2. Neumonía que Ocurre en un paciente con Ventilación
Mecánica y que esta NO este presente ni en desarrollo
al momento de la intubación.
Infección que ocurre luego de 48 horas
postintubación en paciente con Ventilación mecánica.
Crib Care Nurs Clin N Am 16 (2004) 349–358
Respir Care; 2005 Jun;50(6):714-21
3. 9-27% de pacientes con ventilación mecánica
90% de Infecciones nosocomiales en pacientes de
UCI
Primera causa de muerte de infección nosocomial
2a Causa mas común de infección nosocomial en
USA
Neumonía nosocomial: 5-10 /1000 admisiones
Incidencia NN aumenta 6-20 veces si VM
Aumenta estancia Hospitalaria y en UCI
Aumenta costos €9000 – €31000 por caso
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Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166
4. Riesgo relacionado con el tiempo de VM
3% primeros 5 días
2% 5 – 10 días
1% luego del 10 día
50% se desarrolla <5dias de VM
Mortalidad 30 – 70%
Mayor mortalidad si:
Bacteriemia
Infección por Pseudomona o Acinetobacter
Manejo medico > Manejo quirúrgico
Terapia AB Inefectiva
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Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166
5. NAV
Factores
del
paciente
Factores del
Ambiente y
Dispositivos
Filtración de
Secreciones y
patógenos
orofaríngeos
Inoculación
directa Vs
Hematógena
Tubo
orotraqueal
Colonización
Gravedad de la enfermedad
Uso de Abs y Medicamentos
Inmunosupresión / Nutrición
Fómites
Personal asistencial
Focos periféricos
Catéteres,
Aerosoles
POCO COMUN
Abolición reflejo tusígeno
Altera función mucociliar
Lesión Epitelio traqueal
6. MODIFICABLES
Supino
Distensión gástrica
Contaminación de los
circuitos
Traslados frecuentes
Baja presión del balón
NO MODIFICABLES
> 60 años
Hombre
Patología pulmonar previa
Falla Orgánica múltiple
Coma
Traqueotomía
NeuroCx
TEC
Coma
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7. 2 objetivos de Pruebas diagnosticas
Definir NAV ante cuadro clínico
Definir Patógeno si se confirma NAV
Sospecha clínica por hallazgos de infección:
Fiebre de reciente aparición
Esputo purulento
Leucocitosis
Deterioro de oxigenación
Progresión o aparición de infiltrados
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8. Criterios de Johanson (Sens 69% y Esp 75%):
Infiltrados en Rx + dos de los siguientes
Fiebre
Leucocitosis
Infiltrados traqueo bronquiales purulentos
Todos los criterios: Esp 90% - Sens 50%
Falsos negativos 30 - 35% (1 de cada 3 pacientes)
Falsos Positivos 20 – 25% (1 de cada 4-5 pacientes)
Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151
9. Rx Tórax:
Sensibilidad > 90% Especificidad < 35%
Broncograma aéreo masivo
Broncograma aéreo localizado
Abombamiento de cisura
CPIS: Clinical pulmonary
infection score
Valor de 6 hay correlación con NAV
Medición al inicio y 72 horas
Sens 66%
Espe 62%
VPP 51-60%
Esp > 95%
Sen 17%
Esp 42 - 85%
Sen 70%
Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151
Thorax 1999, 54: 867- 873
10. VARIABLES 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS
TEMPERATURA 36.1º-38.4º 38.5º-38.9º <36 º >39º
LEUCOCITOS 4.000-11.000 <4.000 >11.000 Formas en
cayado > 50%
SECRECIONES
TRAQUEALES
Ausencia No purulentas Purulentas
OXIGENACIÓN (pO2/FiO2) > 240 con
SDRA
< 240 sin
SDRA
RADIOGRAFÍA Sin infiltrados Infiltrado
difuso
Infiltrado
localizado
CULTIVO ASPIRADO
TRAQUEAL
< 1000 UFC > 1000 UFC Correlación
con Gram
Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151
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11. PRUEBAS INVASIVAS
LBA
FBC + Cepillo protegido
Biopsia pulmonar
PRUEBAS NO INVASIVAS
Cultivo esputo y aspirado traqueal
Catéter telescopado no
broncoscopico
Cepillo protegido
Critical Care 2008, 12: R56
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Aspirado traqueal Negativo: VPN 94% si no hay cambio de AB < 72h
• Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45-100%
• Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 50-95%
• Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 31-92%
12. Pruebas invasivas y no invasivas son equivalentes en el Dx de NAV
No se encontró diferencia en la mortalidad de tomar pruebas
invasivas respecto a las invasivas
Critical Care 2008, 12: R56
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13. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
14. Iniciar ABs empíricos ante la
sospecha Dx.
Selección de Abs según riesgo
de cada pte
Conocer la flora de cada
institución
Conocer índices de resistencia
institucional
Descalar u orientar terapia AB
pronto
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15. Inicio precoz:
Primeros 4 días post-
intubación
Mejor pronostico
Flora sensible
Flora
Estreptococo pneumoniae
Haemophilus influenzae
SAMS
Bacilos Gram Negativos
Sensibles
Excepción:
Riesgo de Patógeno Multi-resistente
Inicio Tardío:
Luego del 4 día post-
intubacion
Patógenos multirresistentes
Mayor morbi-mortalidad
Flora
Pseudomona
K pneumonie resistente
Acinetobacter baumannii
MRSA
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Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166
16. Uso recientes de Abs (90 días)
Hospitalización > 5 días
Alta tasa de Resistencia Antibióticos en la
comunidad u Hospital.
Factores de riesgo de Neumonía asociada al cuidado
de la salud
Hospitalización > 2 días en los 90 días previos
Residir en hogar de cuidados o asilo
Uso de infusiones en el hogar
Cuidado casero de heridas
Familiar con Patógeno multiresistente
Inmunosupresión
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17. Mortalidad según tiempo de inicio de AB apropiado
69.7% Vs 28.4%
Adecuada respuesta en primeros 6 días
Mejoría entre 3 y 5 días: Buen pronostico
Mejoría se basa en CPIS y PaFi y estado clínico
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Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29
18. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
19. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
20. Terapia prolongada favorece gérmenes Multi resistentes
8 Vs 14 días de AB adecuado igual respuesta con
menos índices de resistencia
P. aeruginosa y Acinetobacter > riesgo Recaída
Preferible Inicio de terapia combinada y descalar
Limitar tto a 7 días (AB Adecuado)
Terapia mayor 7 días si:
Persistencia de síntomas o signos de infección activa
Fiebre > 38.3, Leucocitosis, Persistencia infiltrados en Rx,
Esputo Purulento.
Microorganismos multiresistentes
Presencia de complicaciones (Empiema, Sepsis)
JAMA 2003;290:2588–2598
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
21. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
22. Alto impacto en incidencia
Disminuye complicaciones y
costos
Inicia con higiene de manos
Múltiples medidas a
diferentes niveles
Curr Opin Gastroenterol 27:160–166
23. Evitar Aspiración
Presión manguito a 20 cm H2O
Evitar cambios excesivos de
circuitos del ventilador
Uso de intercambiadores de
calor
Tubos recubiertos de plata
Drenaje subglótico continuo
Posición semisentado entre
20 – 50 °
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24. Reducir colonización
Descontaminación
orofaríngea
Higiene oral con
clorhexidina
Descontaminación
gastrointestinal
Evitar ulceras por estrés
Alimentación enteral
Implementación de
paquetes de atención
Instituto para la mejoría
del cuidado asistencial
Equipo europeo de
cuidado
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25. Reducir periodo de
intubación:
Control de sedación
Protocolos de despertar
Ventilación no Invasiva
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26. NAV Es una complicación que genera alta Morbi -
mortalidad y costos excesivos
Reto diagnostico importante
Pruebas invasivas y no invasiva son equivalentes
para Dx
Terapia temprana y dirigida mejora sobrevida
Tratamiento antibiótico corto y dirigido reduce
índices de resistencia
Control de factores de riesgo disminuye incidencia y
mejora sobrevida