Caso clínico HTA secundaria e hiperaldosteronismo
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- 1. Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente primer año Medicina Interna UNAB
- 3. Datos personales Edad: 74 años Género: Masculino Estado civil: Separado Natural: Hatillo, Bolívar Procedente: San Alberto Residente: Piedecuesta - 3 m Escolaridad: Bachillerato Ocupación: Vigilante Religión: Católico Seguridad social: NUEVA EPS Informante: Paciente y 2 hijos Confiabilidad: Buena Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 4. Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Primer Ingreso •24 Abril 2011 •15 días Segundo Ingreso •9 Junio 2011 •34 días
- 5. Primer Ingreso : 24 abril 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Cefalea • Global • Intensa • Insidiosa • Pocos minutos Convulsión •Tónico clónica •Generalizada •Desviación de la mirada hacia arriba •Relajación de esfínteres •Segundos •Pos ictal : Desorientación y fiebre Motivo De Consulta Remitido de San Alberto CIFRAS TENSIONALES ALTAS EN RANGO DE SEVERIDAD (200/110?)
- 6. Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Revision por sistemas Disuria y tenesmo vesical ocasional 1 semana Fiebre no cuantificada semana anterior durante 3 dias Oleadas de calor desde hace varias semanas
- 7. Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Antecedentes personales • PATOLOGICOS - Hipertensión arterial Estadio 2 Diagnosticada a los 45 a No controlada Tratamiento irregular - Hiperplasia prostática benigna? En estudio ambulatorio
- 8. Antecedentes personales • QUIRURGICOS: Artroscopias (3) por lesión en ligamentos de rodilla izquierda • ALERGICOS: Niega • TOXICOS: En promedio 4 tabacos al día desde los 12a hasta los 40a • FARMACOLOGICOS: Captopril 50 mg cada 12 horas y Verapamilo 80 mg cada 12 horas Irregular Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 9. Antecedentes personales • TRAUMATICOS: Trauma en rodilla al ser embestido por animal (Ternero) • FAMILIARES: HTA inicio tardío hermano (65a) Niega enfáticamente otras enfermedades en su familia • SOCIOECONOMICOS: Vive (solo) desde hace 27 anos en San Alberto Desde hace 3 meses Piedecuesta (Ex-esposa e hija) Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 10. Examen fisico – Primer ingreso Paciente ingresa a la institución EN AMBULANCIA desde San Alberto en compañía de su hija Regulares condiciones generales, somnoliento, desorientado TA 179/101, FC 77, FR 24, SAT 96%, FIO2 0.21 Peso 94Kg Talla 1,68mts IMC 33,3 kg/m2 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 11. Examen fisico – Primer ingreso CABEZA Y CUELLO: Cuero cabelludo sin lesiones, conjuntivas pálidas, mucosa oral seca, sin lesiones en cavidad oral, sin adenopatías ni masas en cuello, tiroides no palpable, no ingurgitación yugular, danza carotidea, fondo de ojo: opacidad de medios bilateral, difícil evaluación. CARDIOPULMONAR: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos, tórax simétrico, sin agregados pulmonares. Sin dificultad respiratoria Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 12. Examen fisico-Primer ingreso ABDOMEN: Sin dolor a la palpación no se palpan masas pulsátiles ni de otras características, no visceromegalias. Ruidos intestinales normales. No adenopatías inguinales. EXTREMIDADES: Cambios tróficos en miembros inferiores, edema Grado I/IV, llenado capilar conservado, pulsos simétricos en las 4 extremidades PIEL: Sin lesiones Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 13. Examen fisico-Primer ingreso SNC: Desorientado, somnoliento, pupilas isocóricas normorreactivas, reflejo fotomotor y consensual sin alteraciones. No déficit a la exploración de pares craneales, no alteración motora ni sensitiva aparente. GENITOURINARIO: No lesiones ni secreciones Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 14. DIAGNOSTICOS DE TRABAJO MD . Urgencias Crisis hipertensiva tipo emergencia Órgano blanco cerebro Infección de vías urinarias HTA crónica no controlada Hiperplasia prostática benigna? Obesidad Grado 1 Catarata Bilateral ? Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 15. Conducta Medicina General de Urgencias • Traslado a Observación • SSN 70 cc hora • Fenitoína 750 mg EV en 250 cc SSN en 30 min y luego 250 mg EV cada 8 horas • Paraclínicos • Con reporte de paraclínicos se solicita valoración Medicina Interna Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 19. RxTx: borramiento ángulo costofrénico izquierdo. Cardiomegalia con prominencia de botón aórtico e hilios pulmonares con cefalización. Rx TORAX
- 22. • Uro-análisis CON SONDA Sangre +++ Leucoesterasa 100 Leucocitos >20 x campo Células epiteliales 0-3 x campo Hematíes 15-50 x campo Bacterias escasas Se deja sonda vesical a permanencia por orden de urología por presentar durante la hospitalización retención urinaria Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 23. • Creatinina 1.63mg/dl BUN ? • Na 139meq/l, K 2,6meq/l, Mg 1,57 • CK-MB 17, CPK 130 u/l • CH Leu 10730, Neu 82%, Plq 184.000 Hb 13, Hto 39% • Glucosa capilar 117 mg/dl Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 24. Eco TT: Hipertrofia severa VI. FEVI 55-60% Función diastólica conservada. Dilatación AI severa. Insuficiencia aortica leve. Hipertensión pulmonar leve. Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 25. • Colesterol total 153mg/dL Triglicéridos 168mg/dL Colesterol LDL 95mg/dL Colesterol HDL 24,2mg/dL • TSH 1.36 uU/mL Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 26. . Nitroglicerina 0,25 ug/kg/min . SSN 500 cc + 20 meq Katrol pasar a 40 cc hora . Ceftriaxona 2gr EV cada dia . Fenitoina 100 mg vo cada 8 horas . Metoprolol 100 mg vo cada 12 horas . Clonidina 150 mcg cada 8 horas . Enalapril 20 mg vo cada 12 horas . Heparina 20 mg sc dia . Omeprazol 20 mg vo dia . Acetaminofen 1 gr cada 8 horas según dolor Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 27. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Dia 1 Dia 4 Dia 6 Dia 10 Dia 15 Presion Arterial Media (PAM) durante la estancia hospitalaria PAM 135 127 128 108 100
- 28. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 Dia 1 Dia 4 Dia 6 Dia 15 Niveles de Potasio durante la estancia hospitalaria (meq/L) Potasio 2,6 2,8 3,43,2
- 29. Problemas del paciente Medicina Interna Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 30. • Crisis Hipertensiva tipo Emergencia – Órgano Blanco cerebro (Encefalopatía hipertensiva) • Síndrome Febril ? – Infección de vías urinarias ? • HTA estadío 2 (JNC 7) – No controlada en tratamiento irregular • Hipokalemia moderada • Cardiopatía hipertensiva Clase funcional II/IV (NYHA) • ERC Estadio 3a (NICE 2008) – TFG (CKD-EPI) 48 mL/min (P 94k, Cr 1,63ml/min, ASC 2,03 m2) • Hiperplasia prostática benigna ? (Con Sonda Vesical a permanencia) • Dislipidemia HDL bajo • Obesidad Grado 1 (OMS) • Catarata bilateral ? Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 31. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Disnea • Progresiva • Medianos a pequeños esfuerzos • 5 días Edema • Miembros inferiores • Vesperal HTA s • Cifras altas • En rango de severidad (216/116) Motivo De Consulta Remitido de Consulta Externa
- 32. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna TA 216/116 FC 88 FR 21 SAT 97% Peso 85 Talla 1,68 IMC 30,11 kg/m2 Buen estado general, orientado RsCsRs, no soplos, crepitos finos bibasales Abdomen blando, sin masas ni dolor Edema grado II de miembros inferiores Con sonda vesical in situ (desde hospitalización previa) Neurológico sin focalización
- 33. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Diagnósticos de trabajo MD. Urgencias Crisis hipertensiva tipo Urgencia HTA crónica no controlada Hiperplasia prostática benigna Obesidad grado 1
- 34. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Glucosa capilar 97mg/dl Creatinina 1.13mg/dl BUN 12mg/dl Na 143meq/L K 2,9meq/L Mg 1,55meq/L GASA Ph 7.43 pCO2 40.2 p02 65.3 HCO3 26.2 EBv 1.8 Gram Orina sin centrifugar: no contaminado, Bacilos Gram (-)
- 35. Rx TORAX
- 36. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Medicina Interna Nitroglicerina, pasar 0.25 mcg/kg/minuto Metoprolol tab 100 mg cada 12 horas Enalapril Tab 20 mg cada 12 horas Clonidina Tab 150mcg cada 12 horas. Katrol poner 1 ampolla en 500 cc SSN, pasar a 100 cc hora Ion K oral
- 37. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Espironolactona 100 mg cada 12 horas Minoxidilo 10 mg cada 12 horas HBPM 40 mg SC DIA Piperazilina tazobactam 2,25 gr EV cada 8 horas SS/ Renina, Aldosterona, K en orina 24 horas, Mg, Urocultivo, eco renal, eco de arterias renales
- 38. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Dificultad respiratoria aumenta, asociada a cifras tensionales que persisten elevadas, crepitos bilaterales. Signos incipientes de edema pulmonar y se traslada a UCI intermedia Se estabiliza y regresa a piso
- 39. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Ecografía renal: quistes caliciales riñón derecho Urocultivo: Klebsiella Penumonie BLEA positivo resistente a Piperazilina tazobactam Se solicita valoración por infectología
- 40. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Infectólogo Sonda vesical 2 meses por HPB, 1 pico febril, bacteriuria por germen resistente a pip/taz, no volvió a presentar fiebre, ni leucocitosis, ni neutrofilia. Bacteriuria asintomática por germen multiresistente no se beneficia de manejo antibiótico. La bacteriuria asintomática se tratará sólo si va a ser llevado a procedimiento urológico.
- 41. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna ECOGRAFIA DE ARTERIAS RENALES Aumento índice resistencia en relación a arterioesclerosis o nefropatía Se solicita concepto de Cirugía Vascular
- 42. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Cirujano Vascular Índices aorto renales normales, por lo anterior y los hallazgos negativos de placas ateromatosas, sin aumento además de VPS en arterias renales se concluye que no hay estenosis de las arterias renales. Por tal razón se cerró interconsulta
- 43. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Medicina interna interroga como probable causa de hipertensión arterial secundaria, la presencia de hiperaldosteronismo Se solicita valoración por Endocrinología
- 44. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Endocrinólogo 1. Mantener normokalemia 2. Suspender espironolactona al menos 3 semanas 3. Suspender IECA y ARA II 4. Suspender clonidina (evitar suspensión abrupta) 5. Manejo de hipertensión con verapamilo, minoxidilo, prazosin 6. En tres semanas tomar niveles hormonales
- 45. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Salida con: . SS Aldosterona sérica, ARP, potasio en orina 24 horas . Control por urología . Control por endocrinología . Sonda vesical a permanencia
- 46. Segundo Ingreso : 9 julio 2011 Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Fórmula de salida: Prazosin 1 mg cada 8 horas Clonidina 150 mcg cada 8 horas Verapamilo 120 mg cada 12 horas Furosemida 40 mg dia Minoxidil 10 mg cada 8 horas
- 47. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Dia 1 Dia 4 Dia 10 Dia 20 Dia 33 Presion Arterial Media (PAM) durante la estancia hospitalaria en el segundo ingreso PAM 149 148 130 109 94
- 48. 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3 3.1 3.2 3.3 3.4 Dia 1 Dia 10 Dia 20 Dia 33 Niveles de Potasio durante la estancia hospitalaria en el segundo ingreso (meq/L) Potasio 2,9 2,8 3,3 3,1
- 49. Problemas del paciente Medicina Interna Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 50. • Crisis Hipertensiva tipo Emergencia – Órgano blanco corazón (edema pulmonar cardiogénico) • Hipertensión arterial, estadio 2 (JNC 7), no controlada a pesar de tratamiento regular • Hipokalemia moderada • Cardiopatía hipertensiva CF II/IV (NYHA) • Hiperplasia prostática benigna? (con sonda vesical a permanencia) • Bacteriuria Asintomática por klebsiella pneumoniae BLEE Positivo • ERC Estadio 2 (NICE) - TFG 69mL/min (CKD-EPI)(P 85k, Cr 1,13mg/dl) • Obesidad Grado 1 (OMS) • Dislipidemia HDL bajo • Catarata Bilateral ? Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 51. Trae paraclínicos realizados ambulatoriamente Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Aldosterona: 427,80pg/ml (40-130pg/ml) Nivel de renina basal: 7,0pg/ml (3,5-65,6pg/ml) K en orina 24 H: 21,87mEq/l (25-120mEq/l )
- 52. Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JAMA 2003;289:2560–71
- 53. Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna
- 54. Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Crisis Hipertensiva Urgencia Sintomas leves no amenazantes Emergencia 180/120 Órgano Blanco Aguda, Grave, potencialmente letal JAMA 2003;289:2560–71 Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187
- 55. .Cerebro Encefalopatía hipertensiva Infarto cerebral aterotrombótico Hemorragia intracerebral Hemorragia subaracnoidea .Córazón Disección aórtica Falla ventricular izquierda Infarto agudo de miocardio Pos BY PASS coronario Lancet 1994; 344:1335 Emergencia Hipertensiva
- 56. .Renal Glomerulonefritis aguda Falla renal aguda de enfermedad del colágeno Hipertensión arterial severa pos-transplante renal .Exceso de catecolaminas circulantes Crisis del feocromocitoma Comidas o medicamentos que interactúen con inhibidores de la monoaminoxidasa Uso de drogas simpaticomimétias (cocaina) Hipertensión de rebote luego de suspensión abrupta de antihipertensivos orales Lancet 1994; 344:1335 Emergencia Hipertensiva
- 57. .Eclampsia .Cirugía Hipertensión post operatoria Sangrado post operatorio al suturar línea vascular .Quemaduras corporales extensas .Epistaxis severa Lancet 1994; 344:1335 Emergencia Hipertensiva
- 58. Entidad clínica Fármaco de elección Dosis Edema pulmonar agudo y síndrome coronario agudo Nitropusiato Nitroglicerina 0.25-10 µg/kg/min 5-100 µg/min Disección aortica Nitropusiato mas labetalol 0.25-10 µg/kg/min 20 mg inicial, 0.5 - 2 mg/min Feocromocitoma Fentolamina Nitropusiato 5 -10 mg cada 5-15m 0.25-10 µg/kg/min Eclampsia Hidralacina Labetalol 10 mg, max 20 mg 20 mg inicial, 0.5 - 2 mg/min Encefalopatía hipertensiva Nitropusiato Labetalol Fenoldopan 0.25-10 µg/kg/min 20 mg inicial, 0.5 - 2 mg/min 0.1-0.3 µg/kg Enfermedad Renal parenquimatosa Fenoldopan Nicardipina 0.1-0.3 µg/kg 5 mg/h, max 15mg/h Lancet 1994; 344:1335 Lancet. 2000;356(9227):411
- 59. Hipertensión arterial resistente TA 140/90 + 3 antihipertensivos a dosis plenas ó TA controlada con 4 o más antihipertensivos Pseudohipertensión arterial Adherencia ? Hipertensión de bata blanca? Hypertension 2008; 51:1403
- 60. Factores del estilo de vida reversibles Obesidad, sedentarismo, alcohol, fibra, sal Sustancias que interfieren con tratamiento anti-hipertensivo AINES, simpaticomiméticos, estimulantes, anticonceptivos Causas de hipertensión arterial secundaria Comunes y no comunes Hypertension 2008; 51:1403
- 61. Antihipertensivos Diurético y si es posible: Antagonista Rp mineralocorticoide Fármacos con diferentes mecanismos de acción Diurético de asa si ERC ó vasodilatadores potentes Sustancias que interfieren con tratamiento anti-hipertensivo AINES, simpaticomiméticos, estimulantes, anticonceptivos Referir al especialista Sospecha o hallazgo de hipertensión arterial secundaria ó Falla terapéutica despues de 6 meses Hypertension 2008; 51:1403
- 62. Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Hypertension 2008; 51:1403 HTA Secundaria
- 63. Actividad Renina Plasmática (ARP) Concentración Aldosterona Plasmática (CAP) ARP CAP Rel. CAP/ARP 10 Hipertensión renovascular Uso de diuréticos Tumor secretor de renina Coartación aórtica Hipertensión maligna ARP CAP Rel. CAP/ARP 20 Hiperaldosteronismo primario ARP CAP Hiperplasia adrenal congénita Tumor productor DOC Síndrome de Cushing Déficit 11 B Hidroxilasa Mineralocorticoide exógeno Trends Endocrinol Metab 1994; 5:97
- 64. Factors that may affect the ARR and thus lead to false-positive or false-negative results J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93(9):3266–3281
- 65. Caso Clinico Servicio de Urgencias CAL Departamento de Medicina Interna Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente primer año Medicina Interna UNAB