Presentación caso clínico, entrega turno Medicina Interna, 12/09/2013.

1. Caso clínico
Entrega de Turno
12-09-13
Jefe de turno: Dr. Palma
Becados: Dra. Beltrán – Dr. Sepúlveda
Internos: Lozano – San Martín - Pulgar

2. Antecedentes
 PSM
 Sexo: Femenino
 Edad: 62 años
 Antecedentes mórbidos:
 Médicos:
Hipotiroidismo, hace ± 30 años
HTA crónica, hace ± 4 años
 Cirugías: (-)
 Alergias: (-)
 Fármacos:
 Eutirox 150 mcg/día
 Losartán 50 mg/día – Atenolol 50 mg c/12 horas

3. Cuadro clínico
Historia de 2 meses de evolución:
Bradipsiquia progresiva
Parestesias en pulpejos de dedos de las manos, de forma
simétrica, que progresan de distal a proximal hasta
alcanzar los codos durante el primer mes. Asociándose
después paresia y disminución de coordinación
A las 6 semanas de inicio del cuadro, presenta
compromiso similar en dedos de los pies, que asciende
hasta las rodillas en 2 semanas, con dificultad de la
marcha
Consulta en extrasistema, siendo derivada a SUA.

4. Al ingreso
 FC: 58 lpm
 PA: 169/84 mm Hg
 Sat O2: 97% Fi O2 ambiental
 T°: 36,8°

5. En SUA + Sala
 Paciente en buenas condiciones.
 VOR, bradipsiquica, Glasgow 15.
 Al examen físico destaca
 Cardíaco: RR2T, sin soplos.
 Pulmonar: MP (+), SRA
 Abdomen: BDI, RHA (+), masas (-)
 Extremidades: Edema (-), Empastamiento (-), Pulsos
(+)

6. En SUA + Sala
 Al examen neurológico:
 VOR
 Pares craneales conservados
 Tetraparesia normotónica M4 proximal, M5 distal,
hiperrefléctica.
 Plantares Flexores
 Hipoestesia superficial en 4 extremidades
 Disminución de sensibilidad postural
 Marcha atáxica.

7.  Hto/Hb: 35%/Hb 11.1 Frotis
 VCM: 112,5 (80-96)
 HCM: 36,8 (28-33)
 RDW:16 (11-14)
 GB 3,43, neutrófilos 50%
 Plaquetas: 296.000

8.  PCR: 0,98
 Creatinina 0.69, BUN 10.4
 ELP:
Na 137
K 3.7
Cl 110
 Bilirrubina T/D. 1.1/0,4
 GOT/GPT 23, 20 | FA: 98
 PTT 24.4 s, PT 82%, INR 1.1

9. RNM columna cervical

10. RNM de médula cervical
 Lesión medular hiperdensa de C4 – C7, con
compromiso dominante C4-C5 que impresiona
focalizada a cordones posteriores, considerar
posibilidades de degeneración combinada
subaguda o mielopatía infecciosa.

11.  VIH: (-) VDRL: (-)
 Niveles de vitamina B12 <83.0 pg/ml (189-883)
 Niveles de vitamina B9: 17,3 ng/ml (2,7 – 17)

12. Diagnóstico de ingreso
1) Degeneración cordonal subaguda
secundaria a déficit de vitamina
B12
2) Hipotiroidismo en tratamiento
3) HTA crónica en tratamiento

13. Hipovitaminosis B12

14. Aspectos generales
La vitamina B12 o cobalamina es coenzima en la
síntesis de ADN y la maduración celular, así como
en la síntesis de lípidos neuronales.
 El organismo humano no es capaz de sintetizarla y
debe obtenerla de la dieta, principalmente de
alimentos de origen animal

15. Absorción de vitamina B12

16. Depósitos de vitamina B12
 La utilización diaria de B12 es de 1 a 3
microgramos
 Vitamina B12 en el hígado y otros tejidos
corporales, es aproximadamente 1000
veces la cantidad requerida
diariamente.
 Se requieren de 3 a 4 años de absorción
defectuosa para producir déficit

17. Causas de hipovitaminosis B12
 Bajo aporte exógeno
 Vegetarianos estrictos
 Malabsorción de la vitamina
 Gastritis atrófica
 Aclorhidria
 Diphyllobothrium latum
 Gastrectomía
 Anemia perniciosa
 Drogas: omeprazol, metformina
 Componente mixto

18. Sintomatología
 Manifestaciones:
Anémicos
Neurológicos
Gastroenterológicas

19. Manifestaciones Anémicas
 Anemia que puede o no presentar compromiso de otras
series hematológicas
 Eritrocitos:
 Anemia macrocítica (VCM > 100 ft)
 Aumento de HCM y RDW
 Alteraciones nucleares (cuerpos de Howell-Jolly,
anillos de Cabot)
 Leucocitos:
 Leucopenia
 Neutrofilos hipersegmentados >5%
 Trombocitopenia:
 Variabilidad en forma y tamaño

20. Cuerpos de Howell-Jolly Anillos de Cabot

21. Manifestaciones
Neurológicas
 Pueden llegar a ser irreversibles.
 La deficiencia de cobalaminas produce una
desmielinización discontinua, difusa y progresiva
de los cordones dorsales y laterales de la
médula espinal y la corteza cerebral:
Degeneración combinada subaguda.
 Los síntomas más tempranos son parestesias,
debilidad, ataxia
 El motivo de consulta principal suele ser:
 Parestesias de EEII(30%)
 Marcha atáxica (20%)
 Paraparesia (20%)

22. Hiperdensidad de cordones posteriores, laterales a
nivel cervical
Hallazgos a la RNM

23. Manifestaciones
Gastroenterológicas
 Diarrea
 Anorexia
 Glositis

24. Sospechar déficit de
vitamina B12 en:
 Pacientes que presenten anemia macrocítica o
síntomas neurológicos: Paraparestesias o
paraparesias bilaterales simétricas asociadas o
no a marcha atáxica :
 Pacientes vegetarianos estrictos
 Personas de 3ra edad con dieta baja en
alimentos de origen vegetal
 Pacientes con patologías autoinmunes
(anemia perniciosa)
 Antecedentes de infección por
Diphyllobothrium latum (raro)

25. Tratamiento de
Hipovitaminosis B12
Vitamina B12 10.000 UI/día, durante 1
semana, luego 1 dosis semanal durante
un mes
Luego 1 dosis mensual de por vida

26. Muchos de nuestros sueños
parecen al principio
imposibles, luego pueden
parecer improbables, y
luego, cuando nos
comprometemos firmemente, se
vuelven inevitables.
Christopher Reeve