La nefrectomía consiste en la extirpación del riñón. Se distingue la nefrectomía simple realizada para patologías benignas, que sólo engloba el propio órgano, de la nefrectomía total ampliada indicada en caso de cáncer renal, que implica una resección ampliada de todos los elementos que constituyen la celda renal. El documento describe la anatomía renal relevante, la evaluación preoperatoria, las técnicas quirúrgicas de nefrectomía simple y ampliada, y los resultados esperados.

1. E – 41-020
Nefrectomía simple y ampliada
a cielo abierto
M. Durand, B. Tibi, K. Mate, D. Chevallier, J. Amiel
La nefrectomía consiste en la extirpación del ri˜nón. Se distingue la nefrectomía simple
realizada para algunas indicaciones de patologías benignas, que sólo engloba el propio
órgano, de la nefrectomía total ampliada, indicada en caso de lesión cancerosa, que
implica una resección ampliada de todos los elementos que constituyen la celda renal.
La elección de la vía de acceso depende de la indicación quirúrgica, de la morfología y del
estado general del paciente. Se han descrito muchas variantes, que se clasifican según
tres accesos: las vías anterolaterales, anteriores o posteriores, escogiendo cada una para
ofrecer la exposición máxima. El principio general de la nefrectomía consiste en la reali-
zación programada de la resección quirúrgica del ri˜nón, liberado de sus adherencias. El
uréter y el pedículo vascular renal se identifican al comienzo de la intervención y se ligan
de forma selectiva según una cronología que depende de la indicación. En todos los casos,
en lo que respecta a los vasos, la ligadura de la arteria precede siempre (si es posible)
a la de la vena, para evitar los fenómenos de hiperpresión vascular del órgano, respon-
sables de hemorragias en sábana. La nefrectomía simple está indicada exclusivamente
en las patologías benignas del ri˜nón. En este artículo, se detallan el acceso anterolateral
y, en caso de cáncer, la nefrectomía ampliada a cielo abierto, describiendo la vía ante-
rior subcostal intraperitoneal y la vía de toracofrenolaparotomía. La cirugía abierta del
ri˜nón conserva indicaciones quirúrgicas en caso de lesiones voluminosas (tumores local-
mente avanzados, ri˜nones poliquísticos, etc.) o de contraindicaciones laparoscópicas.
Para las cirugías de los tumores malignos, sus resultados oncológicos son comparables
a la laparoscopia, a costa de una tasa de complicaciones mayor.
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Palabras clave: Nefrectomía simple; Nefrectomía ampliada; Cáncer renal;
Ligadura inicial de la arteria renal; Lumbotomía; (Bi)subcostal; Intraperitoneal; Retroperitoneal
Plan
■ Introducción 1
■ Anatomía modal 2
Vascularización renal 2
Variaciones anatómicas vasculares 2
Drenaje linfático renal 2
■ Evaluación preoperatoria y anestésica 2
Evaluación preoperatoria anestésica 2
Pruebas de imagen renales 2
Evaluación de la función renal 2
Antibioticoterapia y profilaxis antibiótica 3
Profilaxis de los episodios tromboembólicos 3
■ Colocación y vías de acceso 3
Objetivos quirúrgicos 3
Elección y tipos de vía de acceso 3
■ Nefrectomía simple 3
Definición 3
Indicaciones 3
Técnica quirúrgica 4
Manejo de las complicaciones per y postoperatorias 8
■ Nefrectomía total ampliada por cáncer 8
Definición 8
Indicaciones y contraindicaciones 8
Elección de la técnica quirúrgica 9
Técnica quirúrgica por vía anterior subcostal
intraperitoneal 9
Técnica quirúrgica por toracofrenolaparotomía 11
Indicación de adrenalectomía homolateral 12
Indicación del vaciamiento ganglionar 13
Estrategia terapéutica de las masas renales localmente
avanzadas no resecables 13
Manejo de las complicaciones per y postoperatorias 13
Resultados 13
■ Seguimiento postoperatorio 14
■ Conclusión 14
Introducción
La nefrectomía consiste en la extirpación del ri˜nón.
Se distingue la nefrectomía simple realizada para algunas
EMC - Urología 1
Volume 50 > n◦1 > marzo 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(17)87907-X

2. E – 41-020 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto
indicaciones de patologías benignas, que sólo engloba el
propio órgano, de la nefrectomía total ampliada, indicada
en caso de lesión cancerosa, que implica una resección
ampliada de todos los elementos que constituyen la celda
renal.
Anatomía modal
Es indispensable tener un conocimiento preciso de esta
zona anatómica, con independencia de la nefrectomía
prevista, para planificar el procedimiento y evitar posibles
complicaciones per o postoperatorias.
Vascularización renal
El ri˜nón está vascularizado por una vena y una arteria
renales. En el hilio renal, la vena renal está delante de la
arteria, que está a su vez delante de la pelvis, bajo el borde
superior de la vena.
Cada una de las venas renales, que tienen un diámetro
centimétrico, drena directamente en los bordes laterales
de la vena cava inferior (VCI). A la izquierda, la vena renal
es más larga y cruza la cara anterior de la aorta. Recibe
la vena suprarrenal izquierda sobre su borde superior, la
vena genital izquierda cerca de su origen renal en su borde
inferior y una vena lumbar, que constituye el arco reno-
ácigo-lumbar, al nivel de su porción terminal cerca de su
desembocadura en la VCI. A la derecha, la vena renal es
más corta y drena directamente en la VCI sin aferencias.
Las arterias renales nacen de las caras laterales de la
aorta bajo el origen de la arteria mesentérica superior.
Siguen un trayecto oblicuo y hacia atrás. La arteria renal
izquierda es horizontal y directa hasta el ri˜nón, bajo
el borde superior de la cara posterior de la vena renal
izquierda. La arteria renal derecha es más larga y su ori-
gen es ligeramente más bajo que la izquierda, debido a la
presencia del hígado. Adopta un trayecto prácticamente
descendente por detrás de la VCI y de la vena renal dere-
cha.
Variaciones anatómicas vasculares
Se han descrito variaciones anatómicas vasculares [1]
,
que contribuyen a la complejidad de la cirugía renal
abierta y se deben conocer [2]
. Desde el punto de vista arte-
rial, el ri˜nón está vascularizado por un único vaso en el
70% de los casos. Sin embargo, en el 25% de las veces hay
dos arterias [3]
y, en el 3-5%, tres arterias o más [4]
, origina-
das todas ellas en la cara lateral de la aorta. La duplicidad
arterial da lugar en ocasiones a arterias polares, que se han
descrito en el 7% de los casos en una serie anatómica de
100 cadáveres [5]
. También se han descrito casos de bifurca-
ciones precoces de la arteria renal principal, causante de
confusión con una auténtica duplicidad si no se realiza
una disección completa del origen de la arteria renal en la
aorta. De ellas pueden surgir arterias accesorias que vascu-
larizan la cápsula, la pelvis o el uréter proximal. Por tanto,
la vascularización arterial debe analizarse mediante prue-
bas de imagen antes de cualquier intervención quirúrgica,
pues las variaciones son frecuentes.
Las anomalías venosas [6]
son menos frecuentes. Se han
descrito más casos de venas renales supernumerarias a la
derecha que a la izquierda [7]
. La variación más común es
la duplicación venosa. También se han descrito situacio-
nes raras de venas renales retroaórticas [8]
en el 2% de la
población y venas renales circulares alrededor de la aorta
en el 1,6-6% de los pacientes [9]
.
Drenaje linfático renal
La arteria renal está recubierta de un tejido ganglio-
nar linfático, que drena en el tronco lumbar izquierdo
detrás de la aorta, de fibras simpáticas procedentes de los
ganglios celíacos y mesentéricos superiores, y de fibras
parasimpáticas. El conjunto de los tejidos vegetativos
suele estar muy adherido a la parte distal de la aorta, lo
que complica en ocasiones su disección. En la práctica clí-
nica, la anatomía del drenaje linfático renal apenas tiene
importancia, porque, en los casos de cáncer, no se reco-
mienda actualmente realizar un vaciamiento, dado que la
vía de diseminación principal de las neoplasias renales es
vascular.
Evaluación preoperatoria
y anestésica
Se debe realizar una evaluación preoperatoria para la
selección de los pacientes, la valoración diagnóstica y la
identificación de las enfermedades concurrentes médicas
y/o quirúrgicas.
Evaluación preoperatoria anestésica
Se debe efectuar una evaluación preoperatoria estándar
con hemograma completo, análisis bioquímicos, perfil de
hemostasia, así como grupo ABO y fenotipos, estudio cito-
bacteriológico de la orina (ECBO), radiografía de tórax,
electrocardiograma y pruebas complementarias si es pre-
ciso. Los pacientes que presentan un síndrome coronario
estable, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias
significativas o una valvulopatía grave deben evaluarse
con más detalle y tratarse por un cardiólogo antes de la
nefrectomía.
Pruebas de imagen renales
Las pruebas de imagen renales deben informar sobre
la topografía lesional y la vascularización renal en busca
de variaciones anatómicas. La exploración de referencia
si no existe insuficiencia renal es la tomografía compu-
tarizada (TC) abdominopélvica con contraste [10]
. Permite
caracterizar el tumor en lo referente al tama˜no, la posi-
ción, la extensión a la grasa y los órganos contiguos
(como la suprarrenal) y evaluar el riesgo de presencia de
trombos venosos. También muestra el ri˜nón contralate-
ral (tumor contralateral en el 5% de los casos) y, cuando
se completa con cortes torácicos, constituye el estudio de
extensión en busca de lesiones secundarias: adenopatías
lumboaórticas, metástasis hepáticas y torácicas principal-
mente. Debe se˜nalarse que, en caso de trombo de la cava,
una prueba de imagen complementaria mediante reso-
nancia magnética renal y/o una ecografía Doppler pueden
proporcionar informaciones complementarias para eva-
luar la resecabilidad y el nivel de pinzamiento durante
la cirugía para evitar las embolias venosas. Si hay dudas
sobre una invasión T4 del hígado por un tumor renal, por
ejemplo, una ecografía con contraste también puede ser
una prueba interesante para estimar las posibilidades de
disección.
Evaluación de la función renal
La determinación de la función renal es obligatoria
antes de cualquier acceso quirúrgico. Su evaluación inicial
incluye la medición de la creatininemia y del aclara-
miento renal mediante la fórmula modification of diet in
renal disease [11]
para estimar mejor la tasa de filtración
glomerular y prever el riesgo de insuficiencia renal pos-
toperatoria [12]
. Sin embargo, en la actualidad no existe
ninguna escala predictiva del riesgo de insuficiencia renal
residual satisfactoria basada en el aclaramiento inicial y/o
en la evaluación de la densidad del parénquima renal reco-
mendada en la práctica clínica corriente.
2 EMC - Urología

3. Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto E – 41-020
Antibioticoterapia y profilaxis
antibiótica
Los pacientes que tienen una infección de las vías uri-
narias o que presentan una bacteriuria en el ECBO deben
tratarse antes del procedimiento mediante una antibio-
ticoterapia adaptada al microorganismo identificado con
un plazo suficiente [13]
y, después, han de controlarse antes
de la nefrectomía. Cuando se realiza una intervención por
pionefrosis, no se busca la esterilización completa de la
orina, pues el tratamiento de la infección consiste justo
en la extirpación quirúrgica del ri˜nón abscedado, junto
con una antibioticoterapia prolongada adaptada al (o a
los) microorganismo(s).
Si no existe una infección activa o una bacteriuria, se
debe plantear una profilaxis antibiótica durante la inter-
vención para reducir el riesgo infeccioso de la herida
quirúrgica o de septicemia. Cuando el aparato urinario no
se abre, los antibióticos deben dirigirse únicamente contra
la flora cutánea (p. ej., una cefalosporina de primera gene-
ración o clindamicina). En caso de cirugía prolongada,
se debe readministrar otra dosis durante la intervención.
Si se produce una abertura de la vía excretora, se deben
cubrir las floras cutánea y genitourinaria (p. ej., cefalos-
porina de 2.a
o 3.a
generación o aminoglucósido con
metronidazol o clindamicina, o ampicilina/sulbactam o
fluoroquinolona) [14]
.
Profilaxis de los episodios
tromboembólicos
El riesgo de episodio tromboembólico clínico venoso
se estima globalmente en un 1-5% tras cirugía abierta
del aparato urinario superior [15–19]
. Es uno de los riesgos
más elevados en cirugía urológica según las estimaciones
de la Société Franc¸aise d’Anesthésie et de Réanimation,
que recomienda, además del uso de medias de conten-
ción, una heparina de bajo peso molecular (HBPM) en
dosis elevadas (grado B) o fondaparinux postoperatorio.
La primera inyección debe realizarse en las 6-12 horas pos-
teriores al procedimiento (nivel 4). Debe se˜nalarse que, en
los pacientes que presenten un riesgo elevado de hemorra-
gia, se aconseja posponer la administración de HBPM
hasta que haya disminuido dicho riesgo.
La tromboprofilaxis se administra en la mayoría de los
estudios hasta el alta de los pacientes (entre 7 y 10 días).
En una cohorte integrada por pacientes operados de una
cirugía abdominopélvica por cáncer [20]
y que incluía un
bajo número de pacientes operados por cirugía onco-
lógica urológica, se ha descrito la superioridad de una
tromboprofilaxis por HBPM en dosis elevadas durante 4-6
semanas [21]
frente a una prescripción de corta duración
(nivel 2). Por extensión, en la actualidad se recomienda
mantener las HBPM durante esta misma duración.
Colocación y vías de acceso
Objetivos quirúrgicos
El principio general de la nefrectomía consiste en la rea-
lización programada de la resección quirúrgica del ri˜nón,
liberado de sus adherencias. El uréter y el pedículo vas-
cular renal se identifican al comienzo de la intervención
y se ligan de forma selectiva según una cronología que
depende de la indicación. En todos los casos, en lo que res-
pecta a los vasos, la ligadura de la arteria precede siempre
(si es posible) a la de la vena, para evitar los fenóme-
nos de hiperpresión vascular del órgano, responsables de
hemorragias en sábana.
Elección y tipos de vía de acceso
La elección de la vía de acceso depende de la indica-
ción quirúrgica, de la morfología y del estado general
del paciente. Se han descrito muchas variantes según dos
accesos, retroperitoneales o intraperitoneales.
Vías retroperitoneales
Las lumbotomías anterolaterales son las más utilizadas.
Se realizan a nivel del flanco a través de una incisión
subcostal, supracostal o transcostal. Permiten un acceso
retroperitoneal directo que facilita la disección de los
vasos rápidamente visibles por su cara posterior al recha-
zar la pleura hacia arriba y el peritoneo hacia delante. Si
la exposición es limitada, se puede ampliar mediante un
procedimiento complementario de resección costal (11.a
o 12.a
costilla). Debe se˜nalarse que estas incisiones en el
borde de las inserciones musculares costales y, en particu-
lar, en caso de costotomía, producen dolor postoperatorio,
por lo que puede ser preferible otra vía. Por otra parte,
la exigencia de tener que movilizar el ri˜nón antes de la
ligadura vascular, dictada por la metodología, hace que
no sea una vía de acceso de elección en las indicaciones
oncológicas.
Las lumbotomías dorsales, menos frecuentes, son otra
vía retroperitoneal. Su acceso posterior, que es menos
agresivo para la pared muscular y preserva los fascículos
neurales, permite una cicatrización más rápida y menos
dolorosa, a costa de una escasa exposición de la celda
renal. Su incisión es baja y posterior, exponiendo sobre
todo el polo inferior renal. Está indicada esencialmente
en las nefrectomías infantiles.
Vías intraperitoneales
Las vías anteriores permiten un acceso intraperitoneal,
e incluso extraperitoneal, aunque es técnicamente más
laborioso y sus indicaciones son más escasas. Clásica-
mente, la incisión se realiza a dos traveses de dedo bajo
el reborde costal (Fig. 1A) según una línea subcostal [22]
(Fig. 1B) que puede prolongarse en V invertida (bisubcos-
tal) (Fig. 1C), por la realización de una incisión medial
xifopúbica (Fig. 1D) o incluso por una de tipo paramedial.
Todas estas variantes tienen como finalidad proporcionar
la exposición más amplia posible de los órganos intrape-
ritoneales y una abertura suficiente para el control más
directo posible de los vasos. Por tanto, es el acceso prefe-
rido para las nefrectomías totales ampliadas para tumores
renales y para las nefrectomías simples de ri˜nones poli-
quísticos muy voluminosos. En pacientes con obesidad,
este acceso no siempre proporciona la mejor exposición y,
en cualquier caso, su uso obliga a vigilar siempre el riesgo
de íleo reflejo postoperatorio y de oclusión por bridas,
debido a la exposición de toda la cavidad peritoneal.
Nefrectomía simple
Definición
La nefrectomía simple consiste en la resección del
órgano siguiendo un plano de disección entre la cápsula
renal y la grasa perirrenal. La resección se realiza mediante
una manipulación suave sin tracción sobre el pedículo. La
hemostasia debe controlarse permanentemente durante
la intervención para dejar una celda seca que no conlleve
riesgos de complicaciones locales.
Indicaciones
Esta técnica está indicada exclusivamente en las pato-
logías benignas del ri˜nón. En la mayoría de los casos,
se utiliza para resecar un ri˜nón destruido. Pueden
citarse esencialmente las indicaciones denominadas «de
limpieza» [23]
:
• ri˜nón no funcional por obstrucción de la unión pie-
loureteral, obstáculo ureteral bajo, enfermedad litiásica
muy avanzada o reflujo vesicorrenal;
EMC - Urología 3

4. E – 41-020 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto
A B C
D
Figura 1. Vía de acceso anterior transperitoneal. Clásicamente, la incisión sigue una línea
subcostal a dos traveses de dedo (A) bajo el reborde costal (B), homolateral a la lesión y
puede prolongarse en V invertida o de forma bisubcostal (C). También es posible realizar
la exposición mediante una incisión medial vertical xifopúbica (D).
• peque˜no ri˜nón vascular atrófico;
• pielonefritis crónica;
• pionefrosis (rara y a menudo demasiado inflamatoria
para poder encontrar los planos quirúrgicos);
• traumatismo del ri˜nón de grado V.
Técnica quirúrgica
Para describir la técnica quirúrgica, se detallará el acceso
retroperitoneal por lumbotomía anterolateral que es el
más utilizado en esta indicación.
Posición del paciente
No se requiere ninguna preparación digestiva. El
paciente puede rasurarse del modo acostumbrado. Se rea-
liza una anestesia general, primero en decúbito supino,
con la posible colocación de una sonda nasogástrica y de
una sonda vesical de tipo Foley 18 Ch. Una vez prepa-
rado, el paciente se coloca en decúbito lateral franco a
90◦
(Fig. 2), apoyado sobre el lado contralateral del ri˜nón
que se va a operar, en el medio de la mesa quirúrgica,
equidistante a los dos bordes.
La mesa se flexiona para ampliar el espacio situado entre
la cresta ilíaca y el borde inferior de la 12.a
costilla. Puede
ser necesario colocar un rodillo bajo el reborde costal del
lado contralateral, particularmente si la reja costal des-
ciende mucho. La pierna se flexiona a 90◦
y se apoya en
la mesa mientras la otra se deja en hiperextensión sobre
una almohada o en un soporte de espuma situado entre
los dos miembros. Los talones descansan en protecciones
de gel para evitar los apoyos traumáticos. El paciente se
sujeta con dos apoyos posteriores en la punta de las escá-
pulas y el sacro por detrás. Se pasa una correa al nivel de la
espina ilíaca anterosuperior de la cadera. Si el cuerpo está
bien colocado, no es necesario utilizar un apoyo anterior
púbico. Por último, el brazo situado sobre la mesa se fija
en ángulo recto sobre un apoyo mientras que el otro se
coloca sobre otro apoyo braquial elevado.
Incisión
La incisión se realiza al nivel de la 11.a
o 12.a
costilla
o del 11.◦
espacio intercostal siguiendo una línea descen-
dente en sentido oblicuo hacia la pared anterolateral del
abdomen en la prolongación de la costilla elegida en direc-
ción al ombligo. Esta incisión tiene a la vez un segmento
torácico y otro abdominal [24]
. Expone en primer lugar el
músculo oblicuo mayor, que se diseca con bisturí eléc-
trico, procurando identificar la punta de la costilla para
exponer el oblicuo menor y el transverso, que se inciden
inmediatamente en la vertical del extremo costal.
En este momento, se realiza una costotomía comple-
mentaria si es preciso. En este caso, el músculo dorsal
ancho y el serrato posteroinferior se seccionan para descu-
brir por completo la costilla escogida, que se desperiostiza
después de la incisión de su periostio con bisturí eléctrico.
4 EMC - Urología

5. Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto E – 41-020
Figura 2. Colocación del paciente. Si se usa
un acceso por vía anterolateral, el paciente se
coloca en decúbito lateral franco a 90◦, apo-
yado sobre el lado contralateral del ri˜nón que
se va a operar, en el medio de la mesa quirúr-
gica, equidistante a los dos bordes. La mesa se
flexiona para ampliar el espacio situado entre
la cresta ilíaca y el borde inferior de la 12.a
costilla.
Figura 3. Exposición y abertura de la celda renal. La celda renal
aparece cerrada, ligeramente abombada. La incisión de la fascia
de Zuckerkandl, que corresponde a la hoja posterior de la celda,
permite penetrar en el espacio haciendo que aparezca la grasa
perirrenal.
Se trata de una resección costal subperióstica extrapleural,
por lo que la costotomía es lo más posterior posible, pro-
curando coagular su superficie de resección. Durante toda
esta maniobra, se debe procurar no lesionar el paquete
vasculonervioso al nivel del borde inferior de la costi-
lla superior del espacio intercostal escogido. Pese a todo,
no es infrecuente lesionar la arteria intercostal, lo que se
soluciona simplemente mediante coagulación con pinza
bipolar.
Una vez incidido el músculo transverso, la disección se
prosigue en dirección a la celda, hasta contactar con la
grasa perirrenal. Mediante digitoclasia, el fondo de saco
pleural se rechaza hacia arriba y el peritoneo en sentido
anteromedial, lo que permite colocar un separador auto-
estático para abrir el espacio situado sobre el ri˜nón.
Abertura de la celda renal
La celda renal aparece cerrada, ligeramente abombada
(Fig. 3). La incisión de la fascia de Zuckerkandl, que corres-
ponde a la hoja posterior de la celda, permite penetrar en
el espacio haciendo que aparezca la grasa perirrenal. Una
digitoclasia prudente permite una exposición progresiva
del ri˜nón, procurando siempre abrir la celda por detrás
para evitar cualquier lesión peritoneal.
Movilización del ri˜nón
La liberación del ri˜nón se realiza con delicadeza (Fig. 4).
Esta manipulación puede facilitarse mediante la coloca-
ción de una o varias pinzas corazón al nivel de la hoja
anterior de la celda. Una tracción de la pieza permite una
disección minuciosa de su cara anterior, cuyo plano de
separación pasa a ras de la cápsula renal. El polo inferior
del ri˜nón se diseca a continuación con el dedo, de forma
más o menos fácil según el estado de la grasa perirrenal.
Suele ser necesario realizar coagulaciones de tractos fibro-
sos durante este tiempo quirúrgico. La disección renal se
Figura 4. Movilización del ri˜nón en la celda. La tracción de
la pieza permite una disección minuciosa de su cara anterior. El
polo inferior del ri˜nón se diseca a continuación con el dedo, con
más o menos facilidad según el estado de la grasa perirrenal.
La disección renal se termina por digitoclasia alrededor del polo
superior que suele ser el más delicado.
Figura 5. Identificación del uréter. El uréter, que conduce al
pedículo vascular renal, se identifica con facilidad al nivel de la
cara interna del polo inferior del ri˜nón.
termina por digitoclasia alrededor del polo superior, que
suele ser la fase más delicada. Una vez liberado el ri˜nón
de todas sus adherencias fibrosas, el separador autoestá-
tico se recoloca, englobando con la valva las hojas de la
celda renal disecada. Una válvula de Leriche sostenida por
un ayudante permite rechazar el peritoneo hacia la línea
media.
Identificación del uréter
Esta identificación es muy importante, porque conduce
en dirección al pedículo vascular renal [25]
. El uréter se
identifica con facilidad en la cara interna del polo inferior
del ri˜nón (Fig. 5). A continuación, se diseca procurando
EMC - Urología 5

6. E – 41-020 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto
Figura 6. Identificación del pedículo vascular. El pedículo vas-
cular se encuentra al nivel de la cara anterior de la pelvis. La
vena es el primer elemento que se identifica, seguida, en cara
posterior, de la arteria renal.
no lesionar los elementos vasculares satélites y nutricios.
En caso de dificultad para reconocerlo, su peristaltismo
permite distinguirlo, en particular de los vasos genitales
con los que se puede confundir. El uréter aislado de este
modo, se marca con un lazo vascular, tras lo que se diseca
hacia arriba en dirección a la pelvis y al pedículo vascular
renal.
Identificación del pedículo vascular
La identificación del pedículo vascular (Fig. 6) sigue
unas reglas diferentes dependiendo de si se trata del ri˜nón
derecho o izquierdo. De forma general, hay que inten-
tar identificar los elementos del pedículo vascular lo más
cerca de su origen. Esto permite seguirlos hasta el hilio
sin correr el riesgo de lesionar o de seccionar desafortu-
nadamente una de sus ramas. Siempre hay que tener en
cuenta la posible existencia de arterias polares superiores
o inferiores que nacen muy cerca del origen de la aorta.
Identificación del pedículo vascular del ri˜nón
izquierdo
Este pedículo vascular se encuentra al nivel de la cara
anterior de la pelvis. La vena es el primer elemento que
se identifica. La disección debe ser fina y meticulosa, pro-
curando no lesionar los elementos del pedículo. Se realiza
hacia la línea media para descubrir las venas suprarrena-
les y genitales (particularidad que no existe en el lado
derecho) (cf supra «Anatomía modal»). A continuación,
la vena genital, la vena lumbar ascendente izquierda por
abajo y la vena suprarrenal por arriba se aíslan, se ligan y
se seccionan.
La vena renal, una vez liberada de todas sus tributa-
rias (dependientes del sistema ácigos) se rechaza con un
separador de Gil Vernet, lo que permite identificar, en su
cara posterior, la arteria renal izquierda [26]
. Esta se diseca
situándose directamente en contacto con la pared arterial
después de haber incidido el tejido celular que la rodea
(cf supra «Anatomía modal»). Una vez disecados los ele-
mentos del pedículo vascular e identificados con un lazo
(preferentemente, de silicona), la atención se dirige a la
disección de la cara posterior del ri˜nón.
Identificación del pedículo vascular del ri˜nón
derecho
El mejor método es situarse directamente en la cara
anterior de la vena cava después de haber rechazado el
duodeno en sentido medial. A continuación, la cara ante-
rior de la vena cava se diseca hasta la terminación de la
cara anterior de la vena renal derecha, que se diseca cui-
dadosamente en un primer tiempo por su borde superior
y, después, por el inferior. Se coloca un lazo vascular. Las
colaterales venosas son menos importantes, pero la disec-
ción de esta vena renal debe efectuarse adecuadamente
para identificarlas y ligarlas en ocasiones.
Figura 7. Ligadura del uréter. El uréter se retoma y se diseca
hacia abajo en dirección al cruce con los vasos ilíacos, tras lo que
se liga y se secciona a este nivel.
Figura 8. Ligadura de la arteria renal. La arteria renal, en la cara
posterior de la vena, es el primer elemento que se liga para evitar
el riesgo de turgencia renal por bloqueo del retorno venoso.
Esta maniobra puede facilitarse por la utilización de
separadores de Gil Vernet colocados en la región cavorre-
nal. La utilización de estos separadores permite también,
al separar la vena renal derecha, encontrar, en la parte
posterosuperior, la arteria renal derecha, que se diseca a
continuación y se sigue lo más lejos posible de lateral a
medial.
Ligadura del uréter
A continuación, se retoma el uréter (Fig. 7) y se diseca
hacia abajo, en dirección a su cruce con los vasos ilíacos,
tras lo que se liga con un hilo reabsorbible (un clip puede
servir de referencia radiopaca si es preciso) y se secciona a
este nivel.
Ligadura selectiva de los vasos
La ligadura del pedículo vascular debe realizarse prefe-
rentemente de forma selectiva, primero la arteria (Fig. 8),
para evitar el riesgo de turgencia renal por bloqueo del
retorno venoso (si se hiciese la ligadura venosa primero) y
de posibles hemorragias posteriores de colaterales venosas
difíciles de controlar una vez seccionada la vena principal
(si se realiza una ligadura en masa poco precisa). Sin
embargo, en algunas circunstancias, no siempre puede
emplearse esta estrategia y debe optarse por una técnica
alternativa de ligadura en masa. Las técnicas se describen
6 EMC - Urología

7. Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto E – 41-020
sucesivamente a continuación en función del lado,
sabiendo que la ligadura en masa es siempre la misma.
Ligadura selectiva del pedículo izquierdo
El pedículo vascular se liga selectivamente, comen-
zando por la arteria y después la vena (Fig. 9), es decir,
a la inversa respecto a la exposición de los vasos. Las liga-
duras arteriales y venosas se efectúan según un protocolo
quirúrgico idéntico que varía según los equipos (hilo no
reabsorbible, clip Hem-o-lock, o ambos), procurando con-
servar un mu˜nón vascular suficiente para evitar el riesgo
de deslizamiento de la ligadura.
Figura 9. Ligadura de la vena renal. La vena renal se liga selec-
tivamente tras la ligadura de la arteria utilizando, como en este
caso, clips Hem-o-lock.
Aún es posible ligar selectivamente el pedículo renal
izquierdo utilizando pinzas vasculares. La arteria renal se
pinza con dos pinzas vasculares y se secciona entre ellas.
La misma maniobra se realiza con la(s) vena(s), lo que
permite la resección de la pieza. A continuación, la arteria
renal puede anudarse con hilo no reabsorbible reforzado
con un segundo hilo o con un clip Hem-o-lock. La vena
puede anudarse del mismo modo.
Ligadura selectiva del pedículo derecho
La ligadura arterial renal derecha es simple, debido a la
gran longitud de esta arteria. Se realiza como se ha indi-
cado previamente, por el paso directo de los hilos con un
pasahílos, realizando una doble ligadura o asegurándola
con un clip.
En cambio, debido a la escasa longitud de la vena renal
derecha, puede resecarse con un collarete de vena cava.
A continuación, se realiza una sutura apretada con un
hilo no reabsorbible de tipo polipropileno 4/0, después
de haber utilizado una pinza de Satinsky para pinzar late-
ralmente la vena cava.
Ligadura en masa del pedículo renal
Es un método simple, que se utiliza especialmente
cuando la disección de dicho pedículo es complicada [27]
.
Esta intervención presenta varios riesgos, de los que
los más importantes son la lesión del duodeno (en las
nefrectomías derechas) y la creación de una fístula arte-
riovenosa. Es necesario utilizar pinzas cortas y con dientes
para evitar el deslizamiento del instrumento sobre los
elementos vasculares. El pedículo debe palparse y aislarse
entre los dedos índice y medio de la mano izquierda en
caso de un cirujano diestro. Estos dos dedos permiten
guiar la pinza y garantizar un agarre adecuado entre
los dos extremos (Fig. 10). Esta técnica permite también
Figura 10. Ligadura en masa del pedículo vascular. El pedículo debe palparse y aislarse entre los dedos índice y medio de la mano
izquierda en caso de un cirujano diestro. Estos dos dedos permiten guiar la pinza y garantizar un agarre adecuado entre los dos extremos.
Pinzamiento del pedículo seguido de ligadura.
EMC - Urología 7

8. E – 41-020 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto
Figura 11. Liberación del ri˜nón. Una vez que se han seccio-
nado el pedículo vascular y el uréter, el ri˜nón se libera y se extrae
de su celda.
asegurarse de la colocación adecuada de la pinza, situando
la punta de sus extremos bastante alejada del pedículo.
Esta pinza se cierra con seguridad e inmediatamente se
coloca una segunda pinza por encima de ella, dejando
un espacio libre. La sección se realiza en masa entre las
dos pinzas, lo que permite la resección de la pieza. La
ligadura de la arteria y de la vena es simple, realizando
por lo general una sutura apretada. Esta ligadura también
puede asegurase con una doble ligadura o con un clip.
Liberación del ri˜nón y drenaje
Una vez que se han seccionado el pedículo vascular y el
uréter, el ri˜nón se extrae de su celda (Fig. 11). Se realiza una
hemostasia cuidadosa después del lavado abundante con
suero fisiológico. La celda renal puede drenarse mediante
la colocación de una lámina de Delbet o de un drenaje
aspirativo. El drenaje sale por una contraincisión abdo-
minal situada bajo la herida quirúrgica.
Cierre
Para efectuar un cierre de calidad, es necesario volver
a colocar al paciente en posición plana, horizontalizando
la mesa de operaciones. El cierre torácico se efectúa por lo
general en un plano, aproximando toda la pared muscu-
lar con puntos separados, si se ha realizado una resección
costal; en el caso contrario, el cierre es sencillo, pasando
los hilos por el extremo de la 11.a
o 12.a
costilla, depen-
diendo de la intervención. Este cierre se realiza con hilos
de reabsorción lenta.
El cierre abdominal suele realizarse en dos planos. Un
plano profundo, que engloba en monobloque el músculo
transverso y el oblicuo menor, y un plano superficial, que
engloba el oblicuo mayor con su aponeurosis.
Dependiendo de la morfología del paciente, puede ser
necesario plantear una sutura continua subcutánea que
permita aproximar los bordes de la incisión. A continua-
ción, puede realizarse el cierre cutáneo con hilo para piel
o con grapas.
Manejo de las complicaciones
per y postoperatorias
La complicación hemorrágica es la más frecuente. Si se
produce una hemorragia súbita y masiva peroperatoria
que inunde el campo quirúrgico, en la mayoría de los
casos secundaria a un desgarro de la vena cava o a una
ruptura del pedículo arterial, cuyas paredes pueden estar
ateromatosas y friables, hay que obliterar la lesión vascu-
lar con el pulpejo del índice, limpiar el campo quirúrgico
con el aspirador y, mientras el anestesista transfunde
concentrados de eritrocitos y adapta la reposición, prepa-
rar el material de sutura vascular que permita reparar el
desgarro. Cuando este procedimiento no es suficiente, no
hay que dudar en efectuar un taponamiento compresivo
que se mantendrá durante varios minutos. Hay que
esperar a disponer de un segundo aspirador y de pinzas
vasculares. Se debe evitar englobar la zona hemorrágica
en masa con pinzas vasculares o normales grandes, para
localizar mejor el origen de la hemorragia e identificarla.
Para evitar este tipo de complicaciones, la ligadura
selectiva en primer lugar del pedículo renal es la mejor
actitud preventiva. Aparte de esta, la principal causa
de hemorragia postoperatoria es la hemorragia de una
arteria intercostal, que se controlará con un punto en X
o una coagulación con pinza bipolar, como se ha descrito
previamente.
La abertura del peritoneo se debe reparar mediante el
cierre simple de la brecha, después de verificar la integri-
dad del colon o del parénquima hepático a la derecha y
esplénico a la izquierda. Hay que asegurare de no englobar
con la sutura el epiplón, lo que podría causar una brida.
La abertura de la pleura es un incidente frecuente y en
la mayoría de los casos sin consecuencias. Se produce en
el momento de abrir la pared. Lo más sencillo es proteger
la brecha pleural con una compresa y cerrarla al final de la
intervención, una vez retirados los separadores, salvo si el
ri˜nón está infectado. En esta situación, es preferible cerrar
la pleura de inmediato con puntos separados, solicitando
al anestesista que insufle los pulmones para que contacten
con la pared. Se realiza una radiografía de tórax al final de
la intervención de forma sistemática. No es útil dejar un
drenaje torácico aspirativo, salvo si la brecha es demasiado
amplia.
También se puede observar una reanudación tardía del
tránsito después de este tipo de intervención, pero no
requiere un tratamiento particular aparte de una reali-
mentación precoz y de una vigilancia adecuada de su
reanudación.
Nefrectomía total
ampliada por cáncer
Definición
La nefrectomía total ampliada por cáncer consiste ori-
ginalmente en realizar una resección en monobloque del
ri˜nón, de la grasa peritoneal, de la suprarrenal, de la fascia
de Gerota y de los ganglios linfáticos regionales depen-
dientes de los grandes vasos. Según la definición inicial de
Robson et al [28]
, el vaciamiento ganglionar no se efectúa
actualmente de forma sistemática (cf infra) y la adrenalec-
tomía asociada depende de la localización tumoral.
Esta resección amplia de toda la celda renal sólo
deja delante el peritoneo o las vísceras intraperitoneales
adheridas al peritoneo parietal posterior, detrás el plano
muscular compuesto por el psoas y el cuadrado lumbar,
arriba el diafragma y, en la parte medial, los vasos centrales
prevertebrales.
Indicaciones y contraindicaciones
La indicación inicial de la nefrectomía total ampliada es
principalmente el cáncer de ri˜nón diagnosticado de forma
preoperatoria en las pruebas de imagen o en la histología
en una biopsia renal. Se trata de tumores renales T1 a T3a
(metastásicos N+, M+ o no) en pacientes no elegibles para
un tratamiento conservador o localizado.
Los tumores T3b pueden ser una contraindicación
relativa y requieren para su tratamiento un dominio per-
fecto del trombo subdiafragmático para evitar un riesgo
de migración. Algunos cirujanos consideran los tumo-
res T3c una contraindicación absoluta, aunque algunos
8 EMC - Urología

9. Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto E – 41-020
Figura 12. Colocación del paciente. Para
las vías de acceso anterior, el paciente se
sitúa en decúbito supino, en hiperexten-
sión para liberar naturalmente la línea de
incisión bajo la reja costal, con los brazos
en cruz (el brazo contralateral puede colo-
carse a lo largo del cuerpo). El lado de la
lesión puede elevarse ligeramente mediante
un rodillo para favorecer su exposición.
equipos han realizado en el mismo tiempo quirúr-
gico cavectomías con reconstrucción vascular mediante
parche venoso autólogo si existe invasión de la pared [29]
.
Los casos de trombos supradiafragmáticos también
requieren una adaptación quirúrgica de la técnica para
mantener la indicación de nefrectomía total ampliada
mediante la realización de un doble acceso con vía torá-
cica complementaria para el control del trombo.
La cirugía de los tumores localmente avanzados (T4c)
es discutible. Por principio, la resección tumoral de un
carcinoma renal sólo es curativa si se ha resecado toda
la lesión. Por tanto, puede que, en ocasiones, la nefrec-
tomía total ampliada de estos tumores voluminosos sólo
se recomiende si la invasión tumoral, más allá de la
fascia de Gerota, hace sospechar el riesgo de unos már-
genes positivos que expongan al paciente tanto a un
fracaso terapéutico oncológico como al riesgo de apa-
rición de complicaciones secundarias a esta resección
amplia. Estas situaciones particulares deben comentarse
en una discusión multidisciplinaria preoperatoria para
decidir las mejores alternativas terapéuticas planteables
(cf infra «Estrategia terapéutica de las masas renales local-
mente avanzadas no resecables»).
La nefrectomía total ampliada aún debe plantearse con
un objetivo de citorreducción en caso de carcinoma renal
metastásico. En estos casos precisos, el objetivo terapéu-
tico es paliativo en la mayoría de las ocasiones (porque
persistirán restos tumorales, por ejemplo, metastásicos) y
se debe asociar un tratamiento sistémico (de tipo inmu-
noterapia). En un metaanálisis en el que se compararon
dos estudios aleatorizados, la nefrectomía de citorreduc-
ción con inmunoterapia frente a inmunoterapia sola, la
supervivencia a largo plazo se prolongó en el grupo qui-
rúrgico [30]
. Esta cirugía está indicada actualmente en los
pacientes con buen estado general que tengan una gran
masa tumoral con un escaso volumen metastásico; en
todos los demás, la realización de la nefrectomía total
ampliada no aporta beneficios.
Elección de la técnica quirúrgica
Esta intervención requiere una vía de acceso que debe
ofrecer una exposición perfecta de la lesión y permitir
una exploración adecuada de los órganos intraperitonea-
les en busca de metástasis. También debe adaptarse a la
morfología y al estado general del paciente, así como al
volumen y la localización del tumor. Por tanto, se uti-
lizan varios accesos con este fin, entre los que el más
corriente es la vía anterior intraperitoneal [31]
por una
incisión subcostal homolateral que puede prolongarse
en V invertida o por una incisión xifopúbica. Desde
un punto de vista histórico, también se ha descrito la
toracofrenolaparotomía.
Técnica quirúrgica por vía anterior
subcostal intraperitoneal
Aquí se describe la técnica quirúrgica de la nefrecto-
mía total ampliada por vía anterior intraperitoneal por
una incisión subcostal (Fig. 1B) homolateral más o menos
ampliada en V invertida (Fig. 1C). A excepción de la inci-
sión inicial, esta técnica intraperitoneal es la misma si se
usa una incisión xifopúbica (Fig. 1D).
Posición del paciente
El paciente se sitúa en decúbito supino, en hiperexten-
sión para liberar naturalmente la línea de incisión bajo
la reja costal, con los brazos en cruz (el brazo contrala-
teral puede colocarse a lo largo del cuerpo) (Fig. 12). El
lado de la lesión puede elevarse ligeramente mediante
un rodillo para favorecer su exposición. El paciente
puede rasurarse del modo acostumbrado y se coloca una
sonda.
Incisión
La incisión comienza dos traveses de dedo bajo el
reborde costal del lado de la lesión. Se continúa en direc-
ción a la apófisis xifoides, siguiendo una curva que se
invierte a este nivel con concavidad inferior. Si es nece-
sario para una exposición más amplia, la incisión puede
ampliarse bajo la reja costal contralateral en V invertida
hasta la punta de la 11.a
costilla.
La pared muscular se incide lateralmente separando
el músculo oblicuo y después rechazando las fibras
del transverso. El músculo recto se secciona de forma
transversal. La arteria epigástrica superior, que discurre
por la cara posterior de los músculos rectos, se liga
con hilo. El peritoneo se abre, lo que permite, tras la
presentación del hígado, ligar el ligamento falciforme
con ligadura 2/0 y después seccionarlo. Con una valva,
se tracciona de la reja costal homolateral a la lesión
hacia arriba y hacia delante mediante un soporte situado
bajo los campos en la cabecera del paciente. En oca-
siones, la exposición se completa con un separador
ortostático.
Exposición en el lado derecho
La exposición de la celda renal derecha (Fig. 3) puede
realizarse levantando el hígado para permitir la incisión
de la reflexión peritoneal a lo largo del surco parietocó-
lico. A continuación, se moviliza el ángulo cólico derecho
con todo el colon derecho y después se medializa para
exponer la hoja anterior de la fascia de Gerota (Fig. 13A).
Se realiza un despegamiento duodenopancreático parcial
(maniobra de Kocher) por una incisión de la reflexión
peritoneal sobre el borde externo derecho del duodeno,
EMC - Urología 9

10. E – 41-020 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto
A B
Figura 13. Acceso del pedículo derecho (maniobra de
Kocher). El hígado se diseca y se despega del diafragma. El des-
pegamiento cólico derecho se realiza gracias a la incisión de la
reflexión peritoneal a lo largo del surco parietocólico (A), seguido
de la movilización en sentido medial hasta el ciego, sobre la línea
vascular de Toldt, seccionando también las inserciones peritonea-
les del intestino delgado en dirección al ligamento de Treitz. Se
realiza un despegamiento duodenopancreático parcial (manio-
bra de Kocher) por una incisión de la reflexión peritoneal sobre
el borde externo derecho del duodeno, lo que permite movilizar
la segunda porción duodenal y la cabeza del páncreas en sentido
medial para acceder a la cara anterior de la vena cava inferior y
a la aorta (B).
lo que permite movilizar la segunda porción del duo-
deno y la cabeza del páncreas en sentido medial para
dar acceso a la cara anterior de la VCI y a la aorta [32]
(Fig. 13B).
Identificación y ligadura del pedículo renal
derecho
La vena renal derecha se identifica con facilidad en el
borde lateral de la VCI, inmediatamente por encima de
la arteria gonadal derecha. Es más corta que la izquierda,
apenas recibe aferentes y se marca con un lazo vascular
usando un disector hasta su ligadura, siempre que esté
libre y flexible, sin extensión tumoral a la VCI. La vena
gonadal derecha, que en ocasiones drena en la VCI a este
nivel, se liga y después se secciona para evitar cualquier
hemorragia. La disección se continúa hasta el punto más
alto posible en la vena cava para exponer la vena suprarre-
nal derecha, que está situada en la cara posterior de la vena
cava y que puede ligarse y seccionarse.
La arteria renal derecha es justo posterior a la vena
renal derecha, y discurre bajo su borde superior. Su ori-
gen es mayoritariamente retrocavo y se descubre tras
levantar la vena con un separador de Gil-Vernet. Su disec-
ción y movilización permiten ligarla con clips Hem-o-lock
(dos proximales, uno distal) o con hilo no reabsorbible,
dependiendo de la costumbre. En los casos de tumores
voluminosos que cubren a veces una parte del eje de los
grandes vasos renales, es más fácil disecarla y ligarla en el
espacio interaortocava. Después de ligar la arteria, se hace
lo propio con la vena, antes de seccionarla.
Exposición en el lado izquierdo
El acceso a la celda renal izquierda se realiza después de
un despegamiento parietocólico izquierdo por una inci-
sión de la fascia de Toldt, que permite la medialización
del tubo digestivo y el descubrimiento de la celda renal
izquierda. Para evitar hemorragias y ampliar la exposición,
se puede efectuar una incisión complementaria al nivel
del ligamento esplenocólico que une la cara anterior del
bazo con el ángulo cólico. El duodeno se moviliza al nivel
del ligamento de Treitz, lo que permite la identificación
precoz de la vena mesentérica inferior. El tronco esple-
nomesentérico se identifica. Se sitúa justo por encima del
tronco de la arteria mesentérica superior, bajo la que cruza
la vena renal izquierda.
Identificación y ligadura del pedículo renal
izquierdo
El tejido celular que contiene el paquete ganglionar
preaórtico se secciona de abajo hacia arriba, ascendiendo
en dirección a la vena renal izquierda que cruza a la
aorta por delante. Es importante utilizar clips para evi-
tar el riesgo de linfocele. La vena renal izquierda cubre la
aorta y recibe aferencias gonadales, suprarrenales y lum-
bares ascendentes que son fáciles de identificar, aislar,
ligar y seccionar con hilo no reabsorbible o con clips. Se
recomienda identificar la arteria renal izquierda bajo el
borde superior de la vena en su cara posterior, partiendo
del borde inferior de la vena renal, contactando con el
borde posterolateral de la aorta para evitar la ligadura de
la arteria mesentérica superior, que se encuentra sobre la
cara anterior de la aorta a 1 o 2 cm en situación cefálica
respecto a la vena renal izquierda, cuya identificación es
necesaria antes de aislar, ligar y seccionar la arteria renal.
Después de aislar todos los vasos, la arteria renal se liga
primero lo más cerca posible de su origen mediante clips
Hem-o-lock (dos proximales y uno distal) o con un hilo no
reabsorbible, antes de seccionarla. Después, se hace lo pro-
pio con la vena según la misma técnica. Hay que se˜nalar
que, en caso de embolización arterial preoperatoria, la
ligadura venosa puede realizarse en primer lugar, lo que
en ocasiones es necesario en las disecciones complejas.
Ligadura del uréter y movilización del ri˜nón
Una vez que se ha disecado toda la celda, la pieza se
moviliza hacia delante y lateralmente a la fascia de Gerota
según un plano de resección lo más amplio posible. La
exteriorización de la muestra debe ser prudente, porque
puede dejar al descubierto ejes vasculares complementa-
rios o vasos de neoangiogénesis que deban ligarse con
clips o hilos no reabsorbibles. Dependiendo de su diá-
metro, el uso de una pinza hemostática de tipo LigaSure
puede facilitar y acelerar este procedimiento. En el polo
inferior, el uréter se identifica a continuación durante
estas maniobras de extracción, lo que permite ligarlo a
la altura de su cruce con los vasos ilíacos.
En el polo superior, dependiendo de la topografía tumo-
ral, la disección puede rodear la convexidad polar superior
del ri˜nón y respetar la suprarrenal o, por el contrario,
alejarse unos 2 cm más arriba rodeando inicialmente los
vasos centrales, rechazando el hígado a la derecha, o el
bazo a la izquierda, para englobar la suprarrenal liberán-
dola de la fascia de Gerota y del diafragma arriba y del
psoas y el cuadrado lumbar detrás.
A continuación, puede realizarse la resección tumoral
en monobloque. Si es necesario, dependiendo de la indica-
ción, en este momento es posible realizar un vaciamiento
ganglionar interaortocava, comenzando por encima de la
vena renal izquierda y descendiendo más allá de la arte-
ria mesentérica inferior. Este vaciamiento puede realizarse
gracias a la ligadura y la sección de las venas lumbares, que
permite un despegamiento de los grandes vasos.
Drenaje y cierre
Se requiere una inspección rigurosa después de la resec-
ción para controlar la hemostasia y explorar toda la
celda renal, prestando una atención particular a la ins-
pección de los pedículos renales. Se puede realizar un
lavado abundante con suero fisiológico caliente. La celda
se drena colocando un drenaje de redón o una lámina,
dependiendo de las costumbres del cirujano. El drenaje
se exterioriza por una contraincisión abdominal situada
bajo la incisión. La mesa se horizontaliza. Se puede reti-
rar el rodillo si causa una tensión excesiva sobre el cierre.
10 EMC - Urología

11. Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto E – 41-020
Figura 14. Colocación del paciente. La
toracofrenolaparotomía requiere situar al
paciente en una posición intermedia entre el
decúbito supino y el decúbito lateral estricto.
Se coloca un rodillo inmediatamente bajo
el flanco del paciente del lado homolate-
ral a la lesión renal con el brazo del mismo
lado elevado y flexionado, situado sobre un
apoyo antebraquial protegido, de modo que
el tórax realice una rotación de alrededor
de 30◦. Las caderas están apoyadas sobre la
mesa y la rodilla contralateral se sitúa a 90◦,
con el pie situado sobre la cara lateral del
otro extendido cerca del borde de la mesa.
Después de fijar con correas los miembros
inferiores, la mesa se flexiona ligeramente
para ampliar la distancia costoilíaca.
La herida se sutura en dos planos con cuatro hemisuturas
continuas de hilo reabsorbible de tipo PDS 1, cada una
se las cuales se inicia lateralmente y se unen en la por-
ción medial de la abertura. El plano posterior aproxima
el músculo transverso, el oblicuo interno y la aponeuro-
sis posterior del músculo recto. El plano anterior sutura el
músculo oblicuo externo lateralmente y la fascia anterior
del recto del abdomen. Si se utiliza una incisión bisub-
costal, una primera sutura de aproximación mediante un
hilo en «U» situado en el vértice de la V invertida en las
dos aponeurosis de la línea alba de los músculos rectos
puede ayudar a equilibrar el cierre. Se puede realizar una
infiltración con lidocaína para disminuir el dolor posto-
peratorio. Un plano subcutáneo con hilo 2/0 reabsorbible
aproxima los bordes cutáneos, que finalmente se suturan
o se grapan según la costumbre del cirujano.
Técnica quirúrgica
por toracofrenolaparotomía
Aquí se describen los tiempos específicos de la nefrec-
tomía total ampliada por toracofrenolaparotomía según
la lateralidad de la lesión. Este acceso anterior se utiliza
menos en la actualidad.
Posición del paciente
El paciente, después de insertarle una sonda, se rasura o
no según la costumbre del cirujano, y se sitúa en una posi-
ción intermedia entre el decúbito supino y el decúbito
lateral estricto (Fig. 14). Se coloca un rodillo inmediata-
mente bajo el flanco del paciente del lado homolateral a la
lesión renal con el brazo del mismo lado elevado y flexio-
nado, descansando en un apoyo antebraquial protegido,
de modo que el tórax realice una rotación de alrededor de
30◦
. Las caderas están apoyadas sobre la mesa y la rodi-
lla contralateral se sitúa a 90◦
, con el pie apoyado sobre
la cara lateral del otro extendido cerca del borde de la
mesa. Después de fijar con correas los miembros inferio-
res, la mesa se flexiona ligeramente para abrir la distancia
costoilíaca.
Incisión
La incisión comienza a lo largo de la 9.a
o 10.a
cos-
tilla, al nivel de la línea axilar media, y se dirige sobre
la unión condroesternal, en dirección al epigastrio, para
terminar hacia abajo como una incisión medial o para-
medial. La resección subperitoneal de la costilla permite
una exposición mejor sin riesgo de fractura de las costi-
llas adyacentes. El peritoneo se incide primero, seguido
de la pleura y, por último, el diafragma, que se divide en
el sentido de sus fibras procurando no lesionar el nervio
frénico. La unión condroesternal se secciona con tijeras
de Mayo. Los músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y
transverso delante, así como el músculo recto se inciden
para permitir la colocación de un separador autoestático
de tipo Ricard.
Exposición renal, ligadura vascular
Los tiempos de exposición varían en función de la late-
ralidad, debido a las diferentes relaciones anatómicas a la
derecha y a la izquierda.
Exposición derecha, identificación y ligadura
del pedículo vascular
El hígado se diseca y se despega del diafragma para
permitir una buena visualización del límite superior de
la celda renal que, llegado el caso, facilitaría después la
linfadenectomía si fuese precisa. El despegamiento cólico
derecho debe realizarse con una movilización hasta el
ciego sobre la línea vascular de Toldt, seccionando tam-
bién las inserciones peritoneales del intestino delgado en
dirección al ligamento de Treitz (Fig. 13A). Durante esta
manipulación, el bloque duodenopancreático se moviliza
y se rechaza en sentido medial. Esta movilización permite
visualizar la cara anterior y el borde izquierdo de la aorta
(maniobra de Kocher descrita previamente) (Fig. 13B). La
lesión tumoral queda en ese momento situada entre el
hígado por arriba, el ángulo cólico derecho por debajo y
el bloque duodenopancreático medialmente.
El tejido celular que contiene el paquete ganglio-
nar preaórtico se secciona con la colocación de clips
de abajo hacia arriba ascendiendo hacia la vena renal
izquierda, que cruza por delante la aorta y sirve de refe-
rencia para la identificación de la arteria mesentérica
superior, que delimita la disección superior de los vasos.
La arteria gonadal derecha, identificada a lo largo del
borde anterolateral de la aorta, bajo el cruce de la vena
renal izquierda, se aísla y se liga. La vena suprarrenal
izquierda y la vena lumbar adyacente pueden ligarse y
seccionarse para facilitar la disección vascular. Un sepa-
rador de Gil Vernet permite descender la vena renal
izquierda para disecar adecuadamente la arteria renal
derecha (Fig. 15), que, a continuación, se aísla, se liga y
después se secciona en el espacio interaortocava, detrás
de la vena renal izquierda. La disección se prosigue des-
pués descendiendo por los grandes vasos, a lo largo de
la aorta distal hacia la arteria mesentérica inferior, hasta
la arteria ilíaca común derecha, que es su límite distal
inferior.
El tejido celular situado al nivel de la cara anterior de
la VCI se secciona a continuación entre clips, aislando y
ligando la vena gonadal derecha hasta identificar la vena
renal derecha, que se liga y se secciona (Fig. 9). La disec-
ción se continúa después hasta el punto más alto posible
para exponer la vena suprarrenal, que está situada en la
cara posterior de la vena cava.
EMC - Urología 11

12. E – 41-020 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto
A B
Figura 15. Aislamiento de los vasos arte-
riales en el espacio aortocava. Identificación
de la arteria renal derecha después de
rechazar la vena cava inferior y la vena renal
izquierda.
A B
Figura 16. Acceso renal izquierdo. Inci-
sión de la fascia de Toldt izquierda (A) y del
ligamento de Treitz (B) para identificar la
vena mesentérica inferior.
Exposición izquierda, identificación y ligadura
del pedículo vascular
En primer lugar, se realiza un despegamiento parieto-
cólico izquierdo después de la incisión de la fascia de
Toldt (Fig. 16). El duodeno se moviliza al nivel del liga-
mento de Treitz. Esto permite la identificación precoz de
la vena mesentérica inferior. El tronco esplenomesenté-
rico, situado justo por encima del tronco de la arteria
mesentérica superior, se identifica.
La vena renal izquierda se encuentra anatómicamente
justo bajo el origen de la arteria mesentérica superior.
Se diseca, se moviliza después de la ligadura de la vena
genital izquierda en su borde inferior, de la vena lumbar
ascendente izquierda y de las venas suprarrenales. Estas
ligaduras sucesivas permiten el acceso a la arteria renal
izquierda situada en el borde superior de su cara poste-
rior, que se liga a continuación en primer lugar, antes de
la propia vena renal izquierda. El tejido celular linfático se
diseca a continuación en la cara anterior de la vena cava.
La disección se realiza hacia arriba y después hacia abajo,
hasta el nivel de la arteria ilíaca externa derecha.
Ligadura del uréter
Después de la incisión del peritoneo parietal posterior,
al nivel de los vasos ilíacos, el uréter se liga con los vasos
gonadales en la zona donde se cruza con los vasos ilíacos.
Liberación del ri˜nón y drenaje
Una vez que se han seccionado el pedículo vascular y el
uréter, el ri˜nón se extrae de su celda (Fig. 11). Se realiza una
hemostasia cuidadosa después del lavado abundante con
suero fisiológico. El drenaje torácico se efectúa mediante
la colocación de un drenaje de tórax situado en el polo
superior de la cavidad pleural abierta. Se trata de un
drenaje de diámetro bastante grande que se mantiene
colocado durante 24-48 horas. El drenaje de la cavidad
abdominal se efectúa mediante la colocación de un dre-
naje aspirativo situado en la celda renal. El drenaje se
exterioriza por una contraincisión abdominal situada bajo
la incisión.
Cierre
El cierre del diafragma se puede efectuar mediante la
realización de una sutura continua de ida y vuelta con
un hilo de poliglactina 0 suspendiendo el diafragma en la
línea media. El cierre torácico se realiza en un plano con
puntos separados de poliglactina 0 englobando la pleura y
los músculos intercostales. El cierre de la pared abdominal
se realiza también en un plano con puntos separados. Se
puede efectuar un cierre subcutáneo teniendo en cuenta
la morfología del paciente. El cierre cutáneo se realiza
con hilo no reabsorbible o con la colocación de grapas
cutáneas.
Indicación de adrenalectomía
homolateral
La afectación metastásica de la glándula suprarrenal se
realiza principalmente por contigüidad, en contacto con
tumores voluminosos del polo superior del ri˜nón. Es más
frecuente cuando el tumor tiene un volumen importante
y cuando se sitúa en el polo superior del ri˜nón. La tasa
de invasión es del 1,2-10% según las series [33]
. La TC
12 EMC - Urología

13. Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto E – 41-020
BA
Figura 17. Adrenalectomía monobloque
con nefrectomía total ampliada. Aisla-
miento de la glándula en continuidad con
la disección renal (A) y ligadura de la vena
suprarrenal (B) para liberar la glándula.
abdominal tiene un valor predictivo negativo del 99,4%
y es la exploración de referencia para diagnosticar la
invasión suprarrenal.
En la práctica, se recomienda conservar la glándula
suprarrenal en caso de nefrectomía total ampliada por
tumores alejados del polo superior, cuyo diámetro sea
menor de 60 mm y si no existen anomalías en las pruebas
de imagen [34]
. En los otros casos, la adrenalectomía se rea-
liza en monobloque con el ri˜nón después del aislamiento
de la glándula (Fig. 17A) y la ligadura de su vena con clips
(Fig. 17B).
Indicación del vaciamiento ganglionar
En la práctica, las indicaciones de una linfadenectomía
se limitan exclusivamente a los pacientes que presen-
tan adenopatías metastásicas o sospechosas (cN+) [35]
o
a las que tienen un tama˜no mayor de 10 mm en las
pruebas de imagen preoperatorias [36, 37]
. Sin embargo,
la extensión del vaciamiento es un aspecto controver-
tido [38]
. Se definen tres tipos de linfadenectomía: hiliar,
regional y ampliada. Los cánceres de ri˜nón se diseminan
esencialmente por vía venosa. En un estudio prospectivo
aleatorizado de la European Organisation for Research
and Treatment of Cancer se ha descrito que, después de
una linfadenectomía ampliada sistemática, sólo el 3,3%
de los ganglios no sospechosos presentaban una invasión
metastásica. Por tanto, el beneficio en términos de super-
vivencia de los vaciamientos ampliados sistemáticos no
se ha demostrado [39, 40]
. Por consiguiente, en la actuali-
dad el vaciamiento ganglionar sólo presenta un interés
para la estadificación del cáncer, aunque es escaso, debido
a que no se ha demostrado un beneficio del tratamiento
adyuvante en caso de pN+. Para este fin, se puede realizar
limitándolo a la zona hiliar solamente.
Estrategia terapéutica de las masas
renales localmente avanzadas
no resecables
En los pacientes con un carcinoma renal localmente
avanzado (T4) no resecable, la embolización arterial puede
permitir en ocasiones controlar los síntomas, como las
hematurias macroscópicas o el dolor abdominal [41]
. La
utilización de terapias dirigidas con fines de citorreduc-
ción es experimental y no se puede recomendar en la
práctica clínica corriente fuera de los protocolos.
Manejo de las complicaciones
per y postoperatorias
A las complicaciones peroperatorias ya descritas en las
nefrectomías simples se a˜naden otros riesgos de cuadros
que deben conocerse, relacionados con las característi-
cas del procedimiento y de su carácter más amplio. En
particular, las lesiones de órganos contiguos no son nece-
sariamente graves cuando se identifican y se controlan
precozmente. Se producen en la mayoría de los casos
cuando es necesario realizar una adherenciólisis impor-
tante en tejidos inflamatorios peritumorales reactivos o
en situaciones de lesiones renales voluminosas con una
disección complicada. En particular, existe un riesgo, en
las nefrectomías totales ampliadas izquierdas, de lesión de
la cola del páncreas que puede pasar desapercibida. Esto
puede causar una fístula pancreática [42]
, que se descu-
bre en el material drenado en el postoperatorio [43]
y se
confirma determinando la concentración de la lipasa en
el líquido de drenaje. El tratamiento consiste en la ins-
tauración de un régimen pobre en grasas, manteniendo
el drenaje hasta la disminución significativa del material
drenado. Si la fístula persiste, se puede plantear un tra-
tamiento con octreotida [44]
(nivel de evidencia bajo) e
incluso una reintervención quirúrgica.
Las complicaciones postoperatorias [45]
de la nefrecto-
mía total ampliada varían según las series del 3,3% al
54% [46, 47]
. En la mayoría de los casos, suelen separarse
en dos grupos: las complicaciones leves (0-45%) y las
complicaciones graves (0-18%). Las complicaciones gra-
ves son de tipo médico (infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, embolia pulmonar, dificultad respiratoria
aguda y sepsis grave) y quirúrgico, que pueden reque-
rir una reintervención en el quirófano (Clavien 3) como
algunas hemorragias secundarias o un hematoma de la
celda. Además, hay que distinguir bien la hemorragia
secundaria, que se diagnostica en el líquido de drenaje
y puede requerir en ocasiones una reintervención quirúr-
gica inmediata, del hematoma postoperatorio descubierto
en las pruebas de imagen de control o por una anemiza-
ción moderada, que solamente se vigila, drenándolo si se
produce una sobreinfección. El riesgo transfusional por
hemorragia es del 0-23% en las nefrectomías abiertas con
pérdidas hemorrágicas peroperatorias de 154-537 ml en
promedio [48]
. Las complicaciones leves son esencialmente
parietales, como el hematoma y el absceso parietal, que
se producen mayoritariamente en los primeros 15 días
del postoperatorio. En ocasiones, se requiere un desbri-
damiento. También se ha descrito a más largo plazo un
riesgo de eventración, que puede obligar a realizar una
reintervención para la reconstrucción de la pared.
Resultados
La nefrectomía total ampliada para tumores, incluidos
los localmente avanzados (pT3, pT4), presenta los mis-
mos resultados oncológicos por vía abierta que por un
acceso mínimamente invasivo (laparoscópico o robótico).
EMC - Urología 13

14. E – 41-020 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto
En un análisis retrospectivo [49]
de los datos de una cohorte
histórica monocéntrica, que incluyó 172 pacientes con
tumores renales pT3 o pT4 operados entre 1998 y 2005
con un seguimiento de 32,8 meses, no se describió nin-
guna diferencia en términos de supervivencia global (p
= 0,8) entre los dos grupos. Se describieron algunas dife-
rencias poblacionales relativas a un peso menor de los
operados a cielo abierto (28,1 kg/m2
frente a 31,9 kg/m2
;
p = 0,002) y un tama˜no mayor de la lesión en ellos (9,1
cm frente a 7,7 cm; p = 0,008). En cambio, la cirugía
abierta se asociaba a una hemorragia más cuantiosa (1.429
ml frente a 277 ml; p < 0,001), que motivó un mayor
uso de transfusiones (45,5% frente al 4,7%; p < 0,001),
y presentaba una duración de la hospitalización signifi-
cativamente más prolongada (5,7 días frente a 3,5 días p
< 0,001). La duración de la hospitalización en las nefrec-
tomías totales ampliadas por vía abierta es de 6-11 días,
dependiendo del desarrollo del postoperatorio [50]
.
Seguimiento
postoperatorio
A menudo, las primeras 48 horas postoperatorias se
caracterizan por la presencia de dolor que requiere el
empleo de un protocolo de analgesia intravenosa, e
incluso la utilización de una bomba de morfina. A par-
tir del día 3, la prescripción de analgésicos por vía oral de
escalones 1 y 2 suele ser suficiente.
Algunos equipos también utilizan métodos de analgesia
peridural, técnica analgésica locorregional que bloquea la
conducción nerviosa de las raíces sensitivas y, si es nece-
sario, motoras mediante la colocación de un catéter en el
espacio epidural [51–53]
.
Se realiza un control sistemático con un hemograma
completo los días 1 y 2 para prevenir y compensar una
posible anemización mediante una transfusión de con-
centrados de eritrocitos o la perfusión de hierro por vía
intravenosa.
La sonda vesical puede retirarse el día 1 y se autoriza
al paciente a levantarse con prudencia para recuperar el
tránsito y la autonomía con rapidez. El drenaje puede reti-
rarse a partir del día 2 si no se recoge un volumen diario
importante.
En las vías retroperitoneales, la reanudación de la ali-
mentación normal se puede plantear al día siguiente de la
intervención, debido a la integridad de la cavidad peri-
toneal. En las vías intraperitoneales, la realimentación
también puede plantearse el día 1, prestando una aten-
ción mayor porque existe un riesgo más frecuente de íleo
reflejo.
La tromboprofilaxis mediante HBPM, por una inyec-
ción subcutánea diaria y el uso de medias antitrombóticas,
puede recomendarse hasta 4-6 semanas para las HBPM
en caso de cáncer y hasta la reanudación de la marcha
normal para las medias (cf supra «Profilaxis de los epi-
sodios tromboembólicos»). El paciente se reexamina en
consulta de seguimiento postoperatorio al mes, con un
control de la función renal mediante pruebas de labo-
ratorio. La cicatrización se controla clínicamente y los
resultados patológicos se presentan en el marco de una
consulta informativa en caso de cáncer. En el postope-
ratorio, en pacientes con carcinoma renal, se realiza una
vigilancia toracoabdominal periódica mediante pruebas
de imagen, cuyo esquema de seguimiento depende del
perfil de riesgo de recidiva o de evolución metastásica del
paciente [54]
.
Conclusión
La nefrectomía por vía abierta conserva varias indi-
caciones, tanto en la nefrectomía simple como en la
nefrectomía total ampliada por cáncer, en pacientes
no elegibles para una cirugía laparoscópica o conser-
vadora. En la actualidad, las técnicas quirúrgicas están
perfectamente estandarizadas y son seguras, aunque no
garantizan la ausencia de complicaciones. A igualdad de
resultados terapéuticos, la cirugía del cáncer renal por
vía abierta se asocia a más complicaciones. En particular,
desde el punto de vista oncológico, este dato obliga a limi-
tar sus indicaciones por vía abierta exclusivamente a los
casos en los que no pueden emplearse otras alternativas
quirúrgicas.
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EMC - Urología 15

16. E – 41-020 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto
M. Durand (durand.m@chu-nice.fr).
Service d’urologie, d’andrologie et de transplantation rénale, Université de Nice-Sophia-Antipolis, Hôpital Pasteur 2, Centre hospitalier
universitaire de Nice, 30, voie Romaine, 06000 Nice, France.
Laboratoire de génétique des tumeurs solides, Institute for Research on Cancer and Aging of Nice (IRCAN), Inserm U1081, CNRS UMR
7284, Université de Nice-Sophia-Antipolis, Nice, France.
B. Tibi.
K. Mate.
D. Chevallier.
J. Amiel.
Service d’urologie, d’andrologie et de transplantation rénale, Université de Nice-Sophia-Antipolis, Hôpital Pasteur 2, Centre hospitalier
universitaire de Nice, 30, voie Romaine, 06000 Nice, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Durand M, Tibi B, Mate K, Chevallier D, Amiel J. Nefrectomía
simple y ampliada a cielo abierto. EMC - Urología 2018;50(1):1-16 [Artículo E – 41-020].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
Auto-
evaluación
Caso
clinico
16 EMC - Urología