Sesión de uso racional de antibióticos en GEA en el paciente ambulatorio pediátrico.

1. Celina Arana Cañedo-Argüelles
Pediatra de Atención Primaria
CS Paseo Imperial, Madrid
celina.arana@salud.madrid.org
Julia Bustos Fonseca
UTILIZACIÓN DE
ANTIBIÓTICOS EN
LA GASTROENTERITIS
AGUDA
Formadores claves en el tratamiento de las enfermedades infecciosas en pediatría
2020

2. EPIDEMIOLOGÍA
Segunda causa de ingreso hospitalario no quirúrgico en Pediatría.
Tercera causa de consulta en Pediatría de Atención Primaria.
Importante causa de:
 Mortalidad en los países en desarrollo.
 Morbilidad y frecuentación de los Servicios Sanitarios en los
paísesdesarrollados.

3. ETIOLOGÍA
Menores de 1 año 1 – 4 años Mayores de 4 años
Rotavirus
Norovirus Adenovirus
Salmonella
Rotavirus
Norovirus Adenovirus
Salmonella
Campylobacter
Yersinia
Campylobacter
Salmonella Rotavirus
ESPGHAN 2008 JPGN 46:S81-S122
La gravedad de la GEA se relaciona de forma directa con el
agente etiológico.
Rotavirus es el responsable de los casos más graves.

4. Se analizan 729
coprocultivos
positivos

5. ORIENTACIÓN ETIOLÓGICASEGÚNLACLÍNICA
 Sospecha de origenviral:
 Edadmenor de 3años.
 Presenciade vómitos.
 Coexistencia de síntomas respiratorios.
 Deposiciones acuosas muy numerosas, sin sangre ni moco

6. ORIENTACIÓN ETIOLÓGICASEGÚNLACLÍNICA
 Sospecha de origen bacterianosi:
 Edadmayor de 3 años
 Ausenciade vómitos
 Deposiciones con sangreymoco
 Fiebre alta
 Afectación neurológica

7. DIAGNÓSTICOCLÍNICO
El coprocultivo no debe ser una exploraciónrutinaria:
 Escasorendimiento (30%)
 Indicado en:
 Inmunodeficiencias
 Diarreamuco-sanguinolenta
 Ingreso hospitalario
 Brote epidémico
 Diagnóstico dudoso
 Diarreaprolongada
Detección rápida antígeno Rotavirus/Adenovirus:
 Indicado en:
 Ingreso hospitalario
 Brotes en guarderías o institucionescerradas

8. GEAYUSORACIONALDEANTIBIÓTICOS
La GEA es un proceso habitualmente autolimitado.
El uso de antibióticos está contraindicado en algunos casos.

9. GEA Y ANTIMICROBIANOS:
TRATAMIENTO INICIAL EMPÍRICO
NO INDICADOexceptoen:
 Cuadros graves, sospecha de bacteriemia
 Menores de 3 meses
 Inmunodeficiencias y algunas enfermedades subyacentes (EII)
 Sospechafundada de algunas infecciones específicas

10. GEA Y ANTIMICROBIANOS:
TRATAMIENTO INICIAL EMPÍRICO
Si existieraindicación:
 Parenterales:
 Cefotaxima.
 Ceftriaxona.
 Orales:
 Macrólidos: Azitromicina: 10 mg/k/día 3 días
(Campylobacter, E.Coli, Salmonella, Shigella).
 TMP/SMX(Aeromonas, Yersinia,E. Coli)
 Cefixima (Shigella, Salmonella).
 Duración: 5- 7días

11. CAMPYLOBACTER
En lactantes pequeños la diarrea sanguinolenta puede ser la única
clínica
El dolor abdominal puede ser intenso (DD con la apendicitis y la
invaginación)
Primeraelección:
 Azitromicina (10mg/kg/día, 3días)
Alternativas:
 Eritromicina 30-50 mgr/kgr/día en 3-4 dosis, 5días.
 >8años: Doxiciclina 2-4 mgr/kgr/día, 1 o 2 dosis, 3-5días

12. SALMONELLA
Diferenciar S. Tifoideas (S. Typhi y Paratyphi) de las S. no
Tifoideas (SNT)
SNT causan 80% de los casos de Salmonellosis en humanos.
El tratamiento antibiótico prolonga el periodo de eliminación
del germen e induce el estado de portador
 Complicaciones extraintestinales: osteomielitis, artritis,meningitis,
neumonia

13. SALMONELLA
Siexiste indicación de tratamiento antibiótico:
 Primera elección: Ceftriaxona(50-100mg/kgr/día)
 Alternativas:
 Azitromicina (10mg/kg/día cada24h)
 Cefixima (8mgr(kgr/día cada12-24h)
 TMP/SMX(si sensible), (8mgr/kgr/día TMPcada12h)
 Ciprofloxacino si >12años: (20-30 mg/Kgr/díacada12h)
 Duración: 3-7 días(hasta 14 en inmunodeprimidos o cuadrosgraves)

14. SHIGELLA
Tratamiento antibiótico recomendado tras coprocultivo positivo o
ante una sospecha firme
Aumento de resistencias (TMP/SMX y Ampicilina) por lo que es
imprescindible conocer el patrón local de sensibilidad.
Primera elección:
 Parenteral: Ceftriaxona, (50 mgr/Kgr/día iv o im, 2-5 días)
 Oral: Azitromicina ( 12mg/kg/día primer día y 6 mgr/Kgr/día 4 días más)
Alternativas:
 Cefixima (8 mgr/kgr/día)
 Ciprofloxacino en > 12 años (20-30 mg/Kgr/día)

15. E.COLI
Varios serotipos implicados en la GEA:
 Productor de toxina Shigao Enterohemorrágico (EHEC).
 Enteropatógeno (EPEC).
 Enterotoxigénico (ETEC).
 Enteroinvasivo.
.
Se considera que el EHEC aumenta el riesgo de Síndrome hemolítico
urémico pero los antibióticos no modifican, o incluso
empeoran, elcurso de la enfermedad

16. E.COLI
El tratamiento antibiótico está indicado si curso
grave o prolongado en los casos producidos por
EPEC o ETEC ya que acorta el proceso.
 Elección: Azitromicina (10mg/kg/día, cada 24h, 3 días)
 Alternativas:
 Cefixima (8 mgr/kgr/día),
 TMP/SMX, si sensible (8mgr/kgr/día TMP cada 12h),
 Ciprofloxacino si >12años: (20-30 mg/Kgr/día cada12h).
 Duración 5-7 días.

17. DIARREADELVIAJERO
Afecta al 9 – 40% de los niños que viajan (vacaciones, trabajo,
inmigrantes).
Más grave en menores de 3 años.
Cuadro de diarrea inflamatoria a los 7 días de la partida.

18. PARÁSITOS
Giardias:
 8 – 10 % portadores sanos. Difícil comprobar su papel como agente
responsable del cuadro.
 Considerarlo en cuadros prolongados.
 Tratamiento:
• Primera elección: Metronidazol 15mgr/kgr/día en 3 dosis, 7 días.
• Alternativa: Nitazoxamida (no comercializada en España),Tinidazol,
Paramomicina

19. PARÁSITOS
Cryptosporidium:
 Frecuente en los dos primeros años de vida.
 Cuadro leve autolimitado en inmunocompotentes.
 No tratamiento. Nitazoxamida en casos
seleccionados
Entamoeba Hystolitica
 Disentería amebiana
 Tratamiento: Metronidazol 30-50mgr/kgr/día, en 3
dosis, 10 días

20. GEA: VALORACIÓN CLÍNICA.
LO IMPORTANTE ES:
La deshidratación es el principal riesgo de la GEA y refleja de
manera directa su gravedad.
La clasificación en subgrupos según el grado de deshidratación
es útil para orientar el tratamiento
(Evidencia I, recomendación A)

21. 6 PILARES DE LA BUENA PRÁCTICA EN EL
TRATAMIENTO DE LA GEA (ESPGHAN 2001)
1. Rehidratación oral para corregir la deshidratación en 3-4 horas.
2. Uso de soluciones de rehidratación (SRO) hipotónicas (60 mmol/l de Na
y 74-111 mmol/l de glucosa).
3. Mantenimiento de la lactancia materna.
4. Realimentación precoz: reinicio sin restricciones de la alimentación
habitual tras 4 horas de rehidratación.
5. Prevención de la deshidratación posterior mediante suplementos de SRO
para compensar las pérdidas (10 ml/kg/deposición líquida).
6. No medicaciones innecesarias.
Sandhu BK for ESPGHAN. Practical Guidelines for the management of Gastroenteritis in children.J Pediatr Gastroenterol2001;33:S36-S39.

22. PROBIÓTICOS en la diarrea aguda en niños
PROBIÓTICO DOSIS NIVEL EVIDENCIA
/
RECOMENDACIÓ
N
Lactobacillus GG ≥ 1010 UFC/día (5-7 días) Baja / fuerte
Saccharomyces boulardii 250 -750 mgr/día (5-7 días) Baja / fuerte
L. Reuteri DSM17938 108 a 4x108 UFC/día (5-7
días)
Muy baja / débil
SzajewskaH.et al. ESPGHANworking group for probiotics and prebiotics. JPNG2014;58:531-39

23. GEA,
OTRASRECOMENDACIONES
¿Qué medidas higiénicas y de aislamiento son necesarias?
• Lavadode manos.
• Exclusión escolar:
• Hasta24 - 48h sin síntomas.
• Diarrea con moco y sangre.
• GEApor Shigella en <5 añosy E.coli EH:hasta 2 cultivos negativos

24. GASTROENTERITIS
¿Cuándo está indicado el ingreso en elhospital?
◦ Shock.
◦ Deshidratación severa.Síntomas neurológicos.
◦ Vómitos persistentes.
◦ Fallo de la rehidratación oral.
◦ Falta de cuidadores adecuados en el domicilio.
◦ Sospechaquirúrgica.

25. REFERENCIAS RECOMENDADAS
Alfredo Guarino et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines
for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. JPGN
2014;59: 132–152.
Andi L. Shane et al. 2017 IDSA Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious
Diarrhea. CID 2017;65:e45-80
FlorezID, Veroniki A-A, Al Khalifah R, Yepes-Nuñez JJ, Sierra JM, Vernooij RWM, et al.
(2018) Comparative effectiveness and safety of interventions for acute diarrhea and
gastroenteritis in children: A systematic review and network metaanalysis. PLoS ONE
13(12): e0207701
NICE Pathway. Diarrhoea and vomiting in children overview. last updated: 10
January 2019. https://pathways.nice.org.uk/pathways/diarrhoea-and-vomiting-in-children
Juanes de Toledo B, Martín Masot R. Dudas sobre la eficacia de Lactobacillus rhamnosus
GG en la gastroenteritis aguda. Evid Pediatr. 2019;15:2.
Guía ABE: http://www.guia-abe.es