Este documento resume la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Incide en su epidemiología, etiología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Explica que la NAC es una infección pulmonar producida por microorganismos extrahospitalarios. Los patógenos más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Mycoplasma pneumoniae. Se recomienda tratamiento empírico con macrólidos, doxiciclina o fluoroquinolonas según factores de riesgo. La mortalidad

1. Neumonía Adquirida en
la Comunidad

2. NAC Caso Clínico
Neumonía Adquirida en la Comunidad
Es la infección que compromete el
parénquima pulmonar producida por la
invasión de microorganismo de adquisición
extrahospitalaria.

4. Epidemiología
 Incidencia anual de NAC entre el 5 y el 11% de la
población adulta.
 En los diferentes países, el número ingresos por NAC
oscila entre 1,1 y 4 por 1.000 pacientes
 Entre un 1,2 y un 10% de pacientes hospitalizados por
NAC precisan ingreso en un servicio de medicina
intensiva.
Normativa SEPAR Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumologıa y Cirugía
Torácica (SEPAR) Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558

5. Mortalidad
 1 al 5% en los pacientes ambulatorios
 5,7 y 14% en los pacientes hospitalizados
 34 al 50% en aquellos ingresados en una (UCI).
La mortalidad a medio y largo plazo
 8% a los 90 días.
 21% al ano
 36% a los 5 anos.
Normativa SEPAR Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumologıa y Cirugía Torácica
(SEPAR) Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558

10. ¿Tiene nuestro paciente Probabilidad de
Neumonía Comunitaria?
 Síntomas de infección Aguda del tracto
respiratorio inferior TRI (Tos y al menos otro
síntoma del TRI).
 Nuevos signos en el examen físico.
 A lo menos un síntoma sistémico (Sudoración,
escalofríos, CEG y ± fiebre).
 No existe otra explicación para los síntomas.

11. EL CONOCIMIENTO DE LOS
PATOGENOS PREDOMINANTES ES
ESENCIAL PARA UNA SELECCIÓN
EMPIRICA DE ANTIBIOTICOS

13. ¿Cuáles son los agentes más
frecuentes de NAC?
Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society

14. Distribución de las posibles etiologías
en la NAC*
Normativa SEPAR Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumologıa y Cirugía
Torácica (SEPAR) Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558

15. ¿Cuál es la etiología de NAC en
Pacientes Mayores 65 años?
Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society

16. Aún realizando extensos exámenes
microbiológicos, en menos del 50% se
logra establecer etiología de la neumonía
Barlett et al: Clin Infect
Dis.1998:26:811-838

17. DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE
LA NEUMONIA
 Hemocultivos
 Cultivo de esputo
 Serologia
 Determinacion de antigenos urinarios
◦ Streptococcus pneumoniae
◦ Legionella pneumophila

18. NEJM, July 14, 2015

21. Kasmera v.38 n.2 Maracaibo dic. 2010
egionella pneumophila: un patógeno emergente en el estado Zulia, Venezuela? Mini-revisión
Legionella pneumophila: An Emergent Pathogen in Zulia State, Venezuela? Mini-review
Durán M., Anyelo y Valero C., Nereida*
Más recientemente, en el mismo estado,
se demostró una alta incidencia de
agentes virales asociados a infección
respiratoria aguda (IRA), principalmente en
adultos, y en el cual se destaco una mayor
frecuencia para infecciones respiratorias
del tracto inferior (10). Posterior a ello, se
llevó a cabo un estudio para conocer la
incidencia de virus respiratorios y bacterias
atípicas en pacientes con infección
respiratoria aguda que reportó de un total
de 88 casos positivos para los agentes
estudiados, 14% fueron seropositivos para
IgM anti-L. pneumophila; datos estos
significativos considerando que, esta
bacteria no se había reportado hasta el
2008 en la región zuliana; aunado a la
evidente tendencia al aumento de casos
(sometido a publicación

22. EN EL TRATAMIENTO DE NEUMONIA,
UNA DECISION INICIAL
A quien hospitalizar??

23. INDICES DE GRAVEDAD
 Pneumonia Severity Index (PSI)
Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with
community-acquired pneumonia. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
 British Thoracic Society modificado. (CURB)
Lim W S et al. Defining community acquired pneumonia severity on
presentation to hospital: an international derivation and validation
study. 2003. Thorax; 58: 377-382
 American Thoracic Society modificado.
(Criterios de Ewig)
Ewig S et al. Severe Community-acquired pneumonia. Assesment of
severity criteria. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-
1108

24. Criterios de admisión en UCI
•Criterios mayores
– Ventilación mecánica invasiva
– Shock séptico con necesidad de vasopresores
•Criterios menores
– Confusión/desorientación
– BUN ≥ 20 mg/dL
– FR ≥ 30/minutos
– Hipotensión con requerimientos agresivos de resucitación
– Relación PaO2/FiO2 ≤ 250
– Infiltrados multilobares
– WBC <4000 células/mm3
– Temperatura corporal < 36 °C
PaO2/FiO2 referido a la relación de la presión de oxigeno arterial respecto a la fracción de oxigeno inspirada;
WBC=globulos blancos
Mandell LA et al. ClinInfectDis. 2007; 44(suppl 2):S27-S72
Se recomienda admisión directa si se encuentran:
1 de los criterios mayores (fuertemente recomendado)
o 3 de los criterios menores (recomendación moderada)

25. Neumonía Comunitaria Agentes
Etiológicos
Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society

26. OJO CON ESTOS TRES
 Staphylococcus aureus de la
comunidad (MRSA)
 Influenza en épocas epidémicas
 TUBERCULOSIS

32. INFLUENZA A H1N1 - PANAMÁ: (03)
NÚMERO INUSUAL DE CASOS GRAVES
Y MUERTES
*************************************************
*************************
Un comunicado de ProMED-mail
<http://www.promedmail.org>
ProMED-mail es un programa de la
Sociedad Internacional de Enfermedades
Infecciosas <http://www.isid.org>
Fecha: 28 de Julio del 2016
Fuente: Yahoo Noticias
<https://es-us.noticias.yahoo.com/muertes-
gripe-elevan-60-panam%C3%A1-
224300082.html?nhp=1>
[Editado por Jaime Torres y Jorge
González]

33. Sociedad Venezolana de Salud Pública
Red Defendamos la Epidemiología
Nacional
19 de junio de 2016
Influenza. Una amenaza desatendida
Reporte sobre influenza y otros virus
respiratorios
Edición Especial

34. Complicaciones - casos graves
Diagnóstico: Neumonía primaria
por gripe
Complicaciones: Neumonía
secundaria de ventilación mecánica
Tratamiento antivírico en los casos
graves:
- Después de 7 días del comienzo de
los síntomas: empeoramiento
- 1 a 3 días después del comienzo de
los síntomas: mejor resultado
Fuente: Dr. Luis Septien Stute. Hospital General de México
Fuente: Ministerio de salud de Argentina, Canadá, Chile, República Dominicana, México,
Uruguay y Estados Unidos

36. Una comorbilidad que no menciona el reporte de OPS: HAMBRE!!!

37. La tuberculosis es ya la enfermedad
infecciosa más letal del planeta.
El último Informe global sobre
Tuberculosis, publicado este miércoles por
la Organización Mundial de la Salud,
confirma que ha superado al sida. El bacilo
fue responsable en 2014 de 1,5 millones
de muertes, mientras que el virus del VIH
se cobró 1,2 millones de vidas.

38. ¿Existe diferencia clínica entre la NAC
del adulto mayor y el paciente Joven?
 Presencia Comorbilidad
 Ausencia de fiebre
 Neumonía Aspirativa

39. Exámenes complementarios al
momento de ingreso
•Hematología completa
•Proteína C reactiva (40 a 100 mg/dl) sensibilidad 70%
especificidad 90%)
•Urea, transaminasas, electrolitos ,perfil hepático
•Rx de torax Pa y lat
• Saturación de oxigeno o Gasometría arterial
Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society

41. Es necesaria la Rx de Tórax?
 No retrasar el inicio del tratamiento al sospechar
NAC.
 No existen características clínicas ni radiográficas
que permitan diferenciar a un determinado
patógeno.

42. Neumonía Comunitaria:
Radiografía
 In patients admitted with a clinical diagnosis of
CAP, the initial chest radiograph lacks
sensitivity and may not demonstrate
parenchymal opacifications in 21% of
patients. Moreover, greater than half of
patients admitted with a negative chest
radiograph will develop radiographic infiltrates
within 48 hours. Further studies are needed to
develop evidence-based criteria for the
diagnosis of CAP.
Am J Med Sci. 2009 Apr;337(4):236-40

43. Neumonía Comunitaria:
Radiografía
 Muchas veces la radiografía de tórax no
es categórica, pero el aspecto del
paciente sugiere más que una
bronquitis. Esta puede ser repetida a las
24 a 48 horas.
 La tomografía computarizada pueden
ser más sensibles, pero la significación
clínica de estos hallazgos cuando la
radiografía es negativa, no es clara.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

45. ¿Qué estudios Microbiológicos son
necesarios?

46. Antígeno Urinario para S. pneumoniae
prueba de immunocromatografía
•Sensibilidad: 50%-80% (80%-90% por bacteriemia)
•Especificidad: ~90%
•En estudio prospectivo de 269 pacientes con NAC y patógenos
no identificados, el antígeno urinario para Streptococcus
pneumoniae fue detectado en 69 pacientes (25.7%)1
•En niños los falsos positivos son comunes (colonización
orofaringea) y pacientes con Streptococcus spp. bacteremia
1 Gutierrez F et al. Clin Infect Dis. 2003;36:286-292
2 Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007; 44(suppl 2):S27-S72

47. Hemocultivos
•La obtención de hemocultivos para todos los pacientes ambulatorios
provee cierto, pero limitado beneficio y está asociado con mayor costo
y el uso de antibióticos inapropiados
– Falsos positivos > Identificación de patógenos verdaderos en
pacientes seriamente enfermos
•Limitar número de hemocultivos por:
– Identificación de pacientes con mas alto riesgo de bacteremia1
– Identificación de paciente con mayor riesgo de muerte2
1 Metersky ML et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:342-347
2 Fine MJ etal N Engl J Med. 1997;336:243-250
3 CMS/JCAHO Quality Indicators. Centers for Medicare & medicaid Services.Pneumonia..
Accessed September 12, 2007
•Nuevas recomendaciones
– Todos los pacientes con NAC severa (UCI)3
– Opcional para pacientes en general (pero no desaprobado)
– Si se toman en la emergencia, hacerlo antes de administrar
antibióticos3

48. ¿Otras Técnicas Diagnósticas?
 Cultivo expectoración.
 Gram expectoración.
 Antígeno urinario Pneumococo.
 PCR para Pneumococo (poco sensible).
 Legionella: Antígeno urinario, IFD en LBA,
cultivo, Serología , PCR en estudio.
 Micoplasma: Cultivo no disponible, PCR,
serología no es fácil la interpretación.
 Clamidia: Serología difícil interpretación, PCR
y Antígeno en muestras invasivas.

49. BioFire Website

50. BioFire Website

51. BioFire Website

52. Tratamiento antibiotico

53. NEJM, April 2,2015

56. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society
Consensus Guidelines on the Management
of Community-Acquired Pneumonia in
Adults
Ultima actualización 2007
Esta prevista una puesta al día para el
Otoño de 2019

57. Recomendaciones: IDSA/ATS 2007
•Previamente saludable y sin recibir antibióticos en 3 meses
previos
– Un macrólido (recomendación fuerte; evidencia nivel I)
– Doxycycline (recomendación débil; evidencia nivel III)
•Presencia de otras enfermedades o uso de antimicrobianos en
los 3 meses previos
– Fluoroquinona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina,
levofloxacina 750mg) (recomendación fuerte; evidencia nivel I)
– β-lactamicos* + un macrólido (recomendación fuerte;
evidencia nivel I) o doxycyclina (evidencia nivel II)
– En caso de frecuencia de alto nivel de resistencia al macrólido de
S.pneumoniae, considerar el uso de ceftriaxona, cefpodoxime o
cefuroxime (500 mg BID; recomendación moderada; evidencia nivel
III)
* Alta dosis de amoxicilina eg. 1g TID o amoxicilina/clvulanate (2g BID) preferido; alternativas incluyen cefriaxone, Cefpodoxime, and
cefuroxime
Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007; 44(suppl 2):S27-S72

58. Recomendaciones: IDSA/ATS 2007
Pacientes hospitalizados, tratamiento No-UCI
•Fluoroquinolona respiratoria
– Moxifloxacina (400 mg QD)
– Levofloxacina (750 mg QD)
– Recomendación fuerte; evidencia nivel I
• β-lactamico* + un macrólido
– Recomendación fuerte; evidencia nivel I
– O doxyciclina (evidencia nivel III)
• Selección basada en uso antimicrobianos previos; use agentes
alternativos
• Para pacientes alérgicos a la penicilina, se recomiendan
fluoroquinolonas respiratorias
•Agentes preferidos incluye cefotaxime, ceftriaxone y ampicilina; considerar ertapenem en ciertos pacientes
Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007; 44(suppl 2):S27-S72

59. Recomendaciones: IDSA/ATS 2007
Pacientes hospitalizados, tratamiento UCI
• β-lactamico (cefatoxime, ceftriaxona,
ampicilina/sulbactam) +
• Azitromicina (evidencia nivel II) o
• Fluoroquinolona respiratoria (evidencia nivel I)
• Para pacientes alérgicos a la penicilina, se recomiendan
fluoroquinolonas respiratorias + aztreonam
Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007; 44(suppl 2):S27-S72

60. Consideraciones especiales: IDSA/ATS
2007
•Si Pseudomonas es una consideración:
– Un agente antipneumococo, antipseudomona β-Lactamico
(piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem) +
ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)
– El β-Lactamico anterior + un aminoglucosido y azitromicina o
– El β-Lactamico anterior + un aminoglucosido y una fluoroquinona
antineumococcica o
– Para pacientes alérgicos a la penicilina, sustituir el β-Lactamico
anterior por aztreonam
– Recomendación moderada; evidencia nivel III
•Si CA-MRSA es una consideración
• Agregar linezolid o vancomicina (recomendación moderada;
evidencia nivel III)
Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007; 44(suppl 2):S27-S72

61. Beneficios de la terapia dual: bacteriemia
por neumococo en críticamente enfermos
Mecanismo de beneficio no claro: posiblemente cobertura para
atípicos, posible sinergismo, posible efecto anti-inflamatorio
Baddour LM et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:440-444

62. Tratamiento Antibiótico BTS 2009
Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society

63. NAC: Duración de la terapia
• Huésped inmunocompetente
– Basado en información disponible
• Mínimo 5 días si no hay fiebre en las primeras 48-
72 horas para “patógenos esenciales”
• Más largo para otros patógenos o si hay
evidencia de infección extrapulmonar
– S.aureus, Pseudomonas
– Terapia más corta
– Reduce resistencia, eventos adversos, costo
Mandelll LA et al. Clin Infect Dis 2003;37:1405-1433

64. A multicentre stewardship initiative to
decrease excessive duration of antibiotic
therapy for the treatment of community-
acquired pneumonia
Farnaz Foolad, Angela M Huang, Cynthia T
Nguyen, Lindsay Colyer, Megan Lim,
Jessica Grieger, Julius Li, Sara Revolinski,
Megan Mack, Tejal Gandhi, J Njeri
Wainaina, Gregory Eschenauer, Twisha S
Patel, Vincent D Marshall, Jerod Nagel
Journal of Antimicrobial Chemotherapy
2018 February 16
0

65. Results: A total of 600 patients with CAP
were included (307 in the historical control
group and 293 in the stewardship
intervention group). The stewardship
intervention increased compliance with
DOT recommendations (42% versus 5.6%,
P < 0.001) and reduced the median DOT
per patient (6 versus 9 days, P < 0.001).
Clinical outcomes, including mortality,
readmission with pneumonia, presentation
to the emergency centre/clinic with
pneumonia and incidence of Clostridium
difficile infection within 30 days of
discharge, were not different between
groups.
Conclusions: This multicentre evaluation
of a stewardship intervention in
hospitalized CAP patients reduced the total
antibiotic DOT and increased guideline-
concordant DOT without adversely
affecting patient outcomes.

66. Complicaciones de la NAC
Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society

67. Infecciones del tracto respiratorio:
prevención
• Dejar de fumar
• Vacunas: disponibles más ampliamente y efectivas
– Neumococo
– Influenza
• Reducción del efecto de enfermedades
coexistentes1
– Control ICC, hiperglicemia (alta mortalidad)
– Reducción de trastornos de deglución, etc.

68. Resistencia de Streptococcus
pneumoniae. Venezuela,1995.
ATB %
Resistencia
 Penicilina 21.7
 Eritromicina 19.9
 Clindamicina 12.1
 TMP/SXT 31.6
www.provenra.org

69. Resistencia de Streptococcus
pneumoniae. Venezuela, 2005.
ATB %
Resistencia
 Penicilina 22.2 %
 Eritromicina 31.2 %
 Clindamicina 36.4 %
 Levofloxacina 0.0 %
 TMP/SXT 37.5%
www.provenra.org/.../resistencia%20en%20venezuela%20portal%20provenra .ppt

70. RESISTENCIA DE Streptococcus pneumoniae EN MUESTRAS DE
ESPUTO DEL AÑO 2013
www.provenra.org

71. RESISTENCIA DE Streptococcus pneumoniae EN MUESTRAS DE
SANGRE DEL AÑO 2013
www.provenra.org

72. NO NOS DEJEMOS
ROBAR LA ESPERANZA!
Gracias por su atención!