El documento discute la respuesta inflamatoria y el control del dolor durante el tratamiento de ortodoncia. Explica que la aplicación de fuerzas durante el tratamiento causa inflamación y liberación de mediadores químicos como prostaglandinas que pueden causar dolor. También analiza diferentes fármacos para el control del dolor y sus efectos en el movimiento dental, concluyendo que el óxido nítrico podría contribuir tanto al efecto analgésico como a evitar complicaciones durante el tratamiento de ortodoncia.

1. Jordi Coromina
44 Ortodoncia Clínica 2011;14(1):44-49
Artículo clínico Ortodoncia Clínica 2011;14(1):44-49
The pain during the first phases of the treatment of orthodon-
tics appears in an important number of patients and it is an
unwanted effect that forces the professionals to know his
causes and to be capable of controlling it. The knowledge
of the phisiopatology of the pain and of the inflammatory
response will help the professionals to find the means most
adapted to obtain his modulation.
Key words: Inflammation. Pain. Nitric oxide.
El dolor durante las primeras fases del tratamiento de
ortodoncia se presenta en un importante porcentaje
de pacientes y es un efecto indeseado que obliga a los
ortodoncistas a conocer sus causas y a ser capaces de
controlarlo. Un mayor conocimiento de la fisiopatología
del dolor y de la respuesta inflamatoria ayudará a los
profesionales a encontrar los medios más adecuados para
conseguir su modulación.
Palabras clave: Inflamación. Dolor. Óxido nítrico.
Resumen Abstract
Movimiento dentario: respuesta
inflamatoria y control del dolor
Importancia del óxido nítrico
Mónica Cano Rosás1
, Montserrat Cano Rosás2
, Pablo Benito Duque2
, Mª Begoña García Cenador3
,
Joaquín López Marcos2
, José María Diosdado Caballero2
, Francisco Javier García Criado4
1
Profesora Asociada de Ortodoncia. Profesora colaboradora Clínica Odontológica Integrada en
Pacientes Especiales. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Master en Ortodoncia
y Ortopedia Dentofacial. Universidad de Santiago de Compostela. Doctora en Medicina.
Universidad de Salamanca. Miembro activo de la SEDO. Miembro de AESOR. 2
Profesor Asociado
Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. 3
Investigadora
en Biología animal. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. 4
Profesor Titular
Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca
Correspondencia:
Monica Cano Rosás
Regalado 2. 2º C. 47002 Valladolid
Introducción
Podemos definir la inflamación como la reacción del
tejido vivo vascularizado a una agresión local. La res-
puesta fisiológica a la aplicación de fuerza sobre un
diente comprende inflamación, isquemia y edema,
liberándose mediadores químicos que favorecen el
movimiento dental (Figura 1). Los estímulos mecánicos
(fuerzas) aplicados sobre los dientes son transmitidos
por el ligamento periodontal a los tejidos de soporte
creando áreas de reabsorción y de aposición que per-
miten el remodelado óseo. La liberación de mediadores
químicos de la inflamación puede ocasionar dolor y
molestias al paciente, pero sabemos que el dolor es
de naturaleza multifactorial y depende también de
factores subjetivos, ya que puede ser influenciado
por el estrés y el estado emocional del paciente. En
la literatura científica se ha propuesto el consumo de
AINES para reducir la intensidad del dolor, pero es
sabido que estos fármacos pueden producir efectos
colaterales (alergias, úlcera gástrica o duodenal etc)

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Influencia y tratamiento de la hipertrofia adenoidal y amigdalar en la morfología craneofacial y en la oclusión
Figura 1 Respuestas ante la inflamación
La PGH se transforma en tres sustancias diversas
según su localización:
- PGI2 o prostaciclina, presente en la pared vascu-
lar, y más concretamente en el endotelio. Es un
potente antiagregante plaquetario y tiene acción
vasodilatadora.
- Tromboxano A2, se localiza en las plaquetas. Tie-
ne una acción muy corta con un efecto antagónico
a la anterior: favorece la agregación plaquetaria y
la vasoconstricción.
- PGE2,PGD2 y PGF2. Son otras prostaglandinas
más estables y presentes en diversos tejidos. Entre
sus acciones destacan la vasodilatación, inducen
la formación del colágeno y están implicadas en
la aparición de fiebre y del dolor. Además pare-
cen aumentar la permeabilidad de la membrana
celular al calcio.
Son numerosos los estudios experimentales que sugie-
ren que las citoquinas son importantes iniciadoras de la
osteoclastogénesis en el movimiento dental2-4
así como
los que demuestran la función de las prostaglandinas
como mediadoras de la reabsorción ósea inducida por
el movimiento dental en ratas5-7
.
Mediadores Químicos del Plasma
Sistema de las cininas: son pequeños polipéptidos con
acción vasodilatadora prolongada y efecto hipotensor.
Son las responsables del dolor en el foco inflamatorio.
y un efecto adverso importante que consiste en que
la mayoría de ellos retrasan el movimiento dental. Du-
rante mucho tiempo uno de los retos en ortodoncia ha
sido encontrar medicamentos efectivos en la resolución
del dolor pero que modulen la respuesta inflamatoria
sin retrasar el movimiento dental.
Mediadores químicos de la
inflamación
Derivados del ácido araquidónico
Tienen especial importancia los mediadores químicos
de la inflamación derivados del ácido araquidónico.
Este es un ácido graso insaturado que procede de
la dieta o del metabolismo del ácido linoleico. No se
encuentra libre en las células, sino formando parte
de los fosfolípidos de la membrana celular, y una vez
liberado, mediante la acción de una fosfolipasa, puede
seguir dos vías metabólicas:
- Vía de la ciclooxigenasa, dando lugar a pros-
taglandinas, que se consideran hormonas de
acción local, corta y rápida. Regulan las funciones
celulares a través del sistema AMPc y actúan en el
foco inflamatorio como mediadores y reguladores
de la inflamación.
- Vía de la lipooxigenasa, dando lugar a leucotrienos,
así denominados por haber sido aislados inicial-
mente en los leucocitos.
Las fuerzas aplicadas durante la terapéutica ortodón-
tica originan cambios biológicos e histológicos en los
tejidos dentoalveolares, dando lugar a una reacción
inflamatoria con liberación de prostaglandinas que
producen un aumento de la sensibilidad de las termi-
naciones dolorosas (Figura 1).
Ya en 1989 un estudio1 evaluó la función de los
leucocitos como mediadores de la repuesta inflama-
toria producida al llevar a cabo movimiento dental
por medio de la aplicación de fuerzas de ortodoncia
en ratas, comprobando que la inhibición de la vía
de la lipooxigenasa potenciaba la vía metabólica
de la ciclooxigenasa aumentando la producción de
prostaglandinas.
La ciclooxigenasa transforma el ácido araquidónico en
un endoperóxido, la PGG2, que es transformada por
oxidación enzimática en PGH2.Ambas prostaglandinas
producen agregación plaquetaria y contracción del
músculo liso.

3. Jordi Coromina
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Sistema del Complemento: desempeña un papel muy
importante en el proceso inflamatorio, constituyendo el
componente inespecífico de la respuesta inflamatoria.
Sistema de la Coagulación: formado por un grupo de
proteínas plasmáticas que también actúan en el foco
inflamatorio.
Citocinas
Se han descrito más de 20, son un grupo de polipép-
tidos muy relacionados con el proceso inflamatorio,
destacando los siguientes: interleucina-1 (IL-1),Factor
de necrosis tumoral (TNF) e interferon (INF).Todas las
citocinas nombradas causan la activación de la sintasa
inducible de óxido nítrico (iNOS),incrementando así la
producción de óxido nítrico e incrementan la expresión
de diferentes moléculas de adhesión celular.
La IL-1 y el TNF son citocinas proinflamatorias que
inducen la síntesis de diversas proteínas, las cuales a
su vez provocan inflamación8,9
(Figura 2).
Óxido Nítrico (NO)
La importancia suscitada por el NO en el fenómeno
inflamatorio ha incrementado exponencialmente el
número de estudios que se han realizado sobre este
importante mediador de la respuesta inflamatoria. Es
una pequeña molécula radical libre gaseosa e impor-
tante mensajero de la función celular y biológica que
demuestra un interesante perfil antiinflamatorio y una
actividad vascular protectora10-12
,e incluso algunos au-
tores sugieren que podría contribuir al control del dolor
y a aumentar la tasa de movimiento dental durante el
tratamiento de ortodoncia, ya que eleva la cantidad del
segundo mensajero GMPc13-16
, si bien al NO también
se le ha descrito como importante mediador del daño
celular, aunque evidencias recientes indican que la
mayor parte de la citotoxicidad atribuida al NO se debe
más bien al peroxinitrito, producido por la reacción de
difusión controlada entre el NO y otro radical libre, el
anión superóxido.
Control farmacológico del dolor
en el tratamiento de ortodoncia
El dolor guarda relación con la inflamación de los
tejidos adyacentes al diente en movimiento, así como
con la falta de oxígeno en las zonas donde hay com-
presión de los tejidos. No obstante, aunque el dolor
por aplicación de fuerzas sobre los dientes ha sido
atribuido al periodonto, existen evidencias de que la
leve inflamación de la pulpa también contribuye a su
producción.
La inflamación es una respuesta biológica de los tejidos
a la aplicación de fuerzas ortodóncicas en la que la
tiene lugar la liberación de moléculas que favorecen
Figura 2 Producción y efectos citocinas proinflamatorias

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Influencia y tratamiento de la hipertrofia adenoidal y amigdalar en la morfología craneofacial y en la oclusión
el remodelado óseo y el movimiento dental pero que
a su vez pueden causar molestias a los pacientes. El
dolor generalmente aparece dos horas después de
la aplicación de la fuerza y alcanza su pico máximo
24 horas después de la activación de la aparatología.
Aunque la inflamación gingival puede ser producida
por la retención de placa bacteriana, o a la irritación
causada por el adhesivo o por los brackets17,18
, el estu-
dio de la cantidad de fluido gingival crevicular así como
de su contenido en glucosaminoglicanos indican que
el movimiento dental ortodóncico por si mismo induce
cambios inflamatorios en los tejidos dentales19-22
.
Para el ortodoncista es difícil decidir que fármaco
administrar para controlar el dolor, puesto que los
analgésicos antiinflamatorios comúnmente utilizados
en su mayoría actúan reduciendo la producción de
prostaglandinas, lo cual puede interferir con el mo-
vimiento dental, ya que son numerosos los estudios
experimentales que sugieren que las citoquinas son
importantes iniciadoras de la osteoclastogénesis en el
movimiento dental2-4
.
Por esta razón, la búsqueda de fármacos que dismi-
nuyan el dolor sin retardar el movimiento dentario ha
sido una constante en ortodoncia.
En el tratamiento ortodóncico los AINEs han demostra-
do ser inadecuados para el tratamiento de las molestias
y el dolor ya que tienden a limitar e incluso a veces
a bloquear el movimiento dentario23
,por lo que se ha
propuesto como analgésico el acetaminofén, un inhi-
bidor muy débil de la ciclooxigenasa (COX), que para
algunos autores sería el fármaco de elección24,25
.Es
importante considerar este efecto adverso de los AINEs
sobre el movimiento dental, ya que en la actualidad
son muchos los adultos que solicitan tratamiento de
ortodoncia y que en algunos casos presentan otras
patologías asociadas (cardiopatías, artrosis, problemas
circulatorios) que están siendo tratadas con dichos
fármacos.
Algunos de los antiinflamatorios que inhiben selecti-
vamente a la ciclooxigenasa -2 (COX-2) no interfieren
con el movimiento dental ortodóncico de forma tan
radical como los inhibidores no específicos de la COX,
por lo que algunos autores han propuesto a ciertos
inhibidores específicos de la COX-2, tales como Cele-
coxib y Parecoxib, como apropiados para el alivio del
malestar y del dolor26
.
La investigación biológica básica ha demostrado que
la inflamación forma parte de la repuesta biológica a
las fuerzas ortodóncicas, siendo el óxido nítrico (NO)
uno de los mediadores de la repuesta inflamatoria
más estudiados en los últimos años (Figura 3), ha-
biéndose sugerido que esta molécula de NO podría
contribuir tanto al efecto analgésico como a evitar
complicaciones y secuelas durante el tratamiento
ortodóncico13,14
.
Acción de los mediadores
inflamatorios sobre el
movimiento dental
Con el movimiento dental las células inflamatorias
secretan una serie de sustancias bioquímicas que
se comportan como mediadoras de la inflamación,
provocando cambios inflamatorios celulares y vas-
culares27,28
.
Diversos autores27-29
han observado un importante
aumento en la intensidad de la tinción para TNF e IL-1
en las células del ligamento periodontal y del hueso
alveolar de caninos de gato movidos ortodóncicamen-
te, lo que sugiere que estos mediadores inflamatorios
están implicados en los procesos de remodelación
ósea. Concretamente las prostaglandinas y los leu-
cotrienos aceleran los procesos de remodelación
ósea, mientras que los fármacos antiinflamatorios
que inhiben la síntesis de de prostaglandinas y leu-
cotrienos producen una importante disminución del
movimiento dentario30,31
.
Figura 3 Síntesis de NO en la célula

5. Jordi Coromina
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Importancia del óxido nitrico
como mediador inflamatorio
La inflamación forma parte de la respuesta biológica
a las fuerzas ortodóncicas, y diversos estudios han
informado del papel del óxido nítrico en el movimiento
dental ortodóncico32,33
.
La importancia suscitada en los últimos años, en el
fenómeno inflamatorio, por el NO ha incrementado
exponencialmente el número de estudios que se
han realizado sobre este importante mediador de la
respuesta inflamatoria que parece estar involucrado
incluso en la regulación genética del proceso.
Se describen tres genes distintos reponsables de la
síntesis de distintas formas del enzima productor de
NO, la óxido nítrico sintasa (NOS), con un 60% de
similitud en sus moléculas: dos de ellas expresadas
constitutivamente (cNOS) y otra de expresión inducible
por estímulos inmunológicos (iNOS).
Se pueden diferenciar tres isoformas de este enzima: la
NOS neuronal (nNOS ó NOS I), la NOS inducible (iNOS ó
NOS II) y finalmente la NOS endotelial (eNOS ó NOS III).
El NO exógeno podría tener un efecto directo en la
infiltración de neutófilos, disminuyéndola, lo que pro-
duciría una disminución en la producción de radicales
libres y de citocinas proinflamatorias que podrían
también informar de la disminución de la expresión de
iNOS (sintasa de óxido nítrico inducible) y facilitar la
reducción de la expresión de moléculas de adhesión
celular, y con ello la disminución de la adhesión de
células inflamatorias al endotelio vascular.
Además algunos autores sugieren un efecto protector
del NO en la respuesta inflamatoria tanto sistémica
como local, así como que el NO aportado exógena-
mente podría contribuir a modular tanto el dolor (por
ser un derivado de la arginina) como la respuesta
inflamatoria32,33
, y permitiría disminuir la cantidad de
secuelas de los pacientes tratados, concretamente
disminuir la reabsorción radicular de dientes sometidos
a tratamiento de ortodoncia34,35
.
Conclusiones
Las sustancias antiinflamatorias utilizadas para el tra-
tamiento del dolor y las molestias relacionadas con el
tratamiento ortodóncico pueden enlentecer e incluso
bloquear el movimiento del diente. El acetaminofén
y algunos inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (coxibs)
han sido propuestos como antialgicos por su menor
interferencia con el movimiento dental.
El óxido nítrico (NO) está siendo estudiado por nume-
rosos autores como posible modulador de la repuesta
inflamatoria, pudiendo ser útil en el tratamiento
ortodóncico por sus propiedades antiálgicas y por
sus efectos beneficiosos, ya que eleva la cantidad de
GMPc en el ciclo de remodelación ósea, pudiendo
así contribuir también a una menor duración del
tratamiento.
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