El documento describe la neumonía intrahospitalaria (NIH), incluyendo su incidencia, causas, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento. La NIH es una infección pulmonar que se desarrolla en pacientes hospitalizados después de 48 horas de admisión. Tiene una alta morbilidad y mortalidad debido a los microorganismos causantes y su patogenia. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos e imágenes, y el tratamiento incluye antibióticos durante 10-14 días dependiendo de factores de

1. G. ECHENIQUE
Medico infectologo
Ultrasonografista

2. 
 La neumonía intrahospitalaria (NIH) es la segunda
infección más frecuente de origen hospitalario, con
una incidencia de 4 a 7 casos por cada 1.000 altas
hospitalarias. Debido a su elevada morbilidad y
mortalidad, y a las peculiaridades de su patogenia y
a que los microorganismos causales son diferentes a
los que causan las neumonías adquiridas en la
comunidad, la NIH constituye (junto a la NAVM) un
subgrupo aparte dentro de las infecciones del
aparato respiratorio.

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 Origen y causas
 La NIH o nosocomial es un proceso inflamatorio
pulmonar de origen infeccioso, ausente en el
momento del ingreso hospitalario, y que se
desarrolla tras más de 48 horas de haber ingresado
en el hospital. Se conoce como neumonía asociada a
ventilación mecánica (NAVM) el subgrupo de NIH
que inciden en pacientes con ventilación mecánica a
través de intubación traqueal, que llegan a
representar más del 80% de las neumonías
adquiridas en la UCI.

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 La patogenia de la NIH es multifactorial y puede
explicarse por tres mecanismos:
 Microaspiración a las vías aéreas de contenido
orofaríngeo y/o gástrico colonizado por bacterias
 Inoculación directa de microorganismos a las vías
aéreas a través de aerosoles generalmente originados por
la contaminación bacteriana de los equipos de terapia
respiratoria
 Infecciones pulmonares causadas por la diseminación
hematógena de focos sépticos localizados en otras partes
del organismo.

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 Cuadro clínico y diagnóstico
 El cuadro clínico de la NIH es similar a la de las neumonías en general, pero
posee algunas características peculiares que es importante mencionar. El
diagnóstico se basa en la combinación de un infliltrado radiológico pulmonar de
nueva aparición junto a secreciones respiratorias purulentas, excepto en
pacientes neutropénicos, y alguno de los siguientes criterios: fiebre, hipoxemia
o leucocitosis.
 En ocasiones, el cuadro clínico aporta muy pocos datos; puede faltar cualquiera
de los hallazgos clínicos clásicos de neumonía, excepto la presencia de
infiltrados en la radiografía de tórax.
 El diagnóstico debe ser clínico, de acuerdo con los signos y síntomas
mencionados. El diagnóstico microbiológico de certeza se basa en el
aislamiento de un microorganismo potencialmente causal de neumonía en los
hemocultivos o del líquido pleural o en una muestra válida de secreciones
respiratorias. El hemocultivo es positivo en alrededor del 20% de los casos, pero
en los pacientes críticos, con caterizaciones venosas y urinarias, el
microorganismo aislado no es siempre necesariamente el responsable de la
infección pulmonar. Por el contrario, el aislamiento de un microorganismo en el
cultivo del líquido pleural confirma el diagnóstico etiológico de la neumonía.

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 Las técnicas diagnósticas invasivas permiten obtener muestras de las vías
respiratorias inferiores sin contaminación orofaríngea a través del
fibrobroncoscopio. Su práctica está indicada en la NIH graves que no
responden al tratamiento antibiótico empírico inicial y en especial en los
pacientes con ventilación mecánica, en los cuales el abordaje de las vías
aéreas inferiores es más fácil por estar intubados o traqueostomizados. El
lavado broncoalveolar es el método broncoscópico más rentable para el
diagnóstico de las neumonías. La sensibilidad de la prueba es elevada
(90%), pero disminuye (50-60%) cuando se emplea en pacientes que han
recibido o reciben antibióticos.
 Por último, mencionar la punción pulmonar aspirativa con aguja ultrafina
(calibre 22-25G), con control fluoroscópico o sin él. Su especificidad es
prácticamente del 100% y su sensibilidad del 70%. Se ha descrito la
aparición del neumotórax en el 4-8% de los casos, si bien sólo un porcentaje
pequeño requiere drenaje torácico. Está contraindicada en pacientes con
ventilación mecánica.

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 Con respecto a las medidas profilácticas, todas aquellas que
impidan la microaspiración y la macroaspiración del contenido
orofaríngeo y/o gástrico a las vías aéreas favorecerán la
disminución de la incidencia. La profilaxis debe comprender las
siguientes medidas:
 Evitar la contaminación bacteriana de los equipos de terapia
respiratoria para prevenir la posterior inoculación a las vías
aéreas
 Actuar contra los mecanismos etiopatogénicos de
microaspiración y macroaspiración de contenido orofaríngeo
y/o gástrico y contra la colonización de ambos reservorios
 Impedir la transmisión de microorganismos de un paciente a
otro

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 Alta mortalidad
 La NIH tiene mortalidad muy elevada, que oscila entre el 25% y el 50%.
La mortalidad es mayor cuando la neumonía se adquiere en el
transcurso de la ventilación mecánica, lo que asimismo alarga la
duración de la hospitalización. Las complicaciones más frecuentes son
la insuficiencia respiratoria o su agravamiento, la insuficiencia renal, el
shock o la CID. Se han reconocido diversos factores relacionados con la
mortalidad. La enfermedad de base, la edad, el tratamiento antibiótico
inadecuado al inicio de la enfermedad, el tipo de microorganismo
causal (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), el empeoramiento del
intercambio de gases, la presencia de shock, tanto en el momento del
diagnóstico como de aparición posterior, y la duración de la ventilación
mecánica son variables pues se han asociado a mayor mortalidad.
Algunos de estos factores, como por ejemplo el tratamiento antibiótico
empírico inadecuado y la administración precoz de antibióticos, son
tributarios de intervención médica, por lo que es importante su
conocimiento, ya que se podría incidir en la disminución de la
mortalidad.

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Criterios menores
Frecuencia respiratoria ≥ 30/minutos
Hipotermia (temperatura < 36 °C)
Hipotensión que requiera fluidoterapia intensa
Alteración del nivel de conciencia
Infiltrados multilobares
Oliguria < 20 ml/h
PaO2/FiO2 < 250
Leucopenia (< 4.000 cel/mm
3
)
Trombocitopenia (< 100.000 cel/mm
3
)
Criterios mayores
Necesidad de ventilación mecánica
Shock séptico que precise vasopresores
Criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos:
algún criterio mayor o 3 o más criterios menores

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Factores de riesgo para sospechar etiología por bacterias anaerobias
Imagen de radiografía de absceso, cavitación o necrosis y/o se acompaña de
expectoración maloliente
Periodontitis
Aspiración previa
Enfermedad neurológica
Disminución del nivel de conciencia
Factores de riesgo para infección porPseudomonas aeruginosao bacilos gramnegativos
resistentes
Bronquiectasias
Fibrosis quística
Bronquitis crónica moderada o grave que ha recibido ≥ 4 cursos de tratamiento
antibiótico en el último año
Corticoterapia (> 20 mg de prednisona) durante 1 mes
Antibioticoterapia durante ≥ 7 días en el curso del mes previo al desarrollo de la
neumonía
Sida y CD4 < 50/mm
3
Factores de riesgo para infección porStaphylococcus aureusmeticilin resistente (SAMR)
Colonización previa conocida
Estancia prolongada en la UCI
Ventilación mecánica invasiva
Pacientes en hemodiálisis
Factores de riesgo para neumonía por
anaerobios, Pseudomonas y Staphylococcus
aureus resistente a meticilina.

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 Actitud ante paciente con diagnóstico clinico-radiológico de neumonía
nosocomial.
 En todos los pacientes con sospecha de neumonía realizar radiografía de
tórax, bioquímica con reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y
procalcitonina), hemograma y pulsioximetría y/o gasometría arterial basal.
 Se recomienda realizar un estudio de virus de la gripe en los meses
invernales y ampliar el estudio a vías respiratorias superiores (VRS),
citomegalovirus, adenovirus, parainfluenza 1-2-3 y 4, rinovirus,
enterovirus y coronavirus en pacientes inmunodeprimidos (trasplantados
y neutropénicos). En pacientes que precisen ventilación mecánica se
remitirán muestras de secreciones respiratorias tomadas con catéter
telescopado o lavado broncoalveolar.
 La duración del tratamiento antibiótico debe oscilar entre 10-14 días.
 Añadir clindamicina 600 mg/6 h intravenosos en caso de sospecha de
broncoaspiración o sustituir ceftriaxona por amoxicilina-clavulánico.