mieloma multiple

1. Caso clínico
R3MI LYA SAHIAN MÉNDEZ AGUILAR
HOSPITAL REGIONAL DE MINATITLÁN PEMEX

2. Ficha de identificación
Nombre: MSP
Edad: 63 años
Sexo: femenino
Residencia: Coatzacoalcos, Veracruz
Antecedentes heredofamiliares
Madre finada , padre finado por IAM Hermanos:
2 hermanos con DM2 Niega antecedentes de
enfermedades renales en la familia
Antecedentes personales no patológicos
Habita en casa propia, cuenta con servicios básicos de urbanización, baño diario, alimentación 3 comidas
balanceadas, zoonosis un perro.
Toxicomanías negadas, alcoholismo ocasional, tabaquismo negado. Combe negado.
Inmunizaciones: SARS COV2 3 dosis (última en mayo 2022), resto negadas.
Alérgicos negados.
Exposición a humo de leña.

3. Antecedentes personales patológicos
• Quirúrgicos: colecistectomia, apendicectomía, hernioplastia umbilica, histerectomia.
• Transfusiones: negadas
• Hipertensión arterial sistémica desde el año 2000 control con nifedipino tabletas 30 miligramos via oral
cada 24 horas, amoldipino/valsartan 5/160 miligramos via oral cada 24 horas
• Enfermedad renal crónica de etiologia no eterminada desde el año 2000, en terapia de reemplazo renal
modalidad diálisis peritoneal en 2002, migrada en 2004 a hemodiálisis.
Historial de angioacceso:
2 catéteres temporales
yugular posterior y
medio derechos,
pérdidas por infección
de angioacceso
2 catéteres temporales
yugulares posterior y
medio izquierdos,
pérdidas por infección
de angioaccesos
2 fístulas arteriovenosas
derecha e izquierda
2002 y 2006 pérdidas
por trombosis
1 catéter femoral
derecho pérdida por
infección
1 catéter permanente
femoral izquierdo
pérdida por infección
1 catéter permanente
femoral derecho
actualmente funcional

4. Antecedentes personales patológicos
Terapia de reemplazo renal: 2 sesiones de hemodiálisis, 180 minutos, qs 350, qd 500, peso seco
59 kg , UF promedio 2.0-2.5 , uresis residual 500 mililitros.
-Protocolo de trasplante renal donador cadavérico en lista de espera desde 2005, última
actualización de seroteca mayo 2023, valoraciones completas sin contraindicación.
-Otros medicamentos: eritropoyetina 8000 x sesion, hierro 100 miligramos posterior a sesion
HD, sevelamer 800 miligramos vía oral cada 8 horas.
•Infecciosas antecedente de
infección por covid 19 en 2020, y
nuevamente en 2023, con sindrome
post-covid.
En seguimiento por neumología lesión
hiperdensa 5 mm no espiculada en lóbulo
superior derecho, con bronquiectasias y
bronquiolectasias, derrame pleural
derecho.
Gastroenterología (03.05.2023) por
esteatosis hepática leve,
insuficiencia hepática crónica Child
Pugh A

5. Antecedentes personales patológicos
Nefrología(03.05.2023)-
presenta globulinas de 6, dolor
óseo ocasional, sospecha de MM
Hematología(08.06.2023)- Se
envia por hiperglobulinemia,
lesiones sospechosas en fémur

6. Padecimiento actual
Inicia su padecimiento el día 07.06.2023 por presentar un pico febril posterior a
su sesión de hemodiálisis, malestar generalizado, mialgias leves, astenia y
adinamia tos con expectoración de secreciones amarillentas fue llevado con
facultativo quien prescribió tratamiento sintomático, posteriormente con
disminución de la fiebre pero con hipotensión (80/46 mmHg).
A pesar de eso acudieron a su consulta con hematología (08.06.2023)
presentando disnea de reposo de desaturacion (70%) se envia a urgencias
donde recupera saturación con mascarilla reservorio a 97%.
Se sopecha COVID 19 presenta prueba PCR negativa por lo que se ingresa a
medicina interna por neumonía adquirida en la comunidad

7. Neurológico
Exploración física
Signos vitales
TA: 132/55 mmhg con NE
FC: 78 lpm
FR: 20 rpm
Temp: 36 °C
Sat : 97% con O2
Peso: 58 kg
Talla: 1.54 mts
IMC: 24.46 kg/mts
Alerta, Glasgow 15, pupilas isocóricas
Cardiovascular
Ritmo sinusal tendencia a taquicardia,
no soplos.
Respiratorio Gastrometabólico
Abdomen sin alteraciones, no datos de
irritación peritoneal
Con mascarilla reservorio.
Uso de musculatura accesoria, campos
pulmonares hipoventilados predominio basal
izquierdo
Acceso vascular femoral derecho

8. Biometría hemática
(09.06.2023)
Leucocitos 10,870/ul
Neutrófilos 9,260/ul
Linfocitos 890/ul
Hemoglobina 9.04 gr/dl
Hematocrito 30.34%
VCM 96.8 fL
HCM 28.82 pg
CMHC 29.78 gr/dl
Plaquetas 80,000/ul
QS y PFH (09.06.2023)
Glucosa 55 mg/dl
BUN 36 mg/dl
Urea 77.1 mg/dl
Creatinina 7.14 mg/dl
TGO 53
TGP 58
DHL 251
FA 317
BT 0.75
Alb 2.9
Proteínas totales 8.9 gr/dl(6.-8.3)
Globulinas 6 gr/dl (2.3-3.5)
B2microglobulina 79 mg/dl (0.7-1.8)
Electrolitos séricos
(09.06.2023)
Calcio 9.1 mg/dl
Fosforo 4.6 mg/dl
Magnesio 1.7 mg/dl
Sodio 140 mmol/l
Potasio 5.5 mmol/l
Cloro 100 mmol/l
Exámenes de laboratorio

9. Electroforesis de proteínas (16.06.2023)
Albúmina 2.0 gr/dl (37%)
Fracción Alpha 1 y 2 2% (1-3 %) y 8% (3.7 -13%)
Beta 10% (6.9-13%)
Gamma 42% (8.4-18.35%)
Electroforesis de
inmunoglobulinas
Electroforesis anormal con
hipergammaglobulinemia sin
conservación de fondo policlonal
Cadenas ligeras libres
Kappa
252 mg/dl (6.7-22.4)
Cadenas ligeras libres
Lambda
622 mg/dl (8.3-27)
Inmunofijación de proteínas
con 6 parámetros – IgA, IgG,
IgM, Kappa, Lambda
Ausentes
Evidencia de hipergammaglobulinemia con componente IgG-
kappa e IgG Lambda
Exámenes de laboratorio

10. Patología
SE REALIZO ASPIRADO DE MEDULA, FROTIS.
SE OBSERVA INFILTRACION POR
PLASMATICAS 30% ALGUNAS BI, TRI Y
TETRANUCELADAS, ALGUNOS
PLASMABLASTOS.
SE REALIZAN LOS SIGUIENTES MARCADORES DE
INMUNOHISTOQUIMICA:
-CD-138= POSITIVO EN EL 20%
-KAPPA= POSITIVO FOCAL.
-LAMBDA= POSITO FOCAL.
Referido como médula ósea:
-Celularidad: 60% (hipercelular para edad).
-Serie mieloide: eritroide: 2:3.
-Serie mieloide: maduración hasta segmentados
neutrófilos.
-Serie eritroide: Maduración hasta eritroblasto.
-Otras células: *Plasmáticas menor de 5%.
*Blastos en el 5%.
-Escala de Thiele: Grado 1.
-Escala de Krause: Grado 4.

11. 01
Choque séptico de foco pulmonar
Diagnósticos
02
Neumonía adquirida en la comunidad CURB 65 5 puntos
03
DHE Hiperkalemia leve
04
Diabetes mellitus tipo 2 descompensada (hipoglucemia)
05
Mieloma múltiple, bicitopenia (anemia grado II de la OMS normocítica normocrómica,
trombocitopenia moderada)
06 ERC en tratamiento sustitutivo en HD

12. EL RIÑON EN EL
MIELOMA MÚLTIPLE
REVISIÓN

13. Definición
Neoplasia maligna de células plasmáticas diferenciadas.
Se caracteriza por la secreción de una proteína de inmunoglobulina monoclonal
(también conocida como proteína M o proteína monoclonal).
Kumar S K et al (2017). Multiple myeloma. Nature Reviews Disease Primers, 3, 17046.

14. Epidemiología
Kumar S K et al (2017). Multiple myeloma. Nature Reviews Disease Primers, 3, 17046.
Van de Donk NWCJ, Pawlyn C, Yong KL. Multiple myeloma. Lancet. 2021;397(10272):410-427.
Vakiti A, Padala SA, Mewawalla P. Myeloma Kidney. [Updated 2022 Jun 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
•1.8% de los nuevos
casos de cáncer en
EU, 10% neoplasias
hematológicas
Segunda neoplasia
hematológica más
común
Mayor en
población
geriátrica (65-70
años).
Relación hombre:
mujer  1.4: 1
Mayor incidencia
(2- 3 veces) en
poblaciones
afroamericanas.
En el momento de
presentación 50%
tiene afectación
renal, se asocia con
mayor mortalidad.
10% requieren diálisis.

15. Kumar S K et al (2017). Multiple myeloma. Nature Reviews Disease Primers, 3, 17046.
Incidencia de MM

16. Etiología
AMBIENTALES/OCUPACIONALES
Exposición a radiación
Pesticidas, solventes
Benceno, derivados del petróleo
Exposición a tintes de cabello
Obesidad
GENÉTICAS
Estudio de genoma
Translocaciones en cromosoma 14
Oncogenes: NRAS, KRAS, BRAF
Kumar S K et al (2017). Multiple myeloma. Nature Reviews Disease Primers, 3, 17046.
van de Donk NWCJ, Pawlyn C, Yong KL. Multiple myeloma. Lancet. 2021;397(10272):410-427.

17. Estructura de inmunoglobulinas
Proliferación clonal de células que
normalmente se encargan de la
síntesis de inmunoglobulinas.
Estructura básica de las inmunoglobulinas, formada por
dos cadenas pesadas idénticas y dos cadenas ligeras
idénticas, unidas por puentes disulfuro.
Vakiti A, Padala SA, Mewawalla P. Myeloma Kidney. [Updated 2022 Jun 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

18. Proceso de transformación maligna
de células plasmáticas
Desarrollo de células B
Traslocaciones en los genes de las ig
inestabilidad genética
Traslocaciones en el gen de las cadenas
pesadas, deleción del cromosoma 13
Disregulación de oncogenes h-ras, c-myc,
BCL-2.
Superviviencia y expansión del clon
maligno
IL6, VEFG, inhibición de apoptosis y
angiogénesis, activación de RANK y DKK1

19. Células plasmáticas clonales Células plasmáticas malignas clonales
Iniciación Progresión
Célula B del
centro
postgerminal
MGUS
Leucemia de células
plasmáticas
Mieloma
múltiple
Mieloma
múltiple
latente
Centro germinal Médula ósea Sangre periférica
Eventos genéticos primarios:
-IGH translocaciones
-Hiperdiploidia
Eventos genéticos secundarios:
-Hipometilación de ADN
-Mutaciones adquiridas
Kumar S K et al (2017). Multiple myeloma. Nature Reviews Disease Primers, 3, 17046.

20. Las consecuencias fisiopatológicas del acúmulo de células plasmáticas malignas son
las siguientes
INSUFICIENICA
RENAL
2D CAUSA +
COMÚN DE
MUERTE

21. síntesis de cadenas ligeras
por día 9 gr (normal)
se eliminan mediante FG y se
reabsorben en TCP (99%)
Se internalizan por endocitosis y
se catabolizan
síntesis de cadenas ligeras
en MM 85 gr/día
en formas de dímeros,tetrámeros,
con PM elevados
liberación en enzimas
proteolíticas con daño en TCP
daño similar a NTA por
sustancias tóxicas o isquemia
vacuolización, fragmentación y
descamación de las célula hacia
la luz de los túbulos
la incapacidad de metabolizar en
TCP los lleva a formación de
cilindros que obstruyen los TCD
Vakiti A, Padala SA, Mewawalla P. Myeloma Kidney. [Updated 2022 Jun 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

22. Los índices renales anormales pueden ser el primer signos de mieloma múltiple (MM).
Alteraciones renales en MM
Se puede clasificar
Tubulointersticial
"Riñon de mieloma"
Tubulopatía inflamatoria
asociada al depósito
intersticial de cadenas
ligeras
Necrosis tubular aguada
asociada a cadenas ligeras
Mecanismos independiente de Ig
lisis tumoral, sepsis,
depleción de volumen
toxicidad por
medicamentos
invasión de
cél.plasmáticas en
parénquima renal
Glomerular
Enf. de depósito de
cadenas ligeras
Amiloidosis primaria
derivada de cadenas
ligeras y pesadas
Glomerulopatía fibrilar
Enf. de depósito de
cadenas pesada
Vakiti A, Padala SA, Mewawalla P. Myeloma Kidney. [Updated 2022 Jun 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

23. RIÑÓN DE MIELOMA (nefropatía de cilindros de cadenas ligeras)
+ común grados variables de IR
Cadenas kappa (κ)
El exceso de cadenas
ligeras que no se
metaboliza en TCP llega a la
parte distal
Se favorece la formación de
cilindros: secreción de proteína
de Tamm-Horsfall, flujo más
lento del FG, ambiente ácido de
la nefrona, electrolitos como
NaCl.
Cúmulos de cadenas ligeras en el riñón que
se muestras como masas amorfas dentro
de túbulos distales y túbulos colectores,
rodeados de macrófagos o células gigantes
multinucleadas
Vakiti A, Padala SA, Mewawalla P. Myeloma Kidney. [Updated 2022 Jun 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

24. Tubulopatía inflamatoria asociada al
depósito intersticial de cadenas ligeras
presencia de infiltrado intersticial compuesto
de linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos
asociado a daño tubular activo
cadenas ligeras (𝜅 y 𝜆) a lo largo de la
membrana basal de los túbulos , exclusivamente
en áreas con infiltrado celular inflamatorio
lesión renal aguda + proteinuria
Tubulopatía aguda (necrosis tubular
asociada a cadenas ligeras)
daño en TCP con
vacuolizacón y destrucción
de células epiteriales
tubulares acompañado por
proliferación de lisosomas
anormales
alguna se cristalizan en
citoplasma de TCP  Sx
Fanconi
Fosfaturia, glucosuria,
aminoaciduria
reversible con una
intervención temprana
Vakiti A, Padala SA, Mewawalla P. Myeloma Kidney. [Updated 2022 Jun 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

25. Enfermedades caracterizadas por afectación del área glomerular (glomerulopatías)
Enfermedad de
depósito de
cadenas ligeras
7-10% de los
pacientes con
disproteinemia
proteinuria,
síndrome nefrótico,
hematuria, grados
variables de ER
depósito de
cadenas ligeras en
áreas
subendoteliales y
mesangiales
depósito en otros
órganos: hígado,
corazón, páncreas
patrón histológico
similar a
glomeruloesclerosis
nodular - nefropatía
diabética
INMUNOFLUORESCENCIA- Depósitos granulares de kappa de
cadenas ligeras a lo largo de las membranas basales
glomerulares y tubulares, en el mesangio, las paredes de los
vasos y el intersticio.
Vakiti A, Padala SA, Mewawalla P. Myeloma Kidney. [Updated 2022 Jun 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

26. Amiloidosis renal
Depósitos de material amorfo,
eosinofílico, en mesangio (flechas azules)
y paredes capilares (flechas verdes)
Los depósitos de amiloide resaltan con la
tinción de tricrómico (azules), como
áreas de ensanchamiento mesangial
acelular (flechas).
Con la tinción de plata, paredes capilares
gruesas y proyecciones perpendiculares
en la parte externa de éstas, algo
parecidas a los "spikes" dando un
aspecto que puede simular GN
membranosa.
Sen S, Sarsik B. A proposed histopathologic classification, scoring, and grading system for renal amyloidosis: standardization of renal amyloid biopsy report.Arch Pathol Lab Med.
2010;134(4):532-44
La cadena ligera más frecuente 𝜆 y la pesada más frecuente 𝜸.
Se encuentra en 15-35% de las biopsias de pacientes con mieloma.
Amiloide similar en ambos tipos de cadena.
Detección difícil en etapas tempranas , los hallazgos pueden ser focales o restringidos a áreas pequeñas en los glomérulos.

27. Amiloidosis renal
Depósitos Mesangiales y parietales en un caso de amiloidosis sistémica primaria (AL). La tinción de
rojo congo muestra depósitos de color rojizo o naranja intenso; sin embargo, la verdadera positividad es
la birrefringencia (derecha) verde que presenta dicroísmo. (Rojo congo, X600; derecha: mismo campo
de la izquierda visto con luz polarizada).
Sen S, Sarsik B. A proposed histopathologic classification, scoring, and grading system for renal amyloidosis: standardization of renal
amyloid biopsy report.Arch Pathol Lab Med. 2010;134(4):532-44

28. Pacientes de más de 40 años de edad con aumento inexplicable
de la creatinina sérica en un período de menos de 6 meses y
sedimento urinario inactivo.
Diagnóstico
Proteinuria (90%
por cadenas ligeras
monoclonales)
Albuminuria
Cr sérica >2 mg/dL,
TFG <40
ml/min/1.73 m2
Electroforesis de
proteínas séricas y
urinarias
•pico monoclonal o
hipogammaglobulinemia
relación urinaria
albúmina/proteína
<10%
--> Biopsia de
médula ósea
BIOPSIA RENAL:
Sedimento urinario
anormal, cadenas
ligeras 500 mg/dl en
suero, predominio de
albúmina en
electroforesis,
relación en orina
alb/prot >10.
Si se sospecha
amiloidosis BIOPSIA
GRASA SUBCUTÁNEA
Derudas D, Concu C. Management of Renal Failure in Multiple Myeloma [Internet]. Recent Updates on Multiple Myeloma. IntechOpen; 2023.

29. Cowan AJ, Green DJ, Kwok M, et al. Diagnosis and Management of Multiple Myeloma: A Review. JAMA. 2022;327(5):464-477.

30. Van de Donk, N. W. C. J., Pawlyn, C., & Yong, K. L. (2021). Multiple myeloma. The Lancet, 397(10272), 410–427.

31. Manejo de la insuficiencia renal
EMERGENCIA MÉDICA
1. Recuperar función renal o
2. Inicio de diálisis
Evitar AINES, evitar contraste
Tratamiento de infecciones con ATB no nefrotóxicos
Hidratación  4 a 5 L, para aumentar uresis 100-150 ml/hora
Tratamiento de la hipercalcemia
Diuréticos solo en caso de sobrecarga
Kundu S, Jha S B, Rivera A P, et al. (February 25, 2022) Multiple Myeloma and Renal Failure: Mechanisms, Diagnosis,
and Management. Cureus 14(2): e22585.

32. •solo 25% se intercambia durante un período de tres
semanas
•recarga rápida de CL en plasma posterior a sesión
•beneficio incierto*
•mejoría al disminuir mínimo 50% de CL en plasma
Plasmaféresis
•desventajas: eliminan albúmina
•en 3 sem: elimina 90% de CL
•mejor resultado al combinarlo con QT
HD con
dializadores
de corte alto
(HCO)
Kundu S, Jha S B, Rivera A P, et al. (February 25, 2022) Multiple Myeloma and Renal Failure: Mechanisms, Diagnosis,
and Management. Cureus 14(2): e22585.

33. Quimioterapia
VAD (vincristina, adriamicina,
dexametasona)
VCMP (vincristina,
ciclofosfamida, melfalán,
prednisona)
MEJORA SUSTANCIAL:
• inhibidores del proteosoma
(bortezomib) e IMiD (talidomida y
lenalidomida), que han demostrado
una respuesta positiva tanto en el
tratamiento de primera línea como en
los casos de recaída
VRd, bortezomib in combination with lenalidomide and dexamethasone
Kundu S, Jha S B, Rivera A P, et al. (February 25, 2022) Multiple Myeloma and Renal Failure: Mechanisms, Diagnosis,
and Management. Cureus 14(2): e22585.

34. Trasplante de células madre hematopoyéticas autólogas
1. Edad < o igual a 65 años
2. Presencia de comorbilidades:
cardiacas, pulmonares
3. La HD crónica no es limitante
4. Estado funcional
Mejor pronóstico para recuperación de
función renal
•duración de la diálisis menor o igual a 6 meses
•TFG previa a transplante 10ml/min
Trasplante de células madre hematopoyéticas alogénico
Trasplante combinado de riñón y médula posea de un donante HLA idéntico
Kundu S, Jha S B, Rivera A P, et al. (February 25, 2022) Multiple Myeloma and Renal Failure: Mechanisms, Diagnosis,
and Management. Cureus 14(2): e22585.

35. Trasplante renal
Puede existir respuesta hematológica completa y sostenida pero aún así seguir dependiente
de diálisis.
Se debe tener curación completa al menos 3 años antes del trasplante renal, de lo contrario
puede existir recaída dentro de los 40 meses.
Tipo de respuesta Definición
Respuesta completa
Desaparición de proteínas monoclonales en el análisis de
inmunofijación del suero y la orina. El aspirado MO es normal.
Biopsia MO con menos del 1 % de células plasmáticas
restringidas de CL en citometría de flujo.
Respuesta casi completa
Análisis de inmunofijación positiva del suero y la orina. Los
hallazgos de MO son normales.
Respuesta parcial
Reducción mayor o igual al 75 % de la proteína monoclonal
sérica de referencia. Reducción a menos de 100 mg/día en un
caso de proteinuria B-J. Aspirador y biopsia de MO normal.
Kundu S, Jha S B, Rivera A P, et al. (February 25, 2022) Multiple Myeloma and Renal Failure: Mechanisms, Diagnosis,
and Management. Cureus 14(2): e22585.

36. Pronóstico
Cowan AJ, Green DJ, Kwok M, et al. Diagnosis and Management of Multiple Myeloma: A Review. JAMA. 2022;327(5):464-477.

37. Conclusiones
LR en MM en una emergencia médica que requiere diagnóstico y manejo
rápido y preciso.
La biopsia renal debe considerarse de manera temprana
Iniciar QT lo antes posible
En caso de trasplante renal puede ser una opción con sus propios riesgos
de recaída
La hemodiálisis HCO tiene resultados prometedores