UN TRABAJO EXHAUSTIVO DE LO QUE ES EL MIELOMA MULTIPLE

1. Sandra Gabriela Flores Rico

3.  Es la segunda neoplasia hematológica mas frecuente,
después del linfoma no Hodgkin en EUA.
 1% de las enfermedades neoplasicas.
 13% de las neoplasias hematológicas.
 Incidencia es de 5.6 casos por 100,000.
 Mayor prevalencia en raza negra.
 Sobrevida de 3-4 años.
Edad media al diagnóstico: 62 años H y 61 M
Rango 20-92 años
Solo el 20% son < 40 años.

4. Microambiente de MO fundamental para la
progresión

5.  MGUS:
◦ Esta presente en el 3% de la población > 50 años.
◦ Progresa a mieloma 1% por año.
 SMM:
◦ Progresa a mieloma 10% por año en los primeros 5 años
de diagnóstico.
◦ 3% por año en los siguientes 5 años.
◦ 1.5% por año de ahí en adelante.

6.  Aberraciones numéricas y estructurales por
cariotipo: 40% diagnósticos de mieloma.
 FISH: Anormalidades cromosómicas en el 100%.
 Translocaciones primarias:
◦ Loci de la cadena pesada de las inmunoglobulinas
(cromosoma 14q32).
 t(11;14), t(4;14), t(14;16), t(6;14), t(14;20).
 Originan el estado temprano de MGUS (70%).
 Expresión de la familia de la Ciclina D y regulación del ciclo
celular.

7.  Aberraciones numéricas:
◦ Trisomías:
 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 y 21.
 Monosomías y deleciones parciales: 6, 13, 16 y 22.
 Otras:
◦ Alteraciones en MYC (ocurre en el 10-15%)
◦ Mutaciones en N o K RAS: 30-40%
◦ Metilación p16: 20 – 30%
◦ Mutación p53: 10%.

8. Disfunción de órgano
relacionado c/mieloma

9. Los anteriores fueron los criterios del Myeloma International
Working Group 2003

11.  Anemia:
◦ 73% de los pacientes, al diagnóstico, todos en el curso de
la enfermedad:
◦ Causa: por infiltración de la MO o por IRC.
 Debilidad y fatiga.
 Normocítica Normocrómica.

12.  Lesiones óseas:
◦ Se encuentran en el 80% de los recién diagnosticados.
◦ 58% Refieren dolor óseo, exacerbado por cambios de
posición.
 Aplastamiento de los cuerpos vertebrales (dorso-
lumbar): Acortamiento de la estatura.
◦ Parestesias: compresión radicular.
 Fracturas patológicas: En los huesos largos.
 Osteoporosis generalizada.

13.  “Myeloma kidney”
 Alteraciones en la función renal:
◦ Se reporta hasta en el 20-40% de los pacientes.

14.  Alteraciones en la función renal:
◦ IRA por deshidratación.
◦ Nefritis intersticial por depósito de calcio.
◦ Mayor susceptibilidad a nefrotoxicidad por fármacos:
 Aminoglucosidos
 Cisplatino
 Anfotericina B
 Ciclosporina A

15.  Hipercalcemia
◦ 30-40% de los pacientes.
◦ Traduce enfermedad en fases avanzadas.
◦ Es el hallazgo inicial en el 15% de los pacientes:
 Letargia
 Poliuria
 Polidipsia
 Constipación
 Nausea y vómito
 Corregir Ca con albumina

16.  Síndrome de hiperviscosidad:
◦ Mielomas tipo IgA, por su polimerización.
 Hemorragias en mucosas.
 Trastornos visuales (disminución de la agudeza visual, con
edema papilar)
 Neurológicos: Cefalea, vértigo, estupor.

17.  Susceptibilidad a infecciones:
◦ Secundaria a hipogamaglobulinemia.
◦ Organismos encapsulados (25%): Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus
◦ Influenzae.
◦ Mas frecuentes: Bacilos gram negativos: 60%.
◦ Iniciar tratamiento empírico: Cefalosporinas 3ª
generación y penicilinas de amplio espectro.

18.  Estudios de imagen:
◦ Esenciales para determinar la extensión y actividad de la
enfermedad.
◦ Radiografía:
 Osteolisis Osteopenia Osteoesclerosis.
 Lesiones en “saca bocado”: Esqueleto axial
 Lesiones líticas excluyen el Dx: MGUS
 RMN: evaluación de compresión radicular y de plastocitoma
solitario óseo.
 PET: detecta lesiones líticas pequeñas.

20.  Formación de Roleaux: Traduce altas
concentraciones de proteína M sérica.
 Leucopenia y trombocitopenia características de
enfermedad avanzada.
 Aspirado de MO:
◦ Normal: Celulas plasmáticas < 4% de células nucleadas.
◦ Plasmocitosis reactiva: Puede tener > 30-40% de células
plasmáticas:
 Enfermedades autoinmunes
 Infecciones virales
 Carcinoma metastásico

22.  Aspirado de MO:
◦ Por lo anterior, es necesario diferenciar células
plasmáticas con inmunoglobulinas monoclonales en el
citoplasma.
 Tinción c/inmunohistoquímica.
Diferenciar..
Asincróno Leucemia
monoblástica
agudaBlástico
Polimorfo
Mielofibrosis
primaria
Bajo grado
Linfoma B bajo
grado

23. Bajo gradoBajo grado
Grado alto: Blástico
Grado Intermedio: Polimorfo

24.  Determinación de proteína M:
◦ Electroforesis de proteínas sérica o urinaria.
◦ Tipos de proteína M:
 IgM (mas común): 55%
 IgA 22%
 Solo cadenas ligeras 18%
 Biclonal 1%
 IgM < 1%
 1% de los mielomas son No secretores
 Proteína de Bence-Jones 80% de los pacientes

25.  Inmunofijación:
◦ Determina el tipo de proteína M
◦ Es el Gold estándar
◦ Detecta:
 Sérica: > 0.2 g/L
 Urinaria: > 0.04 g/L
 La cuantificación de proteína M: Marcador de
actividad y respuesta a tratamiento.

26.  Inmunofenotipo:
◦ Identifica células plasmáticas neoplásicas en aquellos
NO secretores.
◦ Mas comunes: CD 138 y CD 38.
◦ CD 56: Indicativa de malignidad.
◦ CD 117: Características clínicas favorables y CD 45 agresivas.
◦ CD 19: Raro en los mielomas, hace dx dif con linfomas de celulas
B y diferenciación plasmocítica.

27.  Inmunohistoquímica:
◦ Permite determinar la extensión y patrón de infiltración:
 CD 138
 También marca: Tumores epiteliales y linfomas plasmablástico
e inmunoblásticos.
 Cyclina D1:
 30-45%

28.  Refleja el intercambio tumoral y la función renal.
 Sistema de Estadificación Internacional:
Determinación de β2 microglobulina

29.  Otros marcadores:
◦ Proteína C reactiva
◦ IL- 6
◦ LDH elevada en aquellos pacientes con involucro
ganglionar: Mal pronóstico.

30. Sistema de Estadificación Internacional
Estadio I: 62 meses
Estadio II: 44 meses
Estadio III: 22 meses

32.  Tratar inmediatamente: Enfermedad sintomática.
 Asintomáticos: Observación clínica. Tratamiento
temprano no ha demostrado beneficio.
 Determinante: Edad
◦ < 65 años sin datos de insuficiencia renal, cardiaca,
hepatica o pulmonar son candidatos a trasnplante.

34.  Terapia de inducción en candidatos a transplante:
◦ Talidomida, lenalidomida o bortezomib.
◦ 3 a 6 ciclos en la terapia de inducción.
◦ La combinación con dexametasona, respuesta completa
(Doble esquema):
 Talidomida: 8%
 Bortezomib: 15%
 Lenalidomida: 16%

35.  Triple esquema:
◦ Bortezomib + Dexametasona + ...:
 Doxorubicina: 7%
 Ciclofosfamida: 39%
 Talidomida: 32%
 Lenalidomida: 57%
 Dosis de dexametasona es variable: 160 mg/mes
 Altas dosis de dexametasona:
◦ 480 mg/mes
 Hipercalcemia
 Compresión radicular
 Falla renal incipiente
 Dolor intenso