Este documento presenta el caso de una paciente diabética de 46 años que fue ingresada al hospital con un absceso perirrenal derecho. La paciente fue sometida a nefrectomía derecha y drenaje del absceso. Desarrolló complicaciones postoperatorias como insuficiencia cardiaca, sepsis urinaria y acidosis respiratoria, requiriendo cuidados intensivos. El examen anatomopatológico mostró esclerosis glomerular e infiltrado inflamatorio, confirmando el diagnóstico de absceso perirrenal como complicación de una piel

1. NEFRECTOMÍA EN PACIENTENEFRECTOMÍA EN PACIENTE
DIABÉTICO. CASODIABÉTICO. CASO
ANATOMOPATOLÓGICOANATOMOPATOLÓGICO
Alejandra Espinosa Hernández
Dra. Marzia Bezzerri Colonna
Grupo 3841
FACMED-UNAM
Agosto 2013

2. REPORTE DE UN CASOREPORTE DE UN CASO
Ficha de identificación
 HMM Expediente: 207124
 Sexo: Femenino
 Edad: 46 años
 Originaria de Veracruz, residente DF
 Ocupación: Hogar
 Religión: Católica
 Estado civil: Divorciada
 Escolaridad: Primaria incompleta

3. ANTECEDENTESANTECEDENTES
AHF
Padre y hermano con diabetes mellitus tipo 2. Hermana fallecida por enfermedad pulmonar
no especificada.
APNP
 Alimentación: Sin restricción dietética, inadecuada en calidad y cantidad. Ingesta diaria de
bebidas carbonatadas.
 Higiene: Baño cada tercer día con cambio de ropa interior y exterior con la misma
frecuencia. Higiene bucal deficiente.
 Habitación: Habita en casa propia con tres personas más y cuenta con todos los
servicios. Convivencia con animales negativa.
AGO
Menarca a los 15 años 30x3, IVSA 18 años, PS 2, G=4 P=2, C=2, A=0
APP
Diabetes Mellitus de 15 años de evolución* tratada con Metformina y Glibenclamida (no
apegada al Tx) , hipertensión arterial de reciente diagnóstico. Quirúrgicos: 2 cesáreas.
Traumatismo facial en la niñez en el cuál perdió piezas dentales. Etilismo social sin llegar
a la embriaguez. Alergias, transfusiones y tabaquismo negados.

4. PADECIMIENTO ACTUALPADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace dos meses (Junio) con dolor
en flanco derecho que se irradia a fosa
renal derecha con fiebre no cuantificada,
náuseas y vómito.
Disnea de medianos esfuerzos y
sensación de ahogo.

5. EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales al ingreso
TA: 150/95, FC: 116, FR: 21, T° 37
Paciente femenino de edad aparente mayor a la cronológica,
consciente, orientada, activa, con inadecuado estado de
hidratación. Cabeza y cuello sin alteraciones. Tórax con
movimientos de amplexión y amplexación aumentados,
ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos. Campos
pulmonares con hipoventilación basal derecha. Abdomen
blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio
derecho. Giordano derecho positivo.
Extremidades superiores sin alteraciones. Presencia de micosis
ungueal en pie derecho y edema en ambos miembros
pélvicos

6. DIAGNOSTICO DE INGRESODIAGNOSTICO DE INGRESO
Diabetes Mellitus descontrolada
Pb Hipertensión arterial
Pb absceso parenquimatoso renal
derecho.

7. ONICOMICOSIS

8. LABORATORIOLABORATORIO
BH
Leucocitos 15ooo, Hto 21
QS
Glucosa 406, Creatinina 1.3

9. IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA
DERRAME PLEURAL DERECHO

11. Reporte radiológicoReporte radiológico
Hígado aumentado de tamaño. Existe la
presencia de derrame pleural basal
derecho con volumen de 347ml.
El riñón derecho muestra cambios en la
arquitectura anatómica con dimensiones
de 15.4x8.2x5.2 cm con dilatación del
sistema pielocalicial en forma moderada
con escaso desplazamiento a las
maniobras de inspiración.

12. ResultadoResultado
Riñón izquierdo de morfología
aparentemente normal, con pérdida de la
diferenciación corticomedular.
Se decide realizar estudio tomográfico

13. RIÑÓN DERECHO
AUMENTADO DE TAMAÑO
CON PÉRDIDA DE LA
RELACIÓN CÓRTICO
MEDULAR

15. RIÑÓN DERECHO
CON DILATACIÓN
DEL SISTEMA
PIELOCALICIAL

17. Reporte tomográficoReporte tomográfico
Hepatomegalia moderada
Derrame pleural basal derecho
Absceso con predilección a riñón
derecho y continuidad al músculo psoas y
cuadrado lumbar.

18. CIRUGÍACIRUGÍA
Dx preoperatorio: Absceso perirrenal
Operación proyectada: Drenaje de
absceso
Dx postoperatorio: absceso renal
derecho
Operación efectuada: Drenaje de
absceso + nefrectomía derecha.

19. Hallazgos: Absceso renal derecho
contenido en fascia de Gerota de aprox.
200cc de material fétido. Aspecto
necrótico con material “caseoso”
circundante, mismo contenido en uréter.

20. MACROSCOPÌAMACROSCOPÌA

23. A
B
S
C
E
S
O

24. RIÑÓN NORMAL

29. MICROSCOPÍAMICROSCOPÍA

30. ESCLEROSIS GLOMERULAR

36. GLOMERULOS ESCLEROSADOS

37. GLOMÉRULOS ESCLEROSADOS
GLOMÉRULO NORMAL

38. Hallazgos microscópicosHallazgos microscópicos
Infiltrado inflamatorio de tipo agudo y crónico.
Zonas de necrosis
Esclerosis glomerular
REPORTE DEL SERVICIO DE
PATOLOGÍA:
***************************************

39. EVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICAEVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICA
Empeoramiento de la disnea
Edema
Insuficiencia cardiaca
Disminución del derrame pleural por
colocación de sonda endopleural.

40. La paciente es dada de alta el día 16 de
Agosto (“por mejoría”) sin haberse
practicado la toracoscopía programada.
Vuelve el día 19 de Agosto por presentar
astenia, adinamia, hiporexia e intolerancia
a la ingestión de alimentos.

41. ReingresoReingreso
SV:
TA: 90/80 mmHg FR: 20 rpm FC:112 lpm
*Rudeza respiratoria
ACIDOSIS RESPIRATORIA
SÉPSIS URINARIA
La paciente es ingresada a la UCI

42. Laboratorios al ingreso a la UCILaboratorios al ingreso a la UCI
TP: 13.4
Leucocitos: 16.9
Hb: 7.7
Glucosa: 254 mg/dL

43. ULTRASONIDOULTRASONIDO

46. ReporteReporte
Se localiza masa heterogénea de aspecto
reniforme con ecos en su interior
situados en fosa renal derecha de origen
a determinar a descartar colección líquida
, hematoma en resolución o tejido renal
residual.
Riñón izquierdo de 119mm x 52mm

47. Actualmente la paciente del presente
caso se encuentra en piso del
servicio de Medicina Interna bajo
estudio.
Por motivos académicos no se
continúa el seguimiento del caso.

48. REVISIÓNREVISIÓN

49. ABSCESO PERIRRENALABSCESO PERIRRENAL

50. Pielonefritis aguda: Causa principalPielonefritis aguda: Causa principal
de formación de abscesosde formación de abscesos
perirrenales,perirrenales,
Los rasgos distintivos de la pielonefritis aguda son
los focos dispersos de inflamación supurada
intersticial y de necrosis tubular.
La supuración puede aparecer en forma de
abscesos focales independientes.
Al principio, la inflamación leucocitaria se limita
al tejido intersticial pero la reacción pronto
afecta a los túbulos y produce el absceso
característico.

51. Principales complicaciones dePrincipales complicaciones de
Pielonefritis agudaPielonefritis aguda
NECROSIS PAPILAR
*Principalmente en diabéticos
Las pirámides presentan necrosis
de color blanco grisáceo o amarillo
que se parece a un infarto.
PIONEFROSIS
*Aparece cuando hay obstrucción
completa.
El exudado purulento no puede ser
evacuado y rellena la pelvis, los
cálices y el uréter.
ABSCESO PERIRRENAL
Supone la propagación de la inflamación supurada a través de la cápsula
renal para penetrar en el tejido perirrenal.

52. Tras la fase aguda de la pielonefritisTras la fase aguda de la pielonefritis
se produce la curaciónse produce la curación
Los neutrófilos del infiltrado son sustituidos
principalmente por células mononucleares como
macrófagos, células plasmáticas y más adelante, por
linfocitos.
Finalmente, los focos inflamatorios son
reemplazados por cicatrices visibles en la superficie
de la corteza, donde aparecen como depresiones
fibrosas.

53. ABSCESO EN EL PACIENTEABSCESO EN EL PACIENTE
DIABÉTICODIABÉTICO

54. En pacientes sin anormalidades de las vías
urinarias el factor de riesgo más
importante es la diabetes mellitus.
La duración de los síntomas antes del
diagnóstico es en promedio de 11 días y
solamente el 35% son diagnosticados
correctamente al ingreso hospitalario
debido a la falta de datos clínicos
específicos.

55. El drenaje de los abscesos ya sea de manera
percutánea o a través de una cirugía abierta
es la modalidad terapéutica más
ampliamente aceptada.
 A pesar de que se ha sugerido el drenaje
percutáneo para tratar los abscesos en
pacientes inmunocomprometidos, los que
no responden al tratamiento antimicrobiano
y los menores a 5 cm. de diámetro, el
drenaje quirúrgico abierto sigue siendo la
mejor opción para los abscesos mayores de
5 cm de diámetro.

56. Hasta una tercera parte de los pacientes
pueden requerir nefrectomía parcial o
total durante su estancia hospitalaria,
como parte del abordaje terapéutico
inicial o de manera tardía

57. BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA
Efraín Maldonado-Alcaraz, Guillermo
Ixquiac-Pineda & cols. “Absceso
perirrenal: factores asociados a su
desarrollo y mortalidad”. Arch. Esp.
Urol., 61, 1 (7-12), México,2008.
Robins.