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Vértigo: maniobras
útiles en AP y Urgencias
7 de Marzo 2024
María Alfaro Vicente – R2 – C.S. Rebolería
Nerea Núñez Lechuga – R2 – C.S. Torre Ramona
2
ÍNDICE
Contenido
1. INTRODUCCIÓN......................................................................................................................... 4
2. DIAGNÓSTICO............................................................................................................................ 5
3. ANAMNESIS DIRIGIDA ............................................................................................................... 5
4. EXPLORACIÓN............................................................................................................................ 6
5. TIPOS DE VÉRTIGOS PERIFÉRICOS ............................................................................................. 8
1. Crisis única............................................................................................................................. 9
2. Crisis recurrentes................................................................................................................... 9
2.1. Crisis recurrentes con hipoacusia................................................................................... 9
2.1. Crisis recurrentes sin hipoacusia.................................................................................. 10
3. Vértigo crónico.................................................................................................................... 11
6. TRATAMIENTO......................................................................................................................... 12
7. SEGUIMIENTO ......................................................................................................................... 13
Derivación a ORL: ................................................................................................................ 13
8. SITUACIÓN DE ALERTA ............................................................................................................ 14
9. CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 15
BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................. 15
3
RESUMEN
Las alteraciones del equilibrio son muy frecuentes en Atención Primaria. El manejo actual de
estos pacientes consiste en clasificar el cuadro clínico en crisis única, recurrente o crónica, y
valorar su carácter espontáneo o inducido y si se afecta la audición. La exploración clínica se
fundamenta en el nistagmo y los nervios oculomotores para descartar patología central y
confirmar el diagnóstico clínico. Diversos protocolos clínicos (HINTS, STANDING) facilitan la
identificación de los casos más graves y reducen la necesidad de realizar pruebas
complementarias.
4
1. INTRODUCCIÓN
Los trastornos del equilibrio constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta en
Atención Primaria (AP), de manera que casi el 2% de la población española consulta cada año
por vértigo. La prevalencia estimada del vértigo en la población general es del 3-7%, pero si se
añade la sensación de inestabilidad, aumenta hasta el 17-30%. Además, la incidencia es mayor
en el sexo femenino y con la edad, llegando a afectar hasta al 20% de la población mayor de 65
años, en quienes comporta riesgo de caídas y genera una alta morbilidad. (1)
El mareo es un término ambiguo utilizado para describir sensaciones diversas como «estar
flotando», náuseas, visión borrosa, confusión, tendencia a caer, etc.
Se trata de un síntoma muy frecuente que puede estar causado por enfermedades muy
distintas. Por un lado, debe diferenciarse el mareo del vértigo y, por otro, hay que identificar a
los pocos pacientes con problemas graves entre los muchos cuya causa es más leve.
Una de las máximas preocupaciones de los clínicos a la hora de valorar a pacientes con vértigo
o mareo es evitar que pase desapercibida una causa grave. Solo del 2 al 5% de los mareos son
finalmente diagnosticados como accidente cerebrovascular (ACV) y la mayoría de estos
pacientes presentan hallazgos neurológicos focales obvios. Por ejemplo, oftalmoparesia (CP+
70), ataxia de extremidades (CP+ 23,9), disartria (CP+ 20,6), caída facial (LR+ 18,8), corte del
campo visual (CP+ 17,5), debilidad focal (CP+ 8,6), alteración sensorial focal (CP+ 7) y alteración
de la marcha (CP+ 4,5)
El score HINTS4, que contempla la prueba del impulso cefálico, el nistagmo de dirección
cambiante y la desviación oblicua de la mirada, muestra una sensibilidad para cualquier causa
de origen central del 96,8%, una especificidad del 98,5% y un CP de 64, es decir, son muy
característicos de ACV, aunque no está validado en AP y requiere cierta habilidad. Las causas
graves incluyen efectos adversos de la medicación, convulsiones, accidentes cerebrovasculares
o arritmias. (2)
5
2. DIAGNÓSTICO
El primer punto en el abordaje de estos pacientes es establecer si el motivo de consulta
corresponde realmente a un vértigo. Las alteraciones del equilibrio se dividen en cuatro
categorías, que a menudo son difíciles de diferenciar:
Presíncope: percepción de pérdida de consciencia inminente debida a una disminución de la
perfusión cerebral difusa, súbita y transitoria, o a un trastorno metabólico como hipoxia,
hipocapnia, hipoglucemia, trastornos hidroelectrolíticos o anemia.
Desequilibrio: imposibilidad de mantener el equilibrio, con sensación de caída inminente en
bipedestación y a la marcha, más evidente en la oscuridad y al andar sobre una superficie blanda.
Básicamente, se debe a enfermedades del sistema nervioso central.
Mareo o inestabilidad: término inespecífico que hace referencia a la sensación de angustia,
embotamiento o vacío cefálico, falta de estabilidad o malestar acompañados a menudo de
vegetatismo (náuseas y vómitos, palidez y sudoración) y con una percepción de desmayo
inminente que no se llega a producir. En muchas ocasiones se asocia a cuadros psicógenos o
psiquiátricos.
Vértigo: falsa sensación de movimiento del propio sujeto o de su entorno, habitualmente
rotatoria. En muchas ocasiones se acompaña de vegetatismo y se produce por una alteración en
el sistema vestibular, ya sea en su porción periférica (oído interno y VIII par craneal) o central
(tronco cerebral, vías y cerebelo).
El siguiente punto consiste en determinar si el vértigo es de origen periférico o central e intentar
clasificarlo clínicamente para establecer su tratamiento. La anamnesis y la exploración física son
la base de este diagnóstico; con ellos se puede realizar un abordaje efectivo en la mayoría de los
pacientes.(1)
3. ANAMNESIS DIRIGIDA
Para evaluar el tipo de vértigo, los aspectos más relevantes de la historia clínica son los
siguientes:
Edad. Los trastornos sensoriales múltiples (presbivértigo), los accidentes cerebrovasculares y las
enfermedades neurodegenerativas son más frecuentes en la población anciana. Por el contrario,
la neuritis vestibular, la esclerosis múltiple, el vértigo migrañoso, los presíncopes vagales y los
ataques de pánico suelen darse en jóvenes. El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)
ocurre a cualquier edad, también en niños, pero es más común a partir de los 60 años de edad.
Tabla 1. Fármacos y tóxicos que pueden alterar el sistema del equilibrio.
6
Antecedentes patológicos. Es importante determinar la existencia de algún antecedente
neurológico u otorrinolaringológico relevante (migraña, esclerosis múltiple, colesteatoma,
enfermedad de Ménière, hipoacusia), así como traumatismos, alteraciones visuales o
psicológicas (estrés, ansiedad, depresión). Los antecedentes tóxicos y farmacológicos son
también importantes dado que muchos de ellos alteran el sistema del equilibrio (tabla 1) y entre
ellos es especialmente relevante, en pacientes de edad avanzada, la asociación de hipotensores,
ansiolíticos, antidepresivos y anticoagulantes.
Es conveniente saber si ha habido algún problema de salud en los días previos, por ejemplo una
infección viral en relación con una neuritis vestibular, o un traumatismo.
Descripción de la crisis. Es recomendable dejar explicar al paciente, con una anamnesis dirigida,
sobre todo la primera crisis. Si ha habido episodios anteriores de vértigo, es importante conocer
la secuencia temporal, por ejemplo en los episodios de vértigo posicional secundarios a una
neuritis vestibular. Interesan especialmente: la duración de la crisis (segundos, minutos, horas,
días, semanas), su carácter paroxístico (de inicio y final brusco) o progresivo, y si hubo algún
desencadenante posicional (girar en la cama como en el VPPB), postural (incorporarse del
decúbito en la hipotensión ortostática) o físico (sobresfuerzo o cambio brusco de presión en la
fístula perilinfática). Cuando la sintomatología disminuye con el ejercicio, sugiere la existencia
de un componente psicológico. Se debe interrogar sobre la presencia de síntomas
acompañantes otológicos y neurológicos, que orientan hacia el origen de la patología.(1)
4. EXPLORACIÓN
La situación clínica es muy diferente si se trata de una crisis aguda o de un proceso crónico o
recurrente. En la fase aguda y de forma característica, si el paciente presenta un vértigo
periférico, este debe ser completo, proporcionado y armónico, con nistagmo espontáneo hacia
el lado sano y desviación en el test de Romberg, y la maniobra de los índices y de la marcha hacia
el otro lado, con similar intensidad en todos estos signos. Sin embargo, en la fase crónica o entre
recurrencias pueden faltar la mayoría de los signos, siendo necesario realizar las pruebas
dinámicas o posicionales para evidenciarlos.
La exploración del paciente con vértigo incluye diversos aspectos que deben evaluarse de forma
sistemática:
• Observación del paciente desde el momento en que accede a la consulta: actitud, estabilidad
al andar, postura, lenguaje.
• Estudio del nistagmo espontáneo, especialmente relevante en el vértigo agudo, y del nistagmo
inducido por las maniobras dinámicas y posicionales, que habitualmente se realiza al final de la
exploración porque genera sensación de malestar. Entre las dinámicas destacan la maniobra de
impulso cefálico y entre las posicionales, la maniobra de Dix-Hallpike.
• Exploración neurológica, con especial atención a los pares craneales oculomotores, dado que
cualquier anomalía que se observe en el movimiento conjugado de los ojos, la convergencia, en
las sacadas o en el seguimiento ocular suele indicar una lesión central. Deben evaluarse la
función cerebelosa y la marcha, aunque diversos estudios demuestran una escasa sensibilidad
para la maniobra de los índices Bárány, el test de Romberg y la prueba de Unterberger-Fukuda(3)
en el estudio del vértigo periférico. En cambio, algunos signos neurológicos que exploran la
motoneurona superior permiten detectar una lesión isquémica neurológica antes que las
pruebas de imagen, como el signo del pulgar levantado: con el paciente sentado y las manos
7
verticales sobre las rodillas, cuando se le solicita que levante rápidamente las manos con los
brazos extendidos, el dedo pulgar se dirige hacia arriba si existe una lesión central. Si se sospecha
un origen central del vértigo, el examen neurológico debe ser exhaustivo, incluyendo todos los
pares craneales, sistema motor y sensibilidad.
• Exploración otoaudiológica: otoscopia y audiometría siempre que haya pérdida auditiva
asociada. En la crisis aguda la acumetría con diapasones permite detectar la presencia de una
hipoacusia neurosensorial, lo cual es especialmente relevante en la sordera brusca (laberintitis
cocleovestibular).
En el diagnóstico diferencial entre una causa periférica o central es básico tener en cuenta los
signos clínicos de riesgo del origen central (tabla 2).
En la exploración ocular del nistagmo se analizan las características diferenciales entre un
nistagmo espontáneo periférico y central (tabla 3). Si el nistagmo es difícil de visualizar de forma
directa, se puede usar un oftalmoscopio o unas lentes de Frenzel (20 dioptrías). En pacientes
con vértigo agudo persistente, el nistagmo es la clave para la aplicación del protocolo HINTS,
que permite descartar un accidente cerebrovascular con una sensibilidad del 95% y mayor
fiabilidad que una resonancia magnética en las primeras 24-48 horas. Este protocolo consiste en
realizar la prueba de impulso cefálico (Head Impulse test), observar el nistagmo espontáneo
(Nystagmus Type) y explorar la desviación ocular vertical (Skew deviation test). La prueba de
impulso cefálico se realiza con movimientos bruscos de la cabeza de 30° en el plano horizontal
en los que, si aparece un nistagmo unidireccional, confirma que se trata de un vértigo periférico.
El test de desviación ocular se explora mediante la cobertura ocular de un solo ojo y si se observa
movimiento vertical del ojo destapado, indica el origen central del vértigo. Si la prueba de
impulso cefálico es negativa, el nistagmo espontáneo es negativa, el nistagmo espontáneo es
vertical o de dirección cambiante y existe desviación ocular vertical, indica que el vértigo es de
origen central.
Existe también el algoritmo STANDING, parecido al HINTS, pero incluye la valoración del
nistagmo posicional y de la marcha, con un valor predictivo positivo para una lesión central del
99%.(1)
Tabla 2. Signos clínicos de alarma.
Tabla 3. Nistagmo espontáneo.
8
5. TIPOS DE VÉRTIGOS PERIFÉRICOS
Una vez establecido el origen periférico del cuadro, se debe intentar definir cuál es su causa
según la clasificación más reciente de los vértigos periféricos (tabla 5).
Tabla 4. Algoritmo STANDING.
Tabla 5. Clasificación de los vértigos periféricos
9
En los últimos años el manejo de los pacientes con trastornos del equilibrio ha cambiado en
función de una orientación basada en la presentación clínica, por lo que se clasifican en crisis
única, recurrente y crónica. A su vez, cada una de estas se divide según la presencia de
desencadenantes o de hipoacusia.
1. Crisis única
Episodios de inicio brusco, de varias horas o días de duración, que suelen cursar sin pérdida
auditiva, como en la neuritis vestibular. En las pocas veces que aparece hipoacusia, el
diagnóstico es de laberintitis cocleovestibular, ya sea de origen infeccioso, vascular, tumoral,
autoinmune o idiopático. En la crisis única prolongada debe establecerse el diagnóstico
diferencial, principalmente con la esclerosis múltiple y los accidentes vasculares del tronco y del
cerebelo. La neuritis vestibular es el vértigo periférico más frecuente en pacientes jóvenes y,
aunque su origen es idiopático, actualmente se relaciona con un efecto autoinmune posvírico.
Clínicamente, las crisis de vértigo duran de 1 a 6 días, seguidas de inestabilidad residual durante
1-6 semanas, y a veces pueden cronificar. En la fase aguda, el tratamiento consiste en reposo y
sedantes vestibulares (dimenhidrinato 50 mg/6-8 horas vo [grado de recomendación A] o 100
mg/12 h vr, sulpirida 50 mg/8-12 h vo [grado de recomendación C] o 100 mg/12 h im, diazepam
2-10 mg/8-12 horas vo) durante un período máximo de 5 días para no dificultar la compensación
central. La evidencia para el tratamiento con corticoides es limitada y los antivirales no están
indicados.
2. Crisis recurrentes
Son las crisis con menor riesgo de origen central.
2.1. Crisis recurrentes con hipoacusia
Cuando se acompañan de hipoacusia, el diagnóstico principal es la enfermedad de Ménière o,
más raramente, una fístula perilinfática o enfermedad autoinmune del oído interno. De todas
formas, la enfermedad de Ménière solo constituye un 5% de los vértigos y el 40% aparece con
vértigo como síntoma único. Actualmente se clasifica en definitiva o probable según los criterios
diagnósticos (tabla 6). En el tratamiento de la crisis se usan los mismos fármacos que en la
neuritis vestibular y no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de betahistina,
diuréticos o la restricción de sal entre las crisis. En la actualidad, el tratamiento de elección es la
inyección intratimpánica de corticoides o gentamicina por el otorrinolaringólogo (grado de
recomendación C).
Tabla 6. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Ménière
10
2.1. Crisis recurrentes sin hipoacusia
Ahora bien, lo más frecuente es que en el vértigo recurrente no haya pérdida auditiva, y en este
caso se distingue entre crisis provocadas, principalmente el vértigo posicional benigno (o, más
raramente, la fístula perilinfática) o crisis espontáneas, que pueden corresponder a migraña
vestibular, paroxismia vestibular (entre 10 y 100 crisis diarias muy breves), vértigo metabólico
(en relación con descompensación renal o diabética) o cerebrovascular (accidentes isquémicos
transitorios o insuficiencia vertebrobasilar).
El VPPB es el más frecuente, sobre todo en mujeres. Suele ser primario, pero puede ser también
secundario a neuritis vestibular, traumatismo craneal o cirugía del oído. El canal semicircular
posterior se afecta en más del 80% de los casos. Se puede distinguir entre el posicional objetivo
y el subjetivo por la ausencia en este último de nistagmo en la maniobra de Dix-Hallpike, aunque
ambos casos responden igualmente al tratamiento con maniobras de Epley (grado de
recomendación B), Sémont o los ejercicios Brandt-Daroff. No se han hallado diferencias en la
eficacia de estas tres modalidades terapéuticas aunque la maniobra de Epley es la que resulta
más sencilla. Existe un vértigo posicional «no benigno» (es decir, central) en el que el nistagmo
inducido en la maniobra de Dix-Hallpike no tiene latencia ni fatiga, y es de más larga duración
(tabla 7).
El diagnóstico del vértigo asociado a migraña (tabla 8) es controvertido porque sus síntomas
raramente cumplen un patrón estable. Por otro lado, aunque el tratamiento farmacológico para
prevenir las crisis no está bien definido, en la fase aguda se recomienda la administración de
triptanos o antieméticos (grado de recomendación B).
Tabla 7. Nistagmo inducido por la maniobra de Dix-Hallpike en el vértigo posicional
Tabla 8. Criterios diagnósticos de la migraña vestibular.
11
En el vértigo recurrente el diagnóstico diferencial se establece con otros cuadros, como la
disfunción del sistema nervioso autónomo (hipotensión ortostática), episodios psicógenos
(síndromes ansioso-depresivos), cuadros de presíncope o ataxia episódica. Sin embargo, la
mayor parte de los vértigos recurrentes no posicionales no presentan otros síntomas
adicionales, denominándose entonces vértigo recurrente benigno, y podría considerarse como
una forma incompleta de enfermedad de Ménière o de migraña vestibular. En estos casos,
además, puede ser efectivo el tratamiento con fármacos antimigrañosos.
3. Vértigo crónico
Aunque no hay un criterio único, el vértigo se considera crónico a partir de 1 mes de persistencia
o recurrencia de los síntomas. Por lo tanto, gran parte de los vértigos entrarían dentro de este
concepto, ya que, por ejemplo, un 30-40% de las neuritis vestibulares todavía tienen síntomas a
los 6 meses y la enfermedad de Ménière o el vértigo recurrente benigno dan crisis durante años.
También se encuentran en este grupo el presbivértigo y la vestibulopatía bilateral, normalmente
idiopática o por ototóxicos. De todas formas, el concepto de vértigo crónico hace más bien
referencia a la inestabilidad crónica que aparece en lesiones periféricas mal compensadas o a
alteraciones subjetivas de la marcha. En este sentido, el diagnóstico diferencial se establece
entre los trastornos de ansiedad (causa primaria en un tercio de estos pacientes), la migraña,
los traumatismos craneales o cervicales y las alteraciones autonómicas. El tratamiento de
elección es la rehabilitación vestibular (grado de recomendación A), siendo muy controvertido
el uso de la betahistina. Es recomendable la implantación de sencillos protocolos de
rehabilitación vestibular en AP al paciente para tratar a estos pacientes de la forma más eficaz.
Más del 10% de los pacientes que consultan por vértigo/mareo presentan un cuadro
denominado mareo perceptivo postural persistente (persistent postural-perceptual dizziness
[PPPD]), anteriormente conocido como mareo psicógeno, postural fóbico o inestabilidad crónica
subjetiva. Se trata de un trastorno funcional crónico con inestabilidad al andar o estar de pie,
que cede en decúbito (tabla 9). A partir de una alteración del sistema del equilibrio, de origen
vestibular o no, y en el contexto normalmente de una personalidad ansiosa-depresiva, estos
pacientes persisten con inestabilidad fluctuante. El tratamiento combinado mediante
rehabilitación vestibular, medicación antidepresiva (inhibidores de la serotonina y
norepinefrina) y terapia cognitivo-conductual aporta una mejoría clínica del 60-70%.(1)
Tabla 9. Criterios diagnósticos del mareo perceptivo postural persistente.
12
6. TRATAMIENTO
En cuanto al uso de sedantes vestibulares en el vértigo periférico; las evidencias encontradas
son, en general, de calidad baja.
Únicamente se ha demostrado eficacia clara con las maniobras de Epley en el momento agudo
del VPPB.
Otros estudios de menor calidad con poblaciones pequeñas o dudoso diseño sugieren la
betahistina como tratamiento sintomático a corto plazo.
Dados los escasos efectos secundarios y la incomodidad de los síntomas, parece razonable
utilizarla en aquellos casos que no respondan a las maniobras o previo a la realización de
maniobras cuando estas sean difíciles de realizar por la intensidad de la sintomatología.(4)
La rehabilitación vestibular es útil (grado evidencia A) en VPPB, neuritis vestibular y Ménière.
Para en VPPB el tratamiento más eficaz son las maniobras de Epley.
En cuanto a la enfermedad de Ménière es aconsejable mantener una dieta baja en sodio y evitar
excitantes.
La cirugía es la última opción en el VPPB donde se realiza la oclusión del canal semicircular
posterior y de la enfermedad de Ménière donde se puede realizar drenaje de saco endolinfático,
sección del nervio vestibular o destrucción laberíntica.
En la neuritis vestibular el tratamiento de elección es la prednisona 1 mg/kg/día por la mañana
durante 5-10 días.
No hay evidencias que respalden el uso de ninguna medicación en el tratamiento habitual del
VPPB.(5)(6)
Tabla 10. Algoritmo diagnóstico en el manejo de los trastornos de equilibrio.
13
7. SEGUIMIENTO
Derivación a ORL:
Valoración quirúrgica cuando no hay respuesta a los tratamientos VPPB bilateral o afecta más
de un canal semicircular o secundario a patología neurológica u ótica subyacente. Sospecha de
Ménière o según el diagnóstico diferencial.
El pronóstico en dependencia de la patología es:
 VPPB: 60% tiende a la curación espontánea en 2-6 semanas. La tasa de recurrencia es
del 15-30% al año. Con maniobras de Epley (2 sesiones) hay curación en 90%.
 NV: los episodios son autolimitados, pero la inestabilidad puede durar semanas.
 Ménière: crisis autolimitadas, pero la inestabilidad puede durar días; la audición se
recupera parcialmente. Recurrencias impredecibles con crisis a intervalos de años.
Puede alcanzar una fase de extinción con hipoacusia permanente y desaparición del
vértigo.(5)(7)
Tabla 11. Sedantes vestibulares
Tabla 12. VPPB
14
8. SITUACIÓN DE ALERTA
El vértigo periférico es un cuadro clínico completo, proporcional y armónico.
 Completo: vértigo, desequilibrio, náuseas, vómitos y nistagmo.
 Proporcional: a más vértigo, más nistagmo y desequilibrio.
 Armónico: sigue las leyes de la excitabilidad laberíntica, es decir, desequilibrio hacia el
lado afectado y fase rápida del nistagmo hacia el lado sano.
No existe vértigo sin desequilibrio y sin nistagmo. Las pruebas de equilibrio son las de Romberg
(de pie, con pies juntos), Babinski-Weil (marcha con ojos cerrados), Untemberger (marcha
simulada) y Barany (brazos extendidos e índices extendidos), todas ellas con los ojos cerrados
para eliminar la información visual. En ellas, si el vértigo es periférico observaremos, tras un
período de latencia, una desviación hacia el lado de la lesión vestibular, mientras que el
nistagmo espontáneo o provocado (Dix-Hallpike) dirige su fase rápida hacia el lado sano. A
diferencia del vértigo central donde no existe período de latencia, las desviaciones corporales
son sin regla fija, irregulares y atáxicas y habitualmente no concordantes con la fase rápida del
nistagmo.
Situaciones en un cuadro de vértigo que obligan a remitir al paciente al servicio de urgencias:
 No existe mejoría tras un tratamiento de urgencia.
 Incapacidad para la bipedestación o intolerancia oral.
 Presencia de focalidad neurológica o signos de gravedad.
 Dudas diagnósticas entre vértigo central y periférico(8)
15
9. CONCLUSIONES
1. No todos los mareos son vértigos. Recordar otras posibles causas importantes, como las de
carácter cardiovascular, psicógeno y neurológico.
2. Una anamnesis detallada de las características clínicas es imprescindible para la orientación
diagnóstica.
3. El examen físico sistemático con especial atención a:
– Exploración cardiovascular.
– Descartar focalidad neurológica.
– Valoración del nistagmo y de las maniobras oculocefálicas.
– Maniobra de Dix-Hallpike.
– Exploración del oído por otoscopia y de la capacidad auditiva.
5. La rehabilitación vestibular es útil (grado evidencia A) en VPPB, neuritis vestibular y Ménière.
Para en VPPB el tratamiento más eficaz son las maniobras de Epley.
6 En cuanto a la enfermedad de Ménière es aconsejable mantener una dieta baja en sodio y
evitar excitantes.
7. La cirugía es la última opción en el VPPB donde se realiza la oclusión del canal semicircular
posterior y de la enfermedad de Ménière donde se puede realizar drenaje de saco endolinfático,
sección del nervio vestibular o destrucción laberíntica.
8. En la neuritis vestibular el tratamiento de elección es la prednisona 1 mg/kg/día por la mañana
durante 5-10 días.
9. No hay evidencias que respalden el uso de ninguna medicación en el tratamiento habitual del
VPPB
BIBLIOGRAFÍA
1. García EG, Compta XG. Actualización en el manejo del vértigo. Amf [Internet].
2019;15(4):184–91. Available from: https://www.youtu
16
2. Martín Aragon S, Benedí J. Vértigo y mareo. Farm Prof [Internet]. 2020;18(5):70–7.
Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-
vertigo-mareo-13061903
3. Buendía-Pajarea C, Morales-medina G, Rettig-infante I, Fernandez-cascon S. Evaluación
del paciente previa a la rehabilitación vestibular. Rev ORL [Internet]. 2020;11(1):29–42.
Available from:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7444789%0Ahttps://revistas.usal.es
/index.php/2444-7986/article/view/orl.21292
4. Muncie HL, Sirmans SM, James E. Dizziness: Approach to evaluation and management.
Am Fam Physician. 2017;95(3):154–62.
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6. Pallí LM. Los principales problemas de salud Manejo del vértigo en atención primaria.
2009;5(5):265–9.
7. Valle MB, Deibe FL. Los principales problemas de salud Dislipemias. 2007;3(1):3–16.
8. Ignacio J, Palomo R-A. SITUACIÓN CLÍNICA Explorando... ¿Tiene un vértigo periférico?
Amf. 2010;6(6):320–5.

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  • 2. 2 ÍNDICE Contenido 1. INTRODUCCIÓN......................................................................................................................... 4 2. DIAGNÓSTICO............................................................................................................................ 5 3. ANAMNESIS DIRIGIDA ............................................................................................................... 5 4. EXPLORACIÓN............................................................................................................................ 6 5. TIPOS DE VÉRTIGOS PERIFÉRICOS ............................................................................................. 8 1. Crisis única............................................................................................................................. 9 2. Crisis recurrentes................................................................................................................... 9 2.1. Crisis recurrentes con hipoacusia................................................................................... 9 2.1. Crisis recurrentes sin hipoacusia.................................................................................. 10 3. Vértigo crónico.................................................................................................................... 11 6. TRATAMIENTO......................................................................................................................... 12 7. SEGUIMIENTO ......................................................................................................................... 13 Derivación a ORL: ................................................................................................................ 13 8. SITUACIÓN DE ALERTA ............................................................................................................ 14 9. CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 15 BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................. 15
  • 3. 3 RESUMEN Las alteraciones del equilibrio son muy frecuentes en Atención Primaria. El manejo actual de estos pacientes consiste en clasificar el cuadro clínico en crisis única, recurrente o crónica, y valorar su carácter espontáneo o inducido y si se afecta la audición. La exploración clínica se fundamenta en el nistagmo y los nervios oculomotores para descartar patología central y confirmar el diagnóstico clínico. Diversos protocolos clínicos (HINTS, STANDING) facilitan la identificación de los casos más graves y reducen la necesidad de realizar pruebas complementarias.
  • 4. 4 1. INTRODUCCIÓN Los trastornos del equilibrio constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria (AP), de manera que casi el 2% de la población española consulta cada año por vértigo. La prevalencia estimada del vértigo en la población general es del 3-7%, pero si se añade la sensación de inestabilidad, aumenta hasta el 17-30%. Además, la incidencia es mayor en el sexo femenino y con la edad, llegando a afectar hasta al 20% de la población mayor de 65 años, en quienes comporta riesgo de caídas y genera una alta morbilidad. (1) El mareo es un término ambiguo utilizado para describir sensaciones diversas como «estar flotando», náuseas, visión borrosa, confusión, tendencia a caer, etc. Se trata de un síntoma muy frecuente que puede estar causado por enfermedades muy distintas. Por un lado, debe diferenciarse el mareo del vértigo y, por otro, hay que identificar a los pocos pacientes con problemas graves entre los muchos cuya causa es más leve. Una de las máximas preocupaciones de los clínicos a la hora de valorar a pacientes con vértigo o mareo es evitar que pase desapercibida una causa grave. Solo del 2 al 5% de los mareos son finalmente diagnosticados como accidente cerebrovascular (ACV) y la mayoría de estos pacientes presentan hallazgos neurológicos focales obvios. Por ejemplo, oftalmoparesia (CP+ 70), ataxia de extremidades (CP+ 23,9), disartria (CP+ 20,6), caída facial (LR+ 18,8), corte del campo visual (CP+ 17,5), debilidad focal (CP+ 8,6), alteración sensorial focal (CP+ 7) y alteración de la marcha (CP+ 4,5) El score HINTS4, que contempla la prueba del impulso cefálico, el nistagmo de dirección cambiante y la desviación oblicua de la mirada, muestra una sensibilidad para cualquier causa de origen central del 96,8%, una especificidad del 98,5% y un CP de 64, es decir, son muy característicos de ACV, aunque no está validado en AP y requiere cierta habilidad. Las causas graves incluyen efectos adversos de la medicación, convulsiones, accidentes cerebrovasculares o arritmias. (2)
  • 5. 5 2. DIAGNÓSTICO El primer punto en el abordaje de estos pacientes es establecer si el motivo de consulta corresponde realmente a un vértigo. Las alteraciones del equilibrio se dividen en cuatro categorías, que a menudo son difíciles de diferenciar: Presíncope: percepción de pérdida de consciencia inminente debida a una disminución de la perfusión cerebral difusa, súbita y transitoria, o a un trastorno metabólico como hipoxia, hipocapnia, hipoglucemia, trastornos hidroelectrolíticos o anemia. Desequilibrio: imposibilidad de mantener el equilibrio, con sensación de caída inminente en bipedestación y a la marcha, más evidente en la oscuridad y al andar sobre una superficie blanda. Básicamente, se debe a enfermedades del sistema nervioso central. Mareo o inestabilidad: término inespecífico que hace referencia a la sensación de angustia, embotamiento o vacío cefálico, falta de estabilidad o malestar acompañados a menudo de vegetatismo (náuseas y vómitos, palidez y sudoración) y con una percepción de desmayo inminente que no se llega a producir. En muchas ocasiones se asocia a cuadros psicógenos o psiquiátricos. Vértigo: falsa sensación de movimiento del propio sujeto o de su entorno, habitualmente rotatoria. En muchas ocasiones se acompaña de vegetatismo y se produce por una alteración en el sistema vestibular, ya sea en su porción periférica (oído interno y VIII par craneal) o central (tronco cerebral, vías y cerebelo). El siguiente punto consiste en determinar si el vértigo es de origen periférico o central e intentar clasificarlo clínicamente para establecer su tratamiento. La anamnesis y la exploración física son la base de este diagnóstico; con ellos se puede realizar un abordaje efectivo en la mayoría de los pacientes.(1) 3. ANAMNESIS DIRIGIDA Para evaluar el tipo de vértigo, los aspectos más relevantes de la historia clínica son los siguientes: Edad. Los trastornos sensoriales múltiples (presbivértigo), los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades neurodegenerativas son más frecuentes en la población anciana. Por el contrario, la neuritis vestibular, la esclerosis múltiple, el vértigo migrañoso, los presíncopes vagales y los ataques de pánico suelen darse en jóvenes. El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) ocurre a cualquier edad, también en niños, pero es más común a partir de los 60 años de edad. Tabla 1. Fármacos y tóxicos que pueden alterar el sistema del equilibrio.
  • 6. 6 Antecedentes patológicos. Es importante determinar la existencia de algún antecedente neurológico u otorrinolaringológico relevante (migraña, esclerosis múltiple, colesteatoma, enfermedad de Ménière, hipoacusia), así como traumatismos, alteraciones visuales o psicológicas (estrés, ansiedad, depresión). Los antecedentes tóxicos y farmacológicos son también importantes dado que muchos de ellos alteran el sistema del equilibrio (tabla 1) y entre ellos es especialmente relevante, en pacientes de edad avanzada, la asociación de hipotensores, ansiolíticos, antidepresivos y anticoagulantes. Es conveniente saber si ha habido algún problema de salud en los días previos, por ejemplo una infección viral en relación con una neuritis vestibular, o un traumatismo. Descripción de la crisis. Es recomendable dejar explicar al paciente, con una anamnesis dirigida, sobre todo la primera crisis. Si ha habido episodios anteriores de vértigo, es importante conocer la secuencia temporal, por ejemplo en los episodios de vértigo posicional secundarios a una neuritis vestibular. Interesan especialmente: la duración de la crisis (segundos, minutos, horas, días, semanas), su carácter paroxístico (de inicio y final brusco) o progresivo, y si hubo algún desencadenante posicional (girar en la cama como en el VPPB), postural (incorporarse del decúbito en la hipotensión ortostática) o físico (sobresfuerzo o cambio brusco de presión en la fístula perilinfática). Cuando la sintomatología disminuye con el ejercicio, sugiere la existencia de un componente psicológico. Se debe interrogar sobre la presencia de síntomas acompañantes otológicos y neurológicos, que orientan hacia el origen de la patología.(1) 4. EXPLORACIÓN La situación clínica es muy diferente si se trata de una crisis aguda o de un proceso crónico o recurrente. En la fase aguda y de forma característica, si el paciente presenta un vértigo periférico, este debe ser completo, proporcionado y armónico, con nistagmo espontáneo hacia el lado sano y desviación en el test de Romberg, y la maniobra de los índices y de la marcha hacia el otro lado, con similar intensidad en todos estos signos. Sin embargo, en la fase crónica o entre recurrencias pueden faltar la mayoría de los signos, siendo necesario realizar las pruebas dinámicas o posicionales para evidenciarlos. La exploración del paciente con vértigo incluye diversos aspectos que deben evaluarse de forma sistemática: • Observación del paciente desde el momento en que accede a la consulta: actitud, estabilidad al andar, postura, lenguaje. • Estudio del nistagmo espontáneo, especialmente relevante en el vértigo agudo, y del nistagmo inducido por las maniobras dinámicas y posicionales, que habitualmente se realiza al final de la exploración porque genera sensación de malestar. Entre las dinámicas destacan la maniobra de impulso cefálico y entre las posicionales, la maniobra de Dix-Hallpike. • Exploración neurológica, con especial atención a los pares craneales oculomotores, dado que cualquier anomalía que se observe en el movimiento conjugado de los ojos, la convergencia, en las sacadas o en el seguimiento ocular suele indicar una lesión central. Deben evaluarse la función cerebelosa y la marcha, aunque diversos estudios demuestran una escasa sensibilidad para la maniobra de los índices Bárány, el test de Romberg y la prueba de Unterberger-Fukuda(3) en el estudio del vértigo periférico. En cambio, algunos signos neurológicos que exploran la motoneurona superior permiten detectar una lesión isquémica neurológica antes que las pruebas de imagen, como el signo del pulgar levantado: con el paciente sentado y las manos
  • 7. 7 verticales sobre las rodillas, cuando se le solicita que levante rápidamente las manos con los brazos extendidos, el dedo pulgar se dirige hacia arriba si existe una lesión central. Si se sospecha un origen central del vértigo, el examen neurológico debe ser exhaustivo, incluyendo todos los pares craneales, sistema motor y sensibilidad. • Exploración otoaudiológica: otoscopia y audiometría siempre que haya pérdida auditiva asociada. En la crisis aguda la acumetría con diapasones permite detectar la presencia de una hipoacusia neurosensorial, lo cual es especialmente relevante en la sordera brusca (laberintitis cocleovestibular). En el diagnóstico diferencial entre una causa periférica o central es básico tener en cuenta los signos clínicos de riesgo del origen central (tabla 2). En la exploración ocular del nistagmo se analizan las características diferenciales entre un nistagmo espontáneo periférico y central (tabla 3). Si el nistagmo es difícil de visualizar de forma directa, se puede usar un oftalmoscopio o unas lentes de Frenzel (20 dioptrías). En pacientes con vértigo agudo persistente, el nistagmo es la clave para la aplicación del protocolo HINTS, que permite descartar un accidente cerebrovascular con una sensibilidad del 95% y mayor fiabilidad que una resonancia magnética en las primeras 24-48 horas. Este protocolo consiste en realizar la prueba de impulso cefálico (Head Impulse test), observar el nistagmo espontáneo (Nystagmus Type) y explorar la desviación ocular vertical (Skew deviation test). La prueba de impulso cefálico se realiza con movimientos bruscos de la cabeza de 30° en el plano horizontal en los que, si aparece un nistagmo unidireccional, confirma que se trata de un vértigo periférico. El test de desviación ocular se explora mediante la cobertura ocular de un solo ojo y si se observa movimiento vertical del ojo destapado, indica el origen central del vértigo. Si la prueba de impulso cefálico es negativa, el nistagmo espontáneo es negativa, el nistagmo espontáneo es vertical o de dirección cambiante y existe desviación ocular vertical, indica que el vértigo es de origen central. Existe también el algoritmo STANDING, parecido al HINTS, pero incluye la valoración del nistagmo posicional y de la marcha, con un valor predictivo positivo para una lesión central del 99%.(1) Tabla 2. Signos clínicos de alarma. Tabla 3. Nistagmo espontáneo.
  • 8. 8 5. TIPOS DE VÉRTIGOS PERIFÉRICOS Una vez establecido el origen periférico del cuadro, se debe intentar definir cuál es su causa según la clasificación más reciente de los vértigos periféricos (tabla 5). Tabla 4. Algoritmo STANDING. Tabla 5. Clasificación de los vértigos periféricos
  • 9. 9 En los últimos años el manejo de los pacientes con trastornos del equilibrio ha cambiado en función de una orientación basada en la presentación clínica, por lo que se clasifican en crisis única, recurrente y crónica. A su vez, cada una de estas se divide según la presencia de desencadenantes o de hipoacusia. 1. Crisis única Episodios de inicio brusco, de varias horas o días de duración, que suelen cursar sin pérdida auditiva, como en la neuritis vestibular. En las pocas veces que aparece hipoacusia, el diagnóstico es de laberintitis cocleovestibular, ya sea de origen infeccioso, vascular, tumoral, autoinmune o idiopático. En la crisis única prolongada debe establecerse el diagnóstico diferencial, principalmente con la esclerosis múltiple y los accidentes vasculares del tronco y del cerebelo. La neuritis vestibular es el vértigo periférico más frecuente en pacientes jóvenes y, aunque su origen es idiopático, actualmente se relaciona con un efecto autoinmune posvírico. Clínicamente, las crisis de vértigo duran de 1 a 6 días, seguidas de inestabilidad residual durante 1-6 semanas, y a veces pueden cronificar. En la fase aguda, el tratamiento consiste en reposo y sedantes vestibulares (dimenhidrinato 50 mg/6-8 horas vo [grado de recomendación A] o 100 mg/12 h vr, sulpirida 50 mg/8-12 h vo [grado de recomendación C] o 100 mg/12 h im, diazepam 2-10 mg/8-12 horas vo) durante un período máximo de 5 días para no dificultar la compensación central. La evidencia para el tratamiento con corticoides es limitada y los antivirales no están indicados. 2. Crisis recurrentes Son las crisis con menor riesgo de origen central. 2.1. Crisis recurrentes con hipoacusia Cuando se acompañan de hipoacusia, el diagnóstico principal es la enfermedad de Ménière o, más raramente, una fístula perilinfática o enfermedad autoinmune del oído interno. De todas formas, la enfermedad de Ménière solo constituye un 5% de los vértigos y el 40% aparece con vértigo como síntoma único. Actualmente se clasifica en definitiva o probable según los criterios diagnósticos (tabla 6). En el tratamiento de la crisis se usan los mismos fármacos que en la neuritis vestibular y no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de betahistina, diuréticos o la restricción de sal entre las crisis. En la actualidad, el tratamiento de elección es la inyección intratimpánica de corticoides o gentamicina por el otorrinolaringólogo (grado de recomendación C). Tabla 6. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Ménière
  • 10. 10 2.1. Crisis recurrentes sin hipoacusia Ahora bien, lo más frecuente es que en el vértigo recurrente no haya pérdida auditiva, y en este caso se distingue entre crisis provocadas, principalmente el vértigo posicional benigno (o, más raramente, la fístula perilinfática) o crisis espontáneas, que pueden corresponder a migraña vestibular, paroxismia vestibular (entre 10 y 100 crisis diarias muy breves), vértigo metabólico (en relación con descompensación renal o diabética) o cerebrovascular (accidentes isquémicos transitorios o insuficiencia vertebrobasilar). El VPPB es el más frecuente, sobre todo en mujeres. Suele ser primario, pero puede ser también secundario a neuritis vestibular, traumatismo craneal o cirugía del oído. El canal semicircular posterior se afecta en más del 80% de los casos. Se puede distinguir entre el posicional objetivo y el subjetivo por la ausencia en este último de nistagmo en la maniobra de Dix-Hallpike, aunque ambos casos responden igualmente al tratamiento con maniobras de Epley (grado de recomendación B), Sémont o los ejercicios Brandt-Daroff. No se han hallado diferencias en la eficacia de estas tres modalidades terapéuticas aunque la maniobra de Epley es la que resulta más sencilla. Existe un vértigo posicional «no benigno» (es decir, central) en el que el nistagmo inducido en la maniobra de Dix-Hallpike no tiene latencia ni fatiga, y es de más larga duración (tabla 7). El diagnóstico del vértigo asociado a migraña (tabla 8) es controvertido porque sus síntomas raramente cumplen un patrón estable. Por otro lado, aunque el tratamiento farmacológico para prevenir las crisis no está bien definido, en la fase aguda se recomienda la administración de triptanos o antieméticos (grado de recomendación B). Tabla 7. Nistagmo inducido por la maniobra de Dix-Hallpike en el vértigo posicional Tabla 8. Criterios diagnósticos de la migraña vestibular.
  • 11. 11 En el vértigo recurrente el diagnóstico diferencial se establece con otros cuadros, como la disfunción del sistema nervioso autónomo (hipotensión ortostática), episodios psicógenos (síndromes ansioso-depresivos), cuadros de presíncope o ataxia episódica. Sin embargo, la mayor parte de los vértigos recurrentes no posicionales no presentan otros síntomas adicionales, denominándose entonces vértigo recurrente benigno, y podría considerarse como una forma incompleta de enfermedad de Ménière o de migraña vestibular. En estos casos, además, puede ser efectivo el tratamiento con fármacos antimigrañosos. 3. Vértigo crónico Aunque no hay un criterio único, el vértigo se considera crónico a partir de 1 mes de persistencia o recurrencia de los síntomas. Por lo tanto, gran parte de los vértigos entrarían dentro de este concepto, ya que, por ejemplo, un 30-40% de las neuritis vestibulares todavía tienen síntomas a los 6 meses y la enfermedad de Ménière o el vértigo recurrente benigno dan crisis durante años. También se encuentran en este grupo el presbivértigo y la vestibulopatía bilateral, normalmente idiopática o por ototóxicos. De todas formas, el concepto de vértigo crónico hace más bien referencia a la inestabilidad crónica que aparece en lesiones periféricas mal compensadas o a alteraciones subjetivas de la marcha. En este sentido, el diagnóstico diferencial se establece entre los trastornos de ansiedad (causa primaria en un tercio de estos pacientes), la migraña, los traumatismos craneales o cervicales y las alteraciones autonómicas. El tratamiento de elección es la rehabilitación vestibular (grado de recomendación A), siendo muy controvertido el uso de la betahistina. Es recomendable la implantación de sencillos protocolos de rehabilitación vestibular en AP al paciente para tratar a estos pacientes de la forma más eficaz. Más del 10% de los pacientes que consultan por vértigo/mareo presentan un cuadro denominado mareo perceptivo postural persistente (persistent postural-perceptual dizziness [PPPD]), anteriormente conocido como mareo psicógeno, postural fóbico o inestabilidad crónica subjetiva. Se trata de un trastorno funcional crónico con inestabilidad al andar o estar de pie, que cede en decúbito (tabla 9). A partir de una alteración del sistema del equilibrio, de origen vestibular o no, y en el contexto normalmente de una personalidad ansiosa-depresiva, estos pacientes persisten con inestabilidad fluctuante. El tratamiento combinado mediante rehabilitación vestibular, medicación antidepresiva (inhibidores de la serotonina y norepinefrina) y terapia cognitivo-conductual aporta una mejoría clínica del 60-70%.(1) Tabla 9. Criterios diagnósticos del mareo perceptivo postural persistente.
  • 12. 12 6. TRATAMIENTO En cuanto al uso de sedantes vestibulares en el vértigo periférico; las evidencias encontradas son, en general, de calidad baja. Únicamente se ha demostrado eficacia clara con las maniobras de Epley en el momento agudo del VPPB. Otros estudios de menor calidad con poblaciones pequeñas o dudoso diseño sugieren la betahistina como tratamiento sintomático a corto plazo. Dados los escasos efectos secundarios y la incomodidad de los síntomas, parece razonable utilizarla en aquellos casos que no respondan a las maniobras o previo a la realización de maniobras cuando estas sean difíciles de realizar por la intensidad de la sintomatología.(4) La rehabilitación vestibular es útil (grado evidencia A) en VPPB, neuritis vestibular y Ménière. Para en VPPB el tratamiento más eficaz son las maniobras de Epley. En cuanto a la enfermedad de Ménière es aconsejable mantener una dieta baja en sodio y evitar excitantes. La cirugía es la última opción en el VPPB donde se realiza la oclusión del canal semicircular posterior y de la enfermedad de Ménière donde se puede realizar drenaje de saco endolinfático, sección del nervio vestibular o destrucción laberíntica. En la neuritis vestibular el tratamiento de elección es la prednisona 1 mg/kg/día por la mañana durante 5-10 días. No hay evidencias que respalden el uso de ninguna medicación en el tratamiento habitual del VPPB.(5)(6) Tabla 10. Algoritmo diagnóstico en el manejo de los trastornos de equilibrio.
  • 13. 13 7. SEGUIMIENTO Derivación a ORL: Valoración quirúrgica cuando no hay respuesta a los tratamientos VPPB bilateral o afecta más de un canal semicircular o secundario a patología neurológica u ótica subyacente. Sospecha de Ménière o según el diagnóstico diferencial. El pronóstico en dependencia de la patología es:  VPPB: 60% tiende a la curación espontánea en 2-6 semanas. La tasa de recurrencia es del 15-30% al año. Con maniobras de Epley (2 sesiones) hay curación en 90%.  NV: los episodios son autolimitados, pero la inestabilidad puede durar semanas.  Ménière: crisis autolimitadas, pero la inestabilidad puede durar días; la audición se recupera parcialmente. Recurrencias impredecibles con crisis a intervalos de años. Puede alcanzar una fase de extinción con hipoacusia permanente y desaparición del vértigo.(5)(7) Tabla 11. Sedantes vestibulares Tabla 12. VPPB
  • 14. 14 8. SITUACIÓN DE ALERTA El vértigo periférico es un cuadro clínico completo, proporcional y armónico.  Completo: vértigo, desequilibrio, náuseas, vómitos y nistagmo.  Proporcional: a más vértigo, más nistagmo y desequilibrio.  Armónico: sigue las leyes de la excitabilidad laberíntica, es decir, desequilibrio hacia el lado afectado y fase rápida del nistagmo hacia el lado sano. No existe vértigo sin desequilibrio y sin nistagmo. Las pruebas de equilibrio son las de Romberg (de pie, con pies juntos), Babinski-Weil (marcha con ojos cerrados), Untemberger (marcha simulada) y Barany (brazos extendidos e índices extendidos), todas ellas con los ojos cerrados para eliminar la información visual. En ellas, si el vértigo es periférico observaremos, tras un período de latencia, una desviación hacia el lado de la lesión vestibular, mientras que el nistagmo espontáneo o provocado (Dix-Hallpike) dirige su fase rápida hacia el lado sano. A diferencia del vértigo central donde no existe período de latencia, las desviaciones corporales son sin regla fija, irregulares y atáxicas y habitualmente no concordantes con la fase rápida del nistagmo. Situaciones en un cuadro de vértigo que obligan a remitir al paciente al servicio de urgencias:  No existe mejoría tras un tratamiento de urgencia.  Incapacidad para la bipedestación o intolerancia oral.  Presencia de focalidad neurológica o signos de gravedad.  Dudas diagnósticas entre vértigo central y periférico(8)
  • 15. 15 9. CONCLUSIONES 1. No todos los mareos son vértigos. Recordar otras posibles causas importantes, como las de carácter cardiovascular, psicógeno y neurológico. 2. Una anamnesis detallada de las características clínicas es imprescindible para la orientación diagnóstica. 3. El examen físico sistemático con especial atención a: – Exploración cardiovascular. – Descartar focalidad neurológica. – Valoración del nistagmo y de las maniobras oculocefálicas. – Maniobra de Dix-Hallpike. – Exploración del oído por otoscopia y de la capacidad auditiva. 5. La rehabilitación vestibular es útil (grado evidencia A) en VPPB, neuritis vestibular y Ménière. Para en VPPB el tratamiento más eficaz son las maniobras de Epley. 6 En cuanto a la enfermedad de Ménière es aconsejable mantener una dieta baja en sodio y evitar excitantes. 7. La cirugía es la última opción en el VPPB donde se realiza la oclusión del canal semicircular posterior y de la enfermedad de Ménière donde se puede realizar drenaje de saco endolinfático, sección del nervio vestibular o destrucción laberíntica. 8. En la neuritis vestibular el tratamiento de elección es la prednisona 1 mg/kg/día por la mañana durante 5-10 días. 9. No hay evidencias que respalden el uso de ninguna medicación en el tratamiento habitual del VPPB BIBLIOGRAFÍA 1. García EG, Compta XG. Actualización en el manejo del vértigo. Amf [Internet]. 2019;15(4):184–91. Available from: https://www.youtu
  • 16. 16 2. Martín Aragon S, Benedí J. Vértigo y mareo. Farm Prof [Internet]. 2020;18(5):70–7. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo- vertigo-mareo-13061903 3. Buendía-Pajarea C, Morales-medina G, Rettig-infante I, Fernandez-cascon S. Evaluación del paciente previa a la rehabilitación vestibular. Rev ORL [Internet]. 2020;11(1):29–42. Available from: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7444789%0Ahttps://revistas.usal.es /index.php/2444-7986/article/view/orl.21292 4. Muncie HL, Sirmans SM, James E. Dizziness: Approach to evaluation and management. Am Fam Physician. 2017;95(3):154–62. 5. Epley M De. vértigo (AMF 2014). 2014;10(10):633–4. 6. Pallí LM. Los principales problemas de salud Manejo del vértigo en atención primaria. 2009;5(5):265–9. 7. Valle MB, Deibe FL. Los principales problemas de salud Dislipemias. 2007;3(1):3–16. 8. Ignacio J, Palomo R-A. SITUACIÓN CLÍNICA Explorando... ¿Tiene un vértigo periférico? Amf. 2010;6(6):320–5.