El documento proporciona información sobre el cuidado de enfermería en pacientes con traumatismo craneal. Describe los signos y síntomas del traumatismo craneal, las causas, la clasificación y las lesiones primarias y secundarias. También detalla los exámenes requeridos, los cuidados de enfermería como la nutrición, la vigilancia de signos vitales y la prevención de úlceras por presión. El objetivo es brindar atención especializada a estos pacientes para prevenir complicaciones y mejorar los resultados

1. CUIDADO DE
ENFERMERIA EN
PACIENTES CON TEC

2. TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO
Es la alteración en la función neurológica u
otra evidencia de patología cerebral a causa
de una fuerza traumática externa que
ocasione un daño físico en el encéfalo.

3. SIGNOS:
 Cráneo hipertensivo, Dilatación pupilar,
caída del parpado, inmovilidad del globo
ocular (III par craneal) o incapacidad de llevar el
globo ocular hacia afuera (VI par craneal)
 Inestabilidad en la marcha que puede llegar a ser
marcha atáxica
 Cambios en el estado de alerta
 Monoparesia / Monoplejia
 Hemiparesia / Hemiplejia
 Parapesia / Paraplejia

4.  Cefalea vascular: Se presenta pulsátil,
acompañada o no de nauseas o vómito.
 Nauseas, Vómito o ambos sin cefalea
 Sensación de desvanecimiento , cambios en el
estado de alerta (somnolencia, estupor, coma
superficial y coma profundo).
 El vértigo es frecuente y podrá ser leve,
moderado o grave (subjetivo u objetivo)
 Diplopía
 Dolor cervical
Síntomas :

6. CAUSAS DEL TEC
 Accidentes de transito.
 Caídas o precipitaciones.
 Accidentes deportivos.
 Accidentes de trabajo.
 Agresión directa o por arma de fuego.

7. 1Era FASE
2da Fase
La fisiopatología del TCE se divide en
dos fases:

8. • Daño inicial ocurre como
resultado directo del evento
traumático.
• Esto puede incluir
contusiones, laceraciones,
hematomas, hemorragias y
roturas de vasos sanguíneos
por el impacto.
Lesión primaria
• Se manifiesta clínicamente en una fase
posterior y está en relación con las
lesiones ocupantes de espacio, edema
cerebral, isquemia, hipoxia, alteraciones
metabólicas e infecciones.
• Se da por múltiples procesos
neuropatológicos que pueden seguir de
días a semanas después del traumatismo
inicial.
Lesión secundaria

9. Clasificación de las lesiones craneales según el tipo de daño
Daño primario Daño secundario
• Laceraciones del cuero
cabelludo
• Fracturas de cráneo
• Contusiones y laceraciones
del cerebro
•Lesión axonal difusa
•Lesiones vasculares
•Daño primario de:
• Tronco cerebral
• Nervios craneales
• Cuerpo calloso
•Hemorragia intracraneal
•Hinchazón cerebral (swelling)
•Daño cerebral isquémico
•Daño cerebral secundario a
HIC
• Edema cerebral
• Hidrocefalia
•Enfermedad neurológica
progresiva
•Embolismo graso
•Infección

10. DAÑO PRIMARIO
El daño primario es inmediato y no
puede prevenirse o tratarse ya que se
ha completado el daño antes de
recibir atención médica. Si es grave,
el paciente puede fallecer de manera
simultánea. La mejor manera es la
prevención con medidas como el uso
del casco en motociclistas

11. El traumatismo craneal cerrado (TCC)
El impacto directo del cerebro
contra el cráneo y el corte de las
estructuras neurovasculares por
las fuerzas de rotación o de
rebote
Traumatismo craneal penetrante
(TCP)
El cuerpo invasor puede ser grande y
moverse lentamente, como un cuchillo, o
puede ser pequeño y en movimiento rápido,
como una bala.
EXISTEN DOS TIPOS DE DAÑO PRIMARIO:

12. DAÑO SECUNDARIO
Esta fase de la lesión comienza
rápidamente después de la fase primaria y
puede continuar durante un período
prolongado.
La lesión cerebral secundaria es la principal
causa de muerte hospitalaria tras un TCE;
la mayoría son causadas por la inflamación
del cerebro, con un aumento de la presión
intracraneal (PIC) y la consiguiente
disminución de la perfusión cerebral que
conduce a isquemia.
La hipoxia y la hipoperfusión son reconocidas como
los principales factores que contribuyen a la lesión
cerebral secundaria.

13.  Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral: El cerebro no puede
almacenar sustratos y tiene una demanda alta de oxígeno por lo tanto requiere un
aporte circulatorio continuo. Esta condición se deteriora en más del 50% de los
pacientes dentro de las primeras 24 horas y suele mantenerse por 5 días.
• Alteraciones de la Presión intracraneal:
Fisiológicamente, el SNC tiene una capacidad para amortiguar
los cambios en la PIC (rango normal = 10mmHg ± 5mmHg)
entre los que se incluyen la obliteración de las cisternas y
ventrículos mediante la evacuación de líquido cefalorraquídeo
(LCR) y la expulsión de hasta un 7% del volumen sanguíneo
intracraneal fuera del lecho venoso cerebral.

14. Las lesiones más comunes secundarias a un TCE, incluyen lesiones
intracraneales, craneales y extracraneales
• hematomas, contusiones y
lesiones cerebrales difusa
Intracraneales
• fracturas, comunicaciones
anormales y desplazamientos del
cráneo
craneales
• lesiones al cuero cabelludo.[Una lesión
de varios centímetros cúbicos de
parénquima cerebral
extracraneales

16. El cerebro sufre una lesión
traumática
El edema o la hemorragia
cerebral incrementa el
volumen intracraneal
aumentada
El cráneo rígido no
permite la expansión de
su contenido, de tal
manera que la presión
intracraneal aumenta
La presión sobre los vasos
sanguíneos dentro del
cerebro produce la
reducción de la velocidad
del flujo sanguíneo hacia
ese órgano
Se presenta hipoxia e
isquemia cerebrales
La presión intracraneal
continua en ascenso.
El cerebro puede herniarse.
El flujo sanguíneo cesa

17. CLASIFICACIÓN:
LEVE
MODERADO
GRAVE

18. TCE leves :
GCS 14-15
- TCE
moderados
: GCS 13-9
- TCE
graves :
GCS < 9

19. • La presencia de síntomas como pérdida de conciencia, amnesia, cefalea
holocraneal, vómitos incoercibles, agitación o alteración del estado mental, van
a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia que
permanecería asintomático tras el golpe y durante la asistencia médica.
• Los TCE leves deben permanecer bajo observación las 24 horas siguientes al
golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervención
neuroquirúrgica, GCS 14, >60 años o crisis convulsiva tras el traumatismo,
presentan mayor riesgo de lesión intracraneal.
TCE Leves (GCS 14-15)
• Requiere realizar TAC y observación hospitalaria a pesar de TAC NORMAL
TCE Moderados (GCS 13-9):
• Tras reanimación, TAC y neurocirugía si la precisara, requieren ingreso en las
unidades de cuidados intensivos.
• Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores
que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock,
hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos
durante 6 horas.
TCE Graves (GCS <9)

20. CLASIFICACION SEGÚN LA OMS
La OMS utiliza para la clasificación de los TC la escala Glasgow
la cual determina el grado de gravedad de la contusión cerebral,
de acuerdo a la exploración neurológica realizada.

21. EXAMEN NEUROLOGICO:
El primer examen clínico neurológico, es de gran trascendencia, porque sirve de patrón y
permite evolucionar tanto favorable o desfavorablemente.
Como signos y síntomas principales tenemos:
1. Síndrome de conciencia:
Lucido, sopor coma. Su evaluación diaria se hará usando la escala de coma de
Glasgow.
2. Síndrome de hipertensión endocraneana:
cefalea global, vómitos explosivos, congestión papilar
3. Síndrome de insuficiencia circulatoria cerebral:
Disminución de la visión, mareos, vértigos, cefaleas, etc.
4. Síndrome de déficit de las funciones encefálicas superiores:
Disminución de memoria, inteligencia, atención.
5. Evidencia de lesiones:
laceración, heridas y avulsiones.
6. Otolicuorrea, otorragia y hematoma post-auricular:
se ven en fracturas de fosa media con trayecto por la base del peñasco.
7. Rinolicuorrea y equimosis palpebral:
se observa en fracturas del piso anterior de la base de cráneo.

22. 8. Pupilas: Tamaño, simetría y reflejo fotomotor.
9. Movimientos oculares: reflejos oculocefálicos.
10. Función motora:
Paresias, plejias.
11. Alteraciones de las funciones vitales:
bradicardia, hipertensión arterial, ritmo respiratorio lento, Cheyne Stokes.
12. Signos de shock.
Hipotensión, taquicardia.
13. Síndrome meningeo:
caracterizado por rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski positivos.
14. Parálisis de pares craneales:
vía piramidal, nervios espinales, nervios de la vía vegetativa (íleo
paralítico, paresia vesical, bronquial), etc

23. EXAMENES DE LABORATORIO
 Radiografía simple de cráneo
 Radiografía de columna cervical
 Tomografía computada de cráneo (TAC)
 Resonancia magnética nuclear (RMN)
 Concentración sérica de glucosa

24. TIPOS DE LESIONES
Fractura cerrada Fisura Fractura con
hundimiento
Fractura expuesta Fractura conminuta

25. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Recepción de paciente: la recepción del paciente comienza
con el anuncio de su ingreso. A su llegada debe estar
preparada la cama, equipo de ventilación mecánica, monitor,
catéteres de infusión venosa y otros accesorios que fueran
necesarios.
Movilización del paciente hacia la cama: se hará con sumo
cuidado, para evitar la exacerbación del dolor o lo que es
más frecuente el compromiso medular.

26. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
 La exploración neurológica del paciente neurocrítico no sólo permite
establecer una valoración basal adecuada, sino también detectar los cambios
que se producen en el estado del paciente. Esta exploración incluye .
Valoración del nivel de conciencia: Escala De Glasgow

27. Exploración de
pupilas:
 Se valora el tamaño, la
simetría y la reactividad a
la luz. Se debe realizar
de forma continuada.
 En un paciente intubado,
sedado y con bloqueo
neuromuscular, la
exploración de las pupilas
se convierte casi en la
única exploración
neurológica posible.
 Se considera que la
valoración pupilar tiene
un valor diagnóstico,
pronóstico y terapéutico.

28.  Control diario del peso del paciente y medición de la altura a su ingreso.
 Colocación y mantenimiento de SNG según protocolo (sonda orogástrica en
pacientes con fractura de base de cráneo).
 Comprobación con radiografía de tórax tras colocación de SNG.
 Control del residuo gástrico cada 6h.
 Realizar analíticas de sangre y orina cada 24h. para control nutricional.
 Control de glucemia cada 6h.
 Posición de la cabecera del paciente a 30º (si tolera y no existe
contraindicación).
 Cambio de equipo de NE/NPT según protocolo.
Nutrición :
Los pacientes con TEC presentan hipermetabolismo, gasto energético alto y un
aumento de las pérdidas de proteínas.
Un correcto apoyo nutricional puede prevenir la disminución de la inmunidad,
disminuye la morbilidad y la mortalidad, así como reducir la estancia hospitalaria de
dichos pacientes

29. Medición estricta de signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca
y respiratoria y presión arterial). Los signos vitales pueden alertar
sobre complicaciones como la insuficiencia respiratoria, shock o
sépsis. La disminución de la diurésis puede ser consecuencia de la
hipovolemia, incluida la deshidratación severa, insuficiencia renal o
shock de cualquier etiología.
Anotación estricta de los líquidos eliminados y administrados. Se
anotan tantos los que se administran por infusión venosa como por
vía oral; permite realizar balance hidromineral diario del paciente y
planificar los volúmenes a administrar.
Observación de la coloración de piel y mucosas: palidez, cianosis,
ictericia o la aparición de petequias que pueden indicar generalmente
complicaciones graves.

30. Úlceras por presión (UPP)
Las úlceras son consideradas una de las complicaciones
más importantes en UCI. La no aparición de estas es un
indicador de calidad en sus cuidados.
La mejor intervención de enfermería ante las UPP siempre
es la prevenir este tipo de complicaciones.

31. Si existe herida quirúrgica y punciones venosas se deben observar
los sitios de estas, si existieran se debe reportar de inmediato al
médico.
Vigilancia periódica de la permeabilidad de las vías aéreas y del
funcionamiento del ventilador, de sus sistemas de alarma y de otros
parámetros de la mecánica respiratoria y susceptibilidad de medición,
auscultación de ambos campos pulmonares.
Aliviar el dolor: es de vital importancia al permitir las inspiraciones
profundas y la tos lo que evita el cierre de las vías aéreas, el drenaje
inadecuado de las secreciones del árbol bronquial, atelectacias y
como consecuencias la aparición de insuficiencias respiratorias .
Cuidado estricto en la administración de las soluciones por vía
parenteral en cuanto a dosificación de las concentraciones de las
soluciones de acuerdo con la superficie corporal y edad del niño.

32. Vigilancia estricta del goteo de la hidratación.
Realizar en la medida de las posibilidades y disponibilidades, el baño
de aseo diario y la movilización en el lecho. Su objetivo es mantener
la buena higiene y evitar úlceras por decúbito (escaras) y
complicaciones del tipo respiratorias como neumonías del tipo
hipostáticas.
Viabilidad en la realización de exámenes complementarios: se deben
realizar en tiempo y forma e interpretar resultados para así detectar
cualquier complicación.

33. Alimentación: se realizará según indicación
médica y estado del paciente ya sea por vía
oral o parenteral. Mejora la resistencia a las
infecciones.
Aspirar secreciones traqueobronquiales: se
realiza cuantas veces sea necesario, se debe
observar las características de las mismas y
realizar fisioterapia respiratoria.
Vigilancia continua del estado de conciencia,
reactividad y reflejo pupilar, tipo de respiración y
movilidad de los miembros.
Brindar apoyo psicológico a pacientes y
familiares: se considera como un factor de
atención primaria

34. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
 Disminución de la perfusión tisular cerebral R/C
- Aumento del volumen sanguíneo intracraneal
- Pérdida de la autorregulación
- Disminución en el aporte de oxígeno
- Aumento de la demanda de oxígeno tisular
 Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana R/C
lesiones cerebrales
 Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana R/C
- Hipotensión sistémica
- Hipertensión endocraneana
E/P aumento desproporcionado de la PIC

35.  Riesgo De Aspiración R/C Deterioro Del Nivel De Conciencia
 Riesgo De Nivel De Glicemia Inestable R/C Estrés
 Riesgo De Ulceras Por Presión R/C
- Inmovilidad
- Disminución En La Perfusión Tisular
E/P Estado De Shock, Disminución Glasgow
 Deterioro de la Ambulación R/C
- Deterioro del estado físico,
- Deterioro sensorio perceptivo
 Afrontamiento Familiar Incapacitante R/C
- Sentimientos De Culpa, Ansiedad, Desesperación
- Relaciones Familiares Ambivalentes
- Afrontamiento Individual Discrepante

36.  Deterioro de la deglución R/C traumatismo craneal - incapacidad
para ingerir alimentos
 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C
incapacidad para ingerir los alimentos E/P pérdida de peso
 Síndrome postraumático R/C
- Desastres
- Accidentes graves
E/P pensamientos inquietantes, ataques de pánico.
 Trastornos del patrón del sueño R/C
- Iluminación
- Ruido
- Sujeción
E/P quejas verbales de no sentirse bien.