El documento presenta el caso clínico de un paciente de 83 años con mieloma múltiple. El paciente presentaba anemia, elevación de la creatinina, pérdida de peso y dolor óseo. Los exámenes auxiliares confirmaron el diagnóstico de mieloma múltiple IgA estadio IIIB. Se inició tratamiento con melfalán, prednisona y pamidronato.

1. Mieloma Múltiple
Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Agosto 2014

2. CASO CLÍNICO

3. ENFERMEDAD ACTUAL
1 a 2 m
Infecciones a
repetición/
Dolor óseo
Astenia y
Palidez
Sexo: Masculino
Procedencia: Valdivia
Edad: 83 años
Postrado
2 m
Baja de Peso
Lab.
Hiperkalemia

4. ANTECEDENTES
• Hiperplasia Próstata obs Cáncer
• Enfermedad Renal Aguda sobre Crónica
• Angiodisplasia Gástrica
• EPOC Tabaquico
Mórbidos:
•OH: No refiere
•Tabaco: 60 paquete/año Suspendido hace 10
Hábitos: años

5. ANTECEDENTES
•Alergia: No refiere
OTROS
•Agosto 2013: HDA
HOSPITALIZACIONES •Marzo 2014: Hiperkalemia
• Omeprazol 20 mg día
FARMACOS:

6. PA=116/61 FC=79x’ T°: 36,3 EXAMEN FÍSICO
Piel y Mucosas: Pálidas
Linf: No adenopatías.
Pulmonar:
MP Disminuido bases
Sibilancias en ambos campos
General: Enflaquecido, bien
hidratado y perfundido
CV: RR2TSS
Abdomen: BDI, no masas, no
matidez, no circulación
colateral, no visceromegalias
Extremidades: Edema (-) Dolor
óseo SNC: Glasgow 15, sin signos de
focalidad

7. EXÁMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA
HB 8.0
HCTO 24.2
VCM/HCM 93.1/30.8
LEUCOCITOS 5810
PLAQUETAS 123000
INR 1.17
BIOQUÍMICO
Glucosa 90
Urea 94
Creatinina 2.11
Sodio 133
Potasio 6.5
Cloro 103
Calcio 9.7

8. Examenes Laboratorio
Perfil Hepático
Bilirrubina Total 0,25
BD/BI 0.04/0,21
GOT 23
GPT 8
LDH 242
GGT 19
Proteínas Totales 11,2
Albumina 2,9
Calcio 9,7
Calcio corregido 10,6

9. ANEMIA
PERDIDA DE PESO
COMPROMISO
RENAL
CUADRO
INFECCIOSOS
Astenia
VARÓN
83 años
CRONICO
DISOCIACIÓN
ALBUMINO/GLOBULINA

10. EXÁMENES AUXILIARES
Imágenes:
1.RX FEMUR BILATERAL.
2. RX LUMBOSACRA.
3. RX DORSAL.
4. RX PARRILA COSTAL.
5.RX CRANEO
6.-TAC
Osteopenia
generalizada

11. Mielograma

12. CelularidadModeradamente aumentada
Serie Eritropoyética: Muy disminuida
Serie Granulopoyética: Moderadamente Aumentada
Serie Megacariopoyética: Normal
Mononucleares: Muy aumentada a expensas de 20% de células plasmáticas,
algunos plasmablastos
CONCLUSION: MIELOMATOSIS MEDULAR

13. Biopsia de
Medula Osea

14. Serie Mononuclear: Presente y Predominante, algunas formas plasmacitoides y
de formas irregulares, que representan +/- 30% de la celularidad de la Médula
CD 38 (+)
CD 138 (+)
CD 56 (-)
Diagnóstico:
MEDULA OSEA COMPROMETIDA CON NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS

15. EXAMENES AUXILIARES ESPECIALES
HEMATOLOGIA
ß2 microglobulina VN( 0,8 – 2,2) >8
Bence Jones Negativo
Inmunoglobulina A (70-400)
6630 ↑↑↑
Inmunoglobulina G (700-1600)
673
Conclusión:
GAMMAPATÍA MONOCLONAL Ig A

16. DIAGNOSTICO:
MIELOMA MÚLTIPLE III B
Ig A

17. Tratamiento
 Inicio Tratamiento:
 Melfalan + Prednisona:
 4mg día/6mg día Intercalados por 5 días
 Prednisona 100 mg/día por 5 días
 Evaluado en forma ambulatoria:
 Se indica nuevo ciclo de Melfalan + Prednisona por 5días
 Pamidronato 90mg en 2 días
 Tramadol gotas SOS
 Aspirina 100 mg día
 Talidomida 100 mg día
 Control en un mes No asistió

18. REVISIÓN:

19. MIELOMA MULTIPLE
• Es un trastorno de células plasmáticas
neoplásicas  Proliferación clonal de células
plasmáticas malignas en el microambiente
de la médula ósea.
• Se encuentra proteína monoclonal en la
sangre o en la orina, y disfunción de
diferentes órganos.

22. MIELOMA MÚLTIPLE - Fisiopatología

23. MIELOMA MÚLTIPLE - Fisiopatología

24. MIELOMA MÚLTIPLE - Fisiopatología
ACTIVACION OSTEOCLASTICA
INHIBICION
OSTEOBLASTICA

25. EPIDEMIOLOGIA
PACIENTES MENORES DE 65 AÑOS
PACIENTES ENTRE 65 Y 74 AÑOS
PACIENTES MAYORES DE 75 AÑOS
37%
26%
37%

26. EPIDEMIOLOGÍA
 Es la segunda neoplasia hematológica mas frecuente,
después del linfoma no Hodgkin en EUA.
 1% de las enfermedades neoplasicas.
 10 al 15% de las neoplasias hematológicas.
 Incidencia es de 5.6 casos por 100,000.
 Mayor prevalencia en africanos y caucasicos.

28. Distribución de proteina monoclonal en 984
pacientes con mieloma multiple.
Mayo Clinic, 1982–1994.

29. ANEMIA
(73%)
ELEVACIÓN
CREATININA
(48%)
PERDIDA DE
PESO
(24%)
HIPERCALCEMIA
(28%)
DOLOR OSEO
(58%)
CLÍNICA
MIELOMA
MULTIPLE
Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Kyle RA, Gertz MA, Witzig
TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Fonseca R, Rajkumar SV, Offord JR, Larson DR, Plevak
ME, Therneau TM, Greipp PR Mayo Clin Proc. 2003;78(1):21.
Sd
Hiperviscosidad
(IgA)
INFECCIONES
(37%)

30. Paciente Caso Clínico:
ANEMIA
ELEVACIÓN
CREATININA
PERDIDA DE
PESO
DOLOR OSEO
HIPERCALCEMIA
MIELOMA
MULTIPLE
????
INFECCIONES

31. EVOLUCIÓN
Gammopatía de
significancia clínica
indeterminada (MGUS)
Mieloma
Latente
(SMM)
Mieloma
Sintomático
Microambiente de MO fundamental para la
progresión

32. Criterios IMWG
Disfunción de órgano
relacionado c/mieloma
Asintomático Sintomático
MGUS
•Proteína M en
suero < 30 g/L
•Células
plasmáticas
clonales < 10% en
MO
•No hay daño a
órgano o a tejido.
Mieloma Asintomático
• Proteína M en suero
> 0 = 30 g/L y/o
• Células plasmáticas
clonales > 10% en
MO.
• No hay daño a
órgano o a tejido.
Mieloma Sintomático
• Proteína M presente
en suero y/u orina
• Células plasmáticas
clonales >o = 10% en
MO.
• Daño a organo
relacionado con
Mieloma.

33. Daño órgano:
 Síntomas CRAB se definen como:
 HiperCalcemia
 Insuficiencia Renal
 Anemia
 Lesiones óseas (Bone)

34. Criterios IMWG
Disfunción de órgano
relacionado c/mieloma
Asintomático Sintomático
MGUS
•Proteína M en
suero < 30 g/L
•Células
plasmáticas
clonales < 10% en
MO
•No hay daño a
órgano o a tejido.
Mieloma Asintomático
• Proteína M en suero
> 0 = 30 g/L y/o
• Células plasmáticas
clonales > 10% en
MO.
• No hay daño a
órgano o a tejido.
Mieloma Sintomático
• Proteína M presente
en suero y/u orina
• Células plasmáticas
clonales >o = 10% en
MO.
• Daño a organo
relacionado con
Mieloma.

35. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO
Anamnesis y Examen Físico
Examenes de Laboratorio
Biopsia MÉDULA OSEA
Imagenes

36. LESIONES OSTEOLITICAS

39. Electroforesis Proteinas:

40. Electroforesis Proteinas
 Ig’s pueden separarse de otras proteínas por diferencias PESO y CARGA
cuando se las somete a la acción campo eléctrico.
 Representa distintas fracciones proteicas del suero: Albumina, Globulinas
alpha 1 y 2, beta y gamma.
 Estimulos antigénicos diferenciación de diversas Clonas Cels.
Plasmáticas Ig’s Se visualiza en la Región Gamma  Ancho, difuso y
altura mediana.

41. Expansión Neoplásica Ig’s idénticas-> Banda Monoclonal-
ProteinaM-Paraproteina.

42.  Heterogeneo Banda Policlonal.

43. INMUNOFIJACIÓN
 Es un método utilizado para definir la identidad bioquímica y
homogeneidad de las Ig’s, cuando se detectan componente
monoclonales sospechosos en los patrones electroforéticos.
 Reconocimiento específico de moléculas usando anticuerpos
producidos contra las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas
humanas (IgG, IgM, IgA), y sus cadenas ligeras, kappa y lambda
 La unión entre el anticuerpo específico y la inmunoglobulina
monoclonal resulta en la formación de una banda de precipitado
en la pista correspondiente que identifica el tipo de
inmunoglobulina, ya sea cadena pesada y/o cadena ligera.

44. PRONOSTICO
Albúmina sérica.
β2-microglobulina.
Lactato deshidrogenasa.

45. Estadificación
Cualquier
alteración
cromosómica
otorga peor
pronóstico
Alto riesgo
Niveles altos de B2MCG y LDH
Estadio III
Riesgo estándar
Niveles normales de B2MCG y LDH
Estadio I

46. SISTEMA INTERNACIONAL DE ESTADIAJE
• β2-microglobulina sérica <3,5 mg / litro.
• Albúmina sérica ≥ 3,5 g / dl . ESTADIO I
La sobrevida promedio
• β2-microglobulina sérica <3.5mg/litro más albúmina sérica <3,5 g / dl.
• β2-microglobulina sérica 3,5 y <5,5 mg / litro, sin considerar la
albúmina sérica . ESTADIO II:
• ESTADIO III: β2-microglobulina en suero ≥ 5,5 mg / litro.
62m
44m
29m

47. Etapas Clínicas Durie - Salmon
 Estadío I (todos los criterios)
 10g/dl de Hb, hasta 1 lesión ósea, Ca <12mg/dl
 <5g/dl IgG, <3g/dl IgA, <4g/Bence Jones/24h
 Estadío III (Basta la presencia de uno de los siguientes)
 <8,5 g/dl de Hb
 2 lesiones óseas
 Ca >12mg/dl
 >7 g/dl de IgG, >5 g/dl IgA, >12g/Bence Jones/24h
 Estadío II  ni I ni III
Subclasificación
A: Crea < 2mg/dl
B: Crea > 2mg /dl
Sobrevida media
IA: 61,2 meses
IIA y IIB: 54,5 meses
IIIA 30,1 meses
IIIB: 14,7 meses

48.  ISS Estadio III Alto Riesgo  Sobrevida Promedio
29 meses
 Durie-Salmon Estadio IIIBSobrevida Promedio
14.7 meses

49. TRATAMIENTO
DEFINIR
DIAGNÓSTICO
ESTRATIFICACIÓN
RIESGO
CANDIDATO TCH

50. Tratamiento
 Sintomático  tratamiento inmediato
 Asintomático  smoldering
 Tratamiento precoz no ha demostrado beneficio.
 No Candidatos TAPH >65 años
 Candidatos a TAPH los pacientes menores de 65 años sin
comorbilidades significativas que pudieran excluirlos (cardiopatía,
diabetes severa, etc) o problemas sociales graves que dificulten el
manejo.
 Entre 65-70 años, podrán considerarse individualmente si es posible
realizar la consolidación con trasplante tras quimoterapia intensiva.

51. TRATAMIENTO

53. 100 mg PDN 100mg PDN
9 a 12 mg  4 a 6 mg
50 – 100 mg 100mg

54. CONCLUSIONES
Considerar mieloma múltiple como diagnostico
diferencial en pacientes adultos mayores con
alguna sintomatología CRAB.
Definir el diagnóstico de mieloma múltiple con
precisión.
Estadiaje de la enfermedad y pruebas
citogenéticas para elegir el tratamiento adecuado.

55.  Gracias….

57. BIOQUÍMICO
Glucosa 90
Urea 94
Creatinina 2.11
Sodio 133
Potasio 6.5
Cloro 103
Calcio 9.7
HEMOGRAMA
HB 8.0
HCTO 24.2
VCM/HCM 93.1/30.8
LEUCOCITOS 5810
PLAQUETAS 123000
INR 1.17
Proteínas Totales 11,2
Albumina 2,9
Calcio 9,7
Calcio corregido 10,6

58. Serie Mononuclear: Presente y Predominante, algunas formas plasmacitoides y
de formas irregulares, que representan +/- 30% de la celularidad de la Médula
CD 38 (+)
CD 138 (+)
CD 56 (-)
Diagnóstico:
MEDULA OSEA COMPROMETIDA CON NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS

59. HEMATOLOGIA
ß2 microglobulina VN( 0,8 – 2,2) >8
Bence Jones Negativo
Inmunoglobulina A (70-400)
6630 ↑↑↑
Inmunoglobulina G (700-1600)
673
Conclusión:
GAMMAPATÍA MONOCLONAL Ig A