Sesión Clínica de Inmunología del CRAIC "Inmunología del trasplante"

Sesión Clínica de Inmunología
Profesor Asesor: Dra. med. María del Carmen Zárate Hernández
Ponente: Dra. Raquel Abigaíl López Henríquez
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
26 de mayo de 2023

Inmunología del trasplante
Células madre hematopoyéticas
Dra. López
CRAIC Mty

1949
Leon Jacobson observó que
los ratones podían
protegerse de los efectos
letales de la radiación
ionizante en la médula ósea
protegiendo su bazo con
plomo
1959
Thomas et al. muestran que las infusiones
autólogas de médula ósea después de la
irradiación total del cuerpo inducen una rápida
recuperación de la médula ósea y el tejido
linfoide
1975
Thomas et al. informan de los resultados
de un estudio sobre los efectos del
trasplante de médula ósea en 73
pacientes con leucemia, reportando que
algunos pacientes están curados
1968
Epstein, Storb et al. identifican el
antígeno de leucocitario del complejo
de histocompatibilidad canino
principal y muestran que esto
determina el resultado del trasplante
1986
Storb et al. informan
sobre la prevención de
la EICH en pacientes con
trasplante de médula
ósea con una
combinación de
metotrexato y
ciclosporina
Historia del trasplante de células madre hematopoyéticas
1950
Barnes y Loutit y Main y
Prehn presentaron
pruebas firmes de que la
protección contra la
radiación se debía a las
células madre
trasplantadas
EICH: Enfermedad de injerto contra huésped
1956
Barnes informa que la
médula ósea es un tejido
inmunológicamente
competente que es capaz
de montar una respuesta
inmune, lo que resulta en
una EICH
Granot, N., & Storb, R. (2020). History of hematopoietic cell transplantation: challenges and progress. Haematologica, 105(12), 2716-2729. https://doi.org/10.3324/haematol.2019.245688
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Conceptos básicos ¿Qúe es el trasplante?
Trasferencia de un órgano, tejido (injerto) o células de una parte del cuerpo a otra o de un individuo
(donante) a otro (receptor) y que se integre a su organismo
Vázquez-Gómez, M., & Moreno-Contreras, S. (2018). Donación de órganos y tejidos con fines de trasplante, lo que un médico en formación debe conocer. Revista mexicana de trasplantes, 7(2), 59-
64. https://www.medigraphic.com/pdfs/trasplantes/rmt-2018/rmt182d.pdf
Delgado, G. E., Silva, G. R., & Alanís, M. G. T. (2019). Donación de órganos, tejidos y células: una responsabilidad compartida. Ciencia - Academia Mexicana de Ciencias, 70(1), 81-86. https://biblat.unam.mx/es/revista/ciencia-academia-mexicana-de-ciencias/articulo/donacion-de-organos-
tejidos-y-celulas-una-responsabilidad-compartida
TIPOS DE DONANTE
DONANTE VIVO
Cualquier persona >18 años que se encuentre
en buen estado de salud. Los menores de edad
sólo podrán donar médula ósea (células
progenitoras hematopoyéticas), con el
consentimiento expreso de sus padres o
representantes legales
No hay límite de edad; pérdida de vida por
paro cardíaco o muerte encéfalica.
Los menores de edad solamente pueden
donar después de la vida, con el
consentimiento expreso de sus padres o
representantes legales
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Clasificación de los trasplantes
En referencia a la relación que existe entre donante – receptor (procedencia del injerto)
ALOINJERTO Al que se realiza entre dos
individuos genéticamente
diferentes de la misma
especie
AUTOINJERTO Un injerto trasplantado de
un individuo al mismo
individuo
XENOGÉNICO Al injerto trasplantado
entre individuos de
diferentes especies
ISOINJERTO Al que se efectúa entre dos
individuos genéticamente
idénticos
Delgado, G. E., Silva, G. R., & Alanís, M. G. T. (2019). Donación de órganos, tejidos y células: una responsabilidad compartida. Ciencia - Academia Mexicana de Ciencias, 70(1), 81-86. https://biblat.unam.mx/es/revista/ciencia-academia-mexicana-de-ciencias/articulo/donacion-
de-organos-tejidos-y-celulas-una-responsabilidad-compartida
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Epidemiología
Primer trasplante alogénico de médula ósea
exitoso se informó en Minnesota para un
paciente pediátrico con síndrome de
inmunodeficiencia combinada grave
El Centro para la Investigación Internacional de
Trasplantes de Sangre y Médula Ósea informó de
más de 8000 trasplantes alogénicos realizados en
los Estados Unidos en 2016 con un mayor número
de trasplantes autólogos, con un aumento
constante y más alto de autólogos en comparación
con los alogénicos.
Khaddour K, Hana CK, Mewawalla P. Hematopoietic Stem Cell Transplantation. 2022 Jun 27. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 30725636.
10 centros de trasplante
El costo del trasplante en México que varía de 15,000 a 100,000 USD
Hospital Universitario “Dr.
José E.González”
Departamento Hematología
Trasplantes CMH 2022
Autologos: 36
Alogénicos: 35
CMH: Células madre hematopoyéticas
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Fuentes de células progenitoras
hematopoyéticas
Médula ósea Sangre periférica Cordón umbilical
Las células madre se obtienten
mediante múltiples punciones
en ambas crestas ilíacas
posteriores
Las células progenitoras
hematopoyéticas residen en la
fracción mononuclear de la sangre
periférica, en una concentración
de sólo 1% a 10% de las
encontradas en MO
Los diferentes tipos de células del
CU correlacionan con las células
presentes en la MO y sangre
periférica, sin embargo hay una
amplia diferencia en la proporción
de estas células y en el contenido
de interleucinas.
Duración de 2 a 3 horas
Después de la mielosupresión
inducida por quimioterapia y
del uso de factores de
crecimiento, se incrementa el
número de progenitores
hematopoyéticos en la
circulación (10 veces más
linfocitos T respecto a la
médula ósea)
Reducción significativa en la
producción de la proteína de
factor estimulante de colonias de
granulocitos, IL-3, factor de colonias
de macrófagos, factor de
crecimiento transformante β1, IL-1,
IL-15 e IL-18
La dosis es de 2.5 x 106células
nucleadas por Kg de peso del
receptor
La colección de gran número de
células mononucleares de sangre
periférica es por aféresis.
HISTÓRICO
Gennery AR, Albert MH, Slatter MA, Lankester A. Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Primary Immunodeficiencies. Front Pediatr. 2019 Oct 30;7:445. doi: 10.3389/fped.2019.00445. PMID: 31737589; PMCID: PMC6831554.
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Ventajas y desventajas de las diferentes células madre hematopoyéticas
Células madre de sangre periférica
Ventajas
✓ Tasa de trasplante más
rápida en comparación
con la médula ósea (2
semanas de
recuperación )
Desventajas
✗ Tasa de incidencia más
alta de EICH crónica
EICH: enfermedad injerto contra huésped
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Células madre de médula ósea
Ventajas
✓ Menor costo y una rápida
disponibilidad de los productos
de células hematopoyéticas
Desventajas
✗ EICH hiperaguda que aumenta la
mortalidad y el rechazo del
injerto
HLA: antígeno leucocitario humano
El trasplante de células madre haploidénticas se
refiere a la administración de productos de
médula ósea de un donante relacionado de
primer grado con incompatibilidad de haplotipos.
Esto ayuda a los pacientes que no son blancos,
como los afroamericanos, los hispanos y los
pacientes de países donde no hay un amplio
acceso a los recursos, ya que tienen menos
posibilidades de tener un donante no
emparentado compatible
Dra. López
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Células madre de cordón umbilical
Ventajas
✓ Tasa de trasplante más rápida
en comparación con la médula
ósea (2 semanas de
recuperación )
Desventajas
✗ Tasa de incidencia más alta
de EICH crónica
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Indicaciones para el trasplante de células madre hematopoyéticas
Snowden, J.A., Sánchez-Ortega, I., Corbacioglu, S. et al. Indications for haematopoietic cell transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe, 2022. Bone Marrow Transplant 57, 1217–1239 (2022).
https://doi.org/10.1038/s41409-022-01691-
Enfermedades malignas
Mieloma múltiple, Linfoma Hodgkin y no
Hodgkin, LMA, LLA, Sd. Mielodisplásico,
LMC/LLC, Mielofibrosis, Trombocitosis
esencial y Policitemia vera, tumores sólidos
Anemia aplásica, talasemias, anemia
falciforme
Enfermedades no malignas
LMA: leucemia mieloide aguda
LLA: Leucemia linfocitica aguda
LLC: Leucemia linfocitica crónica
LMC: Leucemia mieloide crónica
INMUNODEFICIENCIAS
PRIMARIAS
Dra. López
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¿Todas las inmunodeficiencias primarias se trasplantan?
Mary A. Slatter & Andrew R. Gennery (2018) Hematopoietic cell transplantation in primary immunodeficiency – conventional and emerging indications, Expert Review of Clinical Immunology, 14:2, 103-114, DOI: 10.1080/1744666X.2018.1424627
Marseglia, G. L., Delmonte, O. M., Calzoni, E., & Notarangelo, L. D. (2019). Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Primary Immunodeficiency Diseases: Current Status and Future Perspectives. Frontiers in Pediatrics, 7. https://doi.org/10.3389/fped.2019.00295
La mayoría de la IDP se debe a defectos genéticos que son intrínsecos a las células hematopoyéticas. Por lo tanto, el
reemplazo de células mutantes por células madre hematopoyéticas de donantes sanos representa un enfoque terapéutico
racional.
Las decisiones con respecto a la indicación y
el momento del trasplante deben considerar
cuidadosamente los riesgos del TCMH frente
a los riesgos de una mayor evolución de la
enfermedad y deben individualizarse no solo
en función de la IDP específica sino también
de las características del individuo.
IDP: Inmunodeficiencias primarias
TCMH: trasplante de células madre hematopoyéticas
Es poco probable que el TCMH cure
las enfermedades inmunológicas
debidas al estroma tímico u otros
defectos extrahematopoyéticos.
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¿CÓMO SE HACE?
Indicación TCMH
Selección
de la fuente
Acondicionamiento
Colección
Infusión
Los pacientes con
inmunodeficiencia
combinada grave
(SCID) representan
una emergencia
médica
Dra. López
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01
Evaluar la
condición clínica
del paciente
Considerar cuidadosamente los sistemas de órganos específicos, incluidos los sistemas respiratorio, gastrointestinal y hepático
Al menos 6 semanas antes de la fecha propuesta del trasplante
02
Valorar estudios
de gabinete
Radiografía de tórax o una tomografía computarizada, ultrasonografía
03
Terapia
antimicrobiana
adecuada
Incluido el cultivo de micobacterias y hongos, panel viral
04
Evaluación
nutricional
Los pacientes con déficit nutricional grave pueden requerir suplementos nutricionales
parenterales por vía nasogástrica o intravenosa antes de recibir trasplante
05
Laboratorios
Tipificación del grupo sanguíneo, Prueba de antiglobulina directa
Presencia de anticuerpos anti-HLA; hemograma completo y evaluación de la función de coagulación;
evaluación renal, incluida la tira reactiva de orina y la bioquímica sanguínea; y serología para pruebas
virológicas obligatorias antes del trasplante, incluidos CMV, EBV, HIV1 y HIV2, HSV, VZV, antígeno de superficie
de hepatitis B, anticuerpo de hepatitis C y HTLV III, así como anticuerpos anti-Treponema y anticuerpos anti-
Toxoplasma. El ADN debe almacenarse antes del trasplante, para la tipificación del ADN, a fin de poder
determinar el grado de quimerismo del donante después del trasplante.
06
Evaluación previa al trasplante
Dra. López
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HLA - genética, nomenclatura y selección de
donantes
La coincidencia de HLA es importante
En el organismo humano existen proteínas
polimorfas, es decir, con pequeñas diferencias
entre un individuo y otro en lo referente a la
secuencia de aminoácidos. Este tipo de proteínas
puede no ser reconocido por el sistema
inmunológico de otro individuo.
Las proteínas con un mayor
número de “formas”
diferentes son las del sistema
HLA.
El papel más importante de las moléculas HLA es la
presentación de péptidos a las células T.
El alto grado de polimorfismo de estas
proteínas de los órganos trasplantados
más su función fisiológica hace que
sean desconocidas por el organismo
del receptor y desencadenen una
respuesta de rechazo.
El rechazo de tejidos trasplantados entre
dos individuos de la misma especie es
consecuencia del reconocimiento de los
llamados “antígenos trasplantados”. Los
genes codifican para los antígenos
trasplantados; por lo tanto, la
compatibilidad del tejido está determinada
por el órgano trasplantado. Estos genes se
conocen como antígenos de
histocompatibilidad.
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HLA - genética, nomenclatura y selección de donantes
Los genes principales de histocompatibilidad son parte de un gran complejo de genes que ahora se
conoce como complejo principal de histocompatibilidad o MHC (Major Histocompatibility Complex)
En humanos fue caracterizado mediante el estudio de los
glóbulos blancos, de ahí el nombre de antígenos de leucocito
humano (HLA).
La probabilidad de que un individuo tenga
un hermano HLA idéntico es de 25%
El bloque de alelos
heredado de cada uno
de los progenitores se
llama haplotipo.
El uso de un donante HLA compatible cercano o idéntico reduce el
riesgo de rechazo y de enfermedad de injerto contra huésped
Dra. López
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Tipificación Tisular La tipificación tisular, también denominada tipificación HLA, se lleva a cabo con
linfocitos en suero. Es importante la tipificación precisa del tejido para
identificar un donante con compatibilidad HLA tan cercana como sea posible
.
La compatibilidad para seis antígenos predice la mejor supervivencia del injerto
2 metódos
Se heredan dos alelos de
expresión codominante para
cada uno de estos genes del
MHC (HLA-A, HLA-B, HLA-C,
HLA- DP, HLA-DQ y HLA-DR),
por lo que es posible
disponer de cero a seis
compatibilidades para los
antígenos del MHC entre el
donante y el receptor.
Dra. López
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Acondicionamiento: Definición Es la combinación de QT y/o RT que se administra al paciente los días
previos a la infusión de las células progenitoras con el objetivo de:
No hay acondicionamientos considerados estándar y
existen una gran variedad de combinaciones
Lum, S. H., Hoenig, M., Gennery, A. R., & Slatter, M. (2019). Conditioning Regimens for Hematopoietic Cell Transplantation in Primary Immunodeficiency. Current Allergy and Asthma Reports, 19(11). https://doi.org/10.1007/s11882-019-0883-1
QT: quimioterapia
RT: radioterapia
Los regímenes de acondicionamiento se
llaman mieloablativos cuando son capaces de
erradicar todas las células madre de la médula
ósea y no mieloablativos cuando causarán
citopenia mínima pero linfopenia significativa
Dra. López
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Finalmente… Día 0
Un procedimiento de trasplante de
células madre no es una operación y el
paciente no requiere anestesia. Las
células madre del donante de la médula
recolectada, las células madre de sangre
periférica estimuladas con G-CSF o las
UCBSC se infunden al paciente por vía
intravenosa, de manera similar a una
transfusión de eritrocitos
G-CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos
UCBSC: Células madre del cordón umbilical
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Prendimiento (recuperación hematológica)
A partir del día 10-14 postinfusión de precursores hematopoyéticos aparecen los
primeros leucocitos, reticulocitos y plaquetas del paciente. Más rápida con
precursores hematopoyéticos de sangre periférica que de médula ósea
Los análisis de quimerismo se utilizan para determinar el origen
genotípico de la hematopoyesis postrasplante en el receptor
El término “quimera”
designa a un organismo en el
que coexisten poblaciones
celulares que derivan de
individuos diferentes
Valoración del injerto postrasplante: útil en cualquier tipo de TPH alogénico, como confirmación del
implante de las células del donante o para diagnóstico de fallo de injerto
Inmunomodulación: determinación de quimerismo en subpoblaciones de linfocitos T de sangre
périferica en trasplante con acondicionamiento no mieloablativo para ajustar inmunosupresión o
valorar infusión de linfocitos del donante
Posible detección precoz de recaídas: especialmente útil en enfermedades de crecimiento lento que no
dispongan de otro marcador genético de seguimiento.
La determinación del quimerismo postrasplante puede ofrecernos información relevante para:
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Quimerismo
a. Quimerismo mixto transitorio: en los 6 primeros meses post-TPH: es
frecuente detectar células del receptor en una proporción inferior a 10%, las
cuales revierten en las siguientes determinaciones a quimerismo completo.
b. Quimerismo mixto estable: persisten a lo largo del tiempo una proporción
entre 1- 20% de células del receptor
c. Quimera mixta progresiva: las células del receptor aumentan >10% en las
siguientes determinaciones
TRASPLANTE ALOGÉNICO
3 CLASES DE QUIMERISMO
Donador Receptor
1 Quimerismo completo: 100% de las células detectadas son del
donante
2 Quimerismo mixto: se detectan al menos un 5% de células del receptor: y
por tanto, >95% de células del donante. Dentro del quimerismo mixto
podemos distinguir:
TPH: trasplante de precursores hematopoyéticos
AIR: acondicionamiento de intensidad reducida
Quimerismo disociado: se detectan células del receptor en algún
subtipo celular (ej. cuando las líneas linfoide y mieloide muestran
distinto estado quimérico)
3
Pacientes de alto riesgo por blastos y/o citogenético adverso y aquellos sometidos a trasplante con
AIR deben tener monitoreo cercano del quimerismo (días +30,+60,+90 y de acuerdo a evolución)
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Reconstitución inmune
Parámetro Tiempo
Granulocitos Una vez que el recuento de
células > 0,.5 - 109/L durante 3
días consecutivos, entre 12 y 25
días después de la infusión
CD4+ CD45+ CD31 o CD27+ Después de 4 meses a medida
que aumenta el recuento de
linfocitos
Proliferación de linfocitos Después de 4 meses una vez
evidencia de timopoyesis
Respuesta anticuerpos
polisacáridos
Al menos 2 años después del
TCMH
Inmunoglobulinas Al menos 6 meses post TCMH
Durante este período de aplasia, los pacientes son particularmente
susceptibles a infecciones bacterianas o fúngicas
Los recuentos de linfocitos NK se recuperan durante las
primeras semanas después del trasplante y contribuyen
a la inmunidad antiviral.Sin embargo, en pacientes con
SCID debido a defectos en la interleucina-2 (IL-2)
receptor, o en la cinasa 3 Janus, el número y la función
de los linfocitos NK permanece persistentemente bajo,
independientemente de si el paciente recibe o no
quimioterapia de acondicionamiento
SCID: inmunodeficiencia combinada severa
TCMH: trasplante de células madre hematopoyéticas
Las células B aparecen después de 2 meses después del
trasplante,pero puede tardar muchos meses en
normalizarse.
Los bebés con SCID, es posible que no se desarrollen las
respuestas de polisacáridos, por lo que estos pacientes
requieren profilaxis antibiótica de por vida
Dra. López
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Complicaciones
RA: regímenes de
acondicionamiento
(desde inicio del acondicionamiento hasta
aproximadamente el día 14-28) Dominan las
complicaciones tóxicas del RA y las debidas a la
neutropenia y trombocitopenia
Fase previa
Dura entre 2-4 semanas. El uso de factores estimulantes
de colonias (G-CSF) con el propósito de acortar la
duración de la neutropenia, se ha estandarizado
La fase de aplasia medular
EBMT and the Author(s) 2019. The EBMT Handbook Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies. ISBN 978-3-030-02277-8 ISBN 978-3-030-02278-5. (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-030-
02278-5
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Fallo de injerto Tiempo de injerto = Número de días entre la infusión de PH y la recuperación de neutrófilos o plaquetas
El injerto de plaquetas se define como el recuento de plaquetas > 20 × 109/L sin requerimientos transfusionales durante 7 días seguidos
El injerto mieloide se define como el primero de 3 días consecutivos con un recuento absoluto de neutrófilos >0.5 × 109/L.
PH: Precursor hematopoyético
TPH: Trasplante de precursores hematopoyéticos
SP: sangre periférica
MO: médula ósea
SCU: células de cordón umbilical
G-CSF: Factor estimulante de colonia de granulocitos
El fallo del injerto (FI) es una complicación grave del TPH
Se define el fallo de injerto primario como el recuento de neutrófilos
<0.5 × 109/L., plaquetas <20 × 109/L y hemoglobina <8 g/dL a los 28,
35 y 42 días (SP, MO y SCU respectivamente) de la infusión de PH.
El fallo del injerto secundario se consigue una recuperación hematológica
inicial y posteriormente el No de neutrófilos cae por debajo de 0.5 × 109/L sin
estar relacionado con recidiva, infección o toxicidad por fármacos.
La etiología del FI es compleja y multifactorial. El uso de G-CSF se
asocia con menor fallo de injerto primario
EBMT and the Author(s) 2019. The EBMT Handbook Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies. ISBN 978-3-030-02277-8 ISBN 978-3-030-02278-5.
(eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-030-02278-5
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Complicaciones infecciosas: FÚNGICAS
Cándida, Aspergillus y Pneumocystis jirovecii (PJP) son la causa de casi 90% de las infecciones fúngicas invasivas (IFIs) en los
receptores de un TPH
EICR: Enfermedad injerto contra receptof
La candidiasis sistémica invasiva que puede afectar a
cualquier órgano con la introducción de la profilaxis
antifúngica con fluconazol ha disminuido
considerablemente la incidencia de la infección y la
mortalidad asociada.
La aspergilosis invasiva puede ocurrir tanto en la fase temprana
como en la tardía asociada al EICR crónico extenso y la
presentación clínica más frecuente es la pulmonar.
El TMP/SMX oral administrado 2-3 veces por semana es el fármaco de elección
para la profilaxis primaria de PJP y debe administrarse durante todo el período de
riesgo (desde el injerto hasta ≥6 meses) y siempre que se estén utilizando
inmunosupresores.
Para la prevención de las IFIs producidas por otros hongos (levaduras como
cándida y filamentosos como aspergillus y mucorales) la profilaxis es específica de
cada fase.
Puerta-Alcalde, P., Champlin, R. E., & Kontoyiannis, D. P. (2020). How I perform hematopoietic stem cell transplantation on patients with a history of invasive fungal disease. Blood, 136(24), 2741-
2753. https://doi.org/10.1182/blood.2020005884
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Enfermedad injerto contra huésped (EICH)
Conjunto de manifestaciones clínicas resultado de la
agresión que sufren diversos órganos del receptor por
parte de los linfocitos T del donante.
La EICH es la principal complicación inmunológica del ALO-TPH
La EICRc se asemeja a las
enfermedades autoinmunes, con
afectación especialmente de piel,
hígado y mucosas
EBMT and the Author(s) 2019. The EBMT Handbook Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies. ISBN 978-3-030-02277-8 ISBN 978-3-030-02278-5. (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-030-02278-5
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El rechazo hiperagudo se caracteriza por una
oclusión trombótica de los vasos del injerto que
comienza a los pocos minutos u horas de que se
anastomosen los vasos sanguíneos del anfitrión a
los del injerto y está mediado por anticuerpos
preexistentes en la circulación del anfitrión que se
unen a los antígenos endoteliales del donante
El rechazo agudo es un proceso de lesión
del parénquima del injerto y de los vasos
sanguíneos mediado por los linfocitos T y
los anticuerpos alorreactivos.
EBMT and the Author(s) 2019. The EBMT Handbook Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies. ISBN 978-3-030-02277-8 ISBN 978-3-030-02278-5. (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-
030-02278-5
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Enfermedad injerto contra receptor aguda Clínicamente se manifiesta por daño tisular que
afecta fundamentalmente a 3 órganos diana:
Eritema que suele
comenzar por las palmas de
las manos y las plantas de
los pies pero que puede
extenderse por todo el
cuerpo, produciendo una
eritrodermia generalizada,
con aparición incluso de
ampollas.
Aparición de diarreas
acuosas
Produce una ictericia
obstructiva, con importante
aumento de la bilirrubina y
discreto aumento de
transaminasas.
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Enfermedad injerto contra receptor crónica
Es la causa más relevante de morbilidad tardía y posterior mortalidad (aproximadamente 25%) después del ALO-TPH.
Generalmente comienza entre 3 meses y
2 años después del TPH, pero se han
descrito de inicio más temprano (al
menos 1 mes después del trasplante).
La fisiopatología de la EICRc difiere de la aguda y se
caracteriza principalmente por la alteración de los
mecanismos de tolerancia inmune que afectan tanto
a la inmunidad innata como a la adaptativa. En este
caso intervienen las células T y B aloreactivas del
donante y otros factores como la presentación
indirecta de aloantígenos del donante que conducen
a mecanismos de inflamación crónica con formación
posterior de cicatrices y fibrosis.
EBMT and the Author(s) 2019. The EBMT Handbook Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies. ISBN 978-3-030-02277-8 ISBN 978-3-030-02278-5. (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-030-
02278-5
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La profilaxis con
inmunosupresión prolongada
para evitar la acción de las
células T de donante sobre el
receptor y prevenir el
desarrollo de la EICH se viene
utilizando desde hace décadas
Prevención de la enfermedad injerto contra huespéd
EICH: Enfermedad injerto contra huespéd
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VACUNACIÓN
Todos los receptores de trasplante
hematopoyético pierden irreversiblemente la
memoria inmunológica acumulada durante la
vida, después del acondicionamiento medular.
Debido a que la transferencia de inmunidad del
donador al receptor es variable y se halla
influenciada por el momento de exposición
antigénica de ambos, la inmunización pasiva
adquirida del donante no provee al receptor de
una inmunidad persistente contra enfermedades
infecciosas
Kamboj, M., & Shah, M. K. (2019). Vaccination of the Stem Cell Transplant Recipient and the Hematologic Malignancy
Patient. Infectious Disease Clinics of North America, 33(2), 593-609. https://doi.org/10.1016/j.idc.2019.02.007
Dra.
López

Para que una vacuna ocasione una respuesta clínica
significativa, la inmunidad del paciente debe estar al
menos parcialmente reconstituida. Al considerarse como
nunca antes inmunizados, los receptores de trasplante
deben recibir, idealmente, las vacunas más
inmunogénicas que se encuentren disponibles para
garantizar la máxima protección
Principios básicos
Kamboj, M., & Shah, M. K. (2019). Vaccination of the Stem Cell Transplant Recipient and the Hematologic Malignancy Patient. Infectious Disease Clinics of North America, 33(2), 593-
609. https://doi.org/10.1016/j.idc.2019.02.007
Dra. López
CRAIC Mty

Principios básicos
En general, células T capaces de responder a nuevos antígenos se generan
seis a 12 meses postrasplante, más tardíamente en adultos que en niños.
Las primeras células de la inmunidad adaptativa en expandirse después del
trasplante son los linfocitos T de memoria, lo cual confiere a las vacunas
conjugadas una mayor ventaja protectora en esta población de pacientes.
En consecuencia, la inmunización con vacunas inactivadas en los
primeros meses del trasplante está ampliamente recomendada y
puede empezarse a los seis meses del procedimiento, con un inicio
más temprano en el caso de la vacuna inactivada contra influenza (a
los cuatro meses del trasplante) y de la vacuna conjugada contra
Streptococcus pneumoniae (a los tres meses del trasplante).
La cronología de la vacunación puede ser adaptada a la competencia inmunitaria del paciente
Dra. López
CRAIC Mty

Evaluación de la inmunocompetencia
Dra. López
CRAIC Mty

Vacunación postrasplante
Dra. López
CRAIC Mty

CONCLUSIONES PERSONALES
La integración del inmunólogo dentro de los equipos de trasplantes es
una necesidad creciente.
Su participación es fundamental en los ensayos clínicos, en la
valoración, control y seguimiento de los nuevos protocolos; en el área
de la monitorización de fármacos y vacunación, lo que obliga a una
mayor individualización de los rangos terapéuticos en función de la
terapia asociada; en la educación al paciente trasplantado; y en la
selección de medicamentos, donde debe ser capaz de evaluar la
calidad de la evidencia científica de todas estas novedades.
Todo ello, nos exige una actualización continúa de nuestros
conocimientos sobre los trasplantes, en particular en el trasplante de
células madres hematopoyéticas como opción curativa de muchas
inmunodeficiencias primarias
Dra. López
CRAIC Mty

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