.

1. NEUMONIA
ASOCIADA A
VENTILADOR
Dr. Carlos Ignacio Gonzalez Andrade R4 Neumología Centro Medico
Nacional de Occidente

2. ÍNDICE
• Panorama mundial y nacional
• Fisiopatología
• Definiciones
• Imagenología
• Diagnostico de certeza
• Tratamiento
• Prevención

3. • La neumonía es la segunda infección nosocomial
más frecuente en las unidades de terapia intensiva
(infección relacionada a catéteres y sondas ocupa
el primer lugar).
• Afecta hasta el 25.4% de los pacientes en UCI.
• El 68.2% de las neumonías nosocomiales son
relacionadas a ventilación mecánica.
• Con una mortalidad directa atribuida del 4.6%.
Scicluna BP, Wiewel MA, Horn J, Schultz MJ. Incidence, Risk Factors, and Attributable Mortality of Secondary Infections in the
Intensive Care Unit After Admission for Sepsis. 2017;315(14):1469–79.

6. Complicación infecciosa
mas frecuente en UCI
27%.
60% de las muertes por
infecciones
intrahospitalarias se
asocia con NAV
Tasas de mortalidad
oscilan entre 7-76%
IMSS 2012, incidencia
general de 14.8
casos/1000 días
ventilador.
Pacientes con
asistencia mecánica por
mas de 48 hrs tienen
una letalidad de 20-
25%, con 1% adicional
por cada día
Prolonga
significativamente la
estancia hospitalaria
entre 19 a 44 días.
Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Asociada a Ventilación
Mecánica. México: Secretaría de Salud, 2013.

7. NAV
Factores
del
paciente
Factores del
Ambiente y
Dispositivos
Filtración de
Secreciones y
patógenos
orofaríngeos
Inoculación
directa Vs
hematógena
Tubo
orotraqueal
• Colonización
• Gravedad de la enfermedad
• Uso de antibióticos y
Medicamentos
• Inmunosupresión /
Desnutrición
• Fómites
• Personal
asistencial
• Focos
periféricos
• Catéteres,
Aerosoles
• POCO
COMUN
• Abolición reflejo
tusígeno
• Altera función
mucociliar
• Lesión Epitelio
traqueal
Mietto C, Pinciroli R, Pharmd NP, Berra L. Ventilator
Associated Pneumonia : Evolving Definitions and
Preventive Strategies. 58(6):990–1003. May 2013.

8. A: Colonización por
arrastre de vía aérea
superior.
B: Reflujo gastroesofágico
C/D: Colonización por
translocación de
superficies.
E: Dispositivos respiratorios
y procedimientos de la vía
aérea.
F: Contaminantes
aerosoles (agua de
humidificador /
nebulizaciones
Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The
Pathogenesis of Ventilator-Associated
Pneumonia : Its Relevance to Developing
Effective Strategies for Prevention. :725–
41. June 2005.

9. Fiebre
Secreción
traqueobronquial
purulenta
Incremento de la
frecuencia respiratoria o
de la
ventilación/minuto
Disminución de
la oxigenación o
incremento
de las
necesidades de
oxígeno
suplementario
Incremento de
las
necesidades de
ventilación
Radiografía con
nuevo infiltrado
pulmonar o
Progresión del
infiltrado
Sospechar
cuando:
Luna CM, Monteverde A, Apezteguia
C, Zabert G, Ilutovich S, Menga G, et
al. Neumonía intrahospitalaria : guía
clínica aplicable a Latinoamérica
preparada en común por diferentes
especialistas. 2011;41(8):439–56.

10. ¿Qué es la neumonía nosocomial
y la neumonía asociada a
ventilador?

11. NEUMONÍA NOSOCOMIAL
Inflamación del parénquima pulmonar ocasionado por un
proceso infeccioso adquirido después de 48 horas de estancia
intrahospitalaria y que puede manifestarse hasta 72 horas
después de su egreso.
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILADOR
Spalding MC, Minshall CT. Ventilator-Associated Pneumonia : New Definitions. Crit Care Clin [Internet]. Elsevier
Inc; 2017.
Incremento significativo de oxigenación (>PEEP 2 cmH2O y/o
>FiO2 20) en un paciente con mínimo 48 de intubación,
anteriormente estable o en progresión, con sitio de infección
pulmonar comprobado.

13. DEFINICIONES VAE
Spalding MC, Minshall CT. Ventilator-Associated Pneumonia : New Definitions. Crit Care Clin [Internet]. Elsevier
Inc; 2017.

17. PRINCIPALES CAUSAS DE VAC (NO NAV)
Otras infecciones nosocomiales
Extubación fallida con reintubación
Desrreclutamiento durante traslado de pacientes a estudios
Sobrerreanimación
Mal manejo de secresiones
Tromboembolia pulmonar
Cambios frecuentes en modos ventilatorios
Spalding MC, Minshall CT. Ventilator-Associated Pneumonia : New Definitions. Crit Care Clin [Internet]. Elsevier
Inc; 2017.
• 37.3% de los casos de VAC eran prevenibles.
• En el total 33,276 pacientes 5.4% cumplían criterios para VAC, 2.2
cumplían criterios para IVAC, solo 1.5% cumplían definición de VAP.

19. 1. Infiltrados en Rx + dos de los siguientes
2. Fiebre
3. Leucocitosis
4. Infiltrados traqueo bronquiales purulentos
Todos los criterios: Especificidad 90%-Sensibilidad 50%
• Falsos negativos 30 - 35% (1 de cada 3 pacientes)
• Falsos Positivos 20 – 25% (1 de cada 4-5 pacientes)
• CRITERIOS DE JOHANSON (SENS 69% Y ESP
75%):

20. IMAGENOLOGÍA

21. • Sensibilidad > 90% Especificidad < 35%
• Broncograma aéreo masivo
• Broncograma aéreo localizado
• Abombamiento de cisura
CPIS: Clinical pulmonary infection score
Valor de 6 hay correlación con NAV
Medición al inicio y 72 horas
Sens 66%
Espe 62%
VPP 51-60%
Esp >
95%
Sen 17%
Esp 65%
Sen 64%
Radiografía de Tórax:

31. DIAGNÓSTICO

32. Estrategias diagnósticas

36. No hay evidencia que el uso de
cultivos cuantitativos resulte en una
menor mortalidad comparado con los
cultivos cualitativos
No hay evidencia que el uso de
cultivos cuantitativos resulten en una
mayor tasa de cambio de antibióticos,
reducción de la estancia en UCI o el
tiempo de ventilación mecánica en
comparación con cultivos cualitativos
Es poco probable que los riesgos y los
costos de los métodos invasivos valgan
la pena en el contexto de 1-2% de
reducción absoluta de la mortalidad

37. VALOR UMBRAL PARA CULTIVOS EN EL DIAGNOSTICO DE
NAV
CDC/NHSN Pneumonia (Ventilator-associated [VAP] and non-ventilator-associated Pneumonia [PNEU]) Event. January 2015, modified April 2015.

40.  CONCLUSIONES: Procalcitonina vs Control
MORTALIDAD A LOS 28
DIAS
21.2 % VS 20.4%
MORTALIDAD A LOS 60
DIAS
30.0 VS 26.1%
NUMERO DE DIAS SIN
ANTIBIOTICO
14.3 VS 11.6 (P <0.0001)
NUMERO DE DIAS SIN
VENTILACION MECANICA
11.1 VS 10.9% (P=0.47)
DURACION DEL PRIMER
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO DE NAVM
7.3 VS 9.4 (0.021)

41. Sensibilidad 84%, Especifidad 49%, FN 16%, FP 51%

43. TRATAMIENTO

44. HAEMOPHILUS
12.2%
ESPECIES DE
PSEUDOMONA
21.2%
S. PNEUMONIAE
8.6%
MRSA 14.5%
S. AUREUS
42.5%
NAVM
CULT +

45. I D S A G U I D E L I N E. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical
Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society

48. Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica. México:
Secretaría de Salud, 2013.

51. CONCLUSIONES
Esta recomendada la
monoterapia para
pacientes con NAVM y con
bajo riesgo de una bacteria
multidrogo-resistente
No se encontró diferencia
entre la monoterapia y la
terapia combinada
La terapia combinada esta
asociada con aumento de
resistencia bacteriana y
costos

62. TRAQUEOBRONQUITIS ASOCIADA A VENTILADOR:
¿Se debe tratar?
TAV: Fiebre en el paciente con VMI, sin otro sitio de infección identificado,
aparición nueva de esputo o incremento de este, con cultivo de aspirado
endotraqueal positivo (>10x6 UFC/ml) sin evidencia radiográfica de
consolidaciones pulmonares.
MRD 61%.
Polimicrobianas 31%.
P.
Aeruginosa
34%
MRSA 32%
Acinetobacter
27%
Klebsiella
5%
Antibióticos= menor días de VMI
pero no se observo diferencias en
mortalidad o días de UCI

64. Se encontró un 37% de
pacientes con
diagnóstico de
traqueobronquitis, mayor
a lo descrito hasta ahora
en la literatura
Considerar la TAV como
entidad independiente de
la NAV
En NAV se observaron
mayor número de
complicaciones; a pesar
de ello, la mortalidad fue
similar (30 vs. 24.5%)
En TAV los antibióticos
más usados fueron
cefepime (24,5%),
piperacilina-tazobactam
(21%), meropenem (17%)
y ampicilina-sulbactam
(15%).
Deben instaurarse todas
las medidas de
prevención necesarias y
administrarse el
tratamiento antibiótico
efectivo dirigido para TAV

65. Se encontró un 37% de
pacientes con diagnóstico
de traqueobronquitis,
mayor a lo descrito hasta
ahora en la literatura
Considerar la TAV como
entidad independiente de
la NAV
En los pacientes del grupo
NAV se observaron mayor
número de complicaciones;
a pesar de ello, la mortalidad
fue similar (30 vs. 24,5%)
En TAV los antibióticos más
usados fueron cefepime (24,5%),
piperacilina-tazobactam (21%),
meropenem (17%) y ampicilina-
sulbactam (15%).
Deben instaurarse todas las
medidas de prevención
necesarias y administrarse el
tratamiento antibiótico
efectivo dirigido para TAV

66. PREVENCIÓN