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Tratamiento de la tuberculosis final
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- 4. TRATAMIENTO COMBINADO • Evitarla selección de mutantes drogo resistentes • Mutaciones cromosómicas espontaneas (INH : 1 /10x6 , RIF : 1/10x8, S :1/10x6, E : 1/10 x5 y Z : 1/10 x 2) • (INH + RIF) : reduce la probabilidad de mutaciones en 1 – 10 x 14 • Las drogas mas potentes tienen mayor posibilidad de prevenir emergencia de mutaciones
- 5. TRATAMIENTO COMBINADO RESISTENCIA ADQUIRIDA Mutacionesespontaneas en los genes cromosomales Selección de cepas resistentes Tratamientos sub óptimos
- 6. TRATAMIENTO COMBINADO RESISTENCIA INTRINSECA •Acido micólico brinda impermeabilidad a la mayoría de antibióticos • Expresión de bombas de eflujo :quinolonas, tetraciclinas aminoglucósidos • Porina MspA : resistencia a betalactámicos (no necesita betalactamasa) • Gen blaC y blaS : Producción de betalactamasas
- 7. IDENTIFICAR CEPAS RESISTENTES •En una población de micobacterias hay sub poblaciones resistentes a las drogas • Sensible : < 1% de subpoblación resistente • Método de concentración absoluta • Método de la tasa de resistencia • Método de las proporciones
- 8. Inóculo de M.tuberculosis con una dilución 1: 100 Inoculación en frascos con AB a diferentes concentraciones Conteo cuantitativo de colonias y comparación con un medio sin AB Se determina el % de bacterias resistentes a esa droga 6 – 8 semanas
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- 10. • Determina crecimientobacteriano por tecnología fluorescente en caldo de Middlebrook. • Consumo de oxigeno a medida que crece la bacteria • Tasa de recuperación : 80% – 90% con aparente mayor tasa de contaminación • Complementación con medios sólidos recuperación 95% • Tiempo de detección : 10 días BK + y 18 días BK -
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- 24. TRATAMIENTO PROLONGADO HIPOTESIS DELAS POBLACIONES ESPECIALES La tasa de crecimiento del bacilo tuberculoso depende del tipo de lesión y esto determina diferentes susceptibilidades a antibióticos
- 25. ISONIAZIDA Bacterias de rápido crecimiento Bactericida++++ RIFAMPICINA Bacterias semidurmientes Bactericida +++ PIRAZINAMIDA Metabolismo lento y sobreviven en ambientes ácidos Bactericida + Bacterias durmientes??
- 26. TRATAMIENTO PROLONGADO • 2fases de tratamiento • Eliminación de bacterias persistentes (fase mantenimiento) • Independiente de la respuesta clínica y la negativización de cultivos • Enfermedad cavitaria pulmonar bacterias persistentes (9 meses) ++++
- 27. ADMINISTRACION INTERMITENTE • Tratamientosexitosos en fase de continuación con 2 -3 dosis semanales. • Tasa de replicación lenta del bacilo • Acción inhibitoria prolongada de los fármacos a pesar de tener bajos niveles séricos
- 28. ISONIAZIDA EFECTOS ADVERSOS • Derivadodel ácido isonicotínico • Inhibe la síntesis del acido micólico Alteraciones de piel Alteraciones hematológicas Hepatitis Ictericia Dolores articulares Neuritis periférica Neurológicas : convulsiones, ataxia (NAPH enol – ACP – reductasa) • Bactericida contra bacilos de división rápida y bacteriostática en contra de bacilos en reposo. • CIM : 0.025 – 0.05 ug/ml
- 29. ISONIAZIDA • Genes mutados: katG, inhA, ahpC, kasA • Activación de la enzima catalasa /peroxidasa katG (mutacion S315T) • (NAPH enol – ACP – reductasa) inhA • inhA > katG : afecta el fitnes bacteriano • inhA : resitencia cruzada a etionamida
- 30. RIFAMPICINA • Inhibe lapolimerasa RNA dependiente de DNA de la bacteria • Se suprime el comienzo de la formación de la cadena(no la elongación) EFECTOS ADVERSOS • CIM : 0.005 – 0.2 ug/ml Fiebre y erupciones Hepatitis Sindromes like influenza o lupus Trastornos gastrointestinales • Activa en contra de bacilos en fase activa de crecimiento y bacilos en estado de reposo
- 31. RIFAMPICINA • Mutación genrpoB polimerasa sub unidad B RNA • Resistencia cruzada al resto de las rifaximinas • Mutación prevalente en el 95% de las cepas • Es un marcador molecular de resistencia a otras drogas , particularmente INH
- 32. PIRAZINAMIDA • Análogo sintéticode la nicotinamida • Actividad bactericida in vitro solo en medios ácidos e intracelular • Inhibe bacilos durmientes en las cavernas en medio acido EFECTOS ADVERSOS Hepatotoxicidad Hiperuricemia Artralgias, anorexia, disuria Teratogénica??
- 33. PIRAZINAMIDA • Enzima Pzase(gen pncA) ácido pirazinoico • inhibe el transporte de membrana al afectar el aporte energético celular • Es eliminado por una bomba de eflujo : en medio acido el fármaco es reabsorbido y promueve la muerte de la bacteria
- 34. ETAMBUTOL • Interfiere enla biosíntesis de la pared celular (arabinogalactano) • Neuritis óptica (rojo y verde), GI, neuropsiquiátricas y piel • Mutaciones en el gen embCAB
- 35. TRATAMIENTO EN COLOMBIATB SENSIBLE • Uso de 4 antibióticos combinados • Duración mínima necesaria de 6 meses • Supervisión • Adherencia por combinaciones fijas • Gratuito el diagnostico y el tratamiento • Proporcionar tratamiento a todos los pacientes con BK + de esputo
- 37. TRATAMIENTO TB SENSIBLEEN COLOMBIA
- 38. Lineamientos para elmanejo programatico MDR TC . Colombia 2013
- 39. TRATAMIENTO EN COLOMBIATB SENSIBLE
- 40. FACTORES DE RIESGOTB MDR Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia
- 41. GRUPOS DE FARMACOSANTI TB
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- 46. Si al segundomes es positiva se debe solicitar pfs Bk cada 2 meses Control bacteriológico Bk + al 6 mes se considera fracaso Curación es cuando los bk al 4 y 6 mes son negativos
- 47. FLUJOGRAMA INDIVIDUALIZADO SOSPECHA DETB PULMONAR SI FACTORES RIESGO TB MDR BACILOSCOPIAS NO BACILOSCOPIAS CULTIVO Y PFS POSITIVA GENOTYPE X PERT TB PCR CONVENCIONAL GENOTYPE X- PERT NEGATIVA PCR, XPERT X 3
- 48. RECOMENDACIONES IMPORTANTES • Elolvido de una dosis debe reponerse al final del esquema. • Aislamiento respiratorio a todo caso sospechoso o confirmado de TB pulmonar o laríngea (hasta que deje de ser contagioso) PROLONGACION II FASE A 7 MESES VIH Enfermedad pulmonar cavitaria Cultivo positivo al terminar I fase Silico - tuberculosis No inclusión de PZD en el esquema
- 49. RECOMENDACIONES IMPORTANTES • Considerartratamientos prolongados en : meníngea, ósea, renal y diseminada (tasa de recaída : 7%) • Pruebas de sensibilidad : cultivo + después de 2 meses de tratamiento • No se recomienda controles radiológicos periódicos pero si al finalizar el tratamiento para tener un margen de referencia
- 50. RECOMENDACIONES IMPORTANTES • Seguimientode pruebas hepáticas con mas frecuencia en alcohólicos y pacientes con hepatopatías de base. • Finalización de tratamiento definida como numero de dosis tomadas • Toma única diaria en ayunas • Visita domiciliaria para estudio de contactos de caso positivo
- 53. TUBERCULOSIS RESISTENTE RECAIDA PFS YO PRUEBAS MOLECULARES DE RESISTENCIA REINFECCION ABANDONO FRACASO
- 54. Lineamientos para elmanejo programatico MDR TC . Colombia 2013
- 55. ESQUEMA TRATAMIENTO :CATEGORIA 2 (recaída y abandono)
- 56. ABANDONO • Si ocurrió pormas de 2 semanas en la primera fase : REINICIAR • Si ocurrió por menos de 2 ss en la primera fase : CONTINUAR EL ESQUEMA Y COMPLETAR DOSIS • Si ocurrió en segunda fase con el 80% de las dosis programadas : COTINUAR Y COMPLETAR DOSIS • Si no completo 80% de las dosis y por mas de 3 meses : REINICIO DEL TRATAMIENTO
- 58. FRACASO Lineamientos para elmanejo programatico MDR TC . Colombia 2013
- 59. MONORESISTENCIA POLIRESISTENCIA Cepa infectante resistentea un AB de primera línea Cepa infectante resistente a mas de una AB distinto a INH y RIF FRACASO MULTIDROGO RESISTENCIA Cepa infectante resistente a INH y RIF Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia
- 60. TB RESISTENTE :PANORAMA MUNDIAL Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
- 61. TB RESISTENTE :PANORAMA MUNDIAL Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
- 62. TB MDR :PANORAMA LOCAL Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
- 63. TB XDR :PANORAMA LOCAL Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
- 64. FACTORES DE RIESGOTB MDR Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
- 65. 55% Lineamientos para elmanejo programatico MDR TC . Colombia 2013
- 66. FACTORES DE RIESGOTB MDR Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia
- 67. TRATAMIENTO TB MDR EMPIRICO Historiade medicamentos previos Datos nacionales de resistencias Ausencia de PFS ESTANDARIZADO Datos nacionales de resistencia Ausencia de PFS Características comunes en los pacientes INDIVIDUALIZADO Historia detallada de medicamentos Resultados de PFS Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
- 68. GRUPO DE MEDICAMENTOSTB MDR
- 70. 4 medicamentos quese presuma o se confirme sea sensible a bacteria. No hay un numero determinado de medicamentos Incluir el mayor numero de bactericidas del grupo 1 Siempre incluir : quinolonas (grupo 2) y aminoglucósido inyectable (grupo 3) Entre menos eficacia presumida de los elementos individuales , mas opciones deben sumarse. La duración mínima es de 18 meses : el inyectable al menos 6 meses (4 meses pos conversión bacteriológica)
- 71. ESQUEMA ESTANDARIZADO Lineamientos parael manejo programatico MDR TC . Colombia
- 72. ESQUEMA INDIVIDUALIZADO Lineamientos parael manejo programatico MDR TC . Colombia
- 73. MONORESISTENIA A INH •Quinolona en caso de enfermedad cavitaria extensa o alta carga bacilar. • Si estaba en manejo categoría IV : suspender el resto y contar 9 meses a partir del inicio de Rifampicina Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia
- 74. MONORESISTENIA A RIF oConsiderar aminoglucósido inyectable si hay enfermedad cavitaria extensa o alta carga bacilar o Si tiene esquema de IV : suspender los otros y contar 12 meses a partir del inicio de INH Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia
- 75. POLIRESISTENCIA Lineamientos para elmanejo programatico MDR TC . Colombia
- 76. Lineamientos para elmanejo programatico MDR TC . Colombia
- 77. PFS SEGUNDA LINEA: ¿A QUIEN SE LE HACE ? • Recaída o abandono después de un esquema para TB MDR • No conversión bacteriológica al terminar la fase intensiva o inyectable. • Repositividad microbiológica • Administración irregular o incompleta de esquemas de segunda línea • Contacto positivo para TB MDR o XDR Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia
- 78. SEGUIMIENTO TB MDR Lineamientospara el manejo programatico MDR TC . Colombia
- 79. SEGUIMIENTO TB MDR Lineamientospara el manejo programatico MDR TC . Colombia
- 80. SEGUIMIENTO TB MDR Lineamientospara el manejo programatico MDR TC . Colombia
- 81. SEGUIMIENTO TB MDR Lineamientospara el manejo programatico MDR TC . Colombia
- 82. SEGUIMIENTO TB MDR Lineamientospara el manejo programatico MDR TC . Colombia
- 83. EFECTOS ADVERSOS Lineamientos parael manejo programatico MDR TC . Colombia
- 84. EFECTOS ADVERSOS Lineamientos parael manejo programatico MDR TC . Colombia
- 85. EFECTOS ADVERSOS Lineamientos parael manejo programatico MDR TC . Colombia
- 86. EFECTOS ADVERSOS Lineamientos parael manejo programatico MDR TC . Colombia
- 87. EFECTOS ADVERSOS Lineamientos parael manejo programatico MDR TC . Colombia
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- 91. FLUOROQUINOLONAS MOXIFLOXACINA REMOX TB Evaluar moxial sustituir E o INH Definir si tratamientos cortos de 4 meses es igual a convencional RIFAQUIN STUDY Fase de induccion : moxi por INH Fase de mantenimiento : moxi 2 por semana por 2 meses vs 1 /ss por 4 meses
- 92. FLUOROQUINOLONAS GATIFLOXACINA TB pulmonar ;4 meses de gatifloxacina 2 GA/INH/RIF/PZDA + 2GA/INH/RIF vs esquema convencional
- 93. DIARILQUINOLINAS BEDAQUILINE (SIRTURO) • Actividadbactericida ampliada (inhibe la adenosina trifosfato sintetasa) • Muy potente en cepas sensibles y resistentes (CIM : 0.06 ug/ml) NCT01600963 600 pacientes con TB MDR y XDR Eficacia y seguridad añadiéndolo a un régimen convencional
- 94. NITROIMIDAOZAXOLE DELAMANID (67683) • Inhibela síntesis del acido micólico • Activo contra organismos sensibles y resistentes (MIC : 0.0006) • No tiene resistencia cruzada con fármacos de primera línea
- 96. CIM menor a rifampicina: 0.006 vs 0.25 RIFAPENTINE Vida media prolongada : 15 h vs 3h Alta tasa de recaídas y fallas en pacientes con enfermedad cavitaria y VIH
- 101. VITAMINA D YTUBERCULOSIS • Después de exposición a TB la VD reduce el riesgo de progresión • Deficiencia de VD es una consecuencia de TB activa • Deficiencia de VD como respuesta a SIRI • Deficiencias de calcio en países de bajos recursos • Disminución de VD asociado a antituberculosos