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“NEUMONÍA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD”
Universidad de Antofagasta
Unidad Medicina Interna
*Excluye a pacientes que han estado hospitalizados >72 hrs y <10 días
desde el alta.
 3 - 5% de las consultas por problemas respiratorios de los
servicios de atención primaria.
 Principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en la
población chilena y la primera causa específica de muerte en
los mayores de 80 años
 Mortalidad de pacientes hospitalizados es alrededor de un
14 - 28% y en aquellos ingresados a una UCI, se eleva a un
20% - 50%
Proceso inflamatorio infeccioso que afecta al parénquima
pulmonar y se adquiere fuera del ambiente hospitalario.
Clínica
• Cuadro de inicio agudo o
subagudo (menos de 2
semanas)
• Fiebre
• Tos con desgarro purulento
• Dolor tipo puntada
• Disnea
• Compromiso del estado
general
Fármacos que deprimen la tos como el
alcohol, benzodiacepinas y neurolépticos.
Frecuente con el envejecimiento
Gérmenes: Streptococcus pneumoniae,
Haemophyllus influenzae y bacilos Gram
negativos entéricos.
Virus y bacterias atípicas:
-Mycoplasma pneumoniae.
-Legionella pneumophila.
-Chlamydia trachomatis.
-Chlamydophila pneumoniae.
El tamaño del inoculo es pequeño y su progresión depende
de la indemnidad de la inmunidad celular (macrófagos
alveolares)
Pueden desencadenar brotes epidémicos.
Hematógena Desde otro foco o inoculación directa.
Mecanismos de defensa
Inespecíficos
Específicos
Transporte mucociliar
Inmunoglobulinas
Tos Linfocitos T
Secreciones
Fagocitosis
Neumonía
Edad
• > de 65 años
• Mayor prevalencia de patologías
crónicas
• Mayor riesgo de estados nutricionales
carenciales
Tabaquismo
• 1.8 veces más probabilidad de
desarrollar neumonía.
Comorbilida-
des:
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva –
Persistencia del tabaquismo.
ETIOLOGÍA
Mayor frecuencia
Streptococcus neumoniae
37-60%
Desconocido 32%
Misceláneo 32%
• Haemophilus 10%
• Virus 5 %
• Gram (-) 4,5 %
• Staphilococcus aureus 3%
• Legionella y Mycoplasma 3%.
Clínica:
-Consolidación lobar
-Tos con expectoración purulenta
( ocasionalmente hemoptisis)
-Fiebre
-Dolor pleurítico
-Disnea
COCOS
LANCEOLADOS G+ en
diplo o cadenas cortas
Capsulados
Alfa- hemolíticos
Nasofaringe 5-40%
Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. consenso nacional `para el manejo de la neumonia adquirida
en la comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
¡DIAGNÓSTICO
CLÍNICO-
RADIOLÓGICO!
Clínica
• Cuadro de inicio agudo o subagudo
(menos de 2 semanas)
• Fiebre
• Tos con desgarro purulento
• Dolor tipo puntada
• Disnea
• Compromiso del estado general
Antecedentes:
• Indagar sobre tabaquismo,
alcoholismo y comorbilidad.
• Exposición a aves, animales
domésticos y síntomas respiratorios
en individuos cercanos al paciente.
Examen
físico:
• Conciencia, FR, pulso y PA.
• Respiración superficial.
• Uso de musculatura respiratoria auxiliar.
• Síndrome de condensación.
• Cuadro menos florido en pacientes
ancianos. Sospechar en todo mayor de 65
años con descompensación de su
patología de base.
Confirmación
diagnóstica:
• Radiografía de tórax frontal y lateral.
 Radiografía de tórax
Infiltrado + broncograma aéreo
DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO
 Tipo de muestra: las obtenidas por procedimientos invasivos
(lavado broncoalveolar )es mejor que la expectoración contaminada
con flora bucal.
 Calidad de la muestra: que provenga realmente del tracto
respiratorio inferior .
 El agente etiológico: las neumonías causadas por bacterias
aeróbicas presentan mayor porcentaje de confirmación.
 Transporte rápido y oportuno al laboratorio: sembrada idealmente
antes de dos horas de obtenida.
 La capacidad del laboratorio aceptar y rechazar muestra
García Cañete, P. “Diagnóstico Etiológico de Las Neumonias Adquiridad en la Comunidad” . Boletín
de la Escuela de Medicina, PUC. Vol 28, N°3, 1999.
García Cañete, P. “Diagnóstico Etiológico de Las Neumonias Adquiridad en la Comunidad” . Boletín
de la Escuela de Medicina, PUC. Vol 28, N°3, 1999.
TABLA 2.
CORRELACION ENTRE LA MORFOLOGIA BACTERIANA
OBSERVADA EN LA TINCION DE GRAM Y EL RESULTADO
DEL CULTIVO*
Morfogía bacteriana Sugiere fuertemente
Diplococos Gram (+) Streptococcus pneumoniae
Cocobacilos Gram (-) Haemophilus influenzae
Diplococos Gram (-) Moraxella catarrhalis
Cocáceas Gram (+) en racimo Staphylococcus
* Sólo si la calidad de la muestra es adecuada
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTE
CON NEUMONÍA COMUNITARIA ATENDIDO EN EL ÁMBITO AMBULATORIO
Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. consenso nacional `para el manejo de la neumonia adquirida
en la comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
Grupo de menor riesgo y más frecuente.
El Streptococco pneumoniae es el agente que tiene mayor mortalidad potencial.
Se agrega
Haemophyll
us
influenzae
SOCIEDAD BRITÁNICA DEL TÓRAX
CURB-65:
• C: Compromiso de conciencia
• U: BUN > 20 mg/dl
• R: Frecuencia Respiratoria > 30/min
• B: PAS < de 90 mm de Hg o PAD <
de 60 mm de Hg
• 65: Edad ≥ 65 años
• 2 o más puntos. Sensibilidad baja
SOCIEDAD AMERICANA DEL TÓRAX
(ATS):
• Criterios Mayores:
• Necesidad de intubación y
ventilación mecánica
• Shock séptico
• Criterios Menores:
• Frecuencia respiratoria ≥ 30/min
• PaO2/FiO2 ≤ 250
• Infiltrados multilobares en la
radiografía de tórax
• Compromiso de conciencia
• Nitrógeno ureico ≥ 20 mg/dl
• Leucopenia < 4000/mm3
• Trombocitopenia < 100000/mm3
• Hipotermia < 36 ºC
• Hipotensión
1 mayor y al menos 2 menores
 Tratamiento combinado:
“En la práctica clínica, sólo en 20 a 30% de los casos de
neumonía comunitaria que requieren hospitalización se
logra identificar el agente causal.”
TRATAMIENTO SEGÚN AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO:
Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Consenso nacional para el manejo de
la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
“La mayoría de los pacientes
con neumonía comunitaria
alcanzan la estabilidad
clínica entre el tercer y
quinto
día en el hospital”.
Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la
comunidad. Consenso nacional para el manejo
de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev
Méd Chile 2005; 133: 953-967
 Consejo nutricional, control de
las enfermedades crónicas,
tratamiento del tabaquismo y
alcoholismo, vacunación de la
población de riesgo.
CASO CLÍNICO
 Paciente de sexo masculino de 72 años, con antecedentes
de tabaquismo de aprox. 40 paquetes/año. Consulta en
urgencia por cuadro de dos días de evolución caracterizado
por fiebre de 39°C axilar, calofríos, tos con desgarro
mucopurulento escaso y dolor pleurítico en hemitórax
derecho.
 Dentro del examen físico destacaba:
 T° 38,5°C
 Pulso 110 x minuto regular
 PA: 130/70
 FR: 28
 Pulsioximetria de 91% sin oxigeno suplementario
 Paciente vigil, orientado.
 Pulmonar: Respiración superficial por tope inspiratorio. MP
disminuido con roncus y sibilancias bibasales, dudosas
crepitaciones en sector axilar derecho.
CASO CLÍNICO
 Exámenes de laboratorio destacaba:
 Hemograma:
 HTO 53%
 Leucocitos 13.500/ µL con 7% de baciliformes
 VHS 89.
 Nitrógeno ureico: 24 mg/dl
 GSA:
 PaO2: 57 mm Hg.
 PaCO2: 38 mm Hg.
 HCO3: 31 mmHg
 pH: 7,46
 PCR de 280 mg/L
 Radiografía de tórax
CASO CLÍNICO
 Diagnóstico:
 NAC
 EPOC descompensado
 Tabaquismo crónico
Dg. Dif: TBC
 Manejo:
 Hospitalizar en sala
 O2 para SatO2 >90%
 Tto. Antibiótico:
 Ceftriaxona 1g c/24 horas
 Tto. Corticoidal sistémico v.o o ev.
 Prednisona, 30 - 40 mg/día v.o
 Tratamiento Broncodilatador
Referencias
 Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la
comunidad. Consenso nacional para el manejo de la
Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev Méd Chile 2005;
133: 953-967
 Neumonia adquirida en La Comunidad. Bases de la
medicina. Universidad de Chile:
http://www.basesmedicina.cl/respiratorio/103_neumonia_com
unidad/contenidos.htm
 Aragón AF. Neumonía adquirida en la Comunidad
Diagnóstico y tratamiento ambulatorio. 1998. Disponible:
http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/bj/textos/v6n3.
htm
 Bermúdez, Gómez M. Neumonía. 2002 Disponible:
http://www.medynet.com/elmedico/biblio/rbcn34.htm
 Segreti J, Marcus L, Hope R. Community acquired
pneumonia: new patogens, new resistence patterns. Infect
Med. 1996; 13: 9-14.

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Neumonía adquirida en la comunidad

  • 1. “NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD” Universidad de Antofagasta Unidad Medicina Interna
  • 2. *Excluye a pacientes que han estado hospitalizados >72 hrs y <10 días desde el alta.  3 - 5% de las consultas por problemas respiratorios de los servicios de atención primaria.  Principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en la población chilena y la primera causa específica de muerte en los mayores de 80 años  Mortalidad de pacientes hospitalizados es alrededor de un 14 - 28% y en aquellos ingresados a una UCI, se eleva a un 20% - 50% Proceso inflamatorio infeccioso que afecta al parénquima pulmonar y se adquiere fuera del ambiente hospitalario.
  • 3. Clínica • Cuadro de inicio agudo o subagudo (menos de 2 semanas) • Fiebre • Tos con desgarro purulento • Dolor tipo puntada • Disnea • Compromiso del estado general
  • 4. Fármacos que deprimen la tos como el alcohol, benzodiacepinas y neurolépticos. Frecuente con el envejecimiento Gérmenes: Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenzae y bacilos Gram negativos entéricos.
  • 5. Virus y bacterias atípicas: -Mycoplasma pneumoniae. -Legionella pneumophila. -Chlamydia trachomatis. -Chlamydophila pneumoniae. El tamaño del inoculo es pequeño y su progresión depende de la indemnidad de la inmunidad celular (macrófagos alveolares) Pueden desencadenar brotes epidémicos. Hematógena Desde otro foco o inoculación directa.
  • 6. Mecanismos de defensa Inespecíficos Específicos Transporte mucociliar Inmunoglobulinas Tos Linfocitos T Secreciones Fagocitosis Neumonía
  • 7. Edad • > de 65 años • Mayor prevalencia de patologías crónicas • Mayor riesgo de estados nutricionales carenciales Tabaquismo • 1.8 veces más probabilidad de desarrollar neumonía. Comorbilida- des: • Enfermedad Pulmonar Obstructiva – Persistencia del tabaquismo.
  • 9. Streptococcus neumoniae 37-60% Desconocido 32% Misceláneo 32% • Haemophilus 10% • Virus 5 % • Gram (-) 4,5 % • Staphilococcus aureus 3% • Legionella y Mycoplasma 3%.
  • 10. Clínica: -Consolidación lobar -Tos con expectoración purulenta ( ocasionalmente hemoptisis) -Fiebre -Dolor pleurítico -Disnea COCOS LANCEOLADOS G+ en diplo o cadenas cortas Capsulados Alfa- hemolíticos Nasofaringe 5-40%
  • 11. Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. consenso nacional `para el manejo de la neumonia adquirida en la comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
  • 13. Clínica • Cuadro de inicio agudo o subagudo (menos de 2 semanas) • Fiebre • Tos con desgarro purulento • Dolor tipo puntada • Disnea • Compromiso del estado general Antecedentes: • Indagar sobre tabaquismo, alcoholismo y comorbilidad. • Exposición a aves, animales domésticos y síntomas respiratorios en individuos cercanos al paciente.
  • 14. Examen físico: • Conciencia, FR, pulso y PA. • Respiración superficial. • Uso de musculatura respiratoria auxiliar. • Síndrome de condensación. • Cuadro menos florido en pacientes ancianos. Sospechar en todo mayor de 65 años con descompensación de su patología de base. Confirmación diagnóstica: • Radiografía de tórax frontal y lateral.
  • 15.  Radiografía de tórax Infiltrado + broncograma aéreo
  • 17.  Tipo de muestra: las obtenidas por procedimientos invasivos (lavado broncoalveolar )es mejor que la expectoración contaminada con flora bucal.  Calidad de la muestra: que provenga realmente del tracto respiratorio inferior .  El agente etiológico: las neumonías causadas por bacterias aeróbicas presentan mayor porcentaje de confirmación.  Transporte rápido y oportuno al laboratorio: sembrada idealmente antes de dos horas de obtenida.  La capacidad del laboratorio aceptar y rechazar muestra
  • 18. García Cañete, P. “Diagnóstico Etiológico de Las Neumonias Adquiridad en la Comunidad” . Boletín de la Escuela de Medicina, PUC. Vol 28, N°3, 1999.
  • 19. García Cañete, P. “Diagnóstico Etiológico de Las Neumonias Adquiridad en la Comunidad” . Boletín de la Escuela de Medicina, PUC. Vol 28, N°3, 1999. TABLA 2. CORRELACION ENTRE LA MORFOLOGIA BACTERIANA OBSERVADA EN LA TINCION DE GRAM Y EL RESULTADO DEL CULTIVO* Morfogía bacteriana Sugiere fuertemente Diplococos Gram (+) Streptococcus pneumoniae Cocobacilos Gram (-) Haemophilus influenzae Diplococos Gram (-) Moraxella catarrhalis Cocáceas Gram (+) en racimo Staphylococcus * Sólo si la calidad de la muestra es adecuada
  • 20. RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTE CON NEUMONÍA COMUNITARIA ATENDIDO EN EL ÁMBITO AMBULATORIO Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. consenso nacional `para el manejo de la neumonia adquirida en la comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
  • 21.
  • 22.
  • 23. Grupo de menor riesgo y más frecuente. El Streptococco pneumoniae es el agente que tiene mayor mortalidad potencial.
  • 25.
  • 26. SOCIEDAD BRITÁNICA DEL TÓRAX CURB-65: • C: Compromiso de conciencia • U: BUN > 20 mg/dl • R: Frecuencia Respiratoria > 30/min • B: PAS < de 90 mm de Hg o PAD < de 60 mm de Hg • 65: Edad ≥ 65 años • 2 o más puntos. Sensibilidad baja SOCIEDAD AMERICANA DEL TÓRAX (ATS): • Criterios Mayores: • Necesidad de intubación y ventilación mecánica • Shock séptico • Criterios Menores: • Frecuencia respiratoria ≥ 30/min • PaO2/FiO2 ≤ 250 • Infiltrados multilobares en la radiografía de tórax • Compromiso de conciencia • Nitrógeno ureico ≥ 20 mg/dl • Leucopenia < 4000/mm3 • Trombocitopenia < 100000/mm3 • Hipotermia < 36 ºC • Hipotensión 1 mayor y al menos 2 menores
  • 28. “En la práctica clínica, sólo en 20 a 30% de los casos de neumonía comunitaria que requieren hospitalización se logra identificar el agente causal.” TRATAMIENTO SEGÚN AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO: Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Consenso nacional para el manejo de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
  • 29. “La mayoría de los pacientes con neumonía comunitaria alcanzan la estabilidad clínica entre el tercer y quinto día en el hospital”. Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Consenso nacional para el manejo de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
  • 30.  Consejo nutricional, control de las enfermedades crónicas, tratamiento del tabaquismo y alcoholismo, vacunación de la población de riesgo.
  • 31. CASO CLÍNICO  Paciente de sexo masculino de 72 años, con antecedentes de tabaquismo de aprox. 40 paquetes/año. Consulta en urgencia por cuadro de dos días de evolución caracterizado por fiebre de 39°C axilar, calofríos, tos con desgarro mucopurulento escaso y dolor pleurítico en hemitórax derecho.  Dentro del examen físico destacaba:  T° 38,5°C  Pulso 110 x minuto regular  PA: 130/70  FR: 28  Pulsioximetria de 91% sin oxigeno suplementario  Paciente vigil, orientado.  Pulmonar: Respiración superficial por tope inspiratorio. MP disminuido con roncus y sibilancias bibasales, dudosas crepitaciones en sector axilar derecho.
  • 32. CASO CLÍNICO  Exámenes de laboratorio destacaba:  Hemograma:  HTO 53%  Leucocitos 13.500/ µL con 7% de baciliformes  VHS 89.  Nitrógeno ureico: 24 mg/dl  GSA:  PaO2: 57 mm Hg.  PaCO2: 38 mm Hg.  HCO3: 31 mmHg  pH: 7,46  PCR de 280 mg/L
  • 34. CASO CLÍNICO  Diagnóstico:  NAC  EPOC descompensado  Tabaquismo crónico Dg. Dif: TBC  Manejo:  Hospitalizar en sala  O2 para SatO2 >90%  Tto. Antibiótico:  Ceftriaxona 1g c/24 horas  Tto. Corticoidal sistémico v.o o ev.  Prednisona, 30 - 40 mg/día v.o  Tratamiento Broncodilatador
  • 35. Referencias  Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Consenso nacional para el manejo de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967  Neumonia adquirida en La Comunidad. Bases de la medicina. Universidad de Chile: http://www.basesmedicina.cl/respiratorio/103_neumonia_com unidad/contenidos.htm  Aragón AF. Neumonía adquirida en la Comunidad Diagnóstico y tratamiento ambulatorio. 1998. Disponible: http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/bj/textos/v6n3. htm  Bermúdez, Gómez M. Neumonía. 2002 Disponible: http://www.medynet.com/elmedico/biblio/rbcn34.htm  Segreti J, Marcus L, Hope R. Community acquired pneumonia: new patogens, new resistence patterns. Infect Med. 1996; 13: 9-14.

Notas del editor

  1. **Tener presente que entre un 30 a 50% de las neumonías adquiridas en la comunidad persisten sin diagnóstico etiológico**
  2. T. gram: - rápida y bajo costo. - St. Pneumoniae tiene forma característica en T. gram ( puede confundirse con St. Viridans de la boca y dar falso positivo) Cultivo Aeróbico: -agar mc Conkey: bacilos gram (-) -agar sangre y chocolate: St. pneumoniae y H. influenzae *REALIZAR ESTUDIO BACTERIANO ANTES DE DAR TTO. ATB. Cultivo Selectivo: -Legionella: específica en ciertos lugares geográficos. crecimiento lento (72Hrs. Minimo) -Mycoplasma: inoculación en agar y caldo especial (1 a 2 semanas) Cultivo Anaeróbico: bact. Anaeróbicas causan 10% NAC aprox. - se realiza en sospecha de NAC x aspiración. - La muestra ideal es por punción pulmonar. Hemocultivo: Causa importante de NAC es el st. Pneumoniae, y este en un 30% produce bacteremia, por ello es útil el hemocultivo. MÉTODOS NO MICROBIOLÓGICOS: Detección de Ag’s. Y Ac’s: alto costo! Y reservado para agentes de difícil Dg. : legionella, mycoplasma, Chlamydia, Virus Resp. Sincicial e Influenza.