Este documento trata sobre la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). Define la NAVM, explica su epidemiología e incidencia, y analiza su etiología, patogenia, diagnóstico y factores de riesgo. La NAVM es la infección nosocomial más frecuente en UCI y aumenta la morbilidad, mortalidad y costes. Su diagnóstico requiere criterios clínicos y pruebas microbiológicas para identificar el agente causal y guiar el tratamiento antibiótico adec

1. NEUMONIA ASOCIADA A
VENTILACION MECANICA

3. INFECCION NOSOCOMIAL
ASOCIADA A DISPOSITIVO
1. NEUMONIA ASOCIADA A
VENTILACION MECANICA
2. BACTERIEMIA POR CATETER
3. ITU ASOCIADA A SONDAJE
VESICAL

5. NEUMONIA ASOCIADA A
VENTILACION MECANICA
• Infección Nosocomial mas
frecuente en UCI
• Intubar a un paciente aumenta el
riesgo desarrollar una neumonía
6-20 veces

6. DEFINICION
• Inflamación del parénquima
pulmonar causada por agentes
infecciosos que no estaban
presentes o incubándose en el
momento de la intubación
• Se requiere que el paciente este al
menos 48 horas en ventilación
mecánica

7. Safdar N et all. Clinical and economic
consequences of VAP: a systematic review.
Crit Care Med.2005;33
• Incidencia 10-20% (pacientes VM>48
horas)
• Aumenta mortalidad 2 veces en los
pacientes que la desarrollan
• Prolonga estancia UCI 6.10 días
• Coste añadido por episodio:10.019 $

8. Muscedere J et all. The impact of VAP
on the Canadian health care system.
Journal of Critical Care (2008) 23:5-10
• Incidencia: 10.6 episodios/1000 días
VM
• Aumenta estancia UCI: 4.3 días
• Mortalidad atribuible: 5.8%
• Coste sistema sanitario: 46m
dólares/año

9. EPIDEMIOLOGIA

10. N-VM. Epidemiología.
Limitaciones metodológicas
• No distinción entre Neumonía
nosocomial y Neumonía asociada a
ventilación mecánica.
• No distinción entre tipos de UCIs.
• Variabilidad de la población de
pacientes incluida.
• Variabilidad de los criterios
diagnósticos de N-VM entre diferentes
estudios.

11. INCIDENCIA NAVM
Autor/referencia Año publicación Nº pacientes Incidencia País
Cook DJ (9) 1998 1014 17.5% Canadá
Rello J (10) 2002 9080 9.3% USA
Koulenti D (6) 2009
18% Europa
Alberti C (11) 2002 8353
41%
Multicentrico
Rosenthal VD (12) 2003 213 25% Argentina

12. DENSIDAD INCIDENCIA
Nº Neumonías / 1000 días de VM
INDICADOR DE CALIDAD < 18 %

15. N- VM. Epidemiología.
Mortalidad cruda
Autor Año de
Publicación
No. de
Pacientes
Tasa de
Mortalidad (%)
Salata
Craven
Langer
Fagon
Kerver
Driks
Torres
Baker
Kollef
Fagon
CooK
Tejada Artigas
1987
1986
1989
1989
1987
1987
1990
1996
1993
1996
1998
2001
51
233
724
567
39
130
322
514
277
1.118
1.014
103
76*
55
44
71
30
56
33
24*
37
53
24*
44

16. N- VM. Epidemiología.
Mortalidad atribuible
Nº DE
PACIENTES
MORTALIDAD
(%)
AUTOR PACIENTE NAVM NO NAVM NAVM NO NAVM
Papazian Medico-Qx 85 85 40 38,8
Heyland Medico-Qx 173 173 23,7 17,9
Bercault Medico-Qx 135 135 41 14
Rello Medico-Qx 816 2243 30,5 30,4
Rincon TCE 72 72 20,8 15
Nseir EPOC 77 77 64 28

17. N- VM. Epidemiología.
Mortalidad atribuible
*17000 Pacientes
*Difícil valoración por gran heterogenicidad
*Globalmente exceso mortalidad 27%

18. ETIOLOGIA

19. NAVM-ETIOLOGIA
GRAM -: 54.58%
GRAM +: 14.87%
OTROS: 5.74%
POLIMICROBIANA: 15-20%
1
2
1
2

20. N-VM. Etiologia-
Clasificación
• N-VM PRECOZ (<5 días):
– Causada por flora normal orofaríngea:
Pneumococo, Haemophlius, SAMS
– Mortalidad asociada baja
• N-VM TARDÍA (>5 días):
– Causada frecuentemente por gérmenes
nosocomiales multiresistentes:
Pseudomona, Acinetobacter, SAMR
– Elevada morbi-mortalidad
Langer M, Cigada M, Mandelli M et al: Early onset pneumonia: a multicenter study in intensive care units.
Intensive Care Med 1987; 13: 342-346.

21. N-VM. Etiologia-
Clasificación
Grupo I: < 7dias. No ATB previos
No gérmenes multiresistentes. Haemophilus, SA, Streptococus
Grupo II: <7 días. ATB previos.
30% gérmenes multiresistentes
Grupo III: >7 días. No ATB previos
12.5% gérmenes multiresistentes
Grupo IV: >7 días. ATB previos
59% gérmenes multiresistentes
Trouillet J-L, Castre J. Am J Respir Crit Care med 1998;157: 531-540

22. NAVM-ETIOLOGIA
1
2
1
2

23. N-VM. Etiologia-
Clasificación
Rello J, Sa Borges M. Am J Respir Crit Care med 1999;160: 608-613

24. N-VM. Etiología
GERMEN ATB PREVIO TIEMPO VM COMORBILIDADES
SAMS NO <7 COMA,
TRAUMATISMO
SAMR SI >7 EPOC,
CORTICOIDES
HAEMOPHILUS NO <7 ALCOHOLISMO,
EPOC
STREPTOCOCUS NO <5
ACINETOBACTER SI >7 SDRA,
ASPIRACION,
NEUROCIRUGIA
PSEUDOMONA SI >7 EPOC, SDRA
S. MALTOPHILIA SI (IMIPENEM) >7 CONTUSION
PULMONAR

25. N-VM. Etiología
• Tiempo intubación
• Antibióticos previos
• Comorbilidades
• Gérmenes y patrón de
sensibilidad local
ENVIN

26. PATOGENIA

27. N-VM. Patogenia
Vías acceso gérmenes pulmón
1. VIA ENDOGENA
– Aspiración secreciones orofaringeas
– Foco contiguo
– Diseminación hematógena foco distancia
2. VIA EXOGENA
– Inhalación aerosoles contaminados
– Circuitos respirador o elementos diagnósticos
– Personal sanitario
– BIOFILM

28. N-VM. Patogenia

29. N-VM. Patogenia
Vía Endógena: aspiración secreciones orofaringe
• Endógena primaria: gérmenes
habituales del paciente
• Endógena secundaria: gérmenes
colonizan orofaringe
• Vía gastrointestinal infección
• Senos paranasales

30. N-VM. Patogenia
Vía Endógena: aspiración secreciones orofaringe

31. N-VM. Patogenia
Vía Exógena: Biofilm
• Superficie interna TOT reservorio gérmenes
• Biofilm: compleja estructura formada por
bacterias adheridas superficie interna TOT
• Difícil eliminar y llegar los antibióticos
Sottile FD. Et al Nosocomial pulmonary infections: possible
etiologia significance of bacterial adhesion to endotracheal tubes.
Crit Care Med 1986; 14: 267-270
Inglis TJ, Millar MR, Jones JG, Robinson DA. Tracheal tube biofilm
as a source of bacterial colonization of the lung. J Clin Microbiol
1989;27(9):2014-8

32. N-VM. Patogenia
Vía Exógena: Biofilm
•Feldman C. et al The presence and sequence of endotracheal tube
colonization in patiens undergoing mechanical ventilation. Eur Respir J.
1999; 13(3): 546-551
•Secuencia colonización: orofaringe (36h), estomago(36-60), TET (60-96)
13 pacientes NAVM en 8 germen idéntico TRI y Biofilm
•Adair CG, Gorman SP, Feron BM, et al. Implications of endotracheal tube
biofilm for ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med
1999;25(10):1072-6.
•70% gérmenes causantes NAVM presentes biofilm
IMPLICACIONES PREVENCIÓN NAVM
•Caruso P, Denari S, Ruiz SA, Demarzo SE, Deheinzelin D. Saline
instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of
ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2009;37(1):32-8.
•Instalacion 8 ml suero salino antes aspiración Disminuye incidencia NAVM
•Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, et al. Silver-coated endotracheal tubes
and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT
randomized trial. Jama 2008;300(7):805-13.
•Tubos recubiertos plata reducen incidencia NAVM y retrasa el inicio NAVM

33. DIAGNOSTICO

34. N-VM.DIAGNOSTICO
Estrategia Diagnostica
1.-Modificacion “tardía” ATB en base técnicas invasivas en
pacientes con mala evolución  poco impacto mortalidad
2.-Modificaciones “precoces” ATB por resultados obtenidos forma
rápida buena evolución

35. N-VM.DIAGNOSTICO
Estrategia Diagnostica
1. Diagnóstico clínico
2. Diagnóstico microbiológico:
– Técnicas no broncoscópicas-Estrategia no
invasiva
• Análisis de aspirado traqueal
• CTO y LBA a ciegas
– Técnicas broncoscópicas-Estrategia invasiva
• Cepillado bronquial con CTO
• Lavado broncoalveolar (LBA)
• Bíopsia transbronquial

36. DIAGNOSTICO CLINICO
F. ÁLVAREZ LERMA ET AL.– RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA
ASOCIDA A VENTILACIÓN MECÁNICA. MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 7, 2001
1. Presencia de dos o tres de los siguientes criterios mayores:
Fiebre (> 38,2 °C)
Secreciones purulentas (definir purulencia)
Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax, TC torácica)
2. Presencia de uno o más de los criterios menores
Leucocitosis (> 12 ´ 109/l)
Leucopenia (< 4 ´ 109/l)
Presencia de formas inmaduras (> 10%)
Hipoxemia (PO2/FiO2 < 250, en un paciente agudo)
Aumento de > 10% de FiO2 respecto a la previa
Inestabilidad hemodinámica

37. DIAGNOSTICO CLINICO
DEFINICIÓN DE CASO DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN UCI
• Dos o más sucesivas radiografías de tórax o TAC con una imagen sugestiva
de neumonía para pacientes con enfermedad cardiaca subyacente o
enfermedad pulmonar. En pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar
basta con una placa de tórax o una TAC
o Al menos uno de lo siguientes:
-Fiebre >38º C sin otro origen
-Leucopenia (<4.000 mm³) o leucocitosis (≥12.000 /mm³)
o Mas al menos dos de los siguientes
-Aparición de esputo purulento, o cambio en las características del esputo
-Tos o disnea o taquipnea
-Auscultación sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias
-Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación de O2 o aumento de las
demandas de oxígeno o de la demanda ventilatoria)

38. N-VM. Diagnóstico clínico.
Clinical pulmonary infection score
CPIS
Tempertura (°C)
Igual o > 36.5 e igual o < 38.4
Igual o > 38.5 e igual o < 38.9
Igual o > 39.0 e igual o < 36.0
0 puntos
1 punto
2 puntos
Leucocitos (mm3
)
Igual o >4.000 e igual o < 11.000
< 4.000 o > 11.000
Bandas igual o > 50%
0 puntos
1 punto
Sumar 1 punto
Secreciones bronquiales
Ausencia de secreciones
Presencia de secreciones no purulentas
Presencia de secreciones purulentas
0 puntos
1 punto
2 puntos
Pugin J, et al.(1991). Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic
Analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind”brochoalveolar lavage fluid
Am Rev Respi Dis, 143:1121-1129

39. N-VM. Diagnóstico clínico.
CPIS(continuación)
Oxigenación (PaO2 / FiO2, mmHg)
> 240 o SDRA
Igual o < 240 y no SDRA
0 puntos
2 puntos
Rx. Tórax
No infiltrados
Infiltrados difusos o parcheados
Infiltrado localizado
0 puntos
1 punto
2 puntos
Progresión de infiltrados pulmonares
No progresión radiográfica
Progresión radiográfica (excluidos SDRA e
insuficiencia cardiaca)
0 puntos
2 puntos
Cultivo de aspirado traqueal
Cultivo negativo o gérmenes escasos
Cultivo con moderados o abundantes gérmenes
Mismo germen en Gram
0 puntos
1 punto
Sumar 1 punto

40. N-VM. Diagnóstico clínico
• Valor limitado diagnostico clínico y radiológico
NAVM
– Sensibilidad:67% Especificidad:75%
– Falsos positivos: 20-25%
– Falsos negativos: 30-35%
– Mayor consumo antibióticos
• Criterios clínicos y radiológicos deben ser
desencadenante serie actuaciones:
– Solicitar pruebas complementaria
– Obtención de muestras
– Inicio tratamiento antibiótico

41. N-VM. Diagnóstico clínico.
Clinical pulmonary infection score
CPIS
• Ventajas:
– Mejora sensibilidad y especificidad:
• Sensibilidad 72-85%
• Especificidad 85-91%
• Comparado hallazgos de autopsias: S:77% E:47%
– Es un test cuantitativo
• Inconvenientes:
– Su uso ha sido validado en pocos estudios.
– Su utilidad en SDRA es cuestionable.
– Algunos parámetros son subjetivos.

42. N-VM. Diagnóstico Microbiológico
Técnica no invasiva: aspirado
endotraqueal
VENTAJAS INCONVENIENTES
-Rápido
-Sencillo
-Exento complicaciones
-No necesita entrenamiento
-Técnica ciega
-Muestras vías respiratorias altas
-Baja especificidad (cualitativo)
AE Cualitativo
Alta sensibilidad. Inaceptable baja especificidad
No recomendados sociedades científicas
AE Cuantitativo
Alternativa razonable técnicas broncoscopicas
Punto de corte 105
-106
ufc/ml
Sensibilidad 38 – 100%
Especificidad 14 – 100%

43. N-VM. Diagnóstico Microbiológico
Técnicas Invasivas
VENTAJAS INCONVENIENTES
-Muestras TRI
-Toma muestras dirigidas
-Alta especificidad
-Diferencia entre colonización e
infección
-Complicaciones
-Personal entrenado
-Contraindicaciones
Catéter Telescopado Ocluido (CTO):
Punto de corte 103
ufc/ml
Sensibilidad 33- 100 %. Media 67%
Especificidad 50- 100 %. Media 90%
Lavado Broncoalveolar (LBA):
Punto de corte 104
ufc/ml
Sensibilidad 42- 93%. Media 73 %
Especificidad 45-100%. Media 82%

44. NAVM-DIAGNOSTICO
ESTRATEGIA
CLINICA O NO
INVASIVA
• CRITERIOS CLINICOS
• Cultivos de muestras
no invasivas (AE)
ESTRATEGIA
INVASIVA
• CRITERIOS CLINICOS
• Muestras técnicas
broncoscopicas

45. NAVM-DIAGNOSTICO
AUTOR AÑO Nº
PACIENTES
MORTALIDAD
INVASIVA
MORTALIDAD NO
INVASIVA
Sanchez Nieto JM 1998 51 45.8% 26.7% NS
Ruiz M 2000 76 37.8% 46.1% NS
Solé Violan J 2000 88 22.2% 20.9% NS
Fagon JY 2000 413 30.9% 38.8% P<0.05
Canadian Critical
Care Trials Goup
2006 739 18.9% 18.4% NS

47. Spectrum of practice in the diagnosis of nosocomial pneumonia in patients
requiring mechanical ventilation in European intensive care units. Koulenti D,
Lisboa T, Brun-Buisson C, Krueger W, Macor A, Sole-Violan J, Diaz E, Topeli
A, DeWaele J, Carneiro A, Martin-Loeches I, Armaganidis A, Rello J. Crit Care
Med 2009; 37(8): 2360-2368
• 9 paises europeos-27 UCIs
• DI: 18 NAVM por 1000 días VM
• Diagnostico microbiológico
– 75% métodos no invasivo
– 23% broncoscopia

49. NAVM-DIAGNOSTICO
CONSIDERACIONES I
1. Diagnostico NAVM urgencia microbiológica
2. Técnica ideal: mas rápida y en la que mas
experiencia se tenga
3. Retraso obtención muestra retraso inicio
tto antibiótico (mas impacto mortalidad que
la técnica empleada)
4. Obtener muestra antes de iniciar o cambiar
tto antibiótico
5. Información rápida-parcial mejor tardía-
completa

50. NAVM-DIAGNOSTICO
CONSIDERACIONES II
6. Técnicas broncoscopicas mayor especificidad.
Cultivo cuantitativo AE alternativa razonable
7. Excluir cultivo cualitativo AE
8. Muestras calidad: no mas 1% celulas epiteliales
escamosas y no menos 10% neutrofilos
9. Procesar laboratorio menos de 1 hora. Si no guardar
4ºC
10. Juicio clínico:
• Tiempo evolución neumonía
• Antibióticos previos
• Factor dilucional

51. “TRATAMIENTOS”

52. NAVM-TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES I
1. Inicio rápido tratamiento antibiótico. Retraso
asociado aumento mortalidad, mas a mayor
gravedad paciente
2. Tratamiento antibiótico empírico inadecuado se
asocia a aumento mortalidad. Cambios posteriores
según cultivos no reducen mortalidad

53. NAVM-TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES II
3.Tratamiento adecuado (no apropiado)
Inicio precoz (<1 horas desde sospecha clínica)
Espectro adecuado
Dosis adecuada
Adecuada penetración órgano diana
Vía administración adecuada
Duración adecuada
4. Protocolo adaptado y actualizado al patrón
microbiológico de la unidad
5. El régimen antibiótico debería modificarse
basándose en los hallazgos microbiológicos.
Desescalada

54. NAVM-TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EMPIRICO
1. Antes iniciar antibiótico tomar muestras
2. Tinción Gram puede guiar tratamiento
3. Si ATBs previos valorar resistencias cruzadas
Si betalactamicos previosCarbapenems
Si carbapenems previosFluorquinolonas
Si fluorquinolonas previas no CarbapenemsP/T

55. NAVM-TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EMPIRICO
GERMEN ATB PREVIO TIEMPO VM COMORBILIDADES
SAMS NO <7 COMA,
TRAUMATISMO
HAEMOPHILUS NO <7 ALCOHOLISMO,
EPOC
STREPTOCOCUS NO <5
ACINETOBACTER SI >7 SDRA,
ASPIRACION,
NEUROCIRUGIA
PSEUDOMONA SI >7 EPOC, SDRA
S. MALTOPHILIA SI (IMIPENEM) >7 CONTUSION
PULMONAR
SAMR SI >7 EPOC,
CORTICOIDES
Eleccion ATB: duración VM, antibióticos previos y comorbilidades

56. Risk Factors for Multidrug-Resistant Ventilator-Associated
Pneumonia Pathogens*
1.Duration of current hospitalization 5 days or longer
2.Recent antimicrobial therapy (in the preceding 90 days)
3.Recent hospitalization (for 2 days or more in the preceding 90 days)
4.High frequency of antibiotic resistance in the community or in the
specific hospital unit
5.Residence in a nursing home or extended-care facility
6.Home infusion therapy
7.Chronic dialysis (within 30 days)
8.Home wound care
9.Family member with a multidrug-resistant pathogen
10.Immunosuppressive disease or therapy
*Multidrug-resistant pathogens include Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
Stenotrophomonas maltophilia, and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. (

57. N-VM. Tratamiento antibiótico
empírico recomendado I.
Microorganismos Antibióticos
N-VM Precoz sin factores de
riesgo específicos ni Tº antibiótico
previo:
BGN entericos
Enterobacter spp.
Eschirichia coli
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Serratia marcescens
Haemophilus influenzae
MSSA
Streptococcus pnemoniae
Ceftriaxona
O
Levo, Moxi o Ciprofloxacino
O
Ampicilia/Sulbactam
O
Ertapenem

58. N-VM. Tratamiento antibiótico
empírico recomendado II
Microorganismos Antibióticos
N-VM tardía o precoz con factores
de riesgo o Tº antibiótico previo:
Microorganismos anteriores más
Pseudomona aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Considerar MRSA
Aminoglucosido o
Ciprofloxacino/Levofloxacino más
uno de los siguientes:
- Penicilina antipseudomona
- Betalactamico+ inhibidor beta-
lactamasas
- Ceftazidima o Cefoperazona
- Imipenem o Meropenem
±Vancomicina o Linezolid

59. NAVM-TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DIRIGIDO
1. Duración tratamiento: 8 días salvo multiresistentes algo mas
prolongado
2. No se requiere terapia antifúngica en presencia de
colonización por Candida sp
3. La administración de Vancomicina en casos de infección por
MRSA se asocia a mal pronostico  Linezolid
4. Pseudomona Aeruginosa:
Tratamiento empírico: terapia combinada
Tratamiento dirigido: monoterapia
Perfusión continua P/T y Meropenem mejores resultados. Doripenem
Pseudomona panresistente: colistina i.v. + colistina inhalada
5. Acinetobacter:
Alta tasa resistencias Carbapenemes
Valorar tto combinado: Imipenem + Sulbactam /Imipenem+Rifampicina/
Colistina inhlada + Rifampicinai.v.
Colistina inhalada: siempre asociada otro antibiótico i.v.

60. PREVENCION

61. NAVM-PREVENCION
1. CUIDADOS VIA AEREA
2. MEDIDAS POSICIONALES
3. ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS

62. NAVM-PREVENCION
Cuidados Vía Aérea
1. Intubación oral mejor que nasal
2. Presión neumotaponamiento: 20-30 cmH2O
3. Tubo con Aspiración Secreciones Subgloticas si VM
> 48 horas
4. Tubo balón pared ultrafina
5. Tubo impregnado plata
6. No utilizar filtros respiratorios
7. No cambios rutinarios tubuladuras
8. Intercambiador de calor y humedad
9. Sistema aspiración secreciones abierto. Sistema
cerrado pacientes seleccionados
10. Medidas de barrera

63. NAVM-PREVENCION
Medidas Posicionales
Impact of patient position on the incidence of ventilator-
associated pneumonia: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos
G, Falagas ME. J Crit Care 2009; 24(4): 515-522.
Pacientes posición semiincorporada 45º tienen
una menor incidencia NAVM que los pacientes
decúbito

64. NAVM-PREVENCION
Medidas Farmacológicas
1. Profilaxis Ulcera estrés
Si es posible evitar profilaxis
Usar Sulcralfato solo pacientes bajo riesgo: resp espontánea sin coagulopatia
Riesgo moderado-alto sangrado: anti H2 o IBP
2. Lavados cavidad oral con chlorhexidine 2%
3. Evitar sedación excesiva y relajantes muscular
4. Descontaminación Digestiva Selectiva
-57 ECA y 13 metaanalisis
-Silvestri L. et al. Survival benefit of the full selective digestive decontaminación
regimen. J Crit Care 2009 Sep; 24(3): 47
-Pauta completa: antibióticos i.v. 3-5 días. Pasta orofaringea y suspensión
SNG
-Reducción relativa mortalidad 29%. Reducción NAVM 65%
-No aumento resistencias bacterianas
-Generalizar su uso

65. Por fin
acabó