La tuberculosis multirresistente (TB-MDR) se produce cuando los bacilos de la tuberculosis se vuelven resistentes a al menos la isoniazida y la rifampicina, los dos medicamentos más poderosos contra la enfermedad. El tratamiento de la TB-MDR requiere esquemas prolongados que incluyen medicamentos de segunda línea como la kanamicina, levofloxacina, etionamida y cicloserina durante al menos dos años.

1. TUBERCULOSIS
MDR
DEFINICIÓN.-
Se produce cuando los bacilos se vuelven más fuertes y no son vencidos por los
medicamentos antituberculosos.
La resistencia es a más de un medicamento. La única manera de confirmar el diagnóstico
de TB MDR es realizando una prueba de sensibilidad a los medicamentos
antituberculosos en el cultivo de BK del paciente y demostrando resistencia por lo menos
a Isoniacida y Rifampicina.
Esta prueba demora entre 3 a 6 meses actualmente, pero se puede lograr que sea más
rápida en caso de que se tome la decisión política de implementar nuevas pruebas en el
país
La tuberculosis multirresistente es una forma específica de tuberculosis
farmacorresistente, causada por un bacilo que es resistente por lo menos a la isoniazida
y la rifampicina, los dos medicamentos más poderosos que existen contra la enfermedad.
TRATAMIENTOS
La terapéutica antituberculosa se realiza por medio de esquemas, sustentado por que el
tratamiento con una sola droga induce la selección de bacilos resistentes; y en que las
diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un mismo paciente.
Los tuberculostáticos se clasifican en 2 grupos en función de su eficacia, potencia y
efectos secundarios:
Fármacos de 1ra línea.-Pacientes nunca tratados de tuberculosis que han sido
infectados por el bacilo: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina.
Fármacos de 2da línea o adquirida.- Es aquella que ocurre en pacientes antes tratados
por tuberculosis, con antecedentes de tratamiento, incompleto, irregulares e
inadecuados: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino , amikacina, kanamicina.
Se emplean en tuberculosis multidrogorresistentes o cuando los de primera línea
presentan efectos adversos severos o situaciones particulares e individuales.

2. Definiciones de resultados del tratamiento de afectados con TB
(excluye TB-RR o TB-MDR)
Curado: afectado con TB pulmonar con bacteriología confirmada al inicio del tratamiento
y que tiene baciloscopia o cultivo negativo en el último mes de tratamiento y al menos en
una ocasión anterior.
Tratamiento completo: afectado con TB que completó el tratamiento sin evidencia de
fracaso, PERO sin constancia que muestre que la baciloscopia(BK) o el cultivo de esputo
del último mes de tratamiento y al menos en una ocasión anterior fueron negativos, ya
sea porque las pruebas no se hicieron o porque los resultados no están disponibles.
Guía de Práctica Clínica (GPC).
Fracaso al tratamiento: afectado con TB cuya baciloscopia o cultivo de esputo es
positivo en el quinto mes o posterior del tratamiento.
Fallecido: afectado con TB que muere por cualquier razón antes de comenzar o durante
el curso del tratamiento.
Pérdida en el seguimiento: afectado con TB que no inició tratamiento o lo interrumpió
durante un mes o más.
No evaluado: Afectado con TB a quien no se le ha asignado el resultado de tratamiento.
Incluye los casos ‘transferidos’ a otra unidad de tratamiento y también los casos cuyo
resultado del tratamiento se desconoce en la unidad que reporta.
Se excluye a aquellos casos que iniciaron tratamiento para TB sensible y cuyos
resultados de PSD muestran resistencia a una o más drogas (excepto S sola) antes del
quinto mes de tratamiento. Estos casos deberán ser notificados y evaluados en la cohorte
de TD DR.
Tratamiento exitoso: Incluye a los afectados curados y tratamientos completos.

3. Definiciones de resultados del tratamiento de afectados con TB-MDR/XDR/RR
Curado: Tratamiento completo según lo recomendado en esta guía, sin evidencia de
fracaso Y con los últimos tres o más cultivos negativos consecutivos con intervalo de por
lo menos 30 días entre ellos, después de la fase intensiva.
Tratamiento completo: Tratamiento completo según lo recomendado en esta guía sin
evidencia de fracaso, PERO sin constancia de los últimos tres o más cultivos negativos
consecutivos con al menos 30 días de intervalo después de la fase intensiva.
Fracaso al tratamiento: Tratamiento suspendido; o necesidad de cambio permanente
de esquema, o por lo menos de dos fármacos antituberculosis debido a:
 Falta de conversión al final de la fase intensiva, o
 Reversión bacteriológica en la fase de continuación después de conversión a
negativo.
 Evidencia de resistencia adicional adquirida a las fluoroquinolonas o
medicamentos inyectables de segunda línea, o reacciones adversas a
medicamentos (RAM).
Fallecido: afectado con TB que muere por cualquier razón antes de comenzar o durante
el curso del tratamiento.
Pérdida en el seguimiento: afectado con TB que interrumpió el tratamiento durante
un mes o más.
No evaluado: afectado con TB que no se le ha asignado el resultado de tratamiento.
Incluye los casos ‘transferidos’ a otra unidad de tratamiento y también los casos cuyo
resultado del tratamiento se desconoce en la unidad que reporta.
Tratamiento exitoso: incluye a los afectados TB-DR curados con confirmación
bacteriológica y tratamientos completos.

4. MECANISMOS DE RESISTENCIA
Cada antituberculoso tiene un mecanismo de acción y un mecanismo de resistencia
especifico, y se conoce la alteración genética productora de la resistencia en algunos de
los medicamentos empleados, entre ellos:
ISONIACIDA (H) .- Se relaciona con sobreproducción por el gen inhA con mutación o
supresión de katG, el cual codifica la catalasa micobacteriana.
Los sobreproductores de InhA expresan bajos niveles de resistencia, y resistencia
cruzada a la etionamida. Los mutantes de katG expresan altos niveles de resistencia a
isoniacida, y no resistencia cruzada a la etionamida.
RIFAMPICINA (R).- Se relaciona con una de varias posibles mutaciones que previenen
su unión a la a la subunidad b de la polimerasa del RNA.
ETAMBUTOL (E).- Se relaciona con la inhibición de la síntesis de arabinogalactan
(componente esencial de la pared celular micobacteriana), y con incrementos de la
actividad lipofílica
PIRAZINAMIDA (Z).-solo funciona a Ph acido, cuando es neutro o alcalino se inactiva.
ESTREPTOMICINA (S).- Se relaciona con una puntual mutación que altera la fijación en
el ribosoma.
REACCIONES ADVERSAS
Según definición de la OMS es cualquier respuesta perjudicial no buscada ni deseada,
que se caracteriza por aparecer con un medicamento a las dosis empleadas
habitualmente para profilaxis, diagnostico o tratamiento médico.
Se clasifican según el mecanismo en:
Cuantitativas - dependen de las dosis y de la tolerancia individual.
Pueden ser evitables, pero no predecibles. Son farmacológicamente iguales pero de
intensidad exacerbada.
Cualitativas - son farmacológicamente diferentes, y dependen de una reactividad
particular del sujeto. No son ni predecibles ni evitables.

5. Se clasifican según intensidad en:
Leve - No comprometen la vida ni requieren usualmente de tratamiento.
Moderada - No comprometen la vida, pero si requieren de tratamiento.
Severa - Comprometen potencialmente la vida. Requieren de tratamiento institucional.
Grave - Implican riesgo de muerte. Requieren de cuidados intensivos institucionales
REACCIONES ADVERSASMÁS FRECUENTESDELOS FÁRMACOS DE 1RA LÍNEA
Isoniacida – fiebre, exantemas cutáneos, fenómeno LES, hepatitis toxica, neuropatía
periférica por deficiencia de piridoxina, trastornos hematológicos, tinnitus, trastornos
gastrointestinales.
Rifampicina– coloración naranja de la orina, saliva; lágrimas y sudor, exantemas
cutáneos, trombocitopenia, nefritis - ictericia colostática, hepatitis tóxica.
Etambutol - neuritis retrobulbar (pérdida de la agudeza visual + ceguera para los colores
rojo y verde).
Pirazinamida – hepatotoxicidad, nauseas, vómitos, fiebre, hiperuricemia y artritis gotosa
aguda.
Estreptomicina – nefrotoxicidad y ototóxicidad
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
La selección del modelo o esquema terapéutico se debe definir por su antecedente de
tratamiento y tendrá como objetivos:
Cortar la cadena epidemiológica, evitar recaídas, prevenir las complicaciones y evitar la
resistencia a medicamentos antituberculosos.
Esquema estandarizado para TB-MDR
Primera fase (6km Lfx Eto Cs Z E) dura aproximadamente 6 meses (156 dosis), se
administran diariamente (6 días por semana): kanamicina, levofloxacina, etionamida,
cicloserina, Pirazinamida y Etambutol.
El inyectable se administra hasta el cuarto meses después de la primera negativización
Segunda fase (18 Lfx Eto Cs Z E): dura 18 meses (468 dosis), se administran 6 días por
semana: levofloxacina, etionamida, cicloserina, Pirazinamida y Etambutol

7. BIBLIOGRAFIA
http://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2014/05/OPS-libro-prevencion-
tuberculosis.pdf