Este documento resume las principales consideraciones médicas en el enfoque y manejo de la obesidad. Presenta el caso de una paciente con obesidad grado 1 e hiperlipidemia. Explica la definición, causas y comorbilidades de la obesidad, así como las estrategias de tratamiento como dieta, ejercicio, medicamentos y en casos graves, cirugía bariátrica, con el objetivo de mejorar la salud y reducir el riesgo de enfermedades.

1. ENFOQUE Y MANEJO MEDICO DE LA OBESIDAD Juan David Gómez Corrales Residente Endocrinología y Metabolismo Universidad de Antioquia

2. Llega a consulta: Mujer de 36 años. Ganancia progresiva de peso 20 kilos en 5 años. Ant. Familiar de obesidad y Diabetes Ha intentado múltiples dietas! Indice de masa corporal: 36, Hiperlipidemia, glucemia de ayunas alterada. Presión Arterial: 140/ 85. TSH normal. Que me recomienda?

3. OBESIDAD Prevalencia en el mundo en adultos de 20- 50 %. En Colombia se estima que 40 % de la población adulta tiene sobrepeso

5. Definición Acumulación excesiva de energía en forma de grasa corporal que altera la salud.

6. Indice de masa corporal (IMC): peso en kilogramos dividido la talla en metros al cuadrado. Normal: 18.5 y 24.9 . Sobrepeso: > 25 kg./m². Obesidad: > 30 kg./m². Obesidad severa: > 40 kg./m². o > 35 kg./m². en presencia de comorbilidades

7. Indice de Masa Corporal Peso en kilos (Talla en metros) ² Entre 18.5 y 24.9: Normal Entre 25 y 29.9: Sobrepeso Entre 30 y 34.9: Obesidad Grado 1 Entre 35 y 39.9: Obesidad grado 2 Mayor de 40: Obesidad Grado 3 (mórbida)

8. El sobrepeso y la obesidad son los trastornos nutricionales más comunes en USA

9. EPIDEMIOLOGIA Prevalencia en USA entre el 2003 y 2004: 32.2%. Aumentado más del 75% desde 1980. Prevalencia obesidad severa: aumentó de 0.78% en 1990 a 2.2% en el 2000.

10. INCREMENTOS PROYECTADOS DE LA OBESIDAD

12. EPIDEMIOLOGIA Cohorte de Framingham durante 30 años: Progresión a obesidad ocurre en: 30% de las mujeres 25% de los hombres Sí una persona se mantiene en un peso óptimo disminuye el riesgo en un: 25% enfermedad coronaria 35% falla cardiaca e infartos cerebrales

13. El aumento de la grasa visceral se asocia con aumento en el riesgo de: Diabetes Mellitus 2 HTA Enfermedad cardiovascular Algunas neoplasias malignas Osteoartritis.

14. Síndrome Metabólico: Obesidad Central Hombres >90 cm y Mujeres >80 cm + Dos Obesidad Diabetes HTA Dislipidemia Osteoartritis Apnea del Sueño Litiasis Cáncer Psicosocial HDL bajo Triglicéridos Elevados Glucemia de Ayunas alta Hipertensión Arterial

16. Equilibrio de los Factores que regulan el peso Nutrición Emocional Hormonal Ejercicio

17. Trastorno Endocrino Hipercortisolismo: Cortisol sérico post dexametasona 1 mg (VR menor de 1.8 ug / dl) Hipotiroidismo: TSH – T4 libre. Síndrome de Ovario Poliquístico: alteración en ciclos Síndrome de Prader Willi Es lo menos frecuente! Resistencia a la insulina y leptina?

18. El aumento del perímetro abdominal >102 cm. en hombres y > 88 cm en mujeres se asocia con mayor morbilidad y mortalidad.

19. Pseudo Acantosis Nigricans

20. Cara de luna llena Obesidad Central Hipercortisolismo

22. Síndrome de Prader Willi

24. Enfermedades asociadas Disfunción sicológica Hipertensión arterial Dislipidemia mixta Cáncer de mama Resistencia a la insulina Cáncer de esófago Diabetes Mellitus Cáncer de próstata Ateroesclerosis Cáncer de colon Síndrome metabólico Cáncer de endometrio Apnea obstructiva del sueño Litiasis de vía biliar Síndrome de hipoventilación Anovulación Esteatohepatitis no alcohólica Hirsutismo Osteoartrosis Eczemas cutáneos y celulitis

25. Beneficio de perder peso: Disminuir > 5 Kg: Disminuye el riesgo de DM Mejora sensibilidad a la insulina Pacientes obesos con DM 2 que se les realiza cirugía bariátrica: El 69% se curan de la DM 2. Disminuir > 9Kg: Reduce en un 25% la mortalidad por causas cardiovaculares y asociadas a neoplasias relacionadas con la obesidad

26. Beneficio de perder peso: Disminuye la presión arterial en más de la mitad de los pacientes tratados Descenso de 0.3 a 1.0 mm Hg. por cada 1.0 Kg. Disminuye triglicéridos Mejora la tolerancia a la glucosa Aumenta HDL Al disminuir el 20% del peso: Baja el colesterol total y LDL Retrasa la progresión de intolerancia a la glucosa hacia DM. Reduce en un 50% el riesgo de osteoartritis

27. Mantener la pérdida de peso : Al disminuir de peso se produce una reducción en el gasto energético Difícil mantener el peso alcanzado Mantener un peso por debajo del 10% del peso inicial se asocia con una disminución de 8 Kcal/Kg del gasto energético

28. Mantener la pérdida de peso Recuperar el peso perdido es un problema frecuente y el ejercicio es fundamental para evitar que esto suceda.

29. Medicamentos

30. La tranquilidad es Clave para reducir Peso!

31. Tratamiento Disminuir la ingesta de energía (calorías) Aumentar el gasto energético

32. Tratamiento Disminuir la ingesta calórica: Mayor potencial para producir una pérdida de peso de manera rápida El primer paso: Dieta con o sin la adición de medicamentos anti-obesidad

33. Dietas 22 a 25 Kcal/kg se requieren para mantener un kilogramo de peso corporal en un adulto normal Las dietas con pérdida rápida de peso como las muy hipocalóricas o la de Atkins presentan: Reganancias rápidas de peso Baja adherencia Un déficit de 500 Kcal/día produce una pérdida de peso de 0.45 Kg/semana Se prefieren dietas con restricciones calóricas fijas no intensas Se recomienda dietas con más 800 kcal /día

34. Dietas Los hombres pierden peso más fácilmente que las mujeres porque tienen mayor gasto energético A mayor edad: Menos gasto energético La tasa metabólica disminuye aproximadamente 2% por década

35. Actividad física

37. Ejercicio Fundamental para el mantenimiento a largo plazo del peso alcanzado Efectos benéficos independientes a la reducción de peso

38. 30 minutos

39. BEBIDAS CON ALCOHOL MEDIDA CALORÍAS Cerveza Calorias 1 vaso de 200 ml 95 Champagne Calorias 1 copa 150 ml 69 Jerez Calorias 1 copa 150 ml 131 Pisco ( 35°) Calorias 1 copa 195 Ron,Calorias 1 copa 125 Vino Blanco, Calorias 1 vaso 150 ml 87 Vino tinto, Calorias 1 vaso 150 ml 72 Whiskey, Calorias 1 copa 294 Vodka, Calorias 1 copa 70 ml 85

40. METANALISIS DE PÉRDIDA DE PESO EJERCICIO DIETA DIETA + EJERCICIO

41. Medicamentos Pacientes con: IMC > 30 kg./m². o IMC entre 27 a 30 kg./m². si hay alguna comorbilidad asociada El éxito se mide por: Disminución de peso Mejoría en los factores de riesgo. Se considera una terapia efectiva: Pérdida de 2 Kg en el primer mes Disminución del 5% de peso a los 3 a 6 meses y mantenerse en este nivel.

42. Medicamentos La mejoría en los factores de riesgo luego de la pérdida de peso es un criterio importante para decidir continuar la terapia. En los ensayos clínicos la pérdida de peso: Del 10 al 15% es considerada muy buena respuesta Mayor al 15% se considera una excelente respuesta.

43. Medicamentos “ La terapia con medicamentos no cura la obesidad” Cuando el efecto terapéutico máximo es alcanzado se suspende la pérdida de peso Cuando la terapia con medicamentos se suspende hay recuperación del peso perdido

44. Mantener el peso perdido es difícil por la reducción en el gasto energético como consecuencia de la disminución de peso.

45. Sibutramina: Bloquea la recaptación de norepinefrina y serotonina Disminuye la ingesta de alimentos por producir sensación de saciedad precoz. Efecto secundario: Aumenta la presión arterial (en promedio 1 a 3 mm de Hg.).

46. Sibutramina Evitar en: Enfermedad coronaria Falla cardiaca Arritmias Enfermedad cerebrovascular.

47. Sibutramina Evitar en: Pacientes recibiendo inhibidores de la monoamina oxidasa o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (riesgo de síndrome serotoninérgico).

48. Sibutramina Dosis inicial: 10 mg/día Dosis máxima: 15 mg/día

49. Efectos Adversos Suceso Cefalea 30 Boca Seca 17 Anorexia 13 Estreñimiento 12 Insomnio 11 del apetito 9 Mareo 7 HTA ( ) Pas 13 ( )Pad 17 Clinicas de Norte América 2000 Obesidad p 455-466

50. Orlistat: Único medicamento disponible que altera la digestión de las grasas. Inhibe las lipasas pancreáticas La grasa ingerida no se hidroliza completamente a glicerol y ácidos grasos

51. Orlistat Produce un aumento en la excreción fecal de grasa. Malabsorción del 30% de la grasa ingerida. Menos del 1% de la dosis oral es absorbida. La absorción de las vitaminas liposolubles se disminuye.

52. MECANISMO DE ACCIÓN DEL ORLISTAT EL ORLISTAT SE UNE AL SITIO ACTIVO DE LA LIPASA INTESTINAL E INHIBE EL 30% DE SU ACTIVIDAD

53. MECANISMO DE ACCIÓN DEL ORLISTAT EL ORLISTAT PREVIENE LA ABSORCIÓN DEL 30% DE LA GRASA DE LA DIETA

54. Orlistat Disminuye: Colesterol total: 4 – 11% Colesterol LDL: 5 – 10%. Bien tolerado

55. Orlistat Efectos adversos: Borborigmos intestinales Flatos Incontinencia fecal Esteatorrea Disminuye absorción de: Vitamina A, D, E Betacarotenos

56. Orlistat Dosis: 120 mg 3 veces al día.

57. Fluoxetina y Sertralina Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Utilizados como antidepresivos pueden facilitar la pérdida de peso De elección en pacientes con depresión asociada

58. Liposucción Remueve grasa subcutánea Produce: Reducción significativa de peso y tejido graso No mejora la sensibilidad a la insulina No disminuye factores de riesgo para enfermedad coronaria

59. Cirugía “ Cuando las medidas anteriores no han funcionado” Requisitos: Estar bien informados y motivados IMC > 40 kg./m². Haber aceptado el riesgo de la cirugía Haber fallado a las medidas no quirúrgicas para perder peso

60. Cirugía Pacientes con IMC > 35 con comorbilidades: DM 2 Apnea del sueño Enfermedad articular Presentan: Resolución completa o mejoría de: DM 2 HTA Dislipidemia Apnea obstructiva del sueño

61. TÉCNICAS RESTRICTIVAS

62. TÉCNICAS RESTRICTIVAS Y MALABSORTIVAS

63. Bypass gástrico –Y de Roux Sleeve gástrico Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 943–964

65. Que la comida sea tu alimento y el alimento tu medicina. Hipócrates (s. V AC-s. IV AC)