Materiales de obturación en terapias pulpares en dentición decidua

Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán Neira
“MATERIALES DE OBTURACIÓN EN TERAPIAS
PULPARES EN DENTICIÓN DECIDUA”
INVESTIGACION BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
DENISSE JACKELINE ASIÁN NOMBERTO
LIMA – PERÚ
2007
UUNNIIVVEERRSSIIDDAADD PPEERRUUAANNAA
CCAAYYEETTAANNOO HHEERREEDDIIAA

2
ASESORA:
Dra. Mónica Huamán P.
JURADO EXAMINADOR:
PRESIDENTE : Dra. Carmen Kanashiro
SECRETARIO : Dra. Bani Gonzales
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 09 de Marzo del 2007
CALIFICATIVO : APROBADO

3
DEDICATORIA
A mis padres, por todo su amor, entrega y
cariño, siendo esto fruto de su esfuerzo.

4
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Mónica Huamán, por su
paciencia y entrega en el desarrollo de
esta investigación.

5
RESUMEN
El objetivo de esta investigación es conocer las principales características de los
diversos materiales utilizados en la obturación de tratamientos pulpares en dentición
decidua, ya que de esta manera el profesional puede optar por alguno de ellos,
teniendo en cuenta las ventajas y desventajas del material y sobretodo el diagnóstico y
pronóstico del tratamiento.
El formocresol es el material más utilizado en procedimientos de pulpotomía; sin
embargo, debido a su elevada toxicidad, se han propuesto diversos materiales como
posibles sustitutos a éste.
Asimismo, el óxido de zinc eugenol (OZE) es utilizado mundialmente como material
de obturación de conductos en dentición decidua. Debido a que este material no
cuenta con las características ideales de un material obturador; el Vitapex, pasta KRI,
pasta de Maísto y pasta Guedes-Pinto, están siendo estudiadas ya que éstas poseen
características superiores al OZE.
Sin embargo, tanto el formocresol como el OZE tienen un alto índice de éxito a largo
plazo, lo que no ocurre con los otros materiales. Se requiere de mayor investigación a
largo plazo para poder identificar alternativas que sean aceptables que los puedan
sustituir; mientras tanto, estos materiales seguirán siendo de uso cotidiano como lo ha
sido hasta el momento.
Palabras clave: Pulpotomía, pulpectomía, formocresol, óxido de cinc eugenol.

6
LISTA DE ABREVIATURAS
ADN Ácido desoxirribonucleico
BMPs Proteínas Morfogenéticas Óseas
Ca(OH)2 Hidróxido de Calcio
CHO Grupo aldehído
Dra Doctora
EDTA Ácido etilendiaminotetraacético
TGFâs Factores de Transformación de Crecimiento
FC Formocresol
Fig. Figura
gr Gramo
GA Glutaraldehído
H2O Agua
IARC Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer
MTA Agregado Trióxidos Minerales
min Minuto
mm Milímetro
NaOCl Hipoclorito de Sodio
OP-1 Proteína Osteogénica-1
OZE Óxido de Zinc Eugenol
pH Potencial Hidrógeno
PMCC Paramonoclorofenol alcanforado
RPD Recubrimiento Pulpar Directo
RPI Recubrimiento Pulpar Indirecto
SF Sulfato Férrico

7
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura 1 Tratamientos Pulpares 2
Figura 2 Hidróxido de Calcio 3
Figura 3 Reabsorción interna 9
Figura 4 Pasos para una Pulpotomía 10
Figura 5 Formocresol 13
Figura 6 Hipoplasia del Esmalte en un incisivo permanente a causa de
infección del diente deciduo
15
Figura 7 Glutaraldehído 18
Figura 8 Sulfato Férrico 21
Figura 9 Agregado Trióxidos Minerales: MTA 24
Figura 10 Extensión de la instrumentación según la posición del diente
sucedáneo
37
Figura 11 Óxido de Zinc y Eugenol 40
Figura 12 Eritema y ulceración causado por contacto directo con
eugenol
41
Figura 13 Vitapex ® 44
Figura 14 Endoflas 46
Figura 15 Pasta de Guedes-Pinto 53
Figura 16 Soluciones Irrigadoras 56

8
INDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I. INTRODUCCION…………………………………………………. 01
II. MARCO TEORICO………………………………………………. 02
II.1 OPCIONES DE TRATAMIENTO PULPAR…………………….. 02
II.1.1 Tratamiento Conservador…………………………………... 03
II.1.1.1 Recubrimiento Pulpar Indirecto……………………. 03
II.1.1.1.1 Indicaciones……………………………… 04
II.1.1.1.2 Contraindicaciones………………………. 04
II.1.1.1.3 Procedimiento…………………………… 04
II.1.1.1.4 Resultado Clínico………………………… 05
II.1.1.2 Recubrimiento Pulpar Directo……………………… 05
II.1.1.2.1 Indicaciones…………………………….... 06
II.1.1.2.3 Procedimiento……………………………. 07
II.1.1.2.4 Resultado Clínico………………………… 07
II.1.1.3 Pulpotomía…………………………………………. 08
II.1.1.3.1 Indicaciones……………………………… 08
II.1.1.3.3 Procedimiento…………………………… 09
II.1.1.3.4 Resultado Clínico……………………….. 10
II.1.1.3.5 Clasificación de Ranly…………………… 11
II.1.1.3.5.1 Desvitalización……………… 12
II.1.1.3.5.1.1 Formocresol………….… 12
II.1.1.3.5.2 Preservantes……………….... 17
II.1.1.3.5.2.1 Glutaraldehído…………. 17
II.1.1.3.5.2.2 Sulfato Férrico................. 21
II.1.1.3.5.2.3 MTA............................... 23
II.1.1.3.5.3 Remineralizantes..................... 27
II.1.1.3.5.3.1 Hidróxido de Calcio........ 27
II.1.1.3.5.3.2 Proteínas Morfogenéticas.. 29
II.1.1.3.5.3.3 Colágeno........................... 35

9
II.1.2 Tratamiento Radical………………………………………… 36
II.1.2.1 Pulpectomía…………………………………… 36
II.1.2.1.1 Indicaciones…………………………. 36
II.1.2.1.2 Contraindicaciones………………….. 36
II.1.2.1.3 Procedimiento………………………. 36
II.1.2.1.4 Resultado Clínico…………………… 37
II.2 OBTURACION DE LOS CONDUCTOS RADICULARES ……… 37
II.2.1 Requisitos del Material de Obturación Radicular …………… 38
II.2.2 Condiciones para Obturar el conducto Radicular…………… 38
II.2.3 Materiales de Obturación Radicular………………………… 39
II.2.3.1 Oxido de Zinc Eugenol………………………. 39
II.2.3.2 Hidróxido de Calcio…………………………. 43
II.2.3.2.1 Vitapex……………………………. 44
II.2.3.3 Pastas Yodoformadas……………………….. 49
II.2.3.3.1 Pasta KRI………………………… 49
II.2.3.3.2 Pasta de Maísto............................... 51
II.2.3.3.3 Pasta Guedes Pinto......................... 52
II.3 SOLUCIONES IRRIGADORAS………………………………… 55
III. CONCLUSIONES……………………………………………… 57
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………… 59

1
I. INTRODUCCIÓN
La preservación de la dentición decidua en condiciones anátomofuncionales hasta el
momento de su exfoliación fisiológica ha sido objetivo de la Odontopediatría. En este
sentido, cuando los dientes deciduos presentan inflamación pulpar irreversible o
necrosis por caries o traumatismo es posible su preservación en el arco dentario, y el
tratamiento de conductos está indicado.
Este procedimiento ha sido descrito como complejo debido a ciertas peculiaridades de
la dentición decidua con respecto a la anatomía y topografía de los canales
radiculares, su relación con estas estructuras anexas y los factores etiológicos del daño
pulpar. De esta forma, las opciones para el tratamiento endodóntico de dientes
deciduos tienen un cierto grado de discusiones y controversias.
El tratamiento pulpar para la dentición decidua incluye diversas opciones de
tratamiento, cuya elección depende de la vitalidad de la pulpa. Es de gran importancia
haber establecido un correcto diagnóstico antes de iniciar cualquier tratamiento.
Estos procedimientos pueden ser realizados utilizando diferentes técnicas, la literatura
relata diversos materiales de obturación y soluciones irrigadoras empleados en
estudios clínicos y radiográficos.
El presente trabajo muestra una revisión de los diferentes materiales utilizados en el
tratamiento del tejido pulpar de dientes deciduos con la finalidad de conocer más a
fondo cada uno de ellos con sus indicaciones, ventajas y desventajas que hacen que el
odontólogo tenga la capacidad de elegir entre ellos para el adecuado tratamiento en un
determinado caso clínico. Sólo el buen criterio del odontólogo será orientado a
seleccionar el material que reúna las cualidades más importantes que permitan
alcanzar el éxito en el tratamiento.

2
II. MARCO TEÓRICO
II.1 OPCIONES DE TRATAMIENTO PULPAR
El aspecto más importante y al mismo tiempo el más difícil en el tratamiento pulpar,
es valorar la salud de la pulpa o su estado de inflamación para que se pueda tomar una
decisión apropiada con respecto al mejor tratamiento posible 1,2,3
. Una vez que la
decisión ha sido tomada para conservar el diente, el profesional tiene que seleccionar,
entre varias, la opción de tratamiento apropiada para el paciente 3
.
El procedimiento usado debe causar éxito clínico y radiográfico, y cualquier técnica o
los agentes utilizados deberían ser biocompatibles con la pulpa y los tejidos
circundantes 4
.
Se recomiendan diferentes alternativas de tratamiento pulpar para los dientes
primarios, los cuales se clasifican en dos categorías: los Conservadores, que ayudan a
mantener la vitalidad pulpar, y los Radicales, que consiste en pulpectomía y
obturación de los conductos radiculares. Cuando no se puede detener la infección por
ninguno de los métodos mencionados, y no se recupera el soporte óseo, es necesario
extraer el diente 1,2
(Fig. 1).
Pulpa Radicular
Pulpa Cameral
Dentina
Esmalte
Pulpectomía
Pulpotomía
Protección Pulpar
Directa
Recubrimiento Pulpar
Indirecto
Fig. 1 Tratamientos Pulpares (Modificado del: Odontopediatría: Masson; 2005)

3
II.1.1 Tratamiento Conservador.
II.1.1.1 Recubrimiento Pulpar Indirecto:
El recubrimiento pulpar indirecto (RPI) tiene el objetivo de promover la curación del
tejido pulpar y conservar la vitalidad de la pulpa al detener el proceso carioso y
proporcionar condiciones que conduzcan a la formación de dentina terciaria bajo la
dentina afectada y remineralización de la dentina cariada 1,3,4,5,6,7
, mediante la
colocación de un material biocompatible para impedir la exposición pulpar y el
traumatismo adicional del diente 1
. El material empleado para este tratamiento con
frecuencia es el hidróxido de calcio 2,8
(Fig. 2).
Fig. 2 Hidróxido de Calcio (Cortesía: Dra. Mónica Huamán)
El objetivo fundamental de este tratamiento es mantener la vitalidad de la pulpa
mediante 2,8
:
1. La detención del proceso carioso.
2. La promoción de la esclerosis de la dentina (reduciendo la permeabilidad).
3. La estimulación de la formación de dentina terciaria.
4. La remineralización de la dentina afectada.
El RPI en dientes primarios, es probablemente menos común que en dientes
permanentes. Probablemente esto se deba a varias razones. Primero, es más fácil
resolver la exposición pulpar resultante de la remoción agresiva de la dentina en
dientes primarios; el tratamiento de pulpotomía en un diente primario es menos
complejo y costoso que la terapia de conductos radiculares en un diente permanente.
Segundo, la capa es más delgada de la dentina cariada del diente deciduo y su

4
cercanía a la pulpa. Tercero, las consideraciones del manejo del comportamiento
quizá inclinen la elección a algo percibido como definitivo, como una pulpotomía, en
lugar de la incertidumbre de un RPI 9
. Sin embargo, los estudios de laboratorio y las
evidencias clínicas favorables justifican su uso rutinario en dentición decidua 5
.
El fundamento para el tratamiento pulpar indirecto es que en las capas dentinarias
profundas quedan pocas bacterias viables, y que éstas se inactivan después de sellar la
cavidad adecuadamente 1,2,7,8
.
El empleo de un agente antibacteriano como lo es el hidróxido de calcio y la
restauración de la cavidad con el sello marginal adecuado, eliminará cualquier
bacteria que permanezca 4
.
Es difícil determinar si un área es una lesión cariosa infectada o una zona
desmineralizada libre de bacterias. Aunque comercialmente, se dispone de agentes
reveladores de caries, el mejor marcador clínico es la calidad de la dentina: una
dentina suave y reblandecida deberá eliminarse, y una dentina dura y decolorada
puede recubrirse de forma indirecta 2,8
.
II.1.1.1.1 Indicaciones 1,2,3,4,5,6,8,10
:
- Pieza dentaria con lesión de caries profunda cercana a la pulpa.
- No debe presentar signos o síntomas indicativos de enfermedad pulpar.
II.1.1.1.2 Contraindicaciones 1,3,4,5,6,10
:
- Presencia de signos y síntomas indicativos de enfermedad pulpar.
II.1.1.1.3 Procedimiento 3,5,6
:
1- Colocación de anestesia.
2- Aislamiento absoluto.
3- Remoción de dentina cariada (infectada), en las zonas profundas usar
excavadores de mano o una fresa de acero con pza de baja velocidad, con
cuidado para evitar una exposición pulpar.
4- Colocación del material sobre dentina afectada: hidróxido de calcio (se
recomienda rutinariamente). La capa más profunda de dentina cariada
remanente se cubre con un material biocompatible para evitar la exposición
pulpar y traumatismo adicional al diente 1
.

5
5- Colocación de la restauración definitiva para alcanzar el sello coronal óptimo,
de preferencia una restauración adhesiva o corona preformada.
II.1.1.1.4 Resultado Clínico:
- Varios estudios han relatado tarifas de éxito clínico (ausencia de síntomas o
patología) de más de 90% en 3 años de seguimiento 1,3,8,10,11,12,13
.
- El éxito de la técnica parece ser sumamente dependiente de alcanzar el sello
coronal, que con eficacia cortará el suministro alimenticio para cualquier
bacteria restante y prevendrá la salida de la misma. Se ha demostrado que el
fracaso es 7.7 veces más probable en un diente restaurado con amalgama que
con una corona preformada 13
. También se han propuesto restauraciones
adhesivas que proporcionan protección óptima en pzas deciduas tratadas 14
.
Por lo tanto se recomienda el uso de restauraciones adhesivas o coronas
preformadas después del procedimiento de terapia pulpar en dientes deciduos
3,13
.
II.1.1.2 Recubrimiento Pulpar Directo:
Este tratamiento consigue inducir la formación de dentina en el lugar de exposición
pulpar con la preservación de la salud y vitalidad pulpar 3
.
El recubrimiento pulpar directo (RPD) se realiza en la pulpa sana que se ha expuesto
de manera inadvertida durante un procedimiento operatorio 1,2,7,8,15
.
No se recomienda el RPD de una exposición pulpar en un diente primario. El RPD
está indicado en exposiciones mecánicas o traumáticas pequeñas cuando las
condiciones para una respuesta favorable son óptimas. Incluso en estos casos, la tasa
de éxito no es especialmente elevada en los dientes primarios. El fracaso del
tratamiento puede provocar una resorción interna o un absceso dentoalveolar agudo
2,8
. Se ha sugerido que el alto contenido celular de tejido pulpar puede ser responsable
del fracaso del recubrimiento pulpar directo en dientes primarios 7
.
El hidróxido de calcio es el material de elección para recubrir la pulpa vital normal en
dientes permanentes. La posibilidad que tiene para estimular las reacciones de
reparación es buena 5
.
Antes de que el hidróxido de calcio se convirtiese en material de uso común, el óxido
de zinc-eugenol (OZE) se usaba con más frecuencia que cualquier otro material para

6
la protección pulpar. Aparentemente muchos odontólogos obtenían buenos resultados
clínicos usando OZE, pero ya no se recomienda como material para la protección
pulpar directa debido a que en estudios se encontró que éste en contacto con la pulpa
viva produce inflamación crónica, formación de abscesos y necrosis de licuefacción.
Estos autores informaron que 24 horas después de recubrir una pulpa con OZE, el
tejido vecino situado por debajo contiene una masa de eritrocitos y leucocitos
polimorfonucleares. La masa hemorrágica está separada de la pulpa ubicada debajo
por una zona de células inflamatorias y fibrina. Dos semanas después del
recubrimiento con OZE resulta evidente la degeneración de la pulpa en el lugar de la
protección y la inflamación crónica se extiende hasta la porción apical del tejido
pulpar. Alrededor del sitio de exposición se ven linfocitos, células plasmáticas y
leucocitos polimorfonucleares 5
.
Otros materiales como los Factores de Transformación de Crecimiento (TGFâs) y las
Proteínas Morfogenéticas Óseas (BMP), tienen la capacidad de inducir la
dentinogénesis reparativa en situaciones de recubrimiento directo in vivo. Sin
embargo, ya que la especificidad de estos factores no es totalmente comprendida, es
prematuro aún su uso es situaciones clínicas 8
.
II.1.1.2.1 Indicaciones 1,2,3,5,8,15
:
1. El único diente primario aceptable como candidato para el RPD es aquél con
exposición mecánica pequeña (menos de 1 mm de diámetro) y carezca de
contaminantes bucales, en el cual, se encuentre las siguientes condiciones óptimas:
- Pza dentaria asintomática.
- Pequeña exposición pulpar traumática (no cariada).
- Aislamiento con dique de goma para evitar cualquier contaminación salival.
En la actualidad, el recubrimiento pulpar debería considerarse con algunas reservas en
los dientes primarios. Sin embargo, este tratamiento podría recomendarse para las
pulpas expuestas en niños mayores, 1 a 2 años antes de la exfoliación normal 2,3
. En
estos niños, un fracaso del tratamiento no implicaría la necesidad de un mantenedor
de espacio tras la extracción, como podría ser el caso en niños más pequeños 2,3
.
II.1.1.2.2 Contraindicaciones 1,6,15
:
- Exposiciones pulpares por caries de dientes primarios.

7
Este tratamiento rara vez tiene éxito en tales casos, debido a la inflamación pulpar y a
la infección que, por lo general, provocan resorción interna o necrosis pulpar 1,16
.
II.1.1.2.3 Procedimiento 3
:
1. Colocación de anestesia.
2. Aislamiento absoluto.
3. Remoción de caries.
4. Colocación de algodón estéril embebido en suero fisiológico para contener
cualquier hemorragia pulpar si lo hubiera.
5. Colocación de hidróxido de calcio.
6. Restauración definitiva (recomendable utilizar coronas o restauraciones
adhesivas).
El pronóstico es generalmente pobre 3
. Aunque algún éxito clínico históricamente
haya sido relatado para el RPD de dientes primarios (Hargreaves 1969), la técnica
normalmente no es indicada para dientes deciduos con exposición pulpar por caries
(Academia americana de Odontología Pediátrica, 2004). No hay resultados a largo
plazo, pero el pronóstico es generalmente pobre; estudios relatan una alta incidencia
de resorción interna (Starkey, 1963; Kopel, 1992) 3
.
Kennedy y Kapala (1985) establecieron que el elevado contenido celular del tejido
pulpar primario es la causa del mayor índice de fracaso del RPD en los dientes
primarios. Ambos autores sostienen que las células mesenquimatosas indiferenciadas
se diferencian en odontoclastos, lo cual produce resorción interna y constituye un
signo principal de fracaso del recubrimiento pulpar directo en la dentición primaria
1,2,8
.
Por otro lado Pitt Ford et al (1996), consideran que el MTA cumple los requisitos
ideales de un material de recubrimiento pulpar por las siguientes razones: estimula la
formación de un puente dentinario que permite el sellado de la pulpa dental, evita la
microfiltración de bacterias, fragua lentamente, lo que previene la contracción
favoreciendo así la capacidad de sellado del material, no se disuelve con el tiempo ni
con los fluidos orgánicos, como ocurre con otros materiales como el hidróxido de

8
calcio, su resistencia a la compresión es baja pero similar a la de otros materiales que
suelen emplearse de base, bajo la obturación final y permite ser tallado o retocado con
una fresa después de su fraguado, en los casos en que sea necesario para la adaptación
de la obturación final 16
.
Un reporte de caso reciente describió el empleo de MTA (ProRoot, Dentsply) en un
diente deciduo que necesitó terapia pulpar directa y se encontró éxito clínico en 18
meses de seguimiento. Sin embargo, se requerirá varios estudios antes de que
mundialmente recomienden la técnica con este material 17
.
II.1.1.3 Pulpotomía:
Es la remoción de la pulpa coronal 3,5,8
afectada y/o infectada y el tratamiento de los
muñones radiculares con un medicamento biocompatible, con el fin de que la pieza
dentaria pueda cumplir su ciclo vital 1,2,6,8,18
.
La justificación de este procedimiento es que la pulpa coronaria, adyacente a la
exposición por caries, generalmente contiene microorganismos y muestra evidencias
de inflamación y cambios degenerativos. El tejido anormal puede ser eliminado,
permitiendo que ocurra la curación a nivel de la entrada a los conductos radiculares en
una zona de la pulpa esencialmente normal 5
.
II.1.1.3.1 Indicaciones 3,6,7,8,17,19,20
:
- Exposición pulpar mecánica.
- No existe inflamación en pulpa radicular.
- El dolor no es espontáneo sino provocado y no persistente.
- El diente se puede restaurar.
- El diente aún tiene por lo menos dos tercios de la longitud radicular.
- No hay evidencia de reabsorción interna.
- Ausencia de absceso y tracto fistuloso.
- Ausencia de zonas periapicales radiolúcidas o áreas interradiculares radiolúcidas.
- La hemorragia en el sitio de la amputación es fácil de controlar.
II.1.1.3.2 Contraindicaciones 1,2,3,6,8,19
:
- El diente no se puede restaurar.

9
- Presencia de algún signo o síntoma de inflamación que se extienda más allá de la
pulpa coronal.
- Dientes próximos a exfoliación sin hueso que recubra la corona del diente
permanente (reabsorción fisiológica de menos de la mitad de la raíz).
- Reabsorción radicular interna. (Fig. 3)
- Historia de dolor espontáneo.
- Presencia de edema.
- Presencia de fístula.
- Evidencia de patología apical y furcal.
- Calcificaciones pulpares.
- Movilidad patológica.
- Hemorragia pulpar imposible de controlar.
Fig. 3 Reabsorción interna (Fig extraída de Boj J, Catalá M, García C, Mendoza A.
Odontopediatría: Masson; 2005)
II.1.1.3.3 Procedimiento 1,3,8,15,20
: Pulpotomía con formocresol (técnica más
utilizada).
1. Colocación de anestesia.
2. Aislamiento absoluto.
3. Retiro de caries.
4. Retiro completo del techo de la cámara pulpar uniendo los cuernos pulpares
mediante cortes con la fresa.
5. Amputación de la pulpa coronal mediante el uso de excavadores o curetas
estériles.

10
1. Hemostasia con algodón estéril (la hemostasia debería ser alcanzada dentro de los
4 minutos posteriores a la colocación del algodón 3
).
2. Colocación de una torunda con formocresol de Buckley 20 % (1:5 dilución)
durante 5 minutos para alcanzar la fijación del tejido superficial.
3. Colocación de base oxido de zinc-eugenol o IRM (OZE reforzado) y restauración
final, de preferencia una corona preformada (Fig. 4).
Fig. 4 Pasos de una Pulpotomía. (Fig. extraída de Castillo R. Manual de
Odontología Pediátrica: Actualizaciones Médico Odontológicas; 1996)
Estudios clínicos y radiográficos demuestran que las pulpotomías con formocresol
tienen un índice de éxito que va del 70% al 90% 8,21
. Varios autores recomiendan usar
la dilución del formocresol a una quinta parte, dada su eficacia equivalente y menor
toxicidad. Otros autores han publicado trabajos que relacionan el empleo del
formocresol con el éxito clínico que va desde el 55% al 98% 21
.
De manera similar, en otros estudios, se ha obtenido 97% de éxito clínico a pesar de
los efectos irritantes del formocresol, siendo el formaldehído su componente de mayor

11
citotoxicidad. Sin embargo, cuando se realizan análisis histológicos, el número de
éxito disminuye en relación a los controles clínico-radiográficos, mostrando desde
una inflamación leve hasta una total degeneración o necrosis pulpar con sustitución
con tejido de granulación o tejido conjuntivo proveniente de la región apical 8
.
Investigadores encontraron que no había diferencia significante en el tiempo de
duración entre el diente deciduo con o sin pulpotomía, ni diferencia entre dientes
vitales o no vitales en pulpotomías con formocresol 8
.
Existe gran controversia en torno a los agentes de pulpotomía, y por desgracia aún no
se identifica el material ideal de apósito pulpar. El más utilizado en este tipo de
tratamiento es el formocresol 1,8,19
. Actualmente existen diferentes procedimientos y
medicamentos con distintos resultados, son muchos los estudios que se están
realizando en busca del fármaco o procedimiento menos tóxico y compatible con las
distintas estructuras orales 19,22
. Sin embargo, hasta la fecha, la variabilidad de los
resultados en los diferentes estudios en la investigación de alternativas al formocresol
como agente para pulpotomías de dientes primarios, parece mostrar que no se ha
revelado todavía ningún agente, ni ninguna técnica, que tenga el mismo porcentaje de
éxitos clínicos a largo plazo que iguale o supere a los del formocresol 16
.
El material de curación ideal para la pulpa radicular debe 1,2,8,20
:
1. Ser bactericida.
2. No ser nocivo para la pulpa y estructuras circundantes.
3. Fomentar la cicatrización de la pulpa radicular.
4. No debe interferir con el proceso fisiológico de reabsorción radicular.
II.1.1.3.5 Clasificación de Ranly
Varios procedimientos y medicamentos relatados en la literatura han sido clasificados
por Ranly según los objetivos de tratamiento en tres líneas 4,23
:
1. Desvitalización: La intención es destruir el tejido pulpar coronal.
(Formocresol, Electrocoagulación)
2. Preservación: Retención de tejido vital máximo sin la inducción de dentina
reparativa (Glutaraldehído, Sulfato férrico, MTA, láser).
3. Remineralización: Estímulo de un puente dentinario.
(Hidróxido de calcio, Proteínas Morfogenéticas, Colágeno).

12
La acción de ciertos medicamentos es, sin embargo, discutible. Por ejemplo:
glutaraldehído (desvitalización o preservación) o el hidróxido de calcio (preservación
o remineralización) 23
.
De las tres categorías, se espera que en la regeneración se desarrollen los más rápidos
avances en los próximos años. Los avances en el campo de las Proteínas
Morfogenéticas (BMP) han abierto nuevas expectativas en la terapia pulpar 23
.
II.1.1.3.5.1 Desvitalización:
II.1.1.3.5.1.1 Formocresol.
Composición 24,25
:
• Formaldehído (19%)
• Cresol (35%)
• Glicerina (15%)
• Agua (31%)
El formocresol (FC) ha sido el medicamento de opción y más estudiado para
pulpotomía en dentición primaria desde su introducción por Buckley en 1904 21,26
(Fig. 5). Son muy publicados trabajos que relacionan su empleo con el éxito clínico
que va desde el 55% al 98% 21
.
La fórmula original de Buckley incluía partes iguales de formocresol y de cresol.
Empero, la fórmula fue modificada de modo que los preparados comerciales
habitualmente disponibles consisten en un 19% de formaldehído y 35% de cresol en
una solución de glicerina y agua. La concentración 1:5 de esta fórmula se prepara
mezclando bien, primero tres partes de glicerina con una parte de agua destilada y
luego agregando cuatro partes de este diluyente a una parte del formocresol de
Buckley 2,8,20
.
La glicerina se utiliza como emulsión (vehículo) para prevenir la polimerización del
formaldehído 8,22
. El formaldehído, el más simple de los aldehídos, es un metabolito
frecuente y un componente necesario para la síntesis de ciertos componentes
bioquímicos esenciales en el hombre. El formaldehído, es una sustancia que ejerce
acción de fijación tisular y antibacteriana 7,27
, las cuales son responsables del éxito

13
clínico del tratamiento de pulpotomía 27
; además que precipita proteínas y provoca
trombosis e isquemia, y el pequeño tamaño de su molécula facilita su penetración. El
cresol es un cáustico antiséptico y disuelve las membranas celulares, además es una
fuente desinfectante pero no tiene propiedades fijadoras 22
. Tanto el cresol como la
glicerina atenúan el poder irritante del formaldehído 8
.
Se considera que los compuestos del formocresol, son elementos tóxicos para las
células, puesto que tienen una alta capacidad cáustica y provocan una inflamación y
posterior necrosis total o parcial de los tejidos con los que entra en contacto 16
.
Fig. 5 Formocresol (Cortesía: Dra Mónica Huamán)
Efectos tisulares del Formocresol 2,6,28
:
- Altamente tóxico para las células.
- Afecta la respiración celular.
- Bloquea la síntesis de proteínas y de RNA.
- Puede tener efectos mutagénicos y carcinogénicos.
A pesar que los resultados clínicos y radiográficos obtenidos con el formocresol
parecieran favorables 8,26
, Rolling y Thylstrup demostraron que las tasas de éxito
clínico disminuían cuando el tiempo de seguimiento aumentaba 8
. Resultados
histológicos en respuesta al formocresol han sido cuestionados 26
. Después de la
aplicación del formocresol sobre la pulpa se observa la formación de cuatro capas: la
primera, corresponde al tejido fijado por el medicamento; la siguiente; con un número

14
reducido de células y fibras (atrofiada); la tercera, con una concentración de células
inflamatorias y la cuarta, con tejido normal 8
.
Duarte A. en 1991, mostró a través del análisis histológico, reacción pulpar al
formocresol, tanto en su concentración original como en dilución 1:5, provocando
alteración pulpar, desde una ligera inflamación o necrosis pulpar en las regiones
próximas, hasta la necrosis en toda la extensión pulpar 26
.
La presencia de coágulo sanguíneo y fragmentos de tejido duro o blando sobre la
pulpa seccionada pueden influenciar en el proceso de fijación, retardando hasta
impidiendo a que pueda ocurrir por un desequilibrio de la acción medicamentosa del
formocresol por la presencia de humedad 8
.
Desde que se encontró que el formocresol no promueve la cicatrización de la pulpa y
tiene efectos perjudiciales, la Academia Americana de Odontopediatría ha
recomendado 26
:
- Eliminar el formocresol de cualquier tipo de pasta en contacto con la pulpa.
- Diluir el formocresol.
- Investigar el sustituto para el formocresol.
Ranly (1994) concluyó que sólo con múltiples pulpotomías con concentraciones
elevadas y tiempos de aplicación largos, se podría producir un daño sistémico pero
aún así no cabría esperar cambios mutagénicos y carcinogénicos 22
. Sin embargo, la
mayor parte de las autoridades concuerdan en la actualidad, en que el formocresol es
al menos potencialmente inmunogénico y mutagénico 1,6,20
. Rushman et al (1992)
demostraron que la difusión del formocresol a través de la dentina y del cemento
ocurre a los 15 minutos de la aplicación de este medicamento 16
.
Dado que el formocresol es cáustico, debe tenerse cuidado que no tome contacto con
la encía 5
.
Estudios sobre modelos experimentales han demostrado efectos tóxicos en el empleo
del formocresol. Considerando que la pulpa y el ligamento periodontal están
comunicados por los túbulos dentinarios, lógicamente podría ser especulado que el
empleo de este medicamento es capaz de difundirse hacia los tejidos. Sin embargo,
parece ser que sólo hubo un informe de tales efectos adversos que son resultado de su
empleo clínico: Cambruzzi y Greefield relataron necrosis del hueso crestal y tejido

15
gingival que fue resultado de la colocación de una cantidad excesiva de formocresol
en la cámara pulpar de un diente permanente. Son raros los informes de efectos
adversos como consecuencia de su uso clínico 29
. Se considera que la distribución
sistémica del formocresol es de corta duración y que la concentración producida por
las pequeñas cantidades de esta sustancia que se emplean en pulpotomías no
producirán los mismos daños que los hallados en los estudios in vitro, es decir, que
los resultados obtenidos hasta la fecha no serían extrapolables a humanos en la forma
que se utiliza el formocresol en la técnica de pulpotomía 16
.
Algunos investigadores afirman que puede ocurrir reabsorción radicular externa
resultante de la inflamación crónica, presencia de coágulo sanguíneo o reacción
osteoblástica provocada por el formaldehído o que aceleraría el proceso de
exfoliación del dientes deciduo con daños en su sucesor permanente (hipoplasia del
esmalte) como consecuencia de su alto poder de difusión 8
(Fig. 6). Un reporte de
caso, realizado recientemente por Hunter (2003), relaciona la exfoliación prematura
de dientes deciduos con el empleo del formocresol, en el que afirma que el exceso del
formocresol es lo menos deseable ya que hasta sus vapores son capaces de pasar por
el ápice de la raíz y afectar los tejidos periapicales y se ha demostrado que la
capacidad de difundirse por la dentina varía directamente con la cantidad de uso 29
.
Fig. 6 Hipoplasia del Esmalte en un incisivo permanente a causa de infección del
diente deciduo (Fig. extraída de Carrote P. Br Dent J 2005; 198(1):9–15)
Sin embargo, otros estudios clínicos y radiográficos revelan, que el formocresol no
afecta el proceso de exfoliación del diente deciduo y no provoca lesiones en los
sucesores permanentes morfológica y periodontalmente normales cuando se compara
con dientes homólogos del lado opuesto 8
. Se ha demostrado un nivel de éxito del
99% y la ausencia de relación significativa entre el tratamiento de pulpotomía al
formocresol y la alteración en el momento de exfoliación de los molares tratados. En

16
un amplio estudio realizado en 1662 molares, se comprobó un éxito del 99.4% y
ninguna influencia significativa en la edad de exfoliación de los molares tratados 16
.
Distintos autores como Tobón, Morawa, Fuks, García Godoy, Loos y otros, plantean
que diluyendo el formocresol a la quinta parte (una parte de formocresol por cuatro
partes del vehículo), puede reducirse su toxicidad cuando se aplica durante 5 minutos
en pulpas vitales de dientes temporales, lo que previene el daño a las capas profundas
5,6,30
. Se ha encontrado que esta concentración es comparable clínica e
histológicamente al formocresol de concentración completa 5,6,8,21,22
.
El formocresol en su total concentración es efectivo en desarrollar estasis celular y a
la vez puede producir daño al tejido conectivo. Mientras que la disminución a 1:5, si
bien causa efectos metabólicos similares, también produce una recuperación más
temprana de las actividades enzimáticas de respiración celular en el tejido
conjuntivo8
.
Algunos autores como García Godoy obtienen el 98 % de éxito en 45 dientes tratados
con pulpa vital, con la utilización del formocresol diluido incorporado al cemento de
OZE, sin la previa aplicación de torundas de algodón por 5 min. 8
. Sin embargo, en
estudios realizados por Campos Russo se comprobó que si bien la aplicación del
medicamento por 5 min no produjo cambios en la pulpa, sí produce una reacción
inflamatoria al cubrir la misma con el óxido de zinc-eugenol al que se le ha añadido
una gota de formocresol 30
.
Pese a que se recomienda que la torunda de algodón humedecida con formocresol en
concentración 1:5 sea aplicada sobre los muñones de la pulpa durante 5 minutos, debe
admitirse que la aplicación de 5 minutos se determinó de forma un tanto arbitraria.
Existen pocos datos disponibles para verificar el tiempo óptimo de aplicación. García-
Godoy, Novakovic y Carvajal propusieron que un tiempo de aplicación más corto (1
minuto) podría ser adecuado y aún superior a los 5 minutos recomendados, sobre la
base de sus limitados trabajos de pulpotomías en perros. Estos autores están de
acuerdo, sin embargo, en que se requieren más estudios para verificar su propuesta5,30
.
Algunos investigadores declaran que a la aplicación subsecuente del formocresol,
ocurre fijación del tercio coronal radicular de la pulpa, inflamación crónica en el
tercio medio y vitalidad pulpar en el tercio apical. Otros informan que el tejido pulpar

17
remanente está parcial o totalmente necrótico 8,19
. Por estas razones se ha
incrementado los esfuerzos por encontrar un medicamento sustituto 4,8,20
.
La Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer (IARC) declaró al
formaldehído como cancerígeno en seres humanos en junio de 2004. Dejando a la
profesión buscar otras alternativas viables al formocresol 21,31
.
Un grupo de expertos del IARC evaluó pruebas disponibles sobre el potencial de
cáncer del formaldehído, quienes han determinado que hay ahora pruebas suficientes
que el formaldehído causa cáncer nasofaríngeo en humanos, un cáncer raro en países
desarrollados, también existen pruebas limitadas para el cáncer de la cavidad nasal y
senos paranasales, y pruebas, pero no suficientes para la leucemia 3,22,32
. Se ha
recomendado más investigaciones para evaluar si existe un mecanismo de inducción a
esta enfermedad 21,31,32
.
Es previsto que la disponibilidad de formocresol se hará cada vez más problemática y
en realidad puede conducir a un cambio en la práctica clínica. Esto es dado por
preocupaciones en cuanto al formaldehído y se sugiere que el empleo rutinario del
formocresol en pulpotomía pueda disminuir dada la disponibilidad de alternativas
eficaces 4
. Como en todas las áreas de práctica clínica, se debería tener consideración
cuidadosa de las ventajas percibidas de cualquier intervención contra los riesgos
potenciales 3
.
Para Lewis (1998), es inconcebible que aún se continúe con el uso del formocresol
conociendo sus efectos nocivos para el paciente. Si bien se ha tratado de establecer
una formulación menos tóxica, ésta no es confiable, teniéndose en cuenta que la
misma fórmula original de Buckley la encontró arbitraria y que, por consiguiente, una
enorme cantidad de formaldehído también puede ser arbitraria hasta el presente 8
. Por
lo antes detallado, se han incrementado los esfuerzos para encontrar un medicamento
sustituto al formocresol 2,7,8,30
.
II.1.1.3.5.2 Preservantes:
II.1.1.3.5.2.1 Glutaraldehído
Es un agente potencial de recubrimiento pulpar en las técnicas de pulpotomía 2
. Este
fármaco es un líquido incoloro, levemente oleoso y obtenido de la deshidrogenación
de los alcoholes, resultando con un compuesto orgánico con dos radicales aldehído no
saturados (CHO)8
(Fig. 7). Es un excelente agente bactericida y parece que ofrece

18
ciertas ventajas en comparación con el formocresol 5
, es un fijador suave y
potencialmente menos tóxico 2
.
El glutaraldehído (GA) presenta menor posibilidad de distribución sistémica debido a
su acción superficial como consecuencia de su reducida capacidad de difusión y
cuando es reabsorbido es metabolizado no existiendo acumulación en los tejidos 8
.
Los productos de su reacción son menos antigénicos que los del formaldehído y
pruebas de toxicidad han demostrado que en una distribución sistémica el
glutaraldehído podría ser fácilmente metabolizada o excretada 6,33
.
Este agente como desinfectante es superior al formaldehído y posee menor volatilidad
liberando menos olor a gases irritantes 8
.
Fig 7. Glutaraldehído (Fig extraída de M-Inter-Farma S.A.
http://www.minterfarma.md/lysoformin3000en.htm;2005)
Berson y Good informaron que el glutaraldehído aparentemente es superior a los
preparados de formaldehído para los tratamientos pulpares por los siguientes
motivos27
:
1. Las reacciones por formaldehído son reversibles y las reacciones por
glutaraldehído no.
2. El formaldehído es una molécula pequeña que penetra en el forámen apical
mientras que el glutaraldehído tiene moléculas más grandes que no lo hacen.
3. El formaldehído requiere un tiempo de reacción más prolongado y un exceso de
solución para fijar los tejidos, mientras que el glutaraldehído fija instantáneamente
los tejidos y los excesos de solución son innecesarios.

19
Ventajas en comparación al formaldehído 1,6,8,9,27,34
:
- Propiedades fijativas superiores al formocresol.
- Penetración autolimitada y con menor efecto en los tejidos periapicales; y menor
posibilidad de toxicidad.
- Es químicamente más activo, por formar uniones macromoleculares con las
proteínas, fenómeno éste que limita su penetración.
- No determina la formación de tejido de granulación periapical.
- Las calcificaciones distróficas permanecerán limitadas en el tercio coronal.
- Tiene un escaso poder antigénico.
Histológicamente se observa la ausencia de multizonas en la pulpa radicular
remanente. Hay una capa inicial de fijación, seguida de una pulpa normal y con
vitalidad, indicando alto grado de reacción inicial, con pequeña difusión de
glutaraldehído para los tejidos subyacentes. En tanto, algunos autores afirman que la
zona de inflamación es menor y va disminuyendo hasta llegar a la pulpa normal;
otros, no observan la capa inflamatoria 8
.
El glutaraldehído fija efectivamente la pulpa anulando la capacidad de destrucción
tisular a través de la inhibición de enzimas lisosómicas y otras enzimas autolíticas 8
.
La fijación es superficial pues su difusión es autolimitante ya que después del
incremento de una determinada concentración o la extensión del tiempo de aplicación,
no se observa aumento en la profundidad de la capa de tejido fijado 8
.
En cuanto a la concentración y el tiempo de aplicación sobre la pulpa, existen
controversias. Los autores sugieren desde una solución al 0.5% hasta un
glutaraldehído puro; en cuanto al tiempo de aplicación, varía entre dos y diez minutos
en función de la concentración 8
.
Bimstein (1985) afirma que el glutaraldehído puede ser utilizado puro o al 2.5%, la
misma que provoca una fijación proteica más efectiva. Sin embargo, Koper et al
(1980), aseguran que concentraciones superiores al 2% provocan severas reacciones
en el tejido conjuntivo 8
.

20
Para Olivera y Sander (1985), la solución al 2% parece ser la más indicada para uso
clínico, no provocando alteraciones en la coloración del tejido pulpar después de
cinco minutos de contacto, sin hemorragia adicional. Myers et al (1986) afirman que
esta concentración produce una disminución más gradual de la microcirculación
pulpar que el formocresol 8
.
Ramos et al (1980) afirman que cuanto menor es la concentración del glutaraldehído,
menor será su efecto citotóxico; ya que una concentración más baja deprime menos la
respiración tisular. Según estos investigadores, el glutaraldehído al 5% produce la
misma inhibición de la actividad metabólica en los tejidos que el formocresol 8
.
Para uso clínico, se dispone de una solución de glutaraldehído al 2% cuyo nombre
comercial es Glutaral ® 8
.
Ranly et al llevaron a cabo un estudio evaluando los efectos de tiempo, concentración
y pH sobre la respuesta del glutaraldehído y vieron que el glutaraldehído es más
efectivo cuando es tamponado. Pues si la solución no está tamponada se alcanzan
valores muy ácidos que disminuyen la habilidad de unión de las proteínas.
Aumentando la concentración y disminuyendo el tiempo de aplicación mejoramos la
fijación. Si sólo aumentamos la concentración ampliaremos la penetración. Los datos
sugieren que los tratamientos clínicos se podrían realizar utilizando glutaraldehído
tamponando bien al 4% durante 4 minutos o al 8% durante 2 minutos 21
. Rushman et
al (1992), estudiaron la reacción del tejido pulpar al glutaraldehído tamponado. Estos
investigadores defienden que una aplicación única durante 3 minutos de
glutaraldehído tamponado al 2% es suficiente para producir una fijación superficial.
La reducida penetración del medicamento deja libre de efecto al tejido pulpar
remanente. La razón de utilizar un glutaraldehído tamponado se basa en que al
aumentar al pH a 7.5, se incrementa la actividad antimicrobiana del mismo. En su
estudio, los autores realizaron pulpotomías es 42 dientes deciduos. Ninguno de estos
dientes mostró signos ni síntomas clínicos de fracaso del tratamiento 16
. Otro estudio
realizado por Rushman et al en el mismo año, demostró que el glutaraldehído
tamponado al 2% no difundió fuera de la dentina y el cemento de los 30 dientes
tratados. Los autores concluyeron que estos resultados reafirman la posibilidad de
utilizar glutaraldehído al 2% tamponado en las pulpotomías de dientes primarios 16
.

21
El éxito clínico y radiológico del glutaraldehído oscila entre el 90% y 96% al utilizar
la concentración al 2%, incluso Hernandez y cols refieren que el comportamiento
clínico y radiológico del glutaraldehído al 2% es mejor que el comportamiento del
formocresol a los 2 años 27
. Sin embargo, Fuks et al (2000), informaron de una tasa de
fracasos del 18% en molares primarios de humanos a los 25 meses de pulpotomías
realizadas con glutaraldehído al 2%. En la misma muestra de estudio, a los 24 meses
de seguimiento, los autores observaron que el 45% de los dientes sometido a
pulpotomía con glutaraldehído se reabsorbía con mayor rapidez que sus controles 2
.
Hill y Berry en un estudio in vitro concluyeron que el glutaraldehído al 6.25% durante
5 minutos podría ser recomendado como sustituto del formocresol, ya que con esta
concentración y a este tiempo era bactericida y no afecta la morfología celular y
estructura de los tejidos, es decir ejerce un efecto menos tóxico 35
.
Estudios clínicos han evaluado el empleo del glutaraldehído en 5 minutos sobre el
tejido pulpar de dientes primarios para alcanzar el efecto fijador. Un porcentaje de
éxito del 98 % fue relatado en un estudio de seguimiento durante 19 a 42 meses con
la misma eficacia en el uso de 3 minutos 4
.
El Glutaraldehído 2% fue propuesto como una preparación de alternativa, pero la
investigación ha mostrado una tarifa de éxito clínico a largo plazo inferior que el
formocresol. Según Carrote (2005), la preocupación sobre la hipersensibilidad frente
al manejo del glutaraldehído en gran parte ha conducido a su abandono como una
alternativa de tratamiento 7
.
II.1.1.3.5.2.2 Sulfato Férrico
El sulfato férrico (SF) 15.5 % (AstringedentTM, Ultradent Products Inc., Salt Lake
City, UT) ha sido investigado extensamente y relatado en estudios de animales y
humanos como un agente hemostático en procedimientos pulpotomía 26,36
, pensando
en que éste podría prevenir los problemas que ocurren cuando hay formación de
coágulo sanguíneo, disminuyendo así las posibilidades de inflamación y reabsorción
internas 26,37
(Fig. 8).
Fig. 8 Sulfato Férrico (Cortesía: Postgrado de Odontopediatría. UPCH)

22
Este agente promueve la hemostasia por una reacción química con la sangre3
. La
reacción de la sangre con los iones tanto férrico como sulfato y el pH ácido de la
solución producen aglutinación de las proteínas sanguíneas 8,36
. Las proteínas
aglutinadas forman conexiones que ocluyen los orificios de los capilares, produciendo
la formación del coágulo de sangre 4,8,36
. Este material es aplicado durante 15
segundos para alcanzar la hemostasia 3
.
Este agente hemostático 36
, a diferencia del formocresol, no momifica el tejido pulpar
ni produce efectos a largo plazo en los dientes y en el resto del cuerpo 37
.
Fei et al (1991), realizaron un estudio en dientes primarios comparando los resultados
clínicos y radiológicos del formocresol (FC) y del sulfato férrico (SF) a los 3, 6 y 12
meses. Al cabo de 1 año, 28 de los 29 dientes (96%) con tratamiento de SF fueron
considerados exitosos en comparación del 78% con FC 37
.
De manera similar, Smith NL et al obtuvieron un nivel de éxito radiográfico estimado
en 80% de los casos tratados con SF, durante un período de estudio de 4 a 56 meses37
.
Fuks et al (1997) compararon las respuestas pulpares del SF y FC en dientes de
bovino después de cuatro y ocho semanas. Los resultados para ambos medicamentos
eran iguales después de 6 semanas, con la presencia del 60 % de dientes con
inflamación leve en cada grupo. Observaron un índice de éxito del 93% en dientes
tratados con SF y 84% en los que recibieron tratamiento con formocresol diluido.
Cuatro dientes (7.2%) del grupo del SF y dos (5.4%) del segundo grupo, presentaron
reabsorción interna. También se presentó áreas radiolúcidas interradiculares así como
lesiones periapicales en el grupo del FC 38
.
En otro estudio, trabajando en dientes de rata, Cotes et al (1997) confirmaron la
inflamación similar en respuesta al SF y al FC. Aunque hubiera dentina más
reparativa y fibrosis con el SF, estas conclusiones ocurrieron en menos del 40 % de
dientes tratados 39
.
Basado en pruebas disponibles hasta ahora, el sulfato férrico y formocresol producen
resultados equivalentes. Una evaluación realizada por Loh et al (2004) a base de
pruebas clínicas del sulfato férrico y formocresol en un meta-análisis, los datos
clínicos indicaron que el SF era significativamente más exitoso que el FC; sin
embargo, datos radiográficos no indicaron ninguna diferencia entre ambos
medicamentos. Esta evaluación concluyó que en dientes deciduos con pulpitis
22

23
reversible a las que se les realiza pulpotomía con FC o con SF, probablemente tiene
éxito similar clínico-radiográfico 28
.
Un estudio realizado por Deery (2005) obtuvo valores similares, en el que concluye
que el formocresol y el sulfato férrico tienen éxito clínico-radiográfico similar 39
.
Al parecer, el sulfato férrico es tan eficaz como el formocresol, y no hay pruebas
hasta el momento que sugieran cualquier efecto adverso de este medicamento (SF) 21
.
Sin embargo Fuks et al (1994) en un reporte preliminar describió un índice de éxito
del 77.5% para el grupo de sulfato férrico y 81% de los dientes con formocresol, con
resorción interna evidente en cinco dientes tratados con sulfato férrico y cuatro con
formocresol 1
. Otro estudio similar, realizado por Casas et al (2003), observaron que
el 55% de dientes tratados con sulfato férrico mostraron resorción interna y el 71% de
los dientes tratados presentaron obliteración del canal radicular en un seguimiento de
dos años 40
.
Ante la diversidad de resultados, la mayoría de los autores consideran que son todavía
necesarios más estudios a largo plazo para establecer conclusiones definitivas acerca
del uso del SF en pulpotomías de dientes temporarios 16
.
II.1.1.3.5.2.3 Agregado Trióxido Mineral: MTA
El MTA es un material que consiste de finas partículas hidrofílicas que toman
consistencia en presencia de humedad (Fig. 9). Los materiales encontrados en su
composición son 3,8,41
:
• 75%: Silicato tricálcico, aluminio tricálcico, silicato dicálcico y aluminato férrico
tetracálcico.
• 20%: Óxido de Bismuto.
• 4,4%: Sulfato de calcio dihidratado.
• 0,6%: Residuos insolubles. (Sílica cristalina, óxido de calcio, sulfato de potasio y
sodio).
Investigadores concluyen que el MTA pertenece a los cementos tipo Pórtland, a
excepción del óxido de bismuto que sería un componente añadido a este material.
Según los investigadores, esta sustancia se emplea generalmente en selladores de
23

24
conductos para dar radiopacidad y para suavizar la mezcla del cemento,
proporcionando una masa más homogénea y de más fácil manipulación 16
.
Fig. 9 Agregado Trióxidos Minerales (Cortesía: Dra Mónica Huamán)
La hidratación del material resulta en un gel coloidal que solidifica, formando una
estructura rígida. Después de la mezcla del MTA con agua, el pH varía de 10.2 a 12.5
después de 3 horas, permaneciendo constante después de ese tiempo. Este pH
altamente alcalino favorece las propiedades antimicrobianas del material. El material
fragua en un medio húmedo y tiene baja solubilidad 8
.
Comparado con otros materiales, por ejemplo el OZE, el MTA muestra menos
microfiltración, menos toxicidad y mejor efecto bacteriostático. También promueve la
cicatrización, provee un buen sellado apical y biocompatibilidad 8,25
.
Características del MTA:
• Grado óptimo biocompatibilidad con los tejidos periapicales y la pulpa 3,4,8,25
.
• Capacidad de sellado del material 4,8,25
.
• Estimula la liberación de citoquinas de fibroblasto de la pulpa 3
.
• Inducción de tejido escleroso en el tejido pulpar. 19
.
• Adaptación marginal 8,25.
• Radiopacidad 8
.
• Inducción de formación de tejido mineralizado 19
.
• Histológicamente ha revelado que induce la cementogénesis y depósito de hueso
con una respuesta inflamatoria mínima o ausente 8
.
24

25
De acuerdo con Torabinejad y Chivian (1995), las indicaciones para el uso del MTA
son: recubrimiento pulpar en casos de pulpitis reversible en dientes permanentes,
apicoformación, apicectomías, pulpotomía de dientes deciduos y permanentes, reparo
de perforaciones de raíces quirúrgicamente laterales o de la furcación y reabsorciones
externas e internas 8,41
.
Una de las ventajas que parece ofrecer el MTA, según diferentes autores, es el
fraguado de este material que se produce en presencia de humedad 16
.
La similitud en la reacción tisular entre el hidróxido de calcio y el MTA ha sido
motivo de investigaciones, ya que se conoce que el MTA no contiene hidróxido de
calcio en su composición. Además de los trióxidos, hay algunos otros óxidos
minerales que pueden ser responsables de las propiedades químicas y físicas de este
agregado mineral. Así el MTA, no tiene hidróxido de calcio, pero contiene óxido de
calcio que, al reaccionar con los fluidos tisulares, puede formar hidróxido de calcio, in
situ. Así pues, sería posible, que el mecanismo de acción del MTA, por el cual
estimula la deposición de tejido duro, tuviera alguna similitud con el del hidróxido de
calcio o fuera provocado por su esencia tras reacciones químicas, pero se considera
actualmente que son necesarias más investigaciones a este respecto para confirmar los
datos 16
.
El MTA es comercialmente disponible como Proroot MTA® (ProRoot, Dentsply
Tulsa Dental, Tulsa, OK, EE. UU), pero su costo es muy alto. Considerándose que
este material no puede ser reutilizado una vez abierto el envase, su uso clínico en
odontología pediátrica se vuelve prácticamente prohibitivo 8
.
El MTA está disponible como ProRoot Gris y ProRoot Blanco. ProRoot Blanco ha
sido presentado como una mejora estética sobre el material original, para la
colocación en dientes anteriores 4
.
Los componentes principales de MTA Blanco son el silicato de tricálcico, silicato de
dicálcico, aluminio tricálcico, sulfato de calcio dihidratado y el óxido de bismuto
(Dentsply Tulsa Dental) 4
.
En estudios realizados que comparan MTA con formocresol como material utilizado
en pulpotomía de dientes deciduos, se observan resultados similares para los dos
materiales, siendo el MTA un posible sustituto del formocresol para este
procedimiento 42
.
25

26
Eidelman et al (2001) evalúan clínica y radiográficamente los efectos del MTA
como protector pulpar en pulpotomías de dientes deciduos comparado al formocresol.
La evaluación fue durante un período de 6 a 30 meses y se observó sólo un fracaso en
un diente tratado con FC a los 17 meses y ningún fracaso en dientes tratados con
MTA. A pesar de que se observó obliteración del canal radicular en 2 de 15 dientes
tratados con FC (13 %) y en 7 de 17 dientes tratados con MTA (41 %), no fue
considerado como un resultado desfavorable 42
. Aunque los tamaños de la muestra
fueran pequeños, propusieron MTA como una alternativa conveniente como posible
sustituto al formocresol en dientes primarios 4,42
.
Fuks (2002), refiere que los resultados favorables que se vienen alcanzando con el uso
del MTA son significativos si se compara con el formocresol. En los casos tratados
con formocresol o sulfato férrico se presentan reabsorciones internas lo que no se ha
observado en los dientes tratados con el MTA. Considera que el problema mayor es
su alto costo ya que una vez abierto el envase en que es comercializado, ya no es
posible guardar el resto del material y debe desecharse 8
.
Maroto et al (2003), evaluaron el MTA en 52 molares temporales en los cuales se
realizaron pulpotomías con este material, siendo revisados cada tres meses por 15
meses. Todos los molares tuvieron una respuesta clínica favorable. Se detectaron
además, imágenes radiológicas de formación de dentina reparativa en los conductos
radiculares. Concluyen que el MTA presenta características satisfactorias para
considerarlo como una alternativa al FC en pulpotomías de dientes temporales 8
.
Más recientemente, Agamy et al (2004) hicieron una evaluación clínica y
radiográfica que compara MTA Blanco, MTA Gris y formocresol. Después de 12
meses, el MTA gris no presentó ningún fracaso (100% de éxito), el MTA blanco
presentó 4 fracasos (90% de éxito) y el FC 2 fracasos en cuanto a la evaluación clínica
y radiográfica. El MTA gris preservó mejor el tejido pulpar y promovió la formación
de puente dentinario. El FC indujo poca formación de dentina. Los autores concluían
que el MTA gris parece ser superior al MTA blanco y al FC en el tratamiento de
pulpotomía en dientes deciduos 43
.
El MTA blanco difiere de la composición del MTA gris porque éste presenta en su
composición aluminato férrico tricálcico, pudiendo justificar los mejores resultados
encontrados 43
.
26

27
Holan et al (2005) realizaron un estudio clínico radiográfico evaluando la pulpotomía
a largo plazo usando MTA y formocresol. El porcentaje de éxito para el MTA fue del
97% (1 fracaso) y el 83% de éxito del FC (5 fracasos) en 16 meses. La obliteración
del canal pulpar fue observada en 58% del grupo de MTA y 52% del FC. En
conclusión el MTA mostró más alto porcentaje de éxito (aunque no estadísticamente
significativo) a largo plazo clínica y radiográficamente que el FC 8
. Asimismo, en un
estudio realizado por Peng et al (2006) concluyen que en evaluaciones clínicas y
radiográficas del MTA con el formocresol en pulpotomías, el MTA es superior al
formocresol. Sugieren que el MTA induce respuestas menos indeseables y podría ser
el reemplazo del formocresol 44
.
La carencia de resorción interna además de la biocompatibilidad, capacidad de sellado
e inducción de la formación de tejido escleroso parece favorecer la investigación a
largo plazo sobre el empleo de MTA para la terapia pulpar en dientes primarios 4
.
Más estudios, principalmente longitudinales, deben ser realizados para confirmar la
aplicación clínica del MTA en Odontopediatría. En este momento, una desventaja al
empleo clínico de MTA es su costo en relación con otros agentes 4,8
y problemas
percibidos con su almacenaje 4
.
II.1.1.3.5.3 Remineralizantes:
II.1.1.3.5.3.1 Hidróxido de Calcio
El hidróxido de calcio (Ca(OH)2) es uno de los medicamentos más utilizados para
múltiples fines en odontología 8
.
Se había propuesto al hidróxido de calcio como una alternativa al FC para
pulpotomías en dientes primarios. La desventaja principal de esta intervención
alternativa es la resorción interna que, como se pensaba, era estimulada por el
hidróxido de calcio. Ya que la resorción observada ha sido atribuida a un coágulo de
sangre que interviene entre el material mismo y el tejido pulpar, varias tentativas,
fracasadas, han sido hechas para prevenir la formación del coágulo de sangre
extrapulpar 4,9
. Estos han incluido la realización de pulpotomía parcial, empleo de un
agente hemostático antes de la colocación de hidróxido de calcio y la amputación de
la pulpa por electrocoagulación 4
.
Herman fue quien presentó por primera vez el hidróxido de calcio como material para
apósito biológico. A causa de su alcalinidad, pH 12, es tan cáustico que cuando se le
27

28
pone en contacto con la pulpa viva la reacción produce una necrosis superficial de la
pulpa 5
.
Echagüe (1986), conceptúa el hidróxido de calcio como un polvo blanco e inodoro
que se obtiene por calcinación del carbonato cálcico, químicamente inestable y que,
en contacto con el aire, capta el anhídrido carbónico, carbonatándose y perdiendo su
efectividad terapéutica. Es por este motivo, que Nagem et al 1987, recomienda que el
envase que lo contenga; cierre herméticamente, sea de color oscuro y quede cubierto
por agua destilada. Es soluble en agua e insoluble en alcohol. Podemos encontrarlo en
forma químicamente pura, soluciones acuosas, suspensión, barnices modificados,
pastas y cementos 8
.
El mecanismo por el cual el Ca(OH)2 inicia el proceso reparativo no es claro. El
hidróxido de calcio puede actuar como un buffer local contra las reacciones ácidas
producidas por el proceso inflamatorio (Heithersay 1975). El pH alcalino puede
también neutralizar el ácido láctico secretado por los osteoclastos y esto puede ayudar
a prevenir posterior destrucción del tejido mineralizado 8
. El acuerdo de opinión
general de estudios hechos en animales, concluyen en que parece ser que aquellos
puentes de dentina completos e incompletos son formados en pulpas amputadas bajo
el hidróxido de calcio, que son similares en la morfología a osteodentina. Una capa
fibrosa y el tejido de pulpa vital son encontrados más allá del puente de calcificación.
El hidróxido de calcio, por lo tanto, puede promover la preservación y/o
remineralización, de ahí la alternativa entre las dos categorías de la intervención 4
.
Los datos publicados en cuanto al grado de éxito clínico de hidróxido de calcio en la
técnica de pulpotomía vital son variados 4
.
La eficacia de una pulpotomía con Ca(OH)2 fue respaldada inicialmente a través de
observaciones clínico radiográficas en la permanencia de la vitalidad del diente que se
ve representada por la formación del puente dentinario sobre el remanente pulpar, lo
que traducía el éxito del tratamiento. Con todo, el puente dentinario puede presentarse
incompleto, con diferentes aspectos histológicos, así como el remanente pulpar puede
ser cubierto por tejido fibroso, sin puente de dentina observado radiográficamente 8
.
Mani, Charla, Tewari (2002) consideran que la propiedad alcalina del material ayuda
a contrarrestar el proceso de inflamación actuando como un buffer local y activando
la acción de la fosfatasa alcalina para la formación de tejido duro. La naturaleza
28

29
irritante del material causa destrucción de las células de vecindad mientras que células
que se encuentran distantes son estimuladas para responder con calcificación 8
.
Generalmente se prefiere no usar el Ca(OH)2 en la terapia pulpar de dientes primarios
debido a la frecuente ocurrencia de reabsorciones internas 15,45
. Sin embargo, para
Rosendhal y Weinert-Grodd (1995), es el material de elección debido a su propiedad
bactericida, especialmente cuando se trata de dientes temporales infectados 45
.
El trabajo reciente hecho por Waterhouse ha mostrado que resultados muy favorables
han sido alcanzados con el hidróxido de calcio en su forma pura en polvo cuando ha
sido aplicado con cuidado controlado 7
. Después de la hemostasia, el polvo de
hidróxido de calcio fue colocado en la cámara pulpar, el polvo es condensado sobre
los muñones de la pulpa con un condensador de amalgama y pequeñas torundas de
algodón. El fracaso de esta técnica es explicado por la presencia de un coágulo
extrapulpar que separa el hidróxido de calcio del tejido pulpar y así influye
negativamente en la curación. Tanto el contenido de calcio como las propiedades
alcalinas de la preparación son importantes para alcanzar la curación. Una capa inicial
de tejido necrótico se desarrolla, que es asociado con una reacción inflamatoria 7
.
Cuando el hidróxido de calcio es aplicado directamente sobre la pulpa se produce
necrosis de la capa superficial, debajo de la cual se inicia el proceso de reparación. La
elevada alcalinidad es responsable de la muerte celular por coagulación proteica y
también conduce a la actividad de la fosfatasa alcalina de las células viables del tejido
conjuntivo adyacente, que se diferencian en odontoblastos que elaborarán la matriz
dentinaria 8
. Estudios a largo plazo presentan una tarifa de éxito inferiores a otros
materiales 3
. Waterhouse recomienda más estudios de investigación a largo plazo 7
.
II.1.1.3.5.3.2 Proteínas Morfogenéticas
A partir del descubrimiento de las proteínas morfogenéticas y sus propiedades
inductivas en la formación del hueso, se han efectuado numerosas investigaciones que
han permitido conocer toda una serie de funciones y propiedades de esta sustancia.
Las posibilidades de aplicación de este descubrimiento son innumerables en las
diversas áreas de la odontología y medicina 46
.
Por presentar un grupo distinto de factores inductores, capaces de estimular la
diferenciación de células mesenquimales en células especializadas, induciendo la
neoformación ósea, el reparo de los tejidos periodontales y la formación de dentina
29

30
reparativa, las BMPs presentan diversas posibilidades de aplicación en odontología 47
.
Las indicaciones para el uso de BMPs están asociadas principalmente a grandes
pérdidas óseas, corrección de anomalías de desarrollo y neoplasias, así como de
dolencias infecciosas e inflamatorias, como dolencias periodontales. Otras
indicaciones posibles para su uso incluyen la elevación del reborde alveolar; como
auxiliar de osteointegración en la superficie de implantes; en fracturas extensas con
pérdida de tejido, imposibilitando la captación de los segmentos: y en la inducción de
formación de dentina reparativa 47
.
La biología molecular proporciona las oportunidades de desarrollar las estrategias o
agentes nuevos para el tratamiento de una variedad amplia de enfermedades, la
disponibilidad de grandes cantidades de proteínas altamente purificadas producidas
por técnicas de ADN recombinantes es un ejemplo obvio. Las Proteínas
Morfogenéticas Óseas (BMPs) recombinantes de humano, 2, 4 y 7 (también conocido
como OP-1) ha sido demostrado que produce la formación de dentina reparativa en
modelos experimentales de exposiciones directas de pulpa en dientes permanentes, la
manera que estos agentes actúan es de una forma extraordinaria 48
. Dentina nueva de
reparación reemplaza a los agentes estimulantes, aplicado directamente a la pulpa
parcialmente amputada. De aquí en adelante el tejido nuevo se forma a continuación
en una forma superficial y no a costa del tejido restante de la pulpa. Esto sugiere un
enfoque terapéutico que permite la inducción de una cantidad predeterminada y
controlada de dentina reparativa 48
.
La aplicación clínica de las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs), como se
demostró, no está limitado en la aceleración e inducción de la osteogénesis. De gran
importancia en odontología ha sido la inducción de la dentinogénesis por BMPs
después de la exposición pulpar; así como la aplicación local de BMP en tejidos
periodontales buscando la reparación de estos tejidos 9,47
.
Los factores principales que impiden las pruebas en la amplia escala de implante de
BMPs ha sido la cantidad limitada de este material en los huesos (es necesario una
tonelada de polvo de hueso para extraer 1 gr de las BMPs) la dificultad para extraer y
el proceso, es sumamente costoso 48
.
Los mayores avances en el campo de la investigación de las BMPs tuvieron lugar
cuando Wang en 1988 identificó un grupo de bovinas óseas de 30KD. Además, se
30

31
obtuvieron las proteínas recombinantes humanos BMP-1, BMP-2A y BMP-3 y se
revelaron sus características bioquímicas y biológicas incluyendo sus secuencias de
aminoácidos 49
.
Poco después, se logró el aislamiento y la caracterización de cinco BMPs adicionales
(BMP-4 hasta BMP-8) con BMP-2A y BMP-2B siendo llamadas BMP-2 y BMP-4
respectivamente. Últimamente el número de BMP ha aumentado a nueve (BMP-9) 49
.
Por causa de su actividad en el desarrollo y capacidad de inducir la formación ósea
ectópica, las BMPs pueden ser consideradas factores de diferenciación o
morfogenéticos, representando una clase distinta de factores de crecimiento. Factores
de crecimiento, como el TG-beta, estimulan la proliferación celular, pudiendo
también ser encontrados en huesos de adultos y asociados en la reparación del tejido,
más no presentan propiedades osteoinductora 47
.
BMP en la dentina:
La dentina es formada por los odontoblastos que son células que se diferencian a
partir de células del ectomesénquima durante la etapa embrionaria 49
.
La formación de dentina es continua hasta que la forma externa del diente ha sido
completada, a ésta se le conoce como dentina primaria, la dentina que sigue
formándose a una velocidad más lenta constituye la dentina secundaria. La dentina
llamada terciaria o reparativa se forma en respuesta a injurias o traumas 49
.
Uno de los roles sorprendentes atribuidos a las BMPs son los efectos sobre la pulpa
dental y la manera en que actúan sobre los odontoblastos induciendo la formación de
dentina 49
.
Las células de la pulpa dental tienen el potencial de diferenciarse en odontoblastos 49
.
Los mecanismos moleculares de la diferenciación no están totalmente claros. La
matriz dentinaria es osteoinducida y contiene BMP 49
.
La aplicación de BMP en pulpa dentaria se ha investigado desde 1990, Nakashima
implantó BMP en pulpa dental; según este autor, se disuelve en los fluidos de los
tejidos en un período de unas semanas después de la aplicación, estimulando la
mitosis de células migratorias mesenquimales y diferenciación directa de estas células
en odontoblastos u osteodentinoblastos. La matriz dentinaria, sugiere el autor, puede
31

32
proveer una superficie apropiada para la fijación de células mesenquimales
indiferenciadas propiciando su diferenciación 47
.
Propiedades de las Proteínas Morfogenéticas
BMP-1 49
:
- No pertenece a los TGF-β
- No induce formación de hueso.
- Está codificada en el cromosoma 8.
BMP-2 49
:
- Induce la formación de osteoblastos con capacidad de producir proteínas de la
matríz ósea.
- Se encuentra en grandes cantidades en los osteosarcomas pero no contribuyen a la
formación de los mismos.
- Podría regular la diferenciación del fenotipo osteoblástico en las células
osteoprogenitoras de la médula ósea.
- Aumenta la expresión de los condorcitos y los osteoblastos.
- Estimula la maduración de los osteoblastos.
- Estimula la regeneración dentinaria.
- Su RNA está presente en los órganos adultos.
- Los mayores niveles de RNAm son encontrados en células óseas subperiostales,
demostrando el papel de estas moléculas en formación ósea 47
.
BMP-3 49
:
- Produce la osteogénesis post fetal.
- Induce la formación cartilaginosa con preferencia sobre la formación ósea.
- Estimula la actividad de la fosfatasa alcalina en el periostio y en los osteoblastos.
- Se une al colágeno tipo I, IV y IX.
32

33
- Regula la diferenciación del fenotipo osteoblástico en las células
osteoprogenitoras de la médula ósea.
- Aumenta la expresión de los condorcitos y los osteoblastos.
BMP-4 49
:
- Se une al colágeno tipo IV.
- Estimula a la fosfatasa alcalina en los osteoblastos.
- Produce generación dentinaria (diferenciación de pulpa en odontoblastos).
- Estimula la condrogénesis en el mesodermo.
- Presente en grandes cantidades en los osteosarcomas, pero no contribuye a la
formación de los mismos.
- Señala la posición y los patrones durante la diferenciación celular.
- Esta codificada en el cromosoma 14.
BMP-5 49
:
- Aumenta la capacidad de las BMP-2 para formar hueso in vivo.
BMP-6 49
:
- Aumenta la capacidad de la BMP-2 para formar hueso in vivo.
- Su UNAM está presente en la calcificación de los condorcitos y por lo tanto tiene
un rol en el desarrollo de los mismos.
BMP-7 49
:
- Ejerce efectos biológicos de forma endocrina, está presente en altos niveles en los
riñones.
- Está presente en membranas basales de los embriones humanos.
- Induce la diferenciación condroblástica y osteoblástica de las células progenitoras
de ratas recién nacidas.
- Expresado en altos niveles en los riñones, sugiriendo una participación endocrina
en la hemostasia de los tejidos óseos 47
.
33

34
BMP-8 49
:
- Su RNA está presente en órganos de adultos.
- Está presente en embriones.
BMP-9 49
:
- Tiene un probable rol en el crecimiento y función hepáticos.
- Está expresada en el hígado de los ratones (hepatocitos)
BMP-2 Y BMP-4 fueron demostrados en el desarrollo del germen dentario, en la
capa odontoblástica y otros sitios craneofaciales 47
.
Experiencias in vitro, demostraron que las BMPs estimulan la formación de dentina.
In vivo, la aplicación de BMP-2 y BMP-4 recombinates humanas sobre la pulpa
determinó la formación de dentina. Después de un período de 2 meses, el área
correspondiente a la pulpa amputada estaba regenerada con dentina tubular, en el área
inferior, y osteodentina, en el área superior. Al final se concluyó que las BMP-2 y
BMP-4 inician la diferenciación de las células pulpares en los odontoblastos 47,49
. La
formación de dentina reparadora en dientes de mono fue similarmente observada
administrando BMP-7 (OP-1) asociada a una matriz de colágeno inactiva cuyas
proteínas osteogénicas y factores de crecimiento fueron removidos. En un período de
6 semanas se notó la formación de dentina reparadora sustituyendo al material de
implante aplicado 47
.
El significado biológico de la presencia de multiformas de BMPs demanda nuevos
estudios, pudiendo determinar la elección del factor más apropiado en procedimientos
terapéuticos. El desarrollo del perfil estructural y funcional entre los diferentes
miembros de la familia de proteínas morfogenéticas posibilitará el direccionamiento
de nuevas técnicas 47
.
La caracterización completa de las BMPs y la comprensión de su actuación en los
diferentes estadíos de neoformación ósea y dentinaria posibilitarán la formulación de
tratamientos más adecuados, estimulándose los propios tejidos al proceso de
reparación 47
. Sin embargo, la especificidad de las BMPs no está totalmente
comprendida, es prematuro aún su uso en situaciones clínicas 25
.
A pesar de que múltiples autores consideran que las propiedades de las BMP las
capacitan para ser buenos productos para la pulpotomía de dientes temporales, y
34

35
estiman que pueden ser la alternativa del formocresol en el futuro, reconocen que no
se encuentran en la literatura suficientes estudios, ni análisis a largo plazo de estas
proteínas, como para poder establecer conclusiones científicas al respecto 9
.
II.1.1.3.5.3.3 Colágeno
Se considera que las preparaciones con colágeno acarrean un riesgo mínimo de causar
reacciones inmunológicas adversas. Efectivamente, Nevins et al relataron, tras sus
investigaciones, una ausencia de antigenicidad y Punlon refirió ausencia de
producción de anticuerpos 16
.
El gel de colágeno y la solución enriquecida de colágeno, han sido relatados como
medicamentos en pulpotomías en animales. La variación de respuestas histológicas ha
sido demostrada, incluyendo la regeneración completa del tejido pulpar y la
formación del puente dentinario 4
.
Debido a que el colágeno es un constituyente integral de la dentina y matriz ósea, se
cree que puede servir como estímulo de la dentinogénesis reparativa. Su uso en
lesiones periodontales (Fuks et al 1991) sobre la respuesta pulpar al colágeno y
glutaraldehído en dientes primarios de mandriles, produjo resultados inaceptables,
pues se observó necrosis total e infamación severa. Sólo se formó un puente
dentinario en el 4% de los especímenes. Los autores atribuyeron el fracaso del
colágeno a que la forma comercial no mantiene las características curativas del
colágeno original, y a que posiblemente no permite un correcto sellado del área
tratada, permitiendo el paso de sustancias tóxicas hacia el tejido pulpar y
perirradicular 16
.
Estos eran experimentos realizados sobre pulpas no inflamadas, y no es una
información verdadera de la respuesta de una pulpa expuesta por caries. Sin embargo,
hasta este momento, ningún estudio clínico se ha relatado sobre el empleo del
colágeno como un medicamento usado como una alternativa al formocresol 4
.
Por lo tanto, se requieren estudios a largo plazo con un nivel alto de pruebas para
permitirnos identificar las alternativas aceptables que puedan sustituir al formocresol
2,4
. Hasta que se encuentre dicho agente, parece que lo prudente es emplear el
formocresol en las pulpotomías de dientes primarios 2
.
35

36
II.1.2 Tratamiento Radical.
II.1.2.1 Pulpectomía:
Es la eliminación completa de la pulpa dental, preparación y obturación de los
conductos radiculares con un material reabsorbible y fisiológicamente tolerable 1,6,8
.
El objetivo de la pulpectomía es conservar los dientes primarios que de otra manera
serían extraídos 1,2,50
con lo cual se prevendría la pérdida de espacio y problemas de
maloclusión en la dentición permanente 2,51
.
Se conoce que la morfología radicular, la resorción fisiológica de la raíz y la
proximidad al sucesor permanente son factores que complican el procedimiento de
pulpectomía en dientes deciduos. Sin embargo, este procedimiento se logra con la
práctica y selección apropiada del paciente 3
.
II.1.2.1.1 Indicaciones 1,2,3,6,8,50,52
:
- Pulpitis irreversible en base a síntomas relatados y/o conclusiones clínicas
(hemorragia profusa después del procedimiento de pulpotomía).
- Necrosis pulpar.
- Cooperación del paciente.
II.1.2.1.2 Contraindicaciones 1,2,6,8,52
:
- En piezas con reabsorción radicular avanzada.
- Cuando existen áreas periapicales o interradiculares radiolúcidas que podrían
comprometer el germen del diente permanente.
- Perforación del piso de la cámara pulpar.
- Piezas con destrucción coronaria extensa que no permite restauración.
- Si existe alguna evidencia de reabsorción interna.
- Cuando existe extrema movilidad.
II.1.2.1.3 Procedimiento 3,8
:
1. Apertura cameral: Eliminación del techo de la cámara y ampliación.
2. Exéresis del tejido pulpar cameral y radicular: Eliminación de la pulpa
cameral con curetas estériles y la pulpa radicular con limas.
36

37
3. Preparación de los conductos radiculares: Determinar la longitud de los
conductos mediante la radiografía inicial. Ampliación y limpieza de los conducto
con limas endodónticas. Irrigar con solución salina o hipoclorito de sodio. (Fig.
10)
4. Obturación de los conductos: Los conductos se rellenan con una pasta
reabsorbible (ver más adelante materiales de obturación).
5. Relleno de la cámara pulpar: Rellenar la cámara pulpar con IRM o IV.
6. Restauración definitiva de la pza: Colocación de corona preformada.
Fig 10. Extensión de la instrumentación según la posición del diente sucedáneo
(Villena H. Endodoncia Pediátrica: Lima-UPCH; 2005)
II.1.2.1.4 Resultado clínico
- Éxito clínico del 86% en 36 meses de seguimiento (tarifas de éxito inferiores
encontradas en tiempo de seguimientos más largos) 3
.
II.2 OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES
Una de las fases más importantes relacionadas con el éxito de la terapia endodóntica
consiste en la obturación de los conductos radiculares, que para los dientes
permanentes tiene como objetivo básico la obliteración mecánica de los canalículos
dentinarios e impedir la recontaminación de la luz de los conductos por los restos
bacterianos de la dentina. Sin embargo, los materiales usados por los dientes
permanentes no siempre pueden usarse en el tratamiento de los dientes primarios ya
que debe tenerse en cuenta el proceso fisiológico de rizólisis y el material no debe
37

38
interferir ni en este proceso ni en la ruta de erupción del diente permanente sucesor
26,53
.
II.2.1 Requisitos del Material de Obturación.
Los criterios necesarios para que el material obturador de dientes deciduos sea ideal
son 1,2,6,8,40, 50,54,55,56,57,58
:
• De fácil manipulación, introducción en el conducto radicular y adhesión a las
paredes del conducto.
• Estabilidad dimensional: Debe mantenerse invariable sin sufrir contracciones y de
producirse sea lo mínimo posible.
• Radiopacidad: Permite una mejor visualización radiográfica del material. Por ello,
debe ser por lo menos algo más radiopaco que la dentina.
• Biocompatibilidad: Es uno de los requisitos más importantes de todo material de
obturación. El material no debe ser irritante a los tejidos vivos del periápice ni
para el germen del diente permanente. Dependerá de la naturaleza química de sus
componentes y de la capacidad de tolerancia y respuesta del organismo.
• Antiséptico.
• Se debe reabsorber a un ritmo similar al de la raíz del diente primario.
• Se debe reabsorber con facilidad si se presiona más allá del ápice.
• No pigmentar la estructura dentaria.
• Eliminarse con facilidad si es necesario.
En la actualidad, no existe el material ideal que pueda satisfacer todos los requisitos
exigidos 1,2,8,50,55
. Sólo el buen criterio del clínico será orientado a seleccionar el
material que reúna las cualidades más importantes que permitan alcanzar el éxito en el
tratamiento 8
.
II.2.2 Condiciones para obturar el Conducto Radicular 8
.
1. Los conductos deben estar limpios.
2. Instrumentación suficiente y adecuada.
38

39
3. No existen síntomas clínicos y signos que contraindiquen la obturación, como son:
dolor espontáneo, dolor al contacto, presencia de exudado en el conducto,
presencia de fístula y movilidad inflamatoria.
4. En dientes necróticos se recomienda la obturación en una 2da sesión.
II.2.3 Materiales de Obturación.
Las pastas obturadoras asumen un papel fundamental para que la reparación del diente
se desarrolle de acuerdo con patrones biológicos normales. Por tanto, se torna
fundamental la utilización de medicamentos que imposibiliten la sobrevivencia de
microorganismos 54
. La elección de estos materiales es de suma importancia debido a
la complejidad de los canales radiculares asociada con el proceso de reabsorción
fisiológica 55
.
Varios investigadores coinciden en que el retiro total del tejido pulpar de los canales
radiculares de dientes primarios no puede ser alcanzado debido a su morfología
compleja y variable. Es también difícil eliminar la amplia gama de organismos que
están a menudo presentes en canales radiculares infectados. Así, la calidad particular
de la pasta usada para la obturación, determina el pronóstico en el tratamiento
endodóntico de dientes primarios infectados 24
. Dentro de las pastas obturadoras
encontradas, las más utilizadas en Odontopediatría, son divididas en: pasta de óxido
de zinc y eugenol (OZE), las pastas yodoformadas y el hidróxido de calcio (Ca(OH)2)
1,2,3,4,8,50,53,55
.
II.2.3.1 Oxido de Zinc-Eugenol.
Composición 1,59,60
:
• Polvo: Ozn, sílica 5%
acetato de Zn 1%.
• Liquido: Eugenol 85%
H2O 10%
Ácido acético 1%
Es el material más conocido y popular utilizado universalmente en odontología, no
obstante no reúne las características ideales 1,59,60
(Fig. 11).
39

40
Es probablemente el material obturador más utilizado en dientes deciduos en los
Estados Unidos 2,50,52
donde fue constatado que es utilizado en el 94% de las
Universidades 54
.
En Brasil, este material es el segundo más utilizado, correspondiendo al 19% de las
instituciones de enseñanza superior 61
.
El uso del óxido de zinc-eugenol (OZE) como material de obturación de conductos de
dientes primarios fue descrito por Sweet en 1930. Este material puede tener tanto
efectos beneficiosos como dañinos debido al eugenol 59
.
Fig. 11 Óxido de Zinc y Eugenol. (Cortesía: Dra Mónica Huamán)
Eurasquin y Murazabe mostraron que el OZE, es irritante para los tejidos periapicales
y puede producir necrosis del hueso y del cemento 6
y puede alterar el proceso de
erupción del diente sucedáneo 50
. Por esta razón debe tenerse cuidado de no forzar una
cantidad excesiva del material para la obturación de los conductos a través del
extremo apical 55
.
Cuando el eugenol se mezcla con el óxido de zinc se produce una reacción de
quelación originando un eugenolato. Al exponerse a un medio acuoso como la saliva,
se produce hidrólisis del eugenolato de zinc liberándose el eugenol y produciéndose
hidróxido de zinc 60
.
El eugenol es un derivado del fenol, es conocido como tóxico y es capaz de producir
trombosis de los vasos sanguíneos al ser aplicado directamente sobre el tejido pulpar.
Tiene también propiedades anestésicas y se le usa como calmante para aliviar los
síntomas de pulpitis dolorosas. Esta propiedad surge probablemente de la capacidad
para bloquear la transmisión de las fibras nerviosas 59
.
40

41
Además tiene propiedades antiinflamatorias actuando como un inhibidor de la síntesis
de las prostaglandinas y de la quimiotaxia leucocitaria. Estas propiedades
farmacológicas pueden ayudar a la respuesta de los tejidos 59
.
El eugenol puede atravesar la dentina y alcanzar el tejido pulpar 60
. Una colección
directa de eugenol sobre tejido vital puede dañarlo. Existen diferentes medios
bioquímicos que pueden explicar la citotoxicidad del eugenol. Por otro lado, el
eugenol tiene una gran afinidad por las membranas plasmáticas produciendo lesiones
celulares 60
.
Los efectos del eugenol dependen de su concentración libre al cual el tejido está
expuesto. Efectos farmacológicos beneficiosos se producen probablemente cuando la
pulpa está expuesta a bajas concentraciones de eugenol 59
. A bajas concentraciones,
ejerce efectos anestésicos y antiinflamatorios locales sobre la pulpa dental 60
. Estas
bajas concentraciones pueden obtenerse por difusión del eugenol a través de una capa
de dentina intacta. A altas concentraciones, el eugenol es citotóxico y tiene un efecto
adverso sobre fibroblastos y osteoblastos, produciendo así daño en los tejidos y
necrosis 59,60
. Altas concentraciones capaces de producir efectos citotóxicos pueden
ser llevados a los tejidos colocando el eugenol u óxido de zinc y eugenol en contacto
directo con el tejido vital 60
(Fig. 12).
Fig.12 Eritema y ulceración causado por contacto directo con eugenol
(Figura extraida de Sarrami N, Pemberton MN, Thornhill MH, Theaker ED.
British Dental Journal 2002; 193: 257–59)
El cemento de óxido de zinc fraguado tiene un pH de 6.6 a 8.0 y no es irritante para la
pulpa cuando se coloca en cavidades profundas. Aunque antes ha sido utilizado en
recubrimientos directos de la pulpa hay acuerdo en considerar al eugenol como
irritante 37
.
41

42
La pasta de OZE ha sido tradicionalmente el material de opción para la obturación de
conductos radiculares de dientes primarios. Sin embargo, las preocupaciones han sido
relatadas en cuanto a la diferencia entre su porcentaje de reabsorción y del diente; y a
la lenta resorción cuando ocurre una sobreobturación 2,20
.
Al listar las cualidades del material obturador, se verificó que éste 55
:
- Promueve la neoformación ósea.
- Puede ser fácilmente introducido en los canales radiculares sin perder plasticidad.
- Además se muestra denso, sin señales de contracción y sin solubilidad a los
fluidos orales.
Sin embargo, se observa poca adhesividad 55
.
Un aspecto que no está a su favor, es que una vez fraguado se mantiene en este estado
sin reabsorberse completamente 55
, pudiendo mantenerse en los tejidos periapicales
durante el proceso fisiológico de reabsorción radicular, especialmente, debido al
diferente porcentaje de reabsorción en comparación con la raíz del diente deciduo, y
tomar meses y aun años en desaparecer 2,8,15
. Pese a que es posible que las partículas
de OZE puedan permanecer en el hueso alveolar mucho tiempo, no se sabe con
certeza si esto tiene un efecto clínicamente importante 1,2
. Sin embargo, algunos
estudios han identificado a pacientes en quienes se empleó OZE en el diente primario
y ha causado la desviación del sucesor permanente 24
. Coll y Sandrian sugirieron que
esto puede ocurrir en no menos del 20 % de casos 62
.
Camp (1984) introdujo la jeringa de presión endodóntica para solucionar el problema
de subobturación, el cual es muy usual cuando se utilizan mezclas espesas de OZE.
Sin embargo, la subobturación es aceptable desde el punto de vista clínico. Los
dientes primarios suelen presentar zonas radiolúcidas interradiculares aunque sin
lesiones periapicales, y en ocasiones tienen incluso pulpa vital en los ápices 1,2
.
La sobreobturación, por otro lado, produce una reacción leve a cuerpo extraño
(Backer y Lockett, 1971) 1,2,8
la cual es variable de acuerdo al material 8
.
Es más peligroso sobreobturar que subobturar. Debe obtenerse una radiografía a fin
de valorar la longitud y la densidad de la obturación final 15
.
Chawla et al (2001), realizaron una evaluación preliminar de una combinación del
polvo de hidróxido de calcio y óxido de zinc como materiales de obturación de
42

43
conductos radiculares en dientes deciduos. El estudio se llevó a cabo en 5 segundas
molares deciduas. Todos los casos evaluados clínicamente después de 2, 4, 6 y 12
meses se mostraron asintomáticos; sin historia de dolor, sensibilidad o movilidad
anormal. La obturación se mantuvo en su lugar dentro del conducto hasta el inicio de
la reabsorción fisiológica. No obstante, se que requiere mayor investigación del uso
de esta mezcla 63
.
La pasta de OZE puro ha sido mostrada para producir altas tarifas de éxito clínicas,
que son comparables para aquellos de hidróxido de calcio 64
.
Actualmente el cemento de óxido de zinc-eugenol utilizado para la obturación de
conductos radiculares de dientes deciduos se está dejando de lado por el advenimiento
de nuevas formulaciones que aparentemente lo superan en las características y
propiedades que se requieren para estos casos 8
.
II.2.3.2 Hidróxido de Calcio.
Actualmente algunas escuelas de Odontología utilizan rutinariamente el hidróxido de
calcio en pulpectomías con resultados positivos, mientras que en otras limitan su uso
para técnicas de apicoformación en dientes no vitales de dientes permanentes
jóvenes8
.
Para llevar el hidróxido de calcio al interior del conducto, se prepara la pasta con
solución salina en una consistencia más o menos densa y luego colocada en la entrada
del conducto radicular, con una torunda de algodón se empuja la masa apicalmente
teniendo el cuidado de no sobrepasar el ápice. En conductos delgados de las molares
deben emplearse además, los instrumentos endodónticos previamente utilizados
imprimiéndoles ligeros movimientos de bombeo. También pueden utilizarse
productos comerciales que presentan el hidróxido de calcio premezclado en jeringas
de plástico, que facilitan la administración del producto 8
. Se han publicado en Japón
diversas investigaciones clínicas e histopatológicas sobre una mezcla de hidróxido de
calcio y yodoformo (Vitapex®, Neo Dental Chemical Products Co, Tokio, Japón) 2
.
II.2.3.2.1 Vitapex ® (Neo Dental Chemical Products Co, Tokio)
El material obturador para dientes deciduos tratados endodónticamente que contiene
Ca(OH)2, yodoformo y silicona recibe el nombre comercial de Vitapex ® 1,50
.
43

44
Composición 8,65,66
:
• Hidróxido de calcio 30.3%
Estimula las células blásticas que ayudan a la apexogénesis.
El pH alto neutraliza las endotoxinas producidas por bacterias anaeróbicas.
• Yodoformo 40.4%
Bacteriostático
Radio-opacidad aumentada
• Aceite de Silicona 22.4%
Lubricante que asegura un cubrimiento completo de las paredes del canal.
Nunca endurece; el hidróxido de calcio solubilizado permanece activo en el canal
radicular (Fig. 13).
Fig. 13 Vitapex (Fig extraída de Neodental Internacional Inc.
http://www.neodental-intl.com/pdf/portuguese/vitapex_manual.pdf)
Una situación que genera nuevas líneas de investigación con el hidróxido de calcio
(Ca(OH)2), es su reabsorción rápida en el interior del conducto, como ocurre con el
Vitapex, dejando espacios vacíos en la obturación 8
.
Domínguez et al, informaron que al combinar el yodoformo puro con el hidróxido de
calcio como un agente para pulpectomía existió un excelente éxito clínico,
radiográfico e histológico 65
.
La adición del yodoformo al Ca(OH)2 mejora la radiopacidad y añade a un agente
antibacteriano a la pasta 1
. Es un material de obturación excelente para dientes
deciduos que reciben tratamiento de pulpectomía 67
.
44

45
Características del Vitapex
Un seguimiento clínico y radiográfico verificó que el material 1,2,8,24,65,66,68
:
• Es de fácil aplicación.
• Radiopaco.
• Desinfecta el canal.
• Promueve la apexificación.
• Aplicación rápida y sencilla.
• Antibacteriano y bacteriostático.
• No presenta efectos tóxicos a los sucesores permanentes.
• Se reabsorbe un poco más rápido que las raíces de los dientes deciduos.
• Puede ser retirado con facilidad en caso sea necesario.
Por estas razones, Machida (1983) considera que la mezcla de hidróxido de calcio y
yodoformo es el material casi ideal de obturación para dientes primarios 1,2
.
Según Nurko et al (1999), el Vitapex ® puede reabsorberse en el tejido periapical en
una semana a 2-3 meses 24,68
; sin embargo, Walkhoff`s sostiene que cuando esta pasta
se sobreextiende al foramen apical se reabsorbe dentro de una a dos semanas y en
ninguno de los dientes permanentes existe alteraciones en su esmalte u otros defectos
morfológicos 69
.
El Vitapex® puede ser utilizado como material de obturación temporal o permanente
para canales radiculares luego de una pulpectomía. Puede ser utilizado sólo (dentición
decidua) o conjuntamente con gutapercha (dentición permanente). 66
. También es
ideal para el tratamiento de canales radiculares infectados y para pulpotomías en
dientes deciduos 66
.
Este material está indicado como material de obturación intrarradicular, apexificación,
control de exudado, lesiones periapicales y perforaciones 66
.
En Estados Unidos se expende un preparado con una composición similar, con
contenido de óxido de zinc, bajo el nombre de Endoflas (Sanlor Laboratorios, A.A.
7523 Cali, Colombia S.A.) 1,2,50
(Fig.14). Esta pasta se obtiene de una mezcla de
polvo que contiene tri-iodometano y yodo dibutilorthocresol (40.6 %), óxido de zinc
45

46
(56.5 %), hidróxido de calcio (1.07 %), y el sulfato de bario (1.63 %) con un líquido
que consiste en eugenol y paramonoclorofenol 50,52
.
Según el fabricante, el Endoflas es un material hidrófilo, de ahí que puede ser usado
en canales suavemente húmedos; firmemente se adhiere a la superficie del canal de la
raíz para proporcionar un buen sellado; tiene la capacidad de desinfectar los túbulos
dentinarios y los canales accesorios poco accesibles que no pueden ser desinfectados
o limpiados mecánicamente; tiene un amplio espectro de efecto antibacteriano, sus
componentes son biocompatibles y es reabsorbible. El Endoflas contiene más del 50
% de OZE el cual es reabsorbido por células gigantescas en un proceso lento, por
tanto, su resorción por lo general coincide con la resorción de la raíz física 52
.
Este material puede ser usado como material alternativo en obturación de conductos
radiculares de dientes deciduos. Una condición para el éxito, es la prevención de
microfiltración 52,70
. Un estudio retrospectivo sobre este material obtuvo
aproximadamente 70% de éxito después de cuatro años de seguimiento 58
.
La diferencia entre el Endoflas y otras pastas es la posterior reabsorción cuando es
extravasado extrarradicular, pero no intrarradicular 50
.
Fig. 14 Endoflas F.S (Fig extraída de Sanlor Laboratorios.
http://www.pastafs.com/en/principal.htm)
Mani et al (2000), al comparar materiales obturadores utilizando pasta de base de
Ca(OH)2 y en base de OZE, obtuvieron 86.7% de éxito contra 83.3% después de 6
meses de seguimiento respectivamente 64
. Rosendahl y Weinert-Grodd (1995)
tuvieron éxito en la utilización del Vitapex ® en molares deciduas después del
seguimiento hasta completar la exfoliación de los dientes 44
.
46

47
Mortazavi y Mesbahi (2004) compararon el OZE con el Vitapex ® en el tratamiento
del canal radicular de dientes deciduos necrosados. Aproximadamente el 48.6 % de
los casos en el grupo ZOE y el 77.8 % del grupo Vitapex ® mostraron regeneración y
reducción del tamaño del área radiolúcida después de 3 meses. En ninguno de los
pacientes de ningún grupo hubo pruebas de desviación del camino normal de erupción
después de 3 meses. En el grupo Vitapex ®, no había ninguna prueba de material
extravasado cuando se evaluó a los 3 meses 24
. En dos de los pacientes en el grupo
OZE, la desviación del camino normal de erupción fue diagnosticada en el diente del
sucesor después de 10-16 meses sin ninguna prueba encontrada preoperatoriamente.
Las partículas del material OZE extravasado, no fueron cambiadas en el tamaño hasta
después de 10-16 meses. El porcentaje de éxito total (clínico y radiográfico) era el
100 % para Vitapex ® y el 78.5 % para OZE en el período de continuación del 10-16
mes. La diferencia en el éxito era estadísticamente significativa 24
.
El porcentaje de éxito total del 78.5 % alcanzado en el grupo OZE, es casi compatible
con los resultados de Gould, Coll et al. , Flaitz et al. y Yacobi et al., quienes por
separado emplearon el OZE para el tratamiento del canal radicular de dientes
necróticos primarios y relataron tarifas de éxito entre el 76 % al 84 % después de una
continuación media de 28 meses 24
.
El nivel alto de éxito tanto en el OZE como en grupos del Vitapex ®, en parte puede
estar relacionado con la cantidad mínima de resorción de raíz preoperatoria de los
casos 24
. Esto es compatible con el trabajo de Coll y Sandrian, quienes demostraron
que la pulpectomía tratada con dientes con mínima o ninguna resorción de raíz
preoperatoria tenía una tarifa de éxito considerablemente más alta que aquellos con la
resorción de raíz excesiva 62
.
En todos los pacientes en el grupo de OZE con el material extravasado más allá del
ápice, las partículas de OZE eran radiográficamente evidentes y sin cualquier
reducción significativa del tamaño hasta después de 10 a 16 meses. Estas
conclusiones son compatibles con los informes de Pregonero y Lockett, Spedding y
Fuks y Eidelman; quienes declararon que la sobreobturación con el material de OZE
no se reabsorbió y tomó meses o hasta años en desaparecer. La observación de dos
casos de dientes desviados sucedáneos en el grupo OZE después de 10-16 meses
confirmó las conjeturas de Ranly y García-Godoy en cuanto a las desviaciones de los
dientes permanentes que se desarrollan 24
.
47

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