Presentamos la sesión anual para poner al día sobre la cuestión de riesgo cardiovascular (RCV) a los residentes recién llegados a nuestro centro y para que nos sirva de recuerdo a todos los interesados. Lo hacemos con los grandes temas clínicos y desde una visión de manejo práctico en la consulta de los motivos habituales de demanda de nuestros pacientes. Ese constituye el objetivo esencial de esta actividad de la que excluimos partes concretas por ser consideradas en otras sesiones específicas como hipertensión y diabetes. La intención es ofrecer ideas básicas y actualizadas para el manejo del RCV fundamentadas en consensos sólidos y, a ser posible, integrados en nuestra herramienta de trabajo informática habitual (OMI-AP). Partiendo de un ejemplo clínico real vamos estableciendo las bases para decidir las actuaciones preventivas que habría que realizar basándonos en conceptos fundamentales como prevención primaria o secundaria o multifactorialidad del problema. Utilizamos dos documentos como soporte: la actualización del PAPPS de 2014 y la Guía Europea de Prevencion cardiovascular de 2012 Centramos la atención sobre el manejo de las cifras de colesterol y hacemos un repaso de los consejos mas consolidados sobre alimentación, control de peso, alcohol, tabaco, ejercicio y cuando y con qué fármaco iniciar tratamiento medicamentoso. También añadimos alguna reflexión sobre la propuesta realizada desde la Asociación de Cardiologos Americana de finales de 2013 y sus polémicos grupos de intervención para el tratamiento con estatinas sin objetivos terapéuticos concretos, estableciendo la continuidad de los objetivos que manteniéndonos hasta ahora como proponen otros grupos americanos y europeos.

1. MANEJO DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR EN
UNA CONSULTA DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Sesión Clínica. Centro de Salud “La Flota”
Junio 2015
Esteban Granero Fernandez

2. OBJETIVOS
PRIMERA SESIÓN:
INFORMACION DE COMO MANEJAR EL RCV
EN NUESTRA CONSULTA: TABLAS Y LAS GUÍAS
CLÍNICAS
FACTORES DE RIESGO:
-LIPIDOS,
-ESTILOS DE VIDA
Otros FRCV: HTA, Diabetes….

4. TODO DEPENDERA DEL RIESGO
DEL PACIENTE
RIESGO CARDIOVASCULAR
PRIMERA IDEA

5. EL RIESGO CARDIOVASCULAR
Es la posibilidad de que se presente un evento
vascular desfavorable
Esa posibilidad es mayor cuantos mas factores de
riesgo tenga un individuo
SEGUNDA IDEA MULTIFACTORIALIDAD

6. FACTORES DE RIESGO DE
ARTERIOSCLEROSIS
NO MODIFICABLES
EDAD, SEXO, ANTECEDENTES
MODIFICABLES “MAYORES”
-LIPIDOS
-HTA
-DIABETES
-ESTILOS DE VIDA: TABACO
SEDENTARISMO
NO EJERCICIO
OBESIDAD
DIETAATEROGENA

7. VARON

9. ¿ A QUIEN TRATAR ?
¿ QUÉ TRATAR ?
¿ CUANDO TRATAR ?
¿ CON QUÉ TRATAR ?
¿ CUALES SON LOS OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO ?

10. INSTRUMENTOS PARA MEDIR EL RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTABLECER
DIRECTRICES DE TRATAMIENTO
-CUANTIFICAN RIESGO: TABLAS
- Framinghan
- Regicor
- Guia Europea prevención RCV (SCORE)
-ESTABLECEN LOS PROCEDIMIENTOS CLINICOS
DE MANEJO Y TRATAMIENTO: GUÍAS CLINICAS

12. PACIENTE
RIESGO CARDIOVASCULAR
< 1% (BAJO)
PREVENCION PRIMARIA
(NO HA TENIDO LA ENFERMEDAD, ES UN
PACIENTE SANO)

18. MANEJO DEL RIESGO DE ENF. CARDIOVASCULAR EN LA CLINICA
1.-DEJAR DE FUMAR
2.-NUTRICIÓN (ELEGIR DIETAS SALUDABLES)
3.-AUMENTAR LA ACTIVIDAD FISICA
4.-AJUSTAR EL PESO CORPORAL
5.-MANEJO DE OTROS FACTORES DE RIESGO: -PRESION ARTERIAL
6.-MANEJO DE OTROS FACTORES DE RIESGO: -LIPIDOS PLASMATICOS
7.-MANEJO DE OTROS FACTORES DE RIESGO: -DIABETES
8.-ANTIAGREGACIÓN
9.-ACTUACION SOBRE FACTORES PSICO-SOCIALES

20. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012)
European Heart Journal Advance Access published May 3, 2012
HOMBRE FUMA 40 a.
COL TOTAL 250 mg / dl
LDL: 183 mg/dl

21. -MANEJO DE OTROS FACTORES DE RIESGO:
CAMBIOS EN LOS
ESTILOS DE VIDA

22. PREV. PRIMARIA PREV. SECUNDARIA
DEJAR DEFUMAR
Recomendaciones Cribado del PAPPS (2014)
• Se recomienda preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a las personas mayores de 10 años y registrar el consumo en la
historia clínica (recomendación grado A de la USPSTF). La periodicidad mínima de esta detección debe ser de 1 vez cada 2 años. No
es necesario re interrogar a las personas mayores de 25 años en los que se tenga constancia en la historia clínica que nunca han
fumado
• Todas las personas que fuman deben recibir un consejo claro y personalizado, debe ofrecérseles ayuda mínimo durante las primeras
semanas después de dejar de fumar (recomendación grado A de la USPSTF)

23. PREV. PRIMARIA PREV. SECUNDARIA
MEJORAR NUTRICION
Nutrientes
Acidos Grasos Sat. e Ins.
Colesterol
Minerales
Vitaminas
Alimentos y grupos de Alim
Alcohol
Refrescos
Habitos alimentarios
Recomendaciones PAPPS: ALCOHOL (2014)
• Se recomienda la exploración sistemática del consumo de alcohol mediante
encuesta semiestructurada en toda persona de más de 14 años sin límite superior
de edad. Esto debería hacerse al abrir una historia de primer día, al actualizar la historia
clínica o ante cualquier indicio de sospecha
• El cálculo del alcohol consumido puede hacerse con la cuantificación de unidades
• Debe considerarse consumo de riesgo e intervenir cuando la ingesta semanal sea
> 280 g en el varón(28 U) o 170 g en la mujer (17 U). Se considera deseable reducir el
consumo por debajo de límites más seguros, como 170 g en el varón (17 U) y 100 g en
la mujer (11 U)
• También debe considerarse peligroso 60 g (6 U) en varones o 40 g (4 U) en mujeres en
24 h, 1 o más veces al mes. Las mujeres embarazadas, los adolescentes y los usuarios
de maquinaria peligrosa o vehículos a motor deben ser persuadidos de abstenerse
de bebidas alcohólicas
•Los pacientes clasificados como bebedores deberán someterse a un cuestionario de
dependencia (AUDIT)

24. PREV. PRIMARIA PREV. SECUNDARIA
MEJORAR NUTRICION
Nutrientes
Acidos Grasos Sat. e Ins.
Colesterol
Minerales
Vitaminas
Alimentos y grupos de Alim
Alcohol
Refrescos
Habitos alimentarios
Recomendaciones PAPPS: ALIMENTACION (2014)
Recomendación clínica Grado de evidencia
C
En población general adulta sin diagnóstico conocido de
HTA, diabetes mellitus, dislipemias o ECV, a pesar de que
la correlación entre dieta saludable, actividad física y la
incidencia de ECV es fuerte, la evidencia que indica los
beneficios para iniciar el consejo en AP es pequeña.
Los clínicos deben buscar el consejo selectivo para los
pacientes susceptibles más que para la población general

25. PREV. PRIMARIA PREV. SECUNDARIA
ACTIVIDAD FISICA

26. PREV. PRIMARIA PREV. SECUNDARIA
PESO CORPORAL
Recomendaciones relativas al PESO CORPORAL
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 17/06/2014
Mensajes clave:
• El sobrepeso y la obesidad se asocian con riesgo de muerte en la ECV
• Hay una relación lineal positiva entre el IMC y la mortalidad por todas las causas
• La mortalidad por cualquier causa es menor en las personas con IMC 20-25
• Una pérdida adicional de peso no tiene un efecto protector contra la ECV
Recomendaciones Clase Nivel
Para las personas con sobrepeso y obesidad, la reducción
de peso está recomendada y se asocia a efectos favorables
en la presión arterial y la dislipemia que pueden resultar en
menor incidencia de ECV I A

27. -MANEJO DE OTROS FACTORES DE RIESGO:
LIPIDOS PLASMATICOS

29. GRUPO 1.- ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
ALTA INTENSIDAD SI EDAD < 75 A.
MODERADA INTENSIDAD SI > 75 A.
GRUPO 2.- PACIENTES CON LDL > 190 mg / ml
ALTA INTENSIDAD
GRUPO 3.- DIABETICOS DE 40-75 a. LDL 70-189
ALTA INTENSIDAD SI RCV > 7,5 %
INTENSIDAD MODERADA SI RCV < 7,5 %
GRUPO 4.-PACIENTES LDL >70 mg% Y RCV >7,5 %
ALTA INTENSIDAD CON RCV > 7,5 %
MODERADA INTENSIDAD 5-7,5 %
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood
Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk
in Adults
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (November 2013)
Trat. Alta-Intensidad con Estatinas
Atorvastatin (40†)–80 mg
Rosuvastatin 20 (40) mg
Trat. Moderada Intensidad Estatinas
Atorvastatin 10 (20) mg
Rosuvastatin (5) 10 mg
Simvastatin 20–40 mg‡
Pravastatin 40 (80) mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 mg bid
Pitavastatin 2–4 mg

30. In an article published November 18, 2013 in the New
York Times , two physicians testing the accuracy of the
new risk calculator developed by the American
College of Cardiology(ACC) and American Heart
Association (AHA) found that it vastly overestimated
patient risk. Drs Paul Ridker and Nancy
Cook (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA)
calculated the 10-year risk of cardiovascular events in
three large-scale primary prevention cohorts—
the Women's Health Study(WHS), the Physicians'
Health Study (PHS), and theWomen's Health
Initiative Observational Study (WHI-OS)—
”SOBRESTIMA EL RCV ENTRE EL 75% AL 150%”

31. RCV MANEJO DE LIPIDOS Recomendaciones con mayor evidencia
• La prueba de cribado recomendada es el CT y el cHDL
• Las estatinas a dosis que consiguen reducciones moderadas del cLDL constituyen el tratamiento
básico de la dislipemia
• Las estatinas a dosis que consiguen reducciones intensas del cLDL consiguen
beneficios adicionales y estarían indicadas, sobre todo, en pacientes con cardiopatía isquémica
• Prioritariamente se recomienda el tratamiento con estatinas en los grupos de población con mayor RCV: ECV,
diabéticos, riesgo alto mediante tablas de riesgo o pacientes con un cLDL elevado
• Como recomendación dietética se aconseja modificar la composición de la grasa de la dieta, reduciendo la
saturada y sustituyéndola por la insaturada
Recomendaciones con menos evidencias o útiles en determinadas circunstancias
• Los otros hipolipemiantes, fibratos, resinas, ezetimiba, están indicados cuando hay intolerancia a la estatina
• La periodicidad mínima de la determinación del CT y el cHDL en población sana es cada 4 años
• El establecimiento de objetivos terapéuticos en función del riesgo del paciente puede tener un interés
en la práctica clínica
No existe evidencia suficiente para su recomendación
• No hay suficientes evidencias para recomendar la asociación de una estatina con un fibrato o niacina