Incompatibilidad de Rh, ERITROBLASTOSIS FETAL

2. Objetivos
• Que el alumno comprenda que es la Isoinmunización.
• Que entienda la etiopatogenia y fisiopatología de esta
enfermedad.
• Que el alumno conozca los diferentes cuadros clínicos que
se pueden presentar.
• Que el alumno identifique los métodos paraclínicos para el
diagnóstico.
• Que el alumno sea capas de proporcionar una profilaxis y
tratamiento oportuno para prevenir consecuencias graves
a la madre y el producto.

3. Datos sobre la Sangre
En la membrana celular de los hematíes existen diferentes proteínas, las
cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre.
Existenprincipalmentedostiposdeproteínas
quedeterminaneltipodesangre
A y B, cuya presencia o
ausencia dan lugar a 4
grupos sanguíneos
A
B
AB
0

4. ElfactorRh
Mucoproteína específica que recubre
los hematíes, teniendo capacidad
antigénica, aunque no está
constituída por un solo antígeno.
Se han descrito hasta 26 antígenos
relacionados con el sistema Rh
Los más importantes son: D, E, C, c, e y
Du.
El atígeno D es el que tiene mayor
capacidad inmunológica, y su
presencia en la sangre equivale a ser
Rh positivo.
Es el responsable del 90% de los casos
de EHP.

5. Si una persona
tiene los
genes + +, el
factor Rh en la
sangre del
bebé será
positivo.
Si una persona
tiene los
genes + – , el
factor Rh en la
sangre del
bebé será
positivo.
Si una persona
tiene los
genes – – , el
factor Rh en la
sangre del
bebé será
negativo.

6. Factor RH

8. Definiciones
Incompatibilidad
Rh
Alude a dos individuos con factor
Rh diferente
Isoinmunización
Rh
Hace referencia al proceso
inmunológico iniciado en una mujer
Rh negativo, con producción de
anticuerpos, en respuesta al paso
de eritrocitos fetales Rh positivos

9. Enfermedad
hemolítica
perinatal
Es una complicación
originada por una
incompatibilidad
sanguínea entre la
madre y el FETO
Causada por diversos
antígenos de la
membrana de los
eritrocitos fetales, ya sea
del grupo AB0 o del
grupo Rh
Como
consecuencia
Se origina anemia fetal o
neonatal secundaria al
fenómeno de hemólisis
de origen inmunológico.

10. Etiopatogénia
La EHP es la
consecuencia de la
destrucción de los
hematíes fetales por
Ab’s de origen
materno.
Estos Ab’s se
producen debido a
inmunización materna
por transfusiones o
embarazos previos
Desde una alteración
autolimitada que
pasa desapercibida,
a una afectación
grave que provocara
la muerte fetal.
La severidad va a
depender de la
cantidad y de las
características
cualitativas de
estos anticuerpos

11. Para que
se
produzca
la EHP
son
necesaria
s las
siguientes
premisas:
Paso de una cantidad
suficiente de hematíes
fetales Rh + a la
circulación materna
Cantidad mínima para la
aloinmunización materna es de 1 ml.
de sangre fetal.
Ocurre, sobre todo, durante el parto
y alumbramiento.
El volumen de la hemorragia
fetomaterna tiene una relación
directa con la cantidad de
anticuerpos anti-D producidos por la
madre

12. Se requiere mínimo
0.01 ml de sangre
fetal para producir
respuesta inmune
en la madre.
En gestación : 0.07-
0.15 ml
En parto: 0.19 ml
Si es > 0.2 ml se
sensibiliza el 14%
En < 1% se
transfunde ≥ 5 ml
Si > 60 ml 50% el
producto fallece o
deterioro
neurológico severo

13. Que la madre produzca Ab’s capaces de cruzar la
barrera placentaria y entrar en la circulación fetal
La respuesta
inmunitaria
materna
primaria es
débil y tardía
consecuencia
de que los
primeros
anticuerpos
formados son
del tipo IgM, de
elevado peso
molecular
Motivo por el
cual no
atraviesan la
placenta
Lo más
frecuente es
que aparezcan
a los seis meses
del parto
Esto explica que la EHP sea
muy rara en la primera
gestación, aparece durante el
primer embarazo sólo en el 0,4-
2% del total de casos, debido,
principalmente, a la
sensibilización previa de la
paciente por transfusiones

14. Primer
Embarazo
Segundo
Embarazo

16. Que los hematíes fetales recubiertos de anticuerpo materno
sean destruidos por el sistema reticuloendotelial fetal
•Que el Ab anti-D ha
llegado a la circulación
fetal se une a los
antígenos Rh de la
membrana del hematíe
Una vez
•No activan el complemento,
de modo que la hemólisis no
es intravascular, sino que ésta
se realiza en el sistema
reticuloendotelial (bazo)
Estos
anticuerpos •Depende de la
concentración de
anticuerpos maternos en
la membrana
eritrocitaria y del número
y actividad de los
fagocitos fetales.
El grado de
hemólisis

17. Producción materna de Ab’s anti-D (IgG)
Ingreso de Ab’s a la circulación fetal
Hemólisis extravascular
Hiberbilirrubidemia
Anemia Fetal
Anoxia tisular fetal
Hematopoyesis
extramedular
Insuficiencia
cardiaca
Hepatomegalia Esplenomegalia
Compresión del tejido hepático Trombopenia
Hipertensión portal, ascitis
Metabolismo hepático
Hipoalbuminemia
Déficit de coagulación
Anasacra, Edema, agrandamiento
placentario, derrames pericárdicos
y pleurales y
Fisiopatología
Presión umbilical elevada
Disminuye la perfusión
placentaria.
Lesiona la pared capilar
Facilitando la extravasación
de líquidos y proteínas.
Edema
Hidrops generalizado, junto
con la hipoxia y la acidosis
Muerte fetal

18. Cuadro Clínico
• Como hallazgos en el neonato se incluyen los siguientes cuadros
clínicos, que son grados evolutivos de un mismo proceso:
Anemia
hemolítica
Es el cuadro clínico más
frecuente (40-45%).
Es benigna y a veces pasa
inadvertida. La anemia es
muy ligera y las cifras de
bilirrubina indirecta no
exceden los 16 mg/100 ml.

19. Ictericia
grave del
recién
nacido
Los niños presentan a las
pocas horas del
nacimiento un tinte
ictérico,
hepatoesplenomegalia
Debido a las altas cifras
de bilirrubina indirecta,
puede aparecer un
cuadro de daño
cerebral por la
presencia de ictericia
nuclear (kernícterus).

20. Hidropesía generalizada
Es la forma
menos
frecuente y
más grave.
Se
diagnostica
intraútero
mediante
ecografía.
Los recién nacidos
tienen el típico “aspecto
de Buda”, debido al
edema generalizado.
Presentan ascitis,
hepatoesplenomegalia
y una palidez extrema

21. Diagnóstico
A toda mujer gestante, en su primera visita antenatal,
se le determinará el grupo sanguíneo y el factor Rh.
Si la paciente es Rh negativa se
realizará
Anamnesis completa
dirigida
Abortos,
muertes
intraútero y
fetos afectados
por la
enfermedad.
Antecedentes
hematológicos
(transfusiones o
hemoterapia).
Estudio hematológico
completo
Se solicitará el
factor Du, el
genotipo Rh y
un screening de
anticuerpos
irregulares.
Cuantificación
de Ab’s anti-D
mediante el test
de Coombs
indirecto
mediante la
técnica ELAT

22. Coombs indirecto y su determinación en mcg/ml
o en U.I./ml, mediante la técnica ELAT (Enzime-
Like Antiglobulin Technique) (U.I.= mcg x .5)
Si el título de Coombs
indirecto es positivo y
menor de 1/16,
ELAT es menor a 0,5-
0,8 mcg/ml
Se considera una
isoinmunización leve-
moderada.
Si el título de Coombs
indirecto es positivo y
mayor de 1/16
ELAT está situado
entre 0,8 y 4 mcg/ml
Isoinmunización
grave, >4 mcg/ml la
afectación es severa.

23. Se repite el screening
de anticuerpos en las
semanas 20, 24 y 28.
Si se realiza la profilaxis
en la semana 28 no son
necesarias más
determinaciones.
Si no es así, es preciso
repetirlo en las semanas
32 y 36.
En el momento del
parto, se determinará,
en sangre del cordón,
el grupo sanguíneo,
factor Rh, factor Du y
test de Coombs directo.

24. Si la paciente es Rh negativo sensibilizada o se sensibiliza
durante la gestación en curso se debe continuar el estudio
diagnóstico mediante:
Estudio Hematológico
de la pareja
Si el padre, siendo Rh
positivo, es
homocigoto (D,
Todos sus hijos serán Rh
positivos.
Si el padre es
heterocigoto (D,d)
Sólo el 50% heredarán
el factor Rh
Funiculocentesis para
determinar el tipo de
sangre fetal en casos
de genotipo paterno
heterocigoto
Se puede determinar
el Rh fetal por PCR de
células amnióticas.
Grupo sanguíneo,
genotipo Rh y factor
Duf

25. Exploraciónecográfica
Estado del feto y para
el control del proceso.
edad gestacional
perfil biofísico fetal
signos relacionados
con la enfermedad

26. Signos Ecográficos Directos
Doble halo cefálico Derrame pericardico o
pleural
Hepatoesplenomegalia

27. Signos Ecográficos Directos
Ascitis Hidrocele Anasarca

28. Signos Ecográficos Indirectos
Idramnios Aumento del
grosor placentario
(>4cm)
Aumento del
diámetro de la
vena umbilical

29. Cuando el feto
tiene anemia
severa (< de 4DS
de la Hb que le
correspondería
para la edad
gestacional), es
casi constante la
presencia de
alguno de ellos.
La presencia de
ascitis se traduce
invariablemente
en títulos de
hemoglobina
fetal inferiores a 7
gr/dl.
El número y
secuencia de las
exploraciones
ecográficas se
valorará en
función de cada
caso. Se
aconseja
seguimiento
mínimo cada 21-
30 días.

30. Funiculocentesis
Permite establecer con precisión el estado
hematológico (niveles exactos de Hb fetal,
recuento reticulocitos, el grupo sanguíneo y
test de Coombs directo)
Bioquímico fetal (equilibrio ácido-base)
Difícil de realizar, complicaciones
(hematomas de cordón, hemorragias fetales,
bradicardia fetal transitoria asociada a
vasoespasmo y muerte fetal en 1-2%)
Indicada si se detectan valores elevados de
bilirrubina indirecta en líquido amniótico tras
amniocentesis
Permite realizar una transfusión intrauterina si
el grado de anemia fetal es severo (HCTO < al
30% o <2DS para la edad gestacional)
Amniocentesis
Obtener muestras de sangre fetal, la
medición de la bilirrubina indirecta en el
líquido amniótico
Es menos agresiva y permite también obtener
material para tipificar el genotipo fetal
mediante técnicas de PCR
Poco eficaz antes de las 28 semanas y
causante de hemorragias fetomaternas en un
2% de casos}
Es importante resaltar que
ambas técnicas se deben
reservar para los casos graves,
ya que presentan serias
complicaciones y tras ellas
aparece un incremento brusco
en la concentración de
anticuerpos.

32. Gráfica Pronóstico de Liley
• Bevis describió la curva de absorción espectrofotométrica del
líquido amniótico para evaluar la cantidad de bilirrubina
indirecta presente en él.
Son
suficientes 10
ml de líquido
amniótico
para realizar
el estudio
Posteriormente
Este resultado se traslada
a las gráficas de Liley,
que lo relacionan con la
semana de gestación y
con la severidad de la
isoinmunización.

33. El líquido amniótico obtenido
por amniocentesis se mide
con densidad optoca (DO)
en un rango de 300 a 700
milimicras de longitud de
onda
En la EH aparece un pico a los
450 milimicras, lo que
corresponde a la bulirrubina.
A mayor elevación de este
pico, mayor es la gravedad
de hemolisi
Las zonas I, II y III de la gráfica
de Liley corresponden,
respectivamente, a los casos
de no afectación o
afectación leve, afectación
moderada-grave y
afectación severa

34. Liley
A I. El feto es Rh (+) ó Rh (-) y está
poco o nada afectado. Repetir
amniocentesis cada 28 días.
B (baja). La probabilidad de
afectación es mayor. Hay que repetir
amniocentesis cada 14-21 días.
B (alta). La afectación considerable.
Realizar amniocentesis cada 7-14 días.
C. Afectación fetal es muy
importante. Repetir amniocentesis , si
se confirma estar en C, efectuar
funiculocentesis y determinar valores
Hb fetal.

35. Profilaxis
Gammaglobulina
anti-D
72 horas siguientes al
parto
Se debe administrar a
toda gestante Rh
negativo no sensibilizada
cuyo recién nacido sea
Rh positivo y que no
tenga anticuerpos anti-D
activos circulantes
300 mcg IM, que cubre
hasta 30 ml de
hemorragia
fetomaterna, efectiva
en el 99% casos
Se utilizará, tan pronto
como sea posible, antes
de los 28 días postparto.
Desde 1985 se utiliza la
profilaxis antenatal a las 28
SDG en toda primigesta Rh-
300 microgramos, a las
pacientes RH - no
sensibilizadas cuando el
grupo sanguíneo fetal es
desconocido o Rh +
Alternativa se pueden
emplear dos dosis, a las 28
y 34 semanas, de 120
microgramos cada una.
La profilaxis de la EHP se
inició en los años 60

36. Otrassituaciones Tras un aborto espontáneo o
provocado, un embarazo
ectópico o un embarazo molar en
una paciente no sensibilizada
Dentro de las primeras 12 SDG,
ésta debe recibir una dosis mínima
de 120 mcg
Tras las 12 SDG, la dosis
administrada será de 300 mcg
Gestantes Rh - no sensibilizadas tras
la realización de una
amniocentesis, cordocentesis o
biopsia corial.
300 microgramos de
immunoglobulinas anti-D, en el
caso de que la biopsia corial se
realice antes 12 SDG
La dosis recomendable será de 120
microgramos.
Traumatismo placentario , abruptio
placentae, traumatismo cerrado
de abdomen, cordocentesis y
placenta previa
Paso de sangre fetal a la
circulación materna supere los 30
ml
Se recomienda una dosis de 120 o
300 microgramos de
inmunoglobulina anti- D en los
casos anteriores.

37. Tratamiento
Dependiendo del grado de afectación fetal, existen tres
posibilidades de tratamiento:
Vigilancia
periódica
Altas dosis de
gammaglobulina
endovenosa
inespecífica y
plasmaféresis.
Transfusión
intraútero

38. Vigilancia
•Sólo en los casos leves y
moderados (Coombs
indirecto menor de 1/16
y/o ELAT menor de 0,8
mcg/ml, o bien delta a
las 450 milimicras en la
zona I o II baja de Liley).
Registros
cardiotocográficos
hasta el momento
del parto
exploraciones
ecográficas
determinaciones
hematológicas
cada cuatro
semanas

39. Casos de afectación fetal grave y
severa (ELAT mayor de 0,8 mcg/ml o
Coombs indirecto superior a 1/16
El comienzo del tratamiento
depende de la concentración de
anti-D y de los antecedentes
obstétricos de la paciente
Es excepcional iniciar el tratamiento
después de la semana 28 y nunca
se debe realizar después de las 34
semanas.
Tratamiento consiste en ciclos cada
21 días, constando cada ciclo de
dos plasmaféresis de 2000 ml en días
alternos, seguidas de la
administración de inmunoglobulina
durante dos días a dosis de 0,8 g/kg
+ 20 g cada día, hasta 37 sdg
Altas dosis de
gammaglobulina
endovenosa
inespecífica y
plasmaféresis.

40. •Muerte fetal, feto
hidrópico o adelanto
del parto antes de las
32 SDG, se empezará a
las 12-14 SDG.
•Muerte fetal intraútero,
nacido hidrópico,
transfusión intraútero o
parto entre las 32 y 37
SDG, el TX se iniciará a
las 20-22 SDG.
•RN a término que
requirió transfusión o
exanguinotransfusión,
se debe empezar a las
26-28 sdg
•el comienzo
dependerá
exclusivamente de la
concentración de
anticuerpos y de su
control evolutivo.
Si hay
ausencia de
antecedentes
Cuando hay
un
antecedente
Si el
antecedente
es
Si el
antecedente
es

41. Transfusión intraútero
Actualmente
es el
tratamiento de
base en los
casos graves y
severos
(ELAT mayor
de 0,8 mcg/ml
y delta en la
zona II alta o III
de Liley).
Liley, en 1963,
el primero que
propuso esta
técnica,
mediante
administración
en la cavidad
peritoneal fetal
de sangre Rh
negativa.

42. la transfusión intraútero
se realiza en la vena
umbilical
bajo visualización
directa por ecografía,
administrándose entre
20 y 60 ml
(dependiendo de la
edad gestacional)
Sangre grupo 0 Rh
negativo con un
hematocrito del 80%.
Se repite cada 1-3
semanas, dependiendo
de cada caso
Los límites superior e
inferior para su
realización son las
semanas 34 y 20

43. TratamientoNeonatal
La terapia neonatal debe
iniciarse en la propia sala de
partos, mediante unas maniobras
de reanimación correctas, ya
que muchos de estos recién
nacidos son prematuros, pueden
tener una alteración bioquímica
o estar anémicos.

44. Los tratamientos utilizados en el
neonato afectado incluyen,
además de la fototerapia, la
inmunoglobulina y la
exanguinotrasfusión (se utiliza esta
última en los casos en que la
hemoglobina es inferior a 12 gr/dl
y/o la bilirrubina de cordón es
superior a 6 mg/dl).