El documento proporciona definiciones sobre la inmunización materno-fetal, los sistemas sanguíneos ABO y Rh, y la enfermedad hemolítica perinatal. Explica cómo se produce la isoinmunización cuando los glóbulos rojos fetales con antígenos diferentes cruzan la placenta y sensibilizan al sistema inmunológico materno, poniendo al feto en riesgo de anemia y otras complicaciones. También describe los métodos de diagnóstico, tratamiento y prevención de esta enfermedad mediante

2. DEFINICIONES “ Se define como la inmunización de un individuo debido a la formación de anticuerpos mediante antígenos obtenidos de otros individuos de su misma especie” 2. Georges Ata; Enfermedad Hemolítica Perinatal. Obstetricia Moderna.

3. En la membrana celular de los hematíes existen diferentes proteínas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre. Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0. Los grupos sanguíneos son una forma de clasificar la sangre, dependiendo de ciertas características que pose, estas dependen de los antígenos que los glóbulos rojos presentan en su superficie

4. DEFINICIONES “ El factor Rh es una proteína específica que se encuentra recubriendo los glóbulos rojos, pero que no constituye un antígeno único sino un conjunto antigénico extraordinariamente complejo.” 2. Georges Ata; Enfermedad Hemolítica Perinatal. Obstetricia Moderna.

5. En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 6 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,d,C,c,E,e El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh. El gen Rh (+) es dominante e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo, el positivo prevalece . Por ejemplo: Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre será positivo . Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre será positivo. Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre será negativo .

7. DEFINICIONES Se clasifica en tres categorías: EHP debida a sensibilización por antígenos del sistema Rh. EHP por incompatibilidad ABO. EHP debida a sensibilización por antígenos atípicos: Kidd, Kell, Duffy, etc. 1.Serra Serra; Enfermedad Hemolítica Perinatal - Eritroblastosis fetal. Enfermedades del feto y del recién nacido. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986:58-68.

9. SISTEMA LEWIS: Incompatilidad muy frecuente, sin significación clínica, IgM no atraviesa placenta, Ag. Lewis no desarrollado en feto Diagnóstico: Difícil ya que la destrucción de hematíes es mínima. Coombs indirecto negativo. No implica la existencia de una Enf. Hemolítica La incompatibilidad ABO tiene solo 5% de producir isoinmunización porque se produce mayormente IgM por lo cual la afección es leve.

10. I ncompatibilidad materno fetal más severa, de gran poder antigénico Consecuencia del contacto con eritrocitos “extraños” (fetales), que contienen en su superficie antígenos desconocidos, con el sistema inmunológico del receptor (madre), como consecuencia produce anticuerpos destinados a destruir los eritrocitos “extraños”. INCOMPATIBILIDAD RH : Presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh negativa sin paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilización. ISOINMUNIZACION: Producción de anticuerpos maternos como respuesta a la exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes a los propios. Respuesta inmunitaria de la madre a los antígenos del producto que no comparten el mismo factor Rh. A partir de la 6ta semana existen ya caracteres antigénicos Rh en el embrión

11. DEFINICIONES Durante el parto las células de la sangre del feto pueden escapar hacia el torrente de la sangre materna y sensibilizarla.

12. Durante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales cruzan la placenta e ingresan al torrente circulatorio materno en aproximadamente el 5% de los casos La cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de tan solo 1ml, sin embargo cantidades menores pueden reforzar una inmunidad secundaria o adquirida. La respuesta primaria es débil y tardía mediada por IgM que no atraviesan la placenta. Es por esto que la enfermedad hemolítica en el primer embarazo es rara (0.42%). Una vez establecida la isoinmunización, la madre puede producir grandes cantidades de anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso transplacentario de cantidades mínimas de células fetales Rh-positivas (Respuesta inmune secundaria). Antígenos de los hematíes fetales Linfocitos Materno Síntesis de Anticuerpos Linfocito de memoria ISOINMUNIZACION

13. Transfusiones Maternas Procesos Patológicos Procedimientos Obstétricos Transfusiones Sanguínea Parto Hemorragia Muerte Fetal In útero. Aborto Emb. Ectópico Trauma. abdominal B. Vellosidad coriales Amniocentesis, Cordocentesis, Ext. manual de placenta, Cesárea, Cerclaje

14. Emb. Previo con feto Rh (+) Síntesis de Ac. IgG Atraviesa la barrera placentaria Reacción contra los Ag Rh(D) y hemólisis fetal ENF. HEMOLITICA PERINATAL

15. ANEMIA HIPERBILIRRUBINEMIA HIDROPESIA FETAL Fijación de IgG anti-D a hematíes fetales Secuestro y destrucción rápida por el bazo Muerte fetal y aborto en el 2do trimestre Hb Bilirrubina Disminución masiva de hematíes fetales (anemia grave) Ictericia Severa Insuficiencia Cardíaca Fetal Inflamación Corporal Total Colapso Circulatorio KERNICTERUS Depósitos de bilirrubina en cerebro Convulsiones Daño cerebral Sordera Muerte Gran riesgo de muerte intrauterina ESPLENOMEGALIA HEPATOMEGALIA Eritropoyesis Compensatoria

16. CLÍNICA Historia Clínica.

17. Las manifestaciones se deben a la destrucción de las hematíes fetales causada por hemolisis extravascular que evoluciona anemia e hiperbilirrubinemia, además de que en el feto se produce eritropoyesis compensatoria. ANEMIA HEMOLÍTICA Cuadro clínico más frecuente (40-45%). Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl.

18. ICTERICIA GRAVE DEL RECIÉN NACIDO Constituye aproximadamente del 25-30%. Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clínica y coloración de las heces. HIPERBILIRRUBINEMIA Puede producir kernicterus por fijación de bilirrubina y ácidos biliares en los núcleos cerebrales.

19. HIDROPESÍA. Forma más grave y menos habitual. Presentan el típico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis, HEPATOESPLENOMEGALIA. Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la coagulación, acidosis e hipoxia severa. Pronóstico grave y fallecimientos en las primeras horas.

20. En las pacientes Rh negativo, se debe solicitar la hemoclasificación del padre y si es Rh positivo, realizar un rastreo de anticuerpos (RAI) o un Coombs indirecto. El RAI detecta anticuerpos contra antígenos menores y mayores, (isoinmunización por varios antígenos, incluyendo el D) y se reporta como positivo de una (+) a cuatro cruces (++++) dependiendo de la severidad de la reacción. DIAGNOSTICO DEL GRADO DE AFECTACIÓN FETAL El Coombs indirecto detecta la presencia de anticuerpos contra el antígeno D y es positivo cuando aglutina glóbulos rojos Rh positivos y es indicativo de isoinmunización es de 1/8 o mayor. El tamizaje de anticuerpos se realizará mensual, en el primer control prenatal y a la semana 24 – 28 – 32 – 36 y al parto, es recomendado en mujeres D negativas no sensibilizadas. La tipificación sanguínea de antígeno D (Rh) y la detección de anticuerpos, son recomendadas en todas las mujeres gestantes en su primer control prenatal .

21. Anamnesis -Historia obstétrica Estudio Hematológico -Grupo sanguíneo, Rh, Du, genotipo. COOMBS INDIRECTO Mide la presencia de Ac. para los GR en el suero de la madre. COOMBS DIRECTO Determina si sobre los GR de un RN existen Ac de origen materno DIAGNÓSTICO

22. 1.- Valorar posibilidad de inmunización Conocer grupo sanguíneo y Rh paterno. (cigocidad) 2.- Detectar isoinmunización durante el embarazo en curso Coombs indirecto en la primera consulta, 28, 32 y 36 semanas . 3.- Profilaxis anteparto y postparto Colocación de inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas y postparto. PACIENTES NO INMUNIZADAS

23. Es posible el conocimiento directo del facto Rh del feto mediante técnicas: 1. TECNICAS INVASIVAS : Aumentan el riesgo de sensibilización. Amniocentesis: Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida indirecta del grado de hemólisis. Cordocentesis: Método de elección para evaluar el grado de anemia fetal. Utilidad diagnóstica y para el tratamiento transfusional.

24. 2. NO INVASIVAS: Determinación de ADN fetal en plasma materno (vida media muy corta) se puede realizar <28 semanas y después cada semana. Ecografía fetal: Permite detectar el agrandamiento de órganos o la acumulación de líquido en el feto. Diámetro de la vena umbilical: S olo aumenta en hidropesía avanzada. Grosor placentario : M ayor de 3cm signo precoz de hidropesía Hepatoesplenomegalia: La medición del hígado constituye un dato tardío para el diagnóstico de anemia fetal Metria cardiaca fetal: Diámetro del tracto de salida de los vasos cardíacos e Índice cardiotorácico como indicadores de cardiomegalia

25. c ) Estudio Doppler Los cambios hemodinámicas para compensar la anemia producen redistribución hacia ciertos órganos ( corazón, SNC, suprarrenales) y debido a menor viscosidad, mayor velocidad del flujo. d) Circulación cerebral (ACM) La anemia hemolítica fetal, resulta en un aumento de la velocidad máxima de la arteria cerebral media fetal (ACM), lo cual se puede determinar por medio de ultrasonografía Doppler (Color) (Mari y col, 1995). La correlación entre el flujo sanguíneo en la ACM y la anemia fetal es mucho más robusta cuando la Hb fetal es menor 10 mg/dl (Mari y col, 2000). 100% de todos los fetos con Hb menor de 10 mg/dl son identificados con esta técnica.1

26. e) Monitorización de FCF antenatal. Permite hacer un seguimiento de forma indirecta y no invasiva de la gravedad de la anemia fetal. Los ritmos sinusoidales cuando se mantienen mas de 5min se correlaciona con valores de Hb fetal igual o inferior a 7g/dl (limite de tolerancia).

27. OBJETIVOS: Disminuir título de Acs maternos Mejorar la anemia fetal Evitar complicaciones de EHP (hídrops) Alcanzar madurez fetal para inducir el parto 1. TRATAMIENTO MATERNO -Disminución de Acs maternos -Inmunoglobulinas endovenosas 2. TRATAMIENTO FETAL - Tratamiento de elección para anemia fetal grave - Se realiza mediante Cordocentesis - Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

28. PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DE INMUNOGLOBULINA ANTI-D Paciente Rh negativa no sensibilizada con RN Rh positivo. Coombs directo negativo Postamniocentesis Embarazo ectópico, aborto, enfermedad del trofoblasto Hemorragia de la 2° mitad del embarazo Trauma abdominal materno Feto muerto Transfuciones de donantes Rh +. MANEJO

29. PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D Todas las madres Rh (D) -, cuyos compañeros sean Rh (D) + hacia las 28 sem. de gestación. A las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh(+) con coombs directo (-). Si se omite la administración a las 24 a 72 hrs posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana después del parto. No sensibilizadas Administrar 300ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con coombs indirecto negativo en los siguientes casos: Protege de hemorragias feto-maternas hasta de 30 mL (15 mL GRF). El efecto protector dura minimo 3 meses. La admon de Ig anti-D en la semana 28 de gestación + posparto, reduce la incidencia del riesgo isoinmunización a 0,2%.

30. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis, la dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectué un muevo procedimiento. Si existe hemorragia asociadas al embarazo y traumatismos. . Si la madre Rh (-), es accidentalmente transfundida con sangre Rh (+) debe administrársele al menos 300 mcg de inmunoglobulina anti-RH por cada 30ml PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D

31. PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D Parto o cesarea en feto Rh D (+). Aborto Embarazo ectopico Procedimientos invasivos Muerte de un feto in utero Version cefalica externa Traumatismo abdominal materno Hemorragia anteparto Eventos Sensibilizantes Biopsia Corial Amniocentesis Cordocentesis Cerclaje Fetoscopia

32. Manejos alternativos: El uso de altas dosis de gammaglobulina: 400mg/Kg/día, durante 5 días, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 días ha permitido reducir el número de procedimientos invasivos. Es especialmente útil antes de la semana 20, y no debe utilizarse en fetos hidrópicos, ni después de las 28 semanas.

33. El feto es Rh (D) +, lo cual ocurriría en un 100 % de los casos si el padre es homocigoto y solo el 50% si es heterocigoto Toda paciente embarazada Rh (D) - En su primer control deben de ser investigadas para anticuerpos Coombs indirecto Repetir Coombs indirecto cada mes hasta el termino o hasta cuando se inicie una sensibilización

34. Una paciente se considera isoinmunizada cuando presenta un coombs indirecto (+) sin importar el valor

35. 2. Títulos de anticuerpos Coombs indirecto Permite la titulación y cuantificación de los anticuerpos maternos Para el caso de la isoinmunizacion anti – D niveles : (<1:16) no están asociados con enfermedad fetal o neonatal (> 1:16) o antecedentes de alto riesgo Requieren de métodos de vigilancia fetal en busca de anemia Deben ser seguidas con control de coombs cada mes

36. Vigilancia fetal guía los procedimientos invasivos para detectar anemia fetal identifica al feto severamente afectado polihidramnios Derrame pericardico Ascitis edema fetal (hidropesía) En casos mas precoces de anemia fetal se han identificado algunos signos morfológicos grosor placentario (> 4cm ) dilatación de la vena umbilical aumento del tamaño hepático o esplénico 1 . Ecografía

37. 2. Doppler fetal Medición de velocimetria máxima ACM Mayores de 1.5 MoM Sensibilidad del 100% tasa de falsos positivos del 12 % Ventajas permite hacer diagnostico y siguiente permite tomar conductas por un método no invasivo

38. 3. amniocentesis Es el estudio espectral del LA a 450 milimicrones de densidad de onda ha sido utilizada como un medidor indirecto del nivel de bilirrubina se debe evitar el paso transplacentario tener en cuanta q la luz degrada la bilirrubina

39. 3. cordocentesis Muestreo de sangre fetal guiado por ecografía prueba reina para el dx de anemia fetal

41. El grado de afectación fetal se basara en la valoración de bilirrubina y medición de anemia fetal La obtención del liquido amniótico se realiza mediante amniocentesis Se obtiene 10 ml. El valor obtenido de concentración de bilirrubina en liquido debe correlacionarse con la edad gestacional y el diagrama de Liley