cxvvxc

1. Neutropenia y fiebre en terapia
intensiva

2. Hematopoyetic grow factors. NCCN. March 2021.
Labor del oncólogo

3. Hematopoyetic grow factors. NCCN. March 2021.

4. $5,442.50. $1,549.00
8-46%
Fiebre
Hematopoyetic grow factors. NCCN. March 2021.
$33,830.00 $24,750.00

5. Definiciones
Oral
≥38.3° una determinación
≥38°C por ≥1 hora
Neutropenia
Leve 1,000-1,500 cells/mm3
Moderada 1000 - 500 cells/mm3
Grave < 500 cells/mm3
Muy grave ≤ 200 cells/mm3
Profunda < 100 cells/mm3
Freifeld AG. Et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93.

6. 10-50% tumores sólidos
>80% hematológicos
Tiempo de neutropenia y ciclos de QT
Crawford J. Et al. Cancer. 2004 Jan 15;100(2):228-37.

7. Origen de la fiebre en neutropenia
Nesher L. Et al. Infection. 2014 Feb;42(1):5-13.
20-25%
20-25% 45-50%
<5%

8. Bacteriemia en el INCan
Agosto 2016-Julio 2017
Islas Muñoz B. Et al. Int J Infect Dis. 2018 Jun;71:59-64.
E. coli,
Klebsiella spp.,
Enterobacter
spp. (n=271)
P. aeruginosa,
Acinetobacter
spp. (n=43)
S. aureus o E.
faecium (n=49)
BLEE No BLEE p MDR
No
MDR
p
SARM o
ERV
SASM o
ESV
p
Total n (%) 123
(45.4)
148 (54.6) 9 (20.9)
34
(79.1)
6 (87.8)
43
(65.1)
Neutropenia 29 (23.6) 62 (41.9) 0.001 2 (22.2) 7 (20.5) 1 1 (16.7) 8 (18.6) 1
Mortalidad a 30
días
37 (30.1) 35 (23.6) 0.232 6 (66.7) 5 (14.7) 0.004 2 (33.3) 4 (9.3) 0.151

9. UCI general y Mortalidad
Marzo 2013-Septiembre 2014
1. Cornejo-Juarez P. Et al. BMC Infect Dis. 2016 Jun 10;16:274.
2. J Mebis. J Chemother. 2010 Feb;22(1):5-12.
6%1
ingresaron a UCI INCan
Marzo 13- Sep 14
55% hematológico
Mortalidad de infecciones nosocomiales
no ajustada a neutropenia
11%2
Mortalidad general
50%
Choque séptico

10. Predictores de mortalidad en UCI
Aagaard T. Et al. Cancer Med. 2020 May;9(9):3033-3042.

11. 35-40%
5-10%
5-15%
5-10%
15-35%
Origen de etiología infecciosa en NF
Nesher L. Et al. Infection. 2014 Feb;42(1):5-13.
Polimicrobiana (10-15%).
- Gram positivos 40-50%
- Gram negativos 80% (P. aeruginosa).
- 30-35% varios BGN.

12. ¿Etiología fúngica o Viral?
Hongos
Levaduras
8-24% de detección en neoplasias hematológicas.
- Candida sp.
Formas miceliales
2-28% de detección en neoplasias hematológicas.
- Aspergillus fumigatus.
- Zigomicetos.
- Fusarium sp.
Virales
Reacción de infección previa (2/3 en seropositivos
previos a esquema de inducción)2.
Enfermedad fúngica invasiva1
1. Nesher L. Et al. Infection. 2014 Feb;42(1):5-13.
2. Maertens J. Et al. Bone Marrow Transplant. 2011 May;46(5):709-18.

13. Experiencia en neutropenia febril en el INCan
7%
9.5%
3.6%
66.7%
10.7%
2.4%
Supervivencia global en pacientes con complicaciones infecciosas
Mortalidad por etiología infecciosa 27%.
Primeros 11 días después del último ciclo.
0.7 0.4 0.1
(En años)
Torres-Flores J. Et al. J Hematol. 2020 Dec;9(4):123-131.

14. Torres-Flores J. Et al. J Hematol. 2020 Dec;9(4):123-131.
Microorganismo %
Sin aislamiento 34.5
E. coli BLEE 14.3
E. faecium 8.3
P. aeruginosa 6.0
K. pneumoniae 4.8
C. albicans 4.8
C. glabrata 2.4
Experiencia en neutropenia febril en el INCan

15. Integrar síndrome infeccioso Tratamiento de soporte inicial
Estudios de laboratorio y gabinete bien
justificados
Terapia antimicrobiana IDEAL
Abordaje

16. Integración clínica

17. Colitis neutropénica (CN)
Esquemas con ARA-C y etopósido son los de mayor riesgo1.
Taxanos, capecitabina, CYP, VNB, Platinos.
Fiebre (mediana 17d
post QT)
Diarrea.
Íleo.
Incidencia 0.8-16%.
INCan 9.5%
Mortalidad: 50-100%.
5-10% perforación.
Polimicrobiana.
Engrosamiento >4 mm de
pared en al menos 30 mm
de longitud.
CIRUGÍA2
1. Sangrado GI a pesar
de corrección de
causas médicas.
2. Aire libre en
abdomen.
3. Deterioro clínico a
pesar de tratamiento
óptimo.
4. Otra indicación (+)
quirúrgica.
1. Baptiste D. Et al. Crit Care Med. 2019 May;47(5):668-676.
2. Nesher L. Et al. Clin Infect Dis. 2013 Mar;56(5):711-7.

18. Imagen en CN
Sachak T. Et al. Am J Surg Pathol. 2015 Dec;39(12):1635-42.

19. Ultrasonido al pie de cama en CN
Lineal 7
MHz
Ciego1
>10 mm vs ≤10 mm:
Mortalidad 60% vs 4.2% (p<0.001)2
1. Tamburrini S. Et al. J Ultrasound. 2019 Mar;22(1):103-106.
2. Cartoni C. Et al. J Clin Oncol. 2001 Feb 1;19(3):756-61.

20. “Resultado pobre”
- Hipotensión.
- Falla respiratoria.
- Ingreso a UCI.
- CID
- Delirium
- Congestión pulmonar.
- Sangrado que requiere transfusión.
- Arritmia o cambios ECG.
- Falla renal que requiera intervención.
- Cualquier complicación a juicio del
investigador.
Evaluación del riesgo

21. MASCC score para NF
Aplica en tumores sólidos y hematológicos
Neutropenia F
MASCC
≥21
MASCC
<21
ABTx IV
¿Tolera VO?
Externo ABTx IV
Si No
VPP: 91%
S: 71%
E: 68%
KlasterskyJ. Et al. J Clin Oncol. 2000 Aug;18(16):3038-51.
MASCC The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index

22. ¡Te faltó hablar de CISNE!
Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia
Sólo para tumores sólidos.
Excluyeron:
- Falla orgánica aguda.
- Infección grave.
- Hipotensión.
- Choque séptico.
Carmona-Bayonas A. Et al. Br J Cancer. 2011 Aug 23;105(5):612-7.
No se necesita de un score para definir qué paciente
está complicado o tiene alto riesgo de complicarse y
requerirá ingreso a UCI, eso es juicio clínico.

23. Consideraciones especiales
Taplitz R. Et al. J Clin Oncol. 2018 May 10;36(14):1443-1453.

24. Tratamiento en casa
1. Datos de alarma.
2. Antimicrobianos.
ASCO/IDSA 20181
Quinolona
(Ciprofloxacino o
Levofloxacino)
Amoxicilina/ Ác.
Clavulánico
+
1. Taplitz R. Et al. J Clin Oncol. 2018 May 10;36(14):1443-1453.
2. Freifeld AG. Et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93.
Clindamicina
300 mg 4x/d
Cefixima
400 mg qD
Alérgico:
Idealmente iniciar el tratamiento en el hospital, vigilar al menos 4 horas y egresar.
Fiebre debería ceder en 2 días2.

25. ¿Cuánto tiempo en bajo riesgo?
Freifeld AG. Et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93.
- Afebril por 24 horas.
- Cultivos negativos a 48 horas.
Criterio tradicional
A considerar
- 48 horas sin fiebre.
- Incremento de NT >500 céls/mm3 en una
determinación y con tendencia a incrementar.

26. Mortalidad por tratamiento ambulatorio en bajo riesgo
Rivas-Ruiz R. Et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 19;3(3):CD009031.

27. Terapia antimicrobiana IV
Minimizar tiempo a antimicrobiano en NF
Mayo Clinic, Roch., 2006-2016; n=3219; sólidos/hematológicos; 78% hemocultivos negativos.
Daniels LM. Et al. Support Care Cancer. 2019 Nov;27(11):4171-4177.
Ya se sabía…
El inicio temprano de ABTx reduce la mortalidad (retraso por
cada hora, ↑18% mortalidad).
Pero…
Uso crítico y selectivo de ABTx, no a todos “el esquema de la
casa”.

28. Cobertura Anti-Pseudomonas
Elegir 1
Ceftazidima
o
Cefepime
2 gramos IV cada 8 horas
Meropenem
1 gramo IV cada 8 horas
Imipenem
500 mg IV cada 6 horas
Tazocin
4.5 gramos IV cada 6 horas
Freifeld AG. Et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93.
Metronidazol
500
mg
TID
(Colitis
neutropénica)

29. ¿Cuándo cobertura vs Gram positivos?
- Inestabilidad hemodinámica.
- Neumonía documentada.
- Hemocultivo positivo para Gram +.
- Sospecha de infección asociada a catéter.
- Infección de piel y tejidos blandos.
- Colonización con SARM, ERV, S. pneumoniae resistente a penicilina.
- Mucositis grave (si ha usado ceftazidima y/o quinolonas).
Freifeld AG. Et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93.

30. Opciones vs Gram positivos: Elegir 1
Vancomicina
15-20 mg/kg/dosis c/8-12h
500 mg/Amp = $598.00
Linezolid
600 mg IV cada 12 horas
Caja con 10 tabs
$10,399.00
Daptomicina
S. aureus RM: 6-8 mg/kg/d
ERV: 8-10 mg/kg/d
500 mg/Amp = $2865.50
Freifeld AG. Et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93.

31. ¡Linezolid toxicidad medular!
¡Humberto quiere darle linezolid a alguien con neutropenia!
¡NO!
Jaksic B. Et al. Clin Infect Dis. 2006 Mar 1;42(5):597-607.

32. Fiebre prolongada: >4 días
Fiebre Estable ↑Neutr Acción
+ + + Observar, no cambiar esquema
+ + -
Imagen Tórax y SNP.
¿Profilaxis con anti-fúngico (levaduras/micelios)?
Solicitar Galactomanano sérico.
+ - -
Imagen, Cultivos, re-evaluar cobertura.
Considerar anti-fúngico.
Freifeld AG. Et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93.

33. Consideraciones de la terapia vs hongos
 Considerar entre 4-7 días de no resolución, con ABTx adecuado.
 TC sugiere infección fúngica.
 Marcador sérico positivo.
 Aislamiento microbiológico.
Voriconazol
6 mg/kg IV BID x 24h
4 mg/kg IV BID
Anfotericina B
Liposomal
3-5 mg/kg IV qD
Equinocandinas
Micafungina 100-150 mg IV qD
Caspofungina 70 mg IV y 50 mg qD
Triazoles
Posaconazol
Itraconazol
Freifeld AG. Et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93.

34. Galactomanano
≥0.5
Índice DO
S: 82%
E: 81%
VPP: 50%
VPN: 90%
Falsos positivos
- Piperacilina/Tazobactam.
- Amoxicilina/Ác. Clavulánico IV.
- Primeros 100 días post TPH con Mucositis por EICH.
- Productos sanguíneos con bolsas Fresenius Kabi.
- Inmunoglobulina IV.
Sérico o LBA
Kauffmann A. Et al. Diagnosis of invasive aspergillosis. UpToDate. Marzo 2021.

35. ¿Cuánto tiempo en alto riesgo?: How Long study
Estudio fase 4, superioridad, aleatorizado, controlado, etiqueta abierta, multicéntrico (España).
OP: Días libres de ABTx.
OS: Mortalidad general, Días con fiebre.
Poder 90%, α 1 cola 0.05, diferencia de 6 días entre ambos tratamientos.
NF de alto
riesgo
+
ABTx empírico
Síndrome sin
etiología a
72h
R
Experimental*
(n=78)
Control**
(n=79)
Días Libres de ABTx
17.5 (DE 6.4)
11.3 (DE 7.0)
-6.4
(IC95% –9·7 a –3·0;
p=0·0003)
Mortalidad
1 (1.3%)
3 (3.8%)
p 0.62
Días con fiebre
5.7
6.3
p 0.53
Aguilar-Guisado M. Et al. Lancet Haematol. 2017 Dec;4(12):e573-e583.
*72h afebril, resolución de todos signos/sínts, SV normales.
**Lo previo + NT >0.5 céls/mm3.

36. ¿Cómo tratar NF en el INCan?
E. coli,
Klebsiella spp.,
Enterobacter
spp. (n=271)
P. aeruginosa,
Acinetobacter
spp. (n=43)
S. aureus o E.
faecium (n=49)
BLEE No BLEE p MDR
No
MDR
p
SARM o
ERV
SASM o
ESV
p
Total n (%) 123
(45.4)
148 (54.6) 9 (20.9)
34
(79.1)
6 (87.8)
43
(65.1)
Neutropenia 29 (23.6) 62 (41.9) 0.001 2 (22.2) 7 (20.5) 1 1 (16.7) 8 (18.6) 1
Mortalidad a 30
días
37 (30.1) 35 (23.6) 0.232 6 (66.7) 5 (14.7) 0.004 2 (33.3) 4 (9.3) 0.151
Microorganismo %
Sin aislamiento 34.5
E. coli BLEE 14.3
E. faecium 8.3
P. aeruginosa 6.0
K. pneumoniae 4.8
C. albicans 4.8
C. glabrata 2.4
Torres-Flores J. Et al. J Hematol. 2020 Dec;9(4):123-131.
Islas Muñoz B. Et al. Int J Infect Dis. 2018 Jun;71:59-64.
Carbapenémico
no ertapenem Vancomicina
±

37. Conclusiones
• Entidad frecuente en centros con uso de esquemas de QT convencional.
• Potencialmente letal de no reconocerse de forma temprana.
• En el INCan tenemos reportes de resistencias incrementadas para E. coli, ¿por qué?
• En el INCan los pacientes con Leucemias tiene SG 0.55 años tras episodio de NF.
• Usar herramientas con sentido y juicio clínico.
• Diferentes esquemas para diferentes pacientes.
• Less is more.