A. (antero inferior)
-PC: V, VII, VIII
-Laberinto vestibular, cóclea
-Menos común
Síntomas Comunes:
-Vértigo (73%), dismetría (58%), nausea y vomito (54%), ataxia (48%), disartria (46%), nistagmo
(44%), cefalea (37%).
P.I.C.A. (postero inferior)
-PC: V, VIII, IX, X
-Sind. Vestibular agudo sin
síntomas auditivos
-Mas común
Edlow JA, Newman-Toker DE, Savitz SI. Diagnosis and initial management of cerebellar infarction.
Lancet Neurol. 2008;7(10):951-64.

29. Central: de donde?
• Infarto medular lateral
• Síndrome de Wallenberg
• Compromiso vecino
– P.C. III – X
– Fibras sensitivas y
motoras
– Síndrome Horner
Waxman, S (2010) Clinical Neuroanatomy. Connecticut: McGraw Hill.
Delaney KA. Bedside diagnosis of vertigo: value of the history and neurological examination.
Acad Emerg Med. 2003;10(12):1388-95.

30. Central: de donde?
• Laberintico
• Pseudo-
vestibulitis
• Síntomas
auditivos
– Tinitus,
hipoacusia
• Rara vez ocurren
solos
Delaney KA. Bedside diagnosis of vertigo: value of the history and neurological examination.
Acad Emerg Med. 2003;10(12):1388-95.

31. Periférico: de donde?
• Paroxístico Benigno
– 85-95% Canal posterior
– Causas:
• Trauma
• Infección viral
• Inmovilización
prolongada
• Idiopático
– Vértigo:
• Episódico
• < 1 minuto
• Movimiento cefálico
• Nausea y vomito
– Nistagmo
• DIX – HALLPIKE (S: 80%)
Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, et al. Clinical practice
guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;139(5

32. Maniobra de Dix-Hallpike
Newman-Toker DE. Dix-Hallpike test for the left posterior semicircular canal
In: Newman-Toker DE, editor. Neuro-ophthalmology Virtual Education Library: NOVEL .Spencer S.
Eccles Health Sciences Library, University of Utah; 2009.

33. Maniobra de Epley (NNT 1.5 – 3)
30 seg.
30 seg. 30 seg.
30 seg.
Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, et al. Clinical practice
guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;139(5 Suppl
4):S47-81

34. Periférico: de donde?
• Enfermedad de Meniere
– Deformidad laberíntica
• Hidrops endolinfático
• Cóclea y sáculo
– Vértigo recurrente (96%), tinnitus
(91%), hipoacusia ipsilateral
(87%)
– Aura: plenitud ótica
– “Drop Attacks” – Turmakin (2-6%)
Dieta baja en sal
Diuréticos
Betahistina 16 mg
Gentamicina Intratimpánica
Syed I, Aldren C. Meniere's disease: an evidence based approach to assessment and management.
Int J Clin Pract. 2012;66(2):166-70.

35. Periférico: de donde?
• Neuritis Vestibular
– Infección viral
• Herpes simplex
– Puede asociarse con
VPPB
– Vértigo
• Severo, al despertar
• Horas – días
– Marcha
– Impulso cefálico (+)
– Síntomas auditivos:
• Laberintitis
Goddard JC, Fayad JN. Vestibular neuritis. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(2):361-5, viii.
Baloh RW. Clinical practice.
Vestibular neuritis. N Engl J Med. 2003;348(11):1027-32.

36. Periférico: de donde?
• Tratamiento
– Fase aguda:
• Rehidratación
• Antiemético
• Supresores vestibulares
– Anticolinérgicos
– Antihistamínicos
– Benzodiacepinas
• Corticoides?
• Antivirales????
– Rehabilitación
vestibular
Goddard JC, Fayad JN. Vestibular neuritis. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(2):361-5, viii.
Baloh RW.
Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med. 2003;348(11):1027-32.

37. Periférico: de donde?
Difenhidramina 50 mg vs Lorazepam 2 mg
-Vértigo agudo de origen periférico
-Difenhidramina mejor tolerancia
-Mayor sedación con benzodiacepina
-Similar mejoría de síntomas
(Ann Emerg Med 2000 Oct;36(4):310)
Metilprednisolona / Valaciclovir
-Neuritis vestibular
-Mejoró función vestibular con corticoide
-22 dias de metilprednisolona
(N Engl J Med 2004;351(4):354–61.)

38. Uso de imágenes
• Isquemia o sangrado
agudo:
– Escanografía (TC)
• Sensibilidad 39%
• Especificidad 100%
– Resonancia
Magnética
• Imágenes de difusión
• Sensibilidad 99%
• Especificidad 92%
*predominantemente circulación
anterior
Difusión
Brazzelli M, Sandercock PA, Chappell FM, Celani MG, Righetti E,
Arestis N, et al. Magnetic resonance imaging versus computed
tomography for detection of acute vascular lesions in patients
presenting with stroke symptoms. Cochrane Database Syst Rev.
2009(4):CD007424.

39. Uso de imágenes
• 2003 – 2010
• 448 TC
– 2.2% hallazgo (+)
• Sangrado, hidrocefalia,
neoplasias
• 104 RM
– 16% cambio
diagnostico
• ACV isquémico,
neoplasia, aneurisma
Lawhn-Heath C, Buckle C, Christoforidis G, Straus C. Utility of head CT in the evaluation of vertigo
dizziness in the emergency department. Emerg Radiol. 2013;20(1):45-9.

40. HINTS
• 101 pacientes
• Prospectivo
• Sd. Vestibular Agudo
Valoración Clínica
&
Resonancia
Magnética (DWI )
H ead
I mpulse
N ystagmus
T est of
S kew
Sensibilidad 100%
Especificidad 96%
Resonancia magnética (DWI)
Sensibilidad 88%
Especificidad 96%
I mpulso
N ormal
F ast
A lternacia
R efijación
al
C over
Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE.
HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome:
three-step bedside oculomotor examination more sensitive
than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke.
2009;40(11):3504-10.

41. Mareo
Vértigo verdadero
Agudo Severo Ataques RecurrentesRecurrente Posicional
HINTS
Neuritis Vestibular
Lesión fosa
posterior
RM DWI
VPPB
Adecuada Historia clínica
“Describa lo que siente sin
usar La palabra mareo”
< 1 minuto
Desencadenado por posición
No síntomas o signos neurológicos
Dix-Hallpike (+)
SiNo
Normal Anormal
Laberintítis
Hipoacusia
Tinitus
Hipoacusia
Plenitud ótica
Insuficiencia
Vertebrobasilar(-)
Enf. de Meniere AIT
Si No
AngioRM DWI
AngioTC
Epley
Rehab.
Betahistina
ORL
Terapia supresora y
rehabilitación vestibular

42. Caso Clínico
• Examen Físico
– Nistagmo Horizontal
– Ataxia truncal
– Impulso Cefálico Normal
– Prueba de asimetría ocular