Este documento trata sobre el tratamiento de la tuberculosis. Explica definiciones básicas, resultados del tratamiento según si es sensible o resistente, generalidades de fármacos antituberculosos, dosis, mecanismos de resistencia, tratamiento de TB activa sensible y en situaciones especiales, tratamiento de TB farmacorresistente y tratamiento de TB latente.

1. TRATAMIENTO DE
TUBERCULOSIS
Rotación Neumología
IX semestre
Medicina Interna

2. Definiciones

3. Definiciones
- Tto Por >1 mes
- Curado pero
ahora con
episodio
Recaída Fracaso
Pérdida de
seguimiento
- Tratamiento no
eficaz
- No inició
- Lo interrumpió
- No seguimiento
Paciente nuevo
Paciente previamente
tratado

4. Resultados del tratamiento Sensible

5. Resultados del tratamiento RR/MDR/XDR

6. Generalidades
de fármacos

7. Generalidades Farmacológicas
Mecanismo de Acción:
inhibe el ADN
dependiente de la RNA
polimerasa uniéndose a
la subunidad beta
bloqueando su
transcripción.
Metabolismo: Hepático
Efectos Adversos: Eleva pruebas de
función hepática, rash, síntomas
gastrointestinales.
Advertencias: Contraindicado en
concomitancia con el uso de
vacunas vivas atenuadas.
Puede disminuir la efectividad
de anticonceptivos orales.
Puede haber resistencia
cruzada con isoniazida.
Rifampicina

8. Mecanismo de Acción: mecanismo
bactericida que inhibe la biosíntesis
de la pared celular, especialmente de
los ácidos micólicos, interfiriendo
con la síntesis de ADN y lípidos.
Metabolismo: Hepático.
Efectos adversos: Neuropatía
periférica, pérdida del apetito,
síntomas gastrointestinales.
Advertencias: HEPATITIS
FULMINANTE puede ocurrir
en los primeros 3 meses
asociado a la edad y al
consumo de alcohol
diario.
Contraindicado en
pacientes con falla
hepática previa.
Isoniazida
Generalidades Farmacológicas

9. Mecanismo de Acción:
Medicamento bactericida o
bacteriostático dependiendo
de la concentración en el
sitio de acción su mecanismo
de acción es desconocido.
Metabolismo:
Hepático
Efectos adversos:
Malestar, mialgias, y
síntomas
gastrointestinales
Advertencias:
Contraindicado en daño
hepático severo, gota
aguda
Pirazinamida
Generalidades Farmacológicas

10. Mecanismo de Acción: Impide
el metabolismo celular
inhibiendo la síntesis de 1
o más metabolitos culminando
en muerte celular.
Metabolismo: Hepático.
Efectos adversos: Neuritis
óptica, reversible al
descontinuar el medicamento, se
recomienda control mensual por
oftalmología para pacientes con
dosis diaria de 25mg/kg
Contraindicado: En neuritis
óptica
Generalidades Farmacológicas
Etambutol

13. Dosis de Antituberculosos

14. Mecanismos de
resistencia a
medicamentos
antituberculosos

15. CONSTITUTIVA - INTRÍNSECA
No ha sido adquirida como
resultado de la exposición a
antibióticos
ADQUIRIDA
● Alteraciones en genes que
codifican blanco de
antibióticos, activación de
pro-fármacos o regiones
reguladoras.
● La acumulación de
mutaciones en diferentes
loci de genes específicos
dan origen a los fenotipos
resistentes MDR y XDR.
Fármacoresistencia

16. Resistencia constitutiva o Intrínseca: Permeabilidad reducida de
la pared celular micobacteriana
Limitan la
entrada de
moléculas
hidrófobas
Limita la
entrada de
moléculas
hidrofóbicas-
hidrofílicas
Ab
hidrofóbicos
ingresan a
través de
difusión
Ab
hidrofílicos
usan canales:
porinas: MsPA-
OmpATb(MTB)

17. Resistencia constitutiva o Intrínseca: Modificación y
degradación enzimática de medicamentos
Modificación enzimática:
Metilación del ARNr
Resistencia intrínseca a los
macrólidos y lincosamidas
Gen erm37
metiltransferasa ARNr:
metilación de 23s ARNr (altera
los ribosomas)
Disminuye afinidad a los
ribosomas

18. Genes que codifican
bombas de flujo están
constitutivamente
expresados en células
wild-type.
Resistencia constitutiva o Intrínseca: Bombas de flujo

19. Resistencia Adaptativa: Resistencia a Isoniazida
Profármaco activado por la
enzima catalasa-peroxidasa la
cual es codificada por el gen
katG generando especies
reactivas para atacar a MTB.
El principal blanco de este
medicamento es la enzima
enoil-ACP reductasa (InhA)
involucrada en la elongación de
los ácidos grasos de cadena larga
y la síntesis de ácidos micólicos
Las especies reactivas producidas por el katG
sobre INH, reaccionan con el NAD(H) formando el
aducto INH-NAD → detiene la actividad de la
enzima InhA
Mutación KatG-
InhA

20. Inhibir la subunidad β de la enzima
ARN polimerasa (codificada por el gen rpoB), impidiendo
que esta enzima se una al ADN, bloqueando el inicio de la
transcripción del ARN
La resistencia a RIF aparece después de la resistencia a otros
medicamentos anti-TB, y es por esto que se ha convertido en un
marcador de TB-MDR.
Mutaciones impiden la interacción de la RIF con la ARN polimerasa
Resistencia Adaptativa: Resistencia a Rifampicina

21. Tienen como blanco las
topoisomerasas bacterianas II y
IV
MTB
● Carece la topoisomerasa IV.
● Incluye sólo la topoisomerasa II o ADN girasa.
● Formada por tetrámero de subunidad A y subunidad B
Genes: gyrA- gyrB
Catalizar la relajación y
el súper enrollamiento
del ADN
Resistencia Adaptativa: Resistencia a
fluoroquinolonas

23. El mecanismo de acción es inhibir la síntesis de proteínas al actuar
sobre la subunidad pequeña 30S del ribosoma.
● Prot ribosomales S12-16S→ genes rpsL- rrs
● Interfieren con la unión al ribosoma → elongación de la
cadena peptídica→lecturas incorrectas y prot anómalas.
La resistencia fenotípica de
alto nivel a los AMGs (MIC >80
µg/ml) se ha asociado
principalmente a mutaciones en
la región de 1.400-bp del rrs
Resistencia Adaptativa: Resistencia a
aminoglucósidos

25. Genes Implicados en la Resistencia Anti TB

26. Tratamiento de
Tuberculosis
Activa

27. Tratamiento supervisado y
completo
Prescripción, suministro,
supervisión y seguimiento
Formulación médica completa
Educación al paciente
Estrategias
individualizadas
Ficha individual de
tratamiento
Valoración por otras
disciplinas según factores
de riesgo
Tratamiento Tuberculosis Activa Sensible

28. Esquema
terapéutico
Antecedentes
Paraclínicos
Protocolo de seguimiento
con equipo de salud
Efectos adversos,
interacciones
medicamentosas o embarazo
Remisión a
especialidad

29. Ambulatorio
Ajuste de acuerdo al peso del
paciente en cada control
Reacciones
adversas
Remisión a
especialistas
Tratamiento Tuberculosis Activa Sensible

30. Todos los pacientes con coinfección TB/VIH deben recibir tratamiento
simultáneo para ambas entidades patológicas
Coinfección TB/VIH que
ya recibía TAR:
Continuar TAR
sin
interrupciones
Coinfección TB/VIH sin
TAR:
Prioridad→ inicio de
tratamiento anti TB
Inicio de TAR de 2 a
8 semanas
TB meníngea y VIH:
CD4 < 50
células/mm3:
Iniciar TAR en las
primeras 2 semanas
luego del inció del
tratamiento anti TB
Fase inicial→ 56 dosis
Fase de continuación→ 112 o 196
dosis
Tratamiento Tuberculosis Activa en Pacientes con VIH

31. Todo paciente con TB/VIH debe recibir profilaxis para neumonía por
Pneumocystis jiroveci con:
Trimetroprim/Sulfametoxazo
l 160/800 mg/ día
Independiente del conteo de CD4
Profilaxis con TMP/SMX en Pacientes con coinfección
TB/VIH

32. Tratamiento de
tuberculosis
activa sensible
en situaciones
especiales

33. Embarazo
Iniciar tan pronto se conozca
el diagnóstico, atención
multidisciplinaria
Evaluar el estado del
embarazo y comorbilidades
Vigilar función hepática
Descartar coinfección
TB/VIH
Evitar estreptomicina
aminoglucósidos

34. Enfermedad Hepática
Función hepática antes del inicio de
tratamiento
Ajuste terapéutico según
resultados
No usar pirazinamida en caso de
enfermedad hepática

35. Insuficiencia renal
Ajustar dosis de Etambutol
de acuerdo a función
renal
En hemodiálisis se dan
medicamentos luego de las
sesiones
Piridoxina 100
mg/día
No administrar estreptomicina
u otro aminoglucósido

36. Diabetes
Evaluar presencia de
diabetes antes de iniciar
tratamiento
TB/Diabetes: control
estricto de la
diabetes
Piridoxina 100 mg/día
Prevenir neuritis periférica
Igual manejo para la
TB

37. Tratamiento de
tuberculosis
fármacoresistente

38. Resistente a la Isoniazida con sensibilidad
a la rifampicina
Monorresistencia a isoniazida o
polirresistencia a isoniazida con
etambutol o pirazinamida, pero que
tienen sensibilidad a la
rifampicina
Dosis fija combinada
Excepción: insuficiencia renal
RH +fluoroquinolona-ajustar la
dosis de pirazinamida-no usar el
etambutol

39. En todos los casos realizar
prueba molecular hacia el
segundo mes

40. La levofloxacina se propone como la fluoroquinolona de
primera elección con excepción de las siguientes
situaciones:
- Cuando no se puede excluir la resistencia a la rifampicina
- Si se conoce o sospecha resistencia a la levofloxacina
- En casos de intolerancia conocida a las fluoroquinolonas
- Si existe un riesgo conocido o sospechado de intervalo QTc
prolongado
- Durante el embarazo y lactancia

41. Tratamiento de casos de TB MDR/RR
Resistencia rifampicina 🡪 caso MDR (aún con o sin resistencia a
isoniazida)
Evaluar perfil de resistencia del resto de
medicamentos Estudio de contactos
Seguimiento estricto por lo menos cada 6
meses No macrólidos

42. ¿Uso de Isoniazida?

43. Las pruebas fenotípicas tienen una mayor sensibilidad que las
pruebas genotípicas. Sin embargo, las pruebas genotípicas permiten
realizar un tamizaje del perfil de resistencia
Medicamentos de Segunda Línea

44. Clasificación para el esquema largo
MDR/RR

46. Esquema
largo
● 18 a 20 meses de
duración🡪 hasta 15-17
meses
● Esquemas de al menos 4
medicamentos🡪 priorizando el
uso de los medicamentos de
la clase A
● Se deben priorizar los
medicamentos de
administración oral

47. Esquema Corto
Indicado:
● 9 a 11 meses de duración
● Solo en pacientes que no hayan sido tratados con los
medicamentos de segunda línea
● la resistencia a fluoroquinolonas y agentes inyectables
de segunda línea se ha descartado
● Se prefiere evitar medicamentos inyectables de segunda
línea
Indicación de fluoroquinolona 🡪 Moxifloxacina

48. No en las siguientes situaciones:
● Sospecha de resistencia o
resistencia confirmada a los
medicamentos indicados para
esquema corto
● Exposición anterior de más de 1
(un) mes a un medicamento de
segunda línea
● Intolerancia a los medicamentos
o mayor riesgo de toxicidad
● Embarazo
● Enfermedad extrapulmonar en PVV
● TBC diseminada, meníngea o del
sistema nervioso central

49. TB extremadamente Resistente
No superar un tiempo mayor de 15 días para definir el esquema de
tratamiento
Estudio riguroso de contactos 🡪 trimestral y luego semestralmente

50. Requisitos básicos del esquema
1. Uso de al menos cuatro
medicamentos nunca antes
utilizados
2. Al menos dos deben ser
imprescindibles 🡪 uno bactericida y
otro bacteriostático ambos (o por lo
menos el medicamento esterilizante)
deberían darse durante todo el
tiempo del tratamiento.
3. Los otros dos medicamentos tienen
la función de proteger la acción
de los medicamentos
imprescindibles
4. El tratamiento debe ser administrado
por el tiempo suficiente para curar
a la persona afectada y prevenir
las recaídas

51. Tratamiento
tuberculosis
latente

52. Inmunocompetentes y con buena
adherencia al tratamiento
Isoniazida en monoterapia o asociado a la
Rifapentina

53. Quimioprofilaxis en TB/VIH
VIH con adherencia al
TAR
Niños con VIH que han
completado tratamiento
anti TB
Niños e inmunosuprimidos
con contacto con TB
farmacorresistente
Rifapentina e
Isoniazida Semanal
por 3 meses
Isoniazida por 6
meses
Levofloxacina por 6
meses

54. Referencias
1. Gómez-Tangarife VJ, Gómez-Restrepo AJ, Robledo-Restrepo J,
Hernández-Sarmiento JM. Rev Salud Publica (Bogota) [Internet].
2018;20(4):491–7. Available from:
http://dx.doi.org/10.15446/rsap.V20n4.50575
2. Gov.co. [cited 2022 May 9]. Available from:
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%
B3n%20No.%20227%20de%202020
.pdf