El documento proporciona información sobre la deshidratación en pediatría. Resume los tipos de deshidratación (isotónica, hipotónica e hipertónica), sus signos y síntomas, y los planes de tratamiento A, B y C para la deshidratación leve, moderada y grave respectivamente. El Plan A involucra el tratamiento oral en el hogar, el Plan B la terapia oral de rehidratación y el Plan C la hidratación parenteral rápida.

1. DESHIDRATACION CYNTHIA IRAHETA MEDICO INTERNO

2. La diarrea aumenta la secreción intestinal, con o sin daño de la mucosa, produciéndose pérdidas excesivas de agua y electrolitos, que si no son compensadas provocan deshidratación. En la deshidratación ocurren varios fenómenos que se pueden resumir en: DESHIDRATACION Pérdida neta de volumen principalmente del (EEC). Pérdida de k y bicarbonato por vía renal e intestinal. Aumento en la () de iones H+ (acidosis). Pérdida de Sodio por vía intestinal.

4. % de agua en el feto y el RN Deshidratación en Pediatría . Semana 12 a 14 95% Semana 32 80% Recién nacido 78%

5. Distribución y volumen de los líquidos orgánicos en un lactante de 6 meses y 7 kilos. Agua total  70% del peso = 4,900 Ml Esp. Intracelular  40% del peso = 2,800 mL Esp. Extracelular  30% del peso = 2,100 ml Plasma  5% del peso = 350 mL E. intersticial  25% del peso = 1,750 mL

6. Funciones del riñón para el mantenimiento de la homeostasis: Mantenimiento de la composición electrolítica, volumen y osmolalidad del líquido extracelular Regulación del equilibrio ácido-básico Excreción de metabolitos y tóxicos Función endócrina. La composición electrolítica del líq. extracelular se mantiene relativamente constante por los mecanismos de regulación renal. El plasma tiene una osmolalidad aproximada de 300 mOsm/kg de H2O (155 cationes y 139 aniones).

7. COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS CORPORALES Composicion electrolitica - Sodio y cloro predominan en LEC - Potasio predomina en LIC Osmolalidad : concentracion de solutos Osmolaridad : concentracion de un soluto - No. mmosm de soluto / Kg H2O - Osmolaridad total y osmolaridad efectiva - Osm. = 2 x (Na) + (Gluc.)/18 +(NU) /2.8 - Osmolaridad: 285-295 mosm/kg

9. * Grados de deshidratación. Pérdida proporcional al peso corporal y agua *Tomado de: Oski FA. Principles and practice of pediatrics. Philadelphia:JB Lippincott;1994. Grado deshidratación lactantes Niños mayores Grado I (leve) 3 al 5% 30-50 ml/kg 3% 30 ml/kg Grado II (moderada) 6 al 10% 60-100 ml kg 6% 60 ml/kg Grado III (grave) 11 al 15% 110-150 ml/kg 9% 90 ml/kg

10. Balance de agua en adultos y niños Deshidratación en Pediatría. Ingresos Líquido extracelular Egresos Lactante de 7K 700 ml 2,100 ml 700 ml Adulto de 70 K 2,000 ml 14,000 ml 2,000 ml

11. Balance hídrico normal. Ingresos Lactantes mL /k / 24 hs. Niños mayores mL /m2 SC / 24 hs. Vía oral 100 - 130 1,000 – 1,600 Agua de Oxidación 10 -12 200 Total 110 - 140 1,200 – 1,800

12. Balance hídrico normal... Egresos Lactantes mL /k / 24 hs. Niños mayores mL /m2 / 24 hs. Pérd.insen-sibles 45 – 55 600 Orina 50 – 80 600 – 1,200 Heces 5 – 10 70 – 100 Total 110 – 140 1,200 – 1,800

13. Pérdidas por fiebre. La fiebre incrementa las pérdidas insensibles en 10 a 12% por cada grado centígrado arriba de la temperatura corporal normal. Pérdidas por sudor Constituye una pérdida hídrica adicional sensible. Presente con temperatura ambiente superior a 30.5ºC. Por cada ºC por arriba de lo normal el lactante pierde agua hasta 30 mL/kg/día aprox .

15. Composición electrolítica de los líquidos corporales (meq/ l) Plasma Intersticial Intracelular Na 140 145.5 12 K 4.5 4.8 160 Ca 5.0 2.8 --- Mg 1.5 1.0 34 Cl 104 116.6 2 HC03 24 27.4 10 SO4 1 1.2 --- PO4 2 2.3 140 Proteínas 15 8.0 54 Ác. Orgánicos 5 5.6 ---

16. REQUERIMIENTOS HIDRICOS REQUERIMIENTOS DE SODIO Y POTASIO - Na: 50 mEq/Lt K: 30- 40 mEq/Lt ( Desnutridos) BASALES 80-100 ml/Kg/día DH. LEVE 150-160 ml/Kg/dia DH. MODERADA 160-200 ml/Kg/día DH. GRAVE 200- 250 ml/Kg/día

17. SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN Los signos para diagnosticar el estado de hidratación incluyen: la presencia e intensidad de la sed, el estado general (irritabilidad o inconsciencia), el aspecto de los ojos y de la mucosa oral, la frecuencia y profundidad de las respiraciones, la frecuencia e intensidad del pulso, el tiempo de llenado capilar, la tensión de la fontanela anterior (en lactantes) y la turgencia de la piel.

18. Natremia Osmolalidad mEq/L mOs/L Isotónica 130-150 290- 310 Hipotónica - 130 - 290__ Hipertónica + 150 + 310__ Tipos de deshidratación.

19. Es la más frecuente Diarrea de corta evolución Niño eutrófico generalmente Pérdidas isotónicas por heces Pérdida de agua solo del espacio extracelular Habitualmente signos leves de deshidratación Natremia y osmolalidad normales. Características de la deshidratación isotónica.

20. Ocupa el segundo lugar en frecuencia Diarrea recurrente o de larga evolución Se presenta más en niños desnutridos Manejado previamente con té o tizanas Pérdidas hipertónicas por heces Pérdida de líquido del EEC y además paso del mismo al EIC Signología neurológica y de desequi-librio metabólico Pueden presentar estado de choque Natremia y osmolalidad bajas. Características de la deshidratación hipotónica.

22. Ocupa el tercer lugar en frecuencia Habitualmente niño “gordo” y alimentado con fórmula rica en sodio Pérdidas hipotónicas por heces Alteración de los tres compartimientos por salida de agua del espacio IC al EC(contracción del espacio IC) Signos clínicos de deshidratación hipertónica.

24. REHIDRATACION ORAL

25. Carboh. Na K Cl Base mosm g/100 ml meq/L meq/L meq/L meq/L kg/agua Pedialyte 2.5 45 20 35 30 250 Pedialyte 2.0 90 20 80 30 310 SRO-OMS 2.0 90 20 80 30 310 Electrolyt 2.0 90 20 80 30 310 Vida S.Oral 2.0 90 20 80 30 310 J.Manzana 11.9 0.4 26 --- --- 700 Coca cola 10.9 4.3 0.1 --- 13.4 656 J.Naranja 10.4 0.2 49 --- 50 654 Ginger ale 9.0 3.5 0.1 --- 3.6 565 Gatorade 5.9 21 2.5 17 --- 377 Leche 4.9 22 36 28 30 260 * Modificado de Snyder y Behrman. Behrman RE,Kliegman RM,Arvin AM. Nelson texbook of pediatrics, 15th edn.Philadel- phia:WB Saunders;1996. Snyder J. Semin Pediatr Infect Dis 1994; 5:231. * Soluciones y líquidos orales de uso común .

27. NO TIENE SUFICIENTES SIGNOS PARA SER CONSIDERADO PLAN B o C SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO: PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA: AUMENTAR LA INGESTA DE LIQUIDOS CONSULTA DE CONTROL A LOS 5 DIAS NO TIENE DESHIDRATACION

28. PLAN A: Indicaciones : Preventivo Tratamiento de DH leve - moderada. Contraindicaciones: Shock Depresión del sensorio Íleo Dificultad respiratoria franca. Líquidos : SRO Liq. Comp. Similar Na: 90mEq/l Sol. Salina 390 ml K : 20mEq/l Glucosa 5% 400 ml Cl : 80mEq/l CLK I M 10 ml HCO3: 30mEq/l HCO3 30 ml Glucosa: 20gr º/oo H2O 170 ml Osmolaridad: 311 mOsm/l __________________________ TOTAL 1000ml. Técnica : vaso, Biberón, cuchara. Fracaso : + 4 vómitos en 1 h. Rechazo del líquido.

29. PLAN A Los líquidos a suministrar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogurt. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas y jugos industriales, por su elevada osmolaridad y alto contenido de hidratos de carbono

30. SUERO ORAL CASERO Ingredientes 1 lt de agua hervida, el zumo de un limón, dos cucharadas soperas de azúcar, una cucharadita de bicarbonato y media de sal. Modo de elaboración: Hervir durante cinco minutos el agua y cuando esté templada, añadir el resto de ingredientes. Este suero se tolera muy bien y ayuda a reponer líquidos, electrolitos y a evitar la deshidratación.

31. Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en niños menores de 2 años Dar tragos frecuentes en niños mayores Si el niño vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con más lentitud. Ej.: darle una cucharadita cada 2 a 3 minutos. Edad Volumen de SRO a dar luego de cada deposición alterada Volumen aproximado a usar en 24 horas Menores de dos años 50-100 ml 500 ml/día 2 a 10 años 100-200 ml 1000 ml/día Más de 10 años Tanto como lo desee 2000 ml/día

32. DIARREA CON DESHIDRATACION LEVE 75 ml/kg de SRO en 6 horas fraccionando el total de las tomas c/30min EVALUAR EN 6 HORAS

33. Intranquilo, irritable. Boca y lengua secas bebe ávidamente. ojos hundidos SIG. Pliegue cutáneo DESHIDRATACION SIGNOS Y SINTOMAS SERÁ CON SRO CANTIDAD QUE NECESITA: LUEGO DE 4Hrs EVALUAR Si persiste vomito : gastrosclisis a razón de 10-20 gotas/kg/min. - Una vez rehidratado pasar al PLAN A + lactancia Materna Si AL CABO DE 2-4 HORAS NO se hidrata pasar al PLAN C TRATAMIENTO: PLAN B: 2- 4 Horas

34. Plan B: “Terapia de rehidratación oral” Volumen : 20ml/Kg. cada 30minutos, hasta que se normohidrate SRO 20ml/Kg. cada 30´ (cucharita, biberón, taza) VOMITA NO VOMITA Esperar 10’ y recomenzar Continuar hasta normohidratación No vomita Toma bien No toma Vomita + de 3 veces SNG (20 ml/ Kg. por gravedad tolera bien Vomita GASTROCLISIS 10 macrogotas/kg/ minuto (30ml/kg/hora) Durante 30 minutos Tolera 20 macrogotas/kg/minuto (60 ml/kg/hora) Tolera FRACASO - Empeoramiento de signos clínicos (Trastorno del sensorio, etc.) - Pérdidas graves por materia fecal (más de 10/Kg./hora) - Vómitos incoercibles (+ de 4 x hora) - Distensión intestinal, íleo paralítico, signos de enteritis. - No se normohidrata en 4 a 6 horas. HIDRATACIÓN PARENTERAL: PLAN C

35. DESHIDRATACIÓN GRAVE O CON SHOCK. Letárgico. no puede beber ojos hundidos sig. Pliegue cutaneo Plan c: Tratar rápidamente la deshidratación. darle sorbos frecuentes de SRO. darle pecho si es lactante. Liq. Vía EV. o sonda nasogástrica Internar o referir rápidamente SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO DAR: 20ml/Kg en 15’ a chorro ( NaCl) Si persiste continuar con: 100 ml/Kg de sol. Polielectrolítica o de lactato de ringer a 100 ml/Kg en 3 h. 1ra hora : 50ml/Kg. 2da hora: 25ml/Kg. 3ra hora: 25ml/Kg . Después de 3 hrs. Evaluar y volver a clasificarla.

36. REPETIR UNA VEZ MÁS SI EL PULSO RADIAL NO ES DETECTABLE O TODAVÍA ES MUY DÉBIL. EVALUAR NUEVAMENTE AL PACIENTE C/1 A 2H. SI LA HIDRATACIÓN NO HA MEJORADO, AUMENTAR LA VELOCIDAD DE GOTEO. DAR TAMBIÉN SRO (ALREDEDOR DE 5 ML/KG/HORA) TAN PRONTO COMO EL PACIENTE PUEDA BEBER: HABITUALMENTE DESPUÉS DE 3 A 4 HORAS EN MENORES DE UN AÑO O DESPUÉS DE 1 A 2 HORAS EN PACIENTES MAYORES. Edad Inicialmente, dar 30 ml/Kg en Luego, dar 70 ml/Kg en Lactantes menores de un año 1 hora * 5 horas Niños mayores de un año 30 minutos * 2 horas y media

37. Después de 6 horas en menores de un año y después de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluación de hidratación. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).

38. REHIDRATACION PARENTERAL SIMPLIFICADA

39. MANTENIMIENTO: TERCIO MOLAR: solución de Hartmann Dextrosa 5% + NaCl 20% + NaK( cálion) 20% 1-10 Kg------- 100 ml/Kg 11- 20Kg--------50 ml/Kg 21---  20 ml/Kg Formula de Holiday

40. Choque hipovolémico Alteraciones del equilibrio a/b Alteración de iones específicos Íleo paralítico Infarto intestinal Sepsis Complicaciones de la deshidratación .

41. OTRAS INDICACIONES DE HIDRATACIÓN INTRAVENOSA Pacientes con DH Grave + Anuria, compromiso hemodinámico y/o Alteración de conciencia Fracaso de rehidratación oral por vómitos y/o grandes pérdidas fecales > 10 ml/Kg/h . Pacientes que presentan convulsiones mientras reciben hidratación oral. Pacientes con septicemia, infecciones concomitantes graves como meningitis, neumonía y otras. Pacientes con íleo paralítico Incapacidad de beber líquidos. CRITERIOS DE ALTA: Ausencia de signos clínicos de DH. Ingesta oral mayor que flujo diarreico Flujo urinario > 20ml/Kg/día o 12 ml/m2 hora Déficit de peso repuesto Flujo diarreico < 10 ml/Kg/ hora.