El documento discute la relación entre la neuromusculatura y la dimensión vertical. Explica que la dimensión vertical se reduce cuando los dientes se desgastan y se altera cuando se pierden dientes. También describe cómo el sistema nervioso central recibe estímulos de diversos receptores sensitivos para controlar los movimientos mandibulares precisos a través de la contracción y relajación muscular. Finalmente, señala que la determinación clínica de la dimensión vertical es crucial para el éxito del tratamiento de pacientes desdentados.

1. Dr. Eduardo Marino Sanllehi
Relación entre neuromusculatura y dimensión vertical
Los dientes naturales en oclusión normal, mantiene una dimensión del espacio de la
dentadura, la dimensión vertical, esta se reduce a medida que los dientes se desgastan con el
uso y se altera totalmente cuando se pierden parcial o totalmente los dientes (Schlosser y
Gehl). Otra definición seria: es la distancia, en el plano frontal, desde la base de la nariz al
gnation cuando la mandíbula esta en descanso.
Regulación de la actividad muscular
Para crear un movimiento mandibular preciso, el SNC debe recibir estímulos de
diversos receptores sensitivos mediante las fibras aferentes. El tronco del encéfalo y la
corteza deben asimilar y organizar estos estímulos y desencadenarlas actividades motoras
adecuadas por las fibras nerviosas eferentes. Estas actividades motoras comportan la
contracción de algunos grupos musculares y la inhibición de otros. En general se cree que el
sistema gammaeferente está activado de manera permanente, aunque no provoque un
movimiento necesariamente. La descarga gamma mantiene las neuronas motoras alfa
preparadas de forma refleja para recibir impulsos procedentes de la corteza o impulsos
aferentes directos de los husos musculares. La mayoría de los movimientos mandibulares
probablemente son controlados por una relación entre las gammaeferentes, las aferentes
de los husos y las neuronas motoras alfa. Estos estímulos combinados producen la
contracción o inhibición necesarias de los músculos y permiten que el sistema
neuromuscular mantenga un control sobre sí mismo.
Diversos factores del sistema masticatorio influyen, en gran manera, en el movimiento y la
función mandibular. Los receptores sensitivos de los ligamentos periodontales, el periostio,
las ATM, la lengua y otros tejidos blandos de la boca envían información de manera
permanente, la cual se procesa y utiliza para dirigir la actividad muscular. Se evitan los
estímulos nocivos de forma refleja, y con ello el movimiento y la función pueden darse con
lesiones mínimas de los tejidos y estructuras del sistema masticatorio.
FUNCiÓNNEUROMUSCULAR
Funcióndelosreceptoressensitivos
Elequilibrio dinámico delosmúsculos delacabeza yelcuelloqueantessehadescrito
esposible gracias alainformación queproporcionan losdiversos receptores sensitivos.
Cuando un músculo sufre una distensión pasiva, loshusos musculares informan al
SNCdeestaactividad. Lacontracción muscular activa está controlada por los órganos
tendinosos de Golgiyloshusosmusculares. Elmovimiento delas articulaciones
ylostendones estimula loscorpúsculosdePacini. Todoslosreceptores sensoriales están
enviando información constantemente al SNC. El tronco delencéfalo yeltálamo
seencargan decontrolar yregular constantemente lasactividades
corporales.Aestenivelseprocesa lainformación sobre lahomeostasia normal
delorganismo, ylacortezani siquiera interviene enelproceso regulador.
Sinembargo,silainformación aferentetieneconsecuencias importantes paralapersona,
eltálamo pasalainformaciónalacortezaparaunavaloración consciente y unadecisión.
Porconsiguiente, eltálamo yeltronco del encéfalo influyen poderosamente sobre
elfuncionamiento delindividuo.

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Regulación de la actividad muscular
Para crear un movimiento mandibular preciso, el SNC debe recibir estímulos de
diversos receptores sensitivos mediante las fibras aferentes. El tronco del encéfalo y la
corteza deben asimilar y organizar estos estímulos y desencadenar las actividades motoras
adecuadas por las fibras nerviosas eferentes. Estas actividades motoras comportan la
contracción de algunos grupos musculares y la inhibición de otros. En general se cree que el
sistema gamaeferente está activado de manera permanente, aunque no provoque un
movimiento necesariamente. La descarga gamma mantiene las neuronas motoras alfa
preparadas de forma refleja para recibir impulsos procedentes de la corteza o impulsos
aferentes directos de los husos musculares. La mayoría de los movimientos mandibulares
probablemente son controlados por una relación entre las gammaeferentes, las aferentes
de los husos y las neuronas motoras alfa. Estos estímulos combinados producen la
contracción o inhibición necesarias de los músculos y permiten que el sistema
neuromuscular mantenga un control sobre sí mismo.
Diversos factores del sistema masticatorio influyen, en gran manera, en el movimiento y la
función mandibular. Los receptores sensitivos de los ligamentos periodontales, el periostio,
las ATM, la lengua y otros tejidos blandos de la boca envían información de manera
permanente, la cual se procesa y utiliza para dirigir la actividad muscular. Se evitan los
estímulos nocivos de forma refleja, y con ello el movimiento y la función pueden darse con
lesiones mínimas de los tejidos y estructuras del sistema masticatorio.
Determinación clínica de la dimensión vertical
La determinación de la Dimensión Vertical Oclusal (DVO) es una etapa crítica en el éxito del
tratamiento del desdentado total y parcial sin referencias oclusivas. Ésta influye en la estética,
en el funcionamiento armónico de la neuromusculatura y particularmente en la estabilidad y
eficacia masticatoria de la rehabilitación con prótesis totales maxilo mandibulares.

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En la obtención de la DVO en pacientes desdentados se utilizan una serie de referencias y
parámetros, tales como: test fonéticos, registros de diagnósticos pre-extracción, magnitud del
espacio de inoclusión fisiológica, armonía de los tercios del rostro, armonía de la musculatura
para protética, test de deglución y aspecto de los surcos faciales. La aplicación correcta de la
mayor parte de estos referentes, demanda de una acabada experticia clínica, considerando
que éstos incorporan un sesgo importante de subjetividad.
Debemos agregar otro factor que hace aún más complejo la definición de la DVO, el empleo en
este procedimiento de los denominados “rodetes o placas de altura”, dispositivos que
reemplazan a los dientes y tejidos perdidos y reestablecen a nivel de la cavidad oral la relación
entre maxilar y la mandíbula, los que por su naturaleza removible hacen difícil el control
adecuado de los mismos durante la maniobras de registro.
Las dificultades antes descritas, se evidencian de manera práctica en el trabajo clínico
propiamente tal en la fase de registro, pero la correcta determinación de la DVO asignada
habitualmente es sólo observada en las pruebas de articulación dentaria y especialmente
durante la etapa de instalación de las prótesis, donde las instancias de rectificación son escasas
o nulas.
La gran mayoría de los métodos de registro de dimensión vertical disponibles actualmente,
están asociados en alto grado con el juicio clínico; en la práctica, son más un arte que una
ciencia y hasta el momento, no han sido proporcionadas prácticas concretas o guías
precisas para los clínicos. La realidad clínica demanda métodos que sean predecibles,
científicamente sostenibles y universalmente aplicables
Los cambios de los tejidos duros y blandos de la cara producto de la pérdida de dientes y la
pérdida de la oclusión natural conducen a cambios drásticos en la Dimensión Vertical.
La pérdida de la Dimensión Vertical no sólo afecta la estética de los individuos, sino también la
función del Sistema Estomatognático, tanto en la masticación, como en la fonación,
provocando además disconfort muscular. El mentón aparece más prominente, dando una
apariencia prognática al individuo, alterando el contorno del filtrum y del surco mentolabial,
produciendo además una pérdida de soporte muscular dando una apariencia facial típica al
paciente, con una profundización del surco nasolabial, caída de las comisuras, pérdida del
borde bermellón y depresión de los labios.
Al restablecer el tercio inferior del rostro, desde el punto de vista clínico estamos
estableciendo el espacio vertical disponible para la rehabilitación protésica: la distancia
intermaxilar y/o interalveolar
Establecer la Dimensión Vertical, es la fase de la determinación de las Relaciones Cráneo
Cérvico Mandibulares en la que se presentan más dificultades. Estudios del desarrollo y
crecimiento han concluido que reposicionar la mandíbula es un desafío.
La Dimensión Vertical, o la altura del tercio inferior del rostro, es un término que
comúnmente ha sido definido como aquella medición de la altura facial anterior
determinada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados y convencionalmente
localizados, uno en el maxilar superior (frecuentemente la base de la nariz) y el otro en la
mandíbula (frecuentemente el mentón), coincidentes con la línea media.

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La altura del tercio inferior del rostro, es variable de acuerdo a las diferentes posiciones que
puede adoptar la mandíbula en el plano vertical (en las funciones de fonación, de
respiración, de masticación y de deglución). Por lo que se establecen al menos dos
dimensiones verticales desde el puntode vista clínico: oclusal y postural. Manns, denomina
la dimensión vertical oclusal, a la altura del segmento inferior de la cara cuando la mandíbula
está en su posición intercuspal. Y la dimensión vertical postural, como la altura facial con la
mandíbula en su posición postural habitual. La posición postural mandibular es una de las
posiciones mandibulares básicas, desde la cual parten y terminan todos los movimientos
mandibulares funcionales. La posición postural mandibular corresponde a aquella relación en
que se encuentra la mandíbula con respecto al maxilar superior, cuando el sujeto está sentado
confortablemente en una posición ortostática, con sus labios contactando levemente y
las piezas dentarias superiores e inferiores en inoclusión, separadas por un espacio libre (1 a
3 mm).
El espacio de inoclusión fisiológico, corresponde clínicamente a la diferencia existente entre
la Dimensión Vertical Postural y La Dimensión Vertical Oclusal. Es la distancia entre las
superficies oclusales de los dientes maxilares y mandibulares cuando la mandíbula se
encuentra en posición postural mandibular. Un espacio interoclusal, es una necesidad cuando
la mandíbula se encuentra en reposo, ya que permite que descansen los tejidos de soporte
duros y blandos. Si la dimensión vertical es alterada de manera considerable en cualquier
dirección, pueden presentarse problemas en el habla y la masticación, así como disfunción de
la articulación témporomandibular. La falta de distancia interoclusal ocasiona dolor en los
tejidos de soporte y hace de la región un blanco para una rápida resorción ósea.
En la estimación de la relación vertical de la dentición, varios factores deben ser considerados.
Un aumento excesivo de la Dimensión Vertical (D.V.) de la oclusión puede crear un aspecto
facial tenso, molestia y rechinamiento entre los dientes. También causa náusea o vómito, ya
que los músculos elevadores no están relajados. Este espasmo, a su vez, afecta toda la cadena
de músculos empleados para la deglución. Una disminución excesiva en la Dimensión Vertical
Oclusal(DVO) afecta la apariencia, el mentón se hace más afilado, se crean mejillas muy
abultadas llegando también a morderse la lengua.
Aunque se consideró una relación estática en un principio, la dimensión vertical oclusal es
determinada inicialmente, por la interacción del potencial de crecimiento genético de los
tejidos blandos craneofaciales, de los factores ambientales y de la dinámica de la función
neuromuscular durante la masticación.
Cuando el crecimiento está terminado, la mantención de la dimensión vertical oclusal está
determinada por la capacidad adaptativa del sistema biológico a las injurias.
La determinación de la Dimensión Vertical no es un proceso exacto y muchos profesionales
llegan a esta dimensión a través de varios medios.
Los métodos subjetivos incluyen la determinación de la Dimensión Vertical de Reposo (DVR) y
la Dimensión Vertical Oclusal (VDO), para luego establecer 1 a 3 milímetros del espacio
interoclusal, de la medición fonética del espacio al pronunciar algunas palabras, de tragar, y de
la evaluación de la estética facial.
El Método de la Deglución, es útil en la búsqueda de la relación espacial de los dos maxilares,
pues la deglución es un acto vital que se desarrolla en la orofaringe y es regulada por un
complejo mecanismo fisiológico que permite llevar a contacto las superficies dentarias de

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ambos maxilares. Cleall en un estudio con sujetos dentados ha revelado un contacto dentario
en el 60% de ellos en el acto de la deglución. Laird ha demostrado en los portadores de
prótesis totales una incidencia de deglución a la DVO en el 63% de los casos.
El Método Fonético, consiste en evaluar la distancia interoclusal entre ambas placas de
relación mientras el paciente pronuncia determinados fonemas. La distancia interoclusal
viene medida con este método de un modo dinámico. Esta teoría se basa en la suposición
de que los fonemas utilizados en este método, están en relación directa con el espacio
interoclusal, posición del plano oclusal y posición de la lengua durante la fonoarticulación.
El Método de la Posición de Reposo, Niswonger propuso el uso de la distancia interoclusal,
que asume al paciente relajando la mandíbula en la misma constante fisiológica que la
posición de reposo. El operador resta 3 mm.a esta medición, para determinar la dimensión
vertical oclusal. Pero existen dos aspectos a menudo que hacen incorrecta esta medición: la
cantidad de espacio interoclusal es altamente variable en un mismo paciente, y la distancia
interoclusal varía de un paciente a otro. Por lo tanto la Posición de Reposo Fisiológico no debe
ser el método primario para evaluar DVO.
Los Registros Pre-Extracción, permiten establecer la oclusión del paciente antes de la
extracción de las piezas dentarias y así determinar la Dimensión Vertical. Se pueden clasificar
en registros faciales y orales. Dentro de los registros faciales se encuentran: las fotografías de
frente y perfil, copia de los dos tercios bajos de la cara o medición de la DVP, copia del perfil y
radiografías
Dentro de los registros orales están: los modelos en oclusión, las medidas entre puntos
tatuados y test fonéticos (espacio mínimo fonético).

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El Método Gnatodinamométrico (Bimeter de Boos), basado en fenómenos fisiológicos, el
cual registra la presión masticatoria en varios grados de separación de los maxilares.
Las partes de la cara y del cuerpo, tienen a menudo dimensiones similares la una de la otra. La
Dimensión Vertical es similar a otras dimensiones de la cara y el cuerpo, y podría ser
determinada objetivamente en muchos pacientes.
Las Mediciones Faciales, se basan en la creencia que la DVO inicial es similar a una o más
dimensiones específicas, incluyendo a las “proporciones divinas” dadas por Leonardo Da Vinci.
Koka, asegura que estos métodos pueden no ser apropiados para su uso en pacientes
mayores, ya que estos últimos se relacionan con características estéticas y funcionales
distintas, como por ejemplo la prevalencia de la calvicie.
La Dimensión Vertical oclusal original es a menudo similar a las siguientes dimensiones:
a. la distancia horizontal entre las pupilas,
b. la distancia vertical entre el ángulo externo del ojo o de la pupila a la comisura,
c. la distancia vertical desde la ceja al ala de la nariz,
d. la longitud vertical de la nariz en la línea media (del subnasal a glabela),
e. la distancia a partir de una esquina de los labios a la otra (comisura a comisura),
siguiendo la curvatura de la boca (más a menudo en caucásicos),
f. la distancia de la línea de la ceja a la línea del pelo (en las mujeres) (Da Vinci),
g. la distancia de la esquina externa de un ojo (ángulo externo del ojo) a la esquina
interna (ángulo interno del ojo) del otro ojo (Da Vinci),
h. la altura vertical de la oreja (Da Vinci),
i. la distancia entre la extremidad del pulgar y la extremidad del índice cuando los dedos
se presionan juntos (Da Vinci),
j. dos veces la longitud de un ojo, dos veces la distancia entre los ángulos internos de
ambos ojos y la distancia entre el ángulo externo del ojo y la oreja
El Índice de Willis, corresponde a controles métricos para determinar la Dimensión
Vertical, y se basa en una armonía de medidas de distintos segmentos faciales. Se lleva a
cabo con cualquier instrumento que permita una medición lineal, como por ejemplo, el
Compás de Willis (creado para estos fines). El autor establece que: la distancia en el plano
vertical medida desde la glabela hasta la base de la nariz (subnasal) menos 2 a 3 mm.debe ser
igual a la distancia en el plano vertical medida desde la base de la nariz a la base del mentón,
con los rodetes de oclusión.
Otra armonía métrica factible de usar que indica el método de Willis es que la distancia en
el plano vertical desde la línea b (centro de la pupila) al borde libre del labio superior, menos 2
ó 3 mm.debe ser igual a la distancia en el plano vertical medida desde la base de la nariz al
borde libre del mentón, siempre con los rodetes de oclusión.
Los Métodos Cefalométricos, considera el uso de puntos de referencia en tejido óseo, lo que
aumenta la exactitud de las mediciones. Existen diferentes cefalogramas, en los que se
determina la altura facial inferior. EstánRicketts, Björk-Jarabak y McNamara.
La altura facial inferior de Ricketts, describe la divergencia de la cavidad bucal con el
crecimiento. Está determinado por el ángulo formado por la espina nasal anterior, centro de la
rama y pogonion, la norma clínica es 47° +/- 4°, el cual permanece estable con la edad. Valores
altos indican mordidas abiertas esqueléticas, valores bajos mordidas profundas.

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Este valor categóricamente informa una relación vertical
esquelética entre ambos maxilares. Al ser una medida de
proporcionalidad (angular) es determinante en la valoración
de la estabilidad de la dimensión vertical. En un paciente
sin pérdida importante de la dentición posterior este valor es
constante con la edad. Si bien por si solo no determina la
naturaleza ni gravedad de la maloclusión, si determina la
severidad de la relación vertical aumentada o disminuida. Caras largas con patrones
esqueléticos verticales severos se verán con valores aumentados, por consecuencia caras
cortas presentarán calores disminuidos.
El Método Craneométrico de KnebelmanChou et al, describe el Método
Craneométrico de Knebelman, quien plantea que en cráneos donde el
crecimiento, desarrollo y oclusión son normales, es posible correlacionar
distancias de marcas craneofaciales y registrar una medición desde el cráneo
que puede ser usada para ayudar a establecer la DVO. Este método establece
que la distancia desde la pared anterior del conducto auditivo externo piel a
la esquina lateral de la órbita piel (distancia ojo-oreja) está
proporcionalmente relacionada con la distancia entre el mentón (superficie
más anterior de la mandíbula) y la espina nasal (distancia nariz-mentón).
Knebelman creó para este método el craneómetro, que puede ser usado
para medir la distancia ojo-oreja, registrar la medida y determinar la DVO cuando las
relaciones maxilares son registradas.
Éste método establece una relación entre la distancia ojo-oreja
y nariz- mentón determinando la utilidad de la distancia ojo-
oreja en la predicción de la distancia nariz-mentón para
determinar la DVO en individuos humanos.
Chou et al, modificaron el craneómetro de Knebelman para
determinar la distancia ojo-oreja y nariz mentón para
determinar la DVO. Concluyeron que no hay un método exacto para determinar la DVO
correcta. Sin embargo, el método diagnóstico de esta investigación se puede utilizar como
guía para un plan y pronóstico exacto en el tratamiento. Los resultados indicaron que la
distancia desde el ojo al oído del lado izquierdo, se puede utilizar con exactitud razonable para
predecir la distancia nariz-mentón (95% de confianza en hombres caucásicos y asiáticos y el
mismo porcentaje para mujeres caucásicas y asiáticas), pero las combinaciones de sexo y
origen étnico varían la predicción.
Delic et al, señalaron que la distancia subnasal-gnation no es
absolutamente confiable. Promueven al craneómetro como de gran
utilidad en la práctica clínica diaria para la predicción de la DVO, pues es
un método simple, económico y no invasor, al igual que otros métodos
que han demostrado ser eficaces.
El Craneómetro de Knebelman, ha demostrado ser un método útil.
Gaete, Rivera y Cabargas, concluyeron que para la población chilena, la
distancia ojo- oreja puede ser utilizada para predecir la distancia nariz-
mentón. La distancia nariz-mentón nos permite establecer la DVO y que la misma distancia
permite establecer la DVO para los diferentes biotipos de Le Pera. La distancia ojo-oreja que

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más se relaciona con la distancia nariz-mentón en la población chilena, es la del lado
derecho.