Estenorraquis Degenerativa y Espondilolistesis Degenerativa: Clasificaciones, fisiopatología, clínica, imágenes y manejo.

1. ESTENORRAQUIS
Y
ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA
SEMINARIOS COLUMNA
D R . P E D R O O S O R I O V A L D I V I A
R E S I D E N T E O R T O P E D I A & T R A U M A T O L O G Í A
U N I V E R S I D A D D E L O S A N D E S
2 0 1 9

2. ESPONDILOLISTESIS
DEGENERATIVA

4. INTRODUCCIÓN…
Spondylos – Olistesis
◦ Herbinaux (1782)
Desplazamiento de una vertebra respecto a su inmediata inferior.
Debe estar presente una alteración estructural,
que en su función normal, evitaba el desplazamiento anterior.

5. EPIDEMIOLOGIA
• China (n:4000 - x72): PREVALENCIA 25% M y 19.1% H
• Caucásico (n: 800 – x71): PREVALENCIA 31-41% (M+H)
•Relación M:H estable: 1.3:1 (AO: 6-10:1)
•Población general: 4-8%
• Aumento con edad
• Inuit y Mujer americana raza negra
•L4-L5 en DEGENERATIVA (L5-S1 y L3-L4)
•Progresión NO relacionada con edad o grado al momento del Dg.
Yi Xiang J. Wang. Lumbar degenerative spondylolisthesis epidemiology: A systematic review with a focus on gender-
specific and age-specific prevalence. Journal Orthop Translat 2017 Oct; 11: 39–52.

6. CLASIFICACIÓN
Wiltse – Newman (1976)
◦ Displásica
◦ ISTMICA
◦ DEGENERATIVA
◦ Traumática
◦ Patológica
◦ Iatrogénica
Meyerding
◦ Los 25%
◦ I a V
Marchetti – Bartolossi
◦ Del desarrollo v/s Adquirida
Harms
◦ Displasia del istmo
◦ Del Istmo
◦ DEGENERATIVA
Spinal Deformity Study Group
◦ Balance biomecánico
J.A. Fernández-Valencia, M. Catalán. Valoración de la Espondilolistesis en atención primaria. Unidad de raquis. Servicio
de ortopedia y traumatología. Hospital Clinic i universitaria de Barcelona. 2004.

7. Campbell's Operative Orthopaedics, Chapter 40, 1728-1755

8. FISIOPATOLOGÍA
DEGENERACIÓN…
-FACETARIA
-DISCAL
Cascada Degenerativa
(Kirkaldy-Willis)
1. Disfunción
2. Inestabilidad
3. Estabilización
o Inflamación de articulaciones facetarias
o Disfunción de ligamentos estabilizadores
(Hiperlaxitud)
o Pobre estabilización muscular
AR… Tabaco… Embarazo… Factores
hormonales (Mp)… Deporte… Patologías
colágeno… Mejoría con KNT….

9. TEORÍAS
The sagittal facet theory suggests a predilection for
slippage because of facet orientation that does not resist
anterior translation forces and, over time, results in
degenerative spondylolisthesis.
The disc degenerative theory proposes that the disc
narrows first, and subsequent overloading of the facets
results in accelerated arthritic changes, secondary
remodeling, and anterolisthesis.
Boden S D, Riew K D, Yamaguchi K. et al.Orientation of the lumbar facet joints: association with degenerative disc
disease. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(3):403–411.

10. DISFUNCIÓN - INESTABILIDAD - ESTABILIZACIÓN
White y Panjabi (1978):
“Pérdida de la capacidad de la columna, para mantener
un desplazamiento adecuado, que no produzca déficit
neurológico.”

11. CLÍNICA
SDL
o Facetario / Discógeno
o Radicular
o NO
(Nunca o progresión a la
estabilización)

12. SHUNJI MATSUNAGA, M.D. Nonsurgically managed patients with degenerative spondylolisthesis: a 10- to 18-
year follow-up study. .Journal Neurosurg (Spine 2) 93:194–198, 2000.
Seguimiento pacientes a 10-18 años (N:149):
 Progresión en 34%
 No correlación entre imagen y síntomas.
 76% permaneció sin déficit neurológico.
83% de los sintomáticos (vesical, marcha)
experimentaron mayor deterioro

13. IMÁGENES
 NO RELACIONADO CON CLÍNICA

14. RX:
(AP –Lateral – Oblicuas)
* Defecto mayor en
bipedestación
* AP:
- Laterolistesis
- Sombrero Napoleón invertido
* Lateral:
- Meyerding
- Incidencia pélvica
*Oblicuas:
- Scottie dog
- Terrier degollado (lisis)

15. RNM:
- Evaluación partes blandas.
- Planificación Qx.
T1 out of phase
(Artefacto en “tinta
china”)

16. MEDICIONES:
- Incidencia pélvica (IP)
- Ángulo de desplazamiento
- Inclinación o Pendiente del
sacro (SS)
- Tilt pélvico (TT) (Retro o
anteversión)

17. SDGS
Spinal Deformity Study Group
- Pelvis balanceada: SS alto y PT bajo
- Pelvis desbalanceada: SS bajo y PT alto
Labelle H. Spino-pelvic sagittal balance of spondylolisthesis: a review and classification. Eur Spine J. 2011.
Posibilidad de orientación
de manejo a futuro

18. MANEJO CONSERVADOR
Considerando que…
 Síntomas tienden a estabilizarse o progresar lentamente.
 Sintomas neurológicos se pueden asociar a Estenorraquis en ese u otro nivel, por patologías
degenerativas concomitantes.
 Lumbago puede ceder a terapia física de fortalecimiento de musc. abdominal y para espinal,
evitando ejercicios de extensión.
Se indica:
 KNT - Ejercicios de bajo impacto.
 AINES
 12 semanas de tratamiento, antes de considerar manejo Qx.
 Inyecciones epidurales o bloqueos en pacientes con sint. Radicular.

19. MANEJO CONSERVADOR
INDICADO EN:
- Sin déficit neurológico
- Comorbilidades graves
- Mejoría con terapia física
- Síntomas de corta data
POR:
12 semanas en lo posible, siempre que no haya deterioro neurológico.

20. MANEJO QUIRÚRGICO
Sólo 10-15% lo requerirán.
 Los que sufren de Claudicación neurogénica y Radiculopatías, se verán más
beneficiados de los que sólo acusan dolor lumbar axial.
INDICACIONES
ABSOLUTAS
-Deterioro neurológico
progresivo
-Cifosis lumbosacra severa y
alteración de la marcha.
INDICACIONES
RELATIVAS
- Deterioro neurológico leve
no progresivo.
-Síntomas radiculares y
claudicación.
-Dolor mecánico con falla de
tto conservador .

21. MANEJO QUIRÚRGICO
1. DESCOMPRESIÓN LUMBAR
2. DESCOMPRESIÓN LUMBAR + FUSIÓN POSTEROLATERAL CON O SIN
INSTRUMENTACIÓN
3. DESCOMPRESIÓN LUMBAR + FUSIÓN POSTEROLATERAL Y FUSIÓN
INTERSOMÁTICA (TLIF O PLIF) COMBINADAS
(* con TLIF sería la opción predominante)

22. MANEJO QUIRÚRGICO
1. DESCOMPRESIÓN LUMBAR
 Quienes no tengan movimiento significativo en Rx dinámicas
 Excellent clinical outcomes: 73-82% (n: 209-59)
 69% overall satisfaction rate (metaanálisis)
 Estudio exhaustivo de inestabilidad
 Descompresión excesiva puede llevar a inestabilidad iatrogénica.
(Fractura de la pars o resección >50% de art. facetaria)
Tarush Rustagi. Surgical management of adult spondylolysis and spondylolisthesis. Semin Spine Surg 26 (2014)
238 – 246.

23. MANEJO QUIRÚRGICO
2. DESCOMPRESIÓN LUMBAR + FUSIÓN POSTEROLATERAL CON O SIN
INSTRUMENTACIÓN
• ¿Con o Sin? Short-term outcome may not be significantly different.
• Instrumentación mejora % de fusión, pero no necesariamente el de resultados
clínicos.
• Sin instrumentación disminuye riesgos y tiempo operatorio. Considerar en
pacientes añosos o grandes comorbilidades.
• Estudios a largo plazo (14 años) muestran que instrumentación tendría mejores
resultados clínicos.
•Fusión es mejor que SÓLO DESCOMPRESIÓN, pero aún no es tan claro el
beneficio de instrumentación.
Tarush Rustagi. Surgical management of adult spondylolysis and spondylolisthesis. Semin Spine
Surg 26 (2014) 238 – 246.

24. MANEJO QUIRÚRGICO
3. DESCOMPRESIÓN LUMBAR + FUSIÓN POSTEROLATERAL Y FUSIÓN
INTERSOMÁTICA (TLIF O PLIF) COMBINADAS
(* con TLIF sería la opción predominante)
 Mejores % de fusión.
 Buenos a excelentes resultados clínicos.
Tarush Rustagi. Surgical management of adult spondylolysis and spondylolisthesis. Semin Spine Surg 26 (2014)
238 – 246.

25. ESTENORRAQUISDISMINUCIÓN DELÁREA DEL CANAL RAQUIDEO,
QUE PUEDE PRODUCIR COMPRESION DE LAS RAICES NERVIOSAS.
DEGENERATIVA

26. EPIDEMIOLOGIA
• PREVALENCIA: 2.6 – 7.3%
• Generalmente >50 años
• Dg más frecuente en las cirugías de personas >65 años.
• SÓLO 15% presentará deterioro clínico.
• 30- 50 % mejora de forma espontánea.
Leonid Kalichman. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: The Framingham Study.
Spine J. 2009.

27. Mediciones Anatómicas
Médula Espinal
 11 estudios.
 N: 15 – 488.
• Diámetro transverso:
• C5 = 13.3 +- 2.2 mm
• Disminuye gradualmente hasta:
T8 = 8.3 +- 2.1 mm
• Para aumentar nuevamente hasta:
L3 = 9.4 +- 1.5
• Diametro AP:
• C5 = 7.4 +- 1.6 mm
• T8 = 6.3 +- 2.0
• L3 = 7.5 +- 1.6 mm
Arvid Frostell. A Review of the Segmental Diameter of the Healthy Human Spinal Cord.
Front Neurol., 7: 238. 2016.

28. Mediciones Anatómicas
Canal raquídeo lumbar
 Diámetro AP saco dural:
Valor crítico = <10 a <15 mm
 *Más relevante deformación del saco dural, que la
disminución del canal en si mismo.
 Diámetro transverso saco dural:
Valor crítico = <15-16 mm
 Cross sectional area saco dural:
Valor crítico = <75 a <130 mm2
 Profundidad del receso lateral:
Valor crítico = <3.6 a <2 mm
 Distancia entre faceta articular superior y parte
superior del pedículo.
Ángulo del receso lateral: Valor crítico = <30º
Andrew Hughes. Measuring spinal canal size in lumbar spinal stenosis: description of method and preliminary results.
Int J Spine Surg. 9: 3. 2015.

29. CLASIFICACIÓN
Congénita
o
Adquirida
◦ DEGENERATIVA
◦ Iatrogénica
◦ Neo
◦ Trauma
◦ Asociado a enf.: Acromegalia, Paget,
Espondilitis anquilosante.

30. FISIOPATOLOGÍA
DEGENERACIÓN…
-FACETARIA
-DISCAL
Cascada Degenerativa
(Kirkaldy-Willis)
1. Disfunción
2. Inestabilidad
3. Estabilización
Incompetencia de la cápsula articular:
- Hipertrofia capsular
- Hipertrofia del lig. Amarillo
- Hipertrofia de las carillas articulares
DISMINUCIÓN DIÁMETRO CANAL RAQUIDEO

31. CLÍNICA
Pseudoclaudicación o Molestias al estar de pie 94%
Parestesias 63%
Debilidad subjetiva 43%
Alivio al sentarse
- Canal central?
- Recesos laterales?
- FORAMINAL O NO?

32. CLÍNICA
Claudicación Neurogénica V/S Vascular:
VASCULAR NEUROGÉNICA
Distancia Fija Variable
Alivio Reposo - Detenerse Sentarse – Flexión
Alivio al descanso Inmediato Tardío
Caminar
cuesta arriba
Doloroso Alivia
Piel
Alteración fanéreos
Piel brillante
Normal
Debilidad Rara Ocasional
Lumbago Ocasional Común
Tipo dolor
Calambres – De distal a
proximal
Entumecimiento/Adormecimien
to – Proximal a distal

33. IMÁGENES
NO RELACIONADO CON CLÍNICA

34. RX:
Si bien no puede confirmarlo,
podemos encontrar elementos
sugerentes:
-Pedículos cortos en Lateral.
- Estrechamiento entre
pedículos en AP.
- Osificación ligamentosa.
- Estrechamiento de los
foramenes.
- Hipertrofia facetaria.

35. RNM:
- Hipertrofia facetaria, sinovitis, hipertorfia lig. Amarillo, hipertrofia capsular, patología discal…
- Dg. Diferencial con Tu, Infecciones….

36. MANEJO CONSERVADOR
• 69% de sintomáticos responden favorablemente a tto conservador.
• Los paciente con Escoliosis asociada, tienen a respuesta mas pobre.
- AINES
- Terapia física
• Aquellos con claudicación neurogénica y/o síntomas radiculares:
INYECCIÓN EPIDURAL DE CORTICOIDES
◦ Alivio sintomático significativo
◦ Permite mejor participación en terapia física.

37. MANEJO QUIRÚRGICO
INDICADO EN:
• Dolor resistente a manejo médico.
• Compromiso neurológico
Considerar que:
• Presentan mayor % de mejoría aquellos con sintomatología radicular que los con
dolor lumbar axial.
• Alivio sintomático con bloqueos previos, orienta anatómicamente a sector a
intervenir Qx.
PRINCIPIOS:
• DESCOMPRESIÓN por LAMINECTOMÍA es el tratamiento de elección.
• FUSIÓN sería necesaria si la resección ósea fuese la suficiente para producir
inestabilidad.
• Considerar FUSIÓN también en compromiso degenerativo de segmentos
adyacentes, estenosis recurrente o herniación discal posterior a una
descompresión.

38. MANEJO QUIRÚRGICO
1. DESCOMPRESIÓN MEDIAL

39. MANEJO QUIRÚRGICO
2. OSTEOTOMÍA DEL PROCESO ESPINOSO

40. MANEJO QUIRÚRGICO
3. MICRODESCOMPRESIÓN

41. BIBLIOGRAFÍA
1. J.A. Fernández-Valencia, M. Catalán. Valoración de la Espondilolistesis en atención primaria. Unidad de raquis.
Hospital Clinic i Universitaria de Barcelona.
2. Yi Xiang J. Wang. Lumbar degenerative spondylolisthesis epidemiology: A systematic review with a focus on
gender-specific and age-specific prevalence. Journal Orthop Translat 2017 Oct; 11: 39–52.
3. Boden S D, Riew K D, Yamaguchi K. et al.Orientation of the lumbar facet joints: association with degenerative
disc disease. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(3):403–411.
4. Labelle H. Spino-pelvic sagittal balance of spondylolisthesis: a review and classification. Eur Spine J. 2011.
5. Campbell's Operative Orthopaedics, Chapter 40, 1728-1755. 2017.
6. Campbell's Operative Orthopaedics, Chapter 39, 1644-1727. 2017.
7. Leonid Kalichman. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: The Framingham Study. Spine
J. 2009.
8. Arvid Frostell. A Review of the Segmental Diameter of the Healthy Human Spinal Cord. Front Neurol., 7: 238.
2016.
9. Andrew Hughes. Measuring spinal canal size in lumbar spinal stenosis: description of method and
preliminary results. Int J Spine Surg. 9: 3. 2015.
10. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review. Edición en español. 2014.

42. ESTENORRAQUIS
Y
ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVAS
SEMINARIOS COLUMNA
D R . P E D R O O S O R I O V A L D I V I A
R E S I D E N T E O R T O P E D I A & T R A U M A T O L O G Í A
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