1. Mi niño no me come

2. Agradecimiento:
Dra. Lucia Elorriaga
Pediatra C.S. Barakaldo
Residente Pediatría Hospital Cruces

3. Niño mal comedor
• Evidencias
• Nutricionales
• Psicoafectivas
• Clasificación de los trastornos alimentarios en la infancia y
niñez
• DSM IV
•
•
•
•
•
Trastorno de la homeostasis o de la regulación de ciclos básicos
Trastorno de la reciprocidad madre-hijo
Anorexia infantil no orgánica
Aversiones alimentarias sensoriales
Trastorno postraumático de la alimentación
•
•
Expectativas irreales
Alteraciones asociadas a enfermedades
• Apetito en la enfermedad orgánica
• Pautas de actuación

4. De qué no voy a hablar:
• Fallo de medro
• Trastornos de la conducta alimentaria:
• Rumiación
• Pica
• Trastornos graves del desarrollo:
• Autismo
• Malformados
• Retraso mental

5. El niño mal comedor
• Estudios de valoración nutricional.
– Ingesta calórica
– Micronutrientes
– Crecimiento
• Estudios de valoración psicoafectiva.
– Relación parento(materno)-filial
– Afectividad
– Inteligencia

6. El niño mal comedor
…un poco de historia…

7. El niño mal comedor
¿Son realmente más delgados?
• Reino Unido: 455 niños de 30 meses.
• 20% “malos comedores”
• Peso <p5: 11% “malos comedores” vs 3% controles
Wright CM y cols. Pediatrics 2007;120:e1069-75.

8. El niño mal comedor
¿Tienen déficits nutricionales?
• Ingesta deficiente de Vitamina C y Vitamina E.
• Menor ingesta de Ca, Fe, Zn, Vit. A y Vit. B6
• Menor ingesta de proteínas, energía y lípidos.
• Menor ingesta de vegetales, frutas y carne.
Galloway At y cols. J Am Diet Assoc 2005;541-8
Dubois L y cols. Eur J Clin Nutr 2007;61:846-55
Lindberg L y cols. Acta Paediatr 2006;95:425-9

9. El niño mal comedor
¿Afecta la relación p/materno-filial?
• Contactos físicos madre-hijo en 15 minutos:
Feldman R y cols. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 2004;43:1089-97

10. El niño mal comedor
¿Afecta al coeficiente intelectual del niño?
Chatoor I y cols. Pediatrics 2004;113 e440-7

11. El niño mal comedor
¿Afecta la presión parental el desarrollo y/o
conducta del niño?
• A mayor presión parental, menor IMC.
• La evolución del peso es peor cuando hay
presión parental sobre el niño para que coma.
Galloway y cols. Appetite 2006;46:318-23
Faith MS y cols. Pediatrics 2004;114:e429-36
Spruijt-Metz D y cols. J Pediatr 2006;148:314-20
Matheson DM y cols. J Am Diet Assoc 2006;106:1861-5
Farrow CV y cols. J Pediatrics 2008;121:e164-9

12. El niño mal comedor

13. El niño mal comedor
• Niño de apetito normal con padres con expectativas
irreales.
• Niño que come selectivamente
• Niño activo y jovial que come poco.
– Peso/talla normal
– Peso/talla bajo
• Niño hipoactivo, triste,… que come poco

14. Manual Diagnóstico y Estadístico de los
trastornos mentales
(DSM-IV-TR)
307.59: “Trastornos de la alimentación en la infancia o
niñez temprana”
•
•
•
•
•
Trastorno de la homeostasis o de la regulación de ciclos básicos
Trastorno de la reciprocidad madre-hijo
Anorexia infantil no orgánica
Aversiones alimentarias sensoriales
Trastorno postraumático de la alimentación
•
•
Expectativas irreales
Alteraciones asociadas a enfermedades

15. Mikel,
•7 años
•Madre y abuela
•Aspecto sano
•“No come nada”
“Todos los niños son más altos que él”
•Crecimiento mantenido en p10
•Encuesta nutricional: come normal
Expectativas irreales de los padres

16. Maialen,
•3 meses:
•Madre: Azafata de Spanair
• En paro
• No duerme
• Irritable
• Padre missing
•“Irritable, chilla y patalea”
“vomita”
“No duerme”
•LM
Suplementos F.I.
F. anticólicos
Exclusión materna PLV + F. hidrolizada
SIGUE IGUAL
F. hidrolizada

17. Trastorno de regulación de ciclos básicos
•transición de la alimentación continua intraútero a través de la placenta a la
alimentación en ciclos regulados por el hambre y la saciedad.
•padres con un gran componente de ansiedad o depresión
•dificultades para captar las señales de hambre y saciedad del bebé, lo que
dificulta una oferta alimentaria adecuada a sus necesidades.
•Se pueden alterar además los ciclos sueño-vigilia y calma-irritabilidad.
•Puede afectar al crecimiento

18. Kevin,
•5 meses:
•Fallo de medro: peso p50 p3
•No semiología digestiva
•Aspecto malnutrido y apático
•Acompañado por padre y madre (muy jovenes)
•F.I.
Beikost
F. hidrolizada
(PADRE COMENTA SI LE VA A COSTAR COMO LAS OTRAS)
•Ingresa:
•Siguiente consulta:
SIGUE IGUAL
ENGORDA
ADELGAZA
•Servicios sociales:
• Padre, no es el padre
• Discuten todo el día
• Se lo llevan de juerga

19. Trastorno de la reciprocidad madre-hijo
•falta de apego con los padres (madre)
•vínculo y “rol” inadecuados.
•síndromes de deprivación emocional materna (psicopatología, negligencia,
abandono, descuido, etc.),
•ausencia de cuidados y alimentación afectuosos para el niño.
•niños con falta de estímulos, retraso en el desarrollo psicomotor.
•pueden precisar ingreso diagnóstico y terapéutico.
•fallo de medro no orgánico

20. Diego,
•18 meses:
•Talla p25-50 peso p3
•No semiología digestiva
•Aspecto sano, menudito y juguetón
•Madre (farmacéutica, 150 cm):
• come 2 cucharadas y no quiere más.
• No para, duerme mal. Antes comía bien.
• No ha engordado nada en 6 meses.
• Le están dando Pediasure®
• Madre: de pequeña fue muy mala comedora

21. Anorexia infantil
•Negación del lactante o niño a comer una cantidad adecuada de alimento
•Edad: 6 meses a 3 años de edad, transición a la autonomía alimentaria y
personal.
•No sensación de hambre, no interés por la comida
•Interés en el juego, distraído con estímulo externo.
•Fallo de medro leve con desarrollo cognitivo apropiado para su edad.
•Ansiedad y preocupación en los padres.
•Persuasión, distracción, alimentación durante el juego, etc., mejoría a corto
plazo, pero aumentan la negativa del niño a comer y empeora el conflicto entre
cuidador y niño.
•Frecuente que alguno de los padres dificultades similares de regulación del
sueño y/o la ingesta.

22. Mateo,
•7 años
•Adoptado en Colombia
•peso p25, talla p10
•No semiología digestiva
•Aspecto sano
•Acompañado por padre y madre
•¡No come nada! No le gusta la verdura, ni la fruta, ni las carnes duras,…
•Interrogatorio nutricional:
•Encuesta nutricional:
•Madre:
NO COME NADA
Ingesta muy escasa de alimentos
+ 16 huevos Kinder al día
“menos mal que come los huevos Kinder, si no
estaría muerto”

23. Aversiones alimentarias sensoriales: “picky eaters”
•Rechazo a ciertos alimentos con determinadas texturas, gustos, olores y/o
temperaturas.
•Se inicia durante la introducción de un nuevo sabor o tipo de alimento.
•Come adecuadamente cuando se les ofrece los alimentos preferidos.
•No suelen presentar alteraciones del desarrollo pondoestatural, pero sí retraso en
el desarrollo motor oral y conllevar a deficiencias nutricionales específicas
(vitaminas, zinc, hierro).
•Genera conflictos familiares durante las comidas.
•Elevada sensibilidad a caminar descalzos, rechazo irracional a ropas y marcas.
•Factor familiar (genético?)

24. Asier,
•9 años
•Desde hace 3 meses se niega a tomar nada que no sea líquido:
leche, batidos, etc.
•Ha adelgazado un poco. Aspecto sano
•Inicio con Anginas
•ASLO +++: ¿PANDAS?
•Penicilina v.o.
•Evaluación psiquiátrica
•Dieta polimérica
más sólida
Alimentos de consistencia progresivamente

25. Trastorno postraumático de la
alimentación
•Rechazo agudo a la comida tras un episodio traumático en la orofaringe /
tubo digestivo: anginas, atragantamientos, RGE, ingesta de comida o leche
caliente, “espinas”, comer por la fuerza, etc.
•Escolares: alimentos de similar consistencia o el mismo modo de
presentación que aquellos con los que ocurrió el evento traumático.
•Lactantes: rechazo generalizado de la alimentación. Irritabilidad ante la
visualización de objetos relacionados con la comida (baberos, cucharas,
etc.), cuando se les ofrece el alimento o cuando intentan tragar.
•Pueden adquirir conductas alimentarias patológicas como comer durante
el sueño.
•Pueden requerir valoración endoscópica para descartar patología orgánica
y en casos más graves comprometer el estado nutricional del niño.

26. Jon, 9 años.
•Le han entrado ganas de vomitar
•Se siente “mal”
•Tiene unos granitos en la cara.
Varicela
Enfermedad
•
•
•
•
Poco apetito
Vomita
Heces blandas
Rechazo por la comida
?

27. Alteración de la Barrera intestinal
•
•
•
•
•
•
•
Estrés oxidativo
Hipercatabolismo
Producción de óxido nítrico
Citokinas proinflamatorias
Acidosis metabólica en la mucosa
Lipopolisacárico bacteriano
Etc.

28. Barrera intestinal

29. Trans-celular
Para-celular
agua
macromoléculas
electrolitos
lipopolisacárido
glucosa
bacterias
aminoácidos
lípidos
Diarrea
Diarrea
Malabsorción
Malabsorción
Respuesta
Respuesta
inflamatoria
inflamatoria
Translocación
Translocación
bacteriana
bacteriana
Sensibilización a
Sensibilización a
antígenos
antígenos
(alérgenos)
(alérgenos)

30. Puede explicar las heces blandas, la
diarrea, un cuadro malabsortivo
selectivo leve, translocación
bacteriana, etc.
Pero, ¿por qué la falta de apetito, las
nauseas, los vómitos, etc. en
enfermedades extradigestivas?

31. Manometría antroduodenal
Fase de ayuno
Fase postprandial

32. Sano

33. Enfermo

34. Enfermo: motilidad
• Enlentecimiento del vaciamiento gástrico:
– Saciedad precoz: disminución del apetito.
– Nauseas y vómitos
– Aspiración
– Sobrecrecimiento bacteriano
• Aumento de la velocidad de transito intestinal
– Diarrea (dumping)
– Disminución de la absorción de nutrientes

35. Asier,
•9 años, atópico, ex APLV
•Disfagia intensa x 6 meses
•Dx endocópico esofagitis eosinofílica : dieta elemental, corticoides.
•No es capaz de tragar nada que no sea Elemental 028
•Cree que se traga cáscaras de pipa y bombillas sin darse cuenta
•Hace 2 años: pirosis. Rechazó gastroscopia
•Re-endocopia: Esofagitis por reflujo
•Derivación a psiquiatría: normal.
•Re-derivación: neurosis grave vs. psicosis
•Dx:
• Esofagitis por reflujo
• Esofagitis eosinofílica
• Trastorno postraumático de la alimentación

36. Trastorno postraumático de la alimentación
+
Alteración asociada a enfermedad

37. Li Ann,
•4 meses, adoptada en china hace 2 semanas
•Madres: Médico hematólogo + Abogada
•No deja de llorar desde que se la entregaron
•Ha perdido 500 g de peso
•Aspecto delgado e irritable
•Encuesta nutricional:
• De: Biberón (con cereales)
• Co: Biberón (con cereales)
• Ce: Biberón (con cereales)
¡Hambre!

38. Trastornos alimentarios
Lactancia - Primera Infancia
● Trastorno de la regulación de ciclos básicos
Período neonatal, entre 0-3 meses
● Trastorno de la reciprocidad madre-hijo
Entre 2 – 8m
● Anorexia infantil
Entre 6 m y 3 años
● Aversiones alimentarias sensoriales
Tras introducción de nuevo alimento
● Alteración de la alimentación postraumática
Cualquier edad
● Alteraciones asociadas con enfermedades médicas
Cualquier edad
Chatoor I.Diagnosis and treatment of feeding disorders in infants, DC:Zero to three;2009

39. Tratamiento farmacológico? Suplementos?
Suplementos de vitaminas y minerales
• No se ha comunicado ningún beneficio, excepto en déficits específicos
Estimulantes del apetito
• No se ha comunicado ningún beneficio
Otros suplementos no vitaminas ni minerales
• Ausencia de datos de eficacia
• Jalea real, polen, Ceregumil, infusiones…

40. Recomendaciones
1. Establecer ciertas reglas
Los padres deciden dónde, cuándo y qué come el niño. El niño decide cuánto come
2. Evitar las discusiones y conflictos
3. Alimentar para educar el apetito
Evitar “snacks” como zumos y leche, ofrecer agua para calmar la sed
En cuanto al niño de 2-3 años, ir espaciando las comidas para que coincidan con las de
los padres
4. Evitar distracciones
5. Limitar el tiempo de la comida
No más de 30-35 minutos
6. Servir comida apropiada para la edad
Ofrecer alimentación adecuada para el desarrollo oral-motor del niño
Servir raciones apropiadas
Kerzner B. Clinical investigation of feeding difficulties in young children:a practical approach Clin Pediatrics. 2009; 48:960-5

41. 7. Introducir comida nueva sistemáticamente
Respetar la tendencia del niño a la “neofobia”, a pesar de ello seguir ofreciéndole
repetidamente alimentos que rechaza, mantenerlos durante 10-15 minutos y
retirar el plato si no los come.
No utilizar los alimentos como premio por el buen comportamiento.
8. Fomentar la alimentación independiente
9. Tolerar un cierto desorden apropiado para la edad
10. Empatía
Evitar el “no se preocupe, no le pasa nada, los niños no se mueren de hambre”
11. Percentiles como elemento tranquilizador
12. Los niños escuchan más de lo que sus padres creen
13. No demostrar expectativas en niños oposicionistas
Kerzner B. Clinical investigation of feeding difficulties in young children:a practical approach Clin Pediatrics. 2009; 48:960-5

42. Los niños aprenden a comer observando la
conducta de sus padres e imitando su modelo

43. - La causa más frecuente de consulta en un “niño mal comedor” es:
a) Expectativas maternas exageradas
b) Trastorno de la homeostasis o de la regulación de ciclos
básicos
c) Trastorno de la reciprocidad madre-hijo
d) Aversiones alimentarias sensoriales
e) Trastorno postraumático de la alimentación

44. - La causa más frecuente de consulta en un “niño mal comedor” es:
a) Expectativas maternas exageradas
b) Trastorno de la homeostasis o de la regulación de ciclos
básicos
c) Trastorno de la reciprocidad madre-hijo
d) Aversiones alimentarias sensoriales
e) Trastorno postraumático de la alimentación

45. - Cual de las siguientes afirmaciones es falsa para el colectivo
de niños malos comedores:
a) Peso medio inferior al que en la población general
b) Ingesta menor de vitaminas y oligoelementos que en la
población general
c) Mayor frecuencia de contactos físicos y visuales con la
madre que en la población general
d) Menos coeficiente intelectual medio que en la población
general.
e) Relación inversamente proporcional entre la presión
parental y evolución del índice de masa corporal

46. - Cual de las siguientes afirmaciones es falsa para el colectivo
de niños malos comedores:
a) Peso medio inferior al que en la población general
b) Ingesta menor de vitaminas y oligoelementos que en la
población general
c) Mayor frecuencia de contactos físicos y visuales con la
madre que en la población general
d) Menos coeficiente intelectual medio que en la población
general.
e) Relación inversamente proporcional entre la presión
parental y evolución del índice de masa corporal

47. - Un niño mal comedor de 18 meses con buen aspecto, activo y
juguetón, con estancamiento ponderal desde los 10 meses
posiblemente padezca:
a)Trastorno de la homeostasis o de la regulación de ciclos
básicos
b)Trastorno de la reciprocidad madre-hijo
c)Anorexia infantil no orgánica
d)Aversiones alimentarias sensoriales
e)Trastorno postraumático de la alimentación

48. - Un niño mal comedor de 18 meses con buen aspecto, activo y
juguetón, con estancamiento ponderal desde los 10 meses
posiblemente padezca:
a)Trastorno de la homeostasis o de la regulación de ciclos
básicos
b)Trastorno de la reciprocidad madre-hijo
c)Anorexia infantil no orgánica
d)Aversiones alimentarias sensoriales
e)Trastorno postraumático de la alimentación

49. -
Cual de las siguientes no causa frecuente de Trastorno
postraumático de la alimentación:
a) Amigdalitis estreptocócica
b) Reflujo gastroesofágico
c) Atragantamiento con una espina
d) Ingesta forzada
e) Desinterés de la madre por la necesidades del niño

50. -
Cual de las siguientes no causa frecuente de Trastorno
postraumático de la alimentación:
a) Amigdalitis estreptocócica
b) Reflujo gastroesofágico
c) Atragantamiento con una espina
d) Ingesta forzada
e) Desinterés de la madre por la necesidades del niño

51. - La disminución del apetito en la enfermedad orgánica se produce
por:
a)Alteración de la absorción transcelular de nutrientes
b)Alteración de la absorción paracelular de nutrientes
c)Aumento de la velocidad de vaciamiento gástrico
d)Aparición precoz de los complejos motores postprandiales
e)Aumento de la intensidad de las hondas peristálticas gástricas

52. - La disminución del apetito en la enfermedad orgánica se produce
por:
a)Alteración de la absorción transcelular de nutrientes
b)Alteración de la absorción paracelular de nutrientes
c)Aumento de la velocidad de vaciamiento gástrico
d)Aparición precoz de los complejos motores postprandiales
e)Aumento de la intensidad de las hondas peristálticas gástricas