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1. Obstrucción Intestinal
Aguda
Dr. Omar Alejandro Padilla Castro R1GNP
CMN SXXI Gastroenterología Pediatrica

2. Intestino Delgado
Introducción
Muchos procesos patológicos diferentes pueden
causar obstrucciones pediátricas del intestino delgado.
Estos procesos pueden dividirse en obstrucciones
intestinales agudas y obstrucciones intestinales
crónicas parciales.
Estas condiciones se pueden subdividir en aquellas que
se presentan en el período posnatal inmediato y las que
ocurren más tarde en la infancia

3. EPIDEMIOLOGIA
La obstrucción intestinal ocurre en aproximadamente 1 de cada 1,500 nacimientos vivos.

4. Debe sospecharse obstrucción
intestinal en cualquier niño con:
Distensión
Abdominal
Vómitos
Persistentes Dolor
Abdominal

5. 1
2
3
4
5
6
Fisiopatología
El bloqueo intrínseco o extrínseco del intestino delgado conduce a la
acumulación de secreciones que dilatan el intestino proximal a la
obstrucción.
La absorción intestinal y el drenaje linfático disminuyen si la presión
intraluminal excede la presión capilar y venosa en la pared intestinal
El proceso inflamatorio permite que las bacterias pasen al peritoneo; a partir
de ese momento, pasa al torrente sanguíneo, lo que lleva a la septicemia
por translocación bacteriana.
La obstrucción linfática ocurre debido a la menor presión en estos
vasos. Sigue la obstrucción venosa, que acelera el proceso de edema
y finalmente, el aumento continuo de la presión de la pared intestinal
bloquea los vasos arteriales.
La perforación puede desarrollarse a medida que la isquemia conduce a
la necrosis intestinal.
El tercer espacio masivo de líquidos conduce rápidamente al shock, lo
que contribuye a la morbilidad y la mortalidad.

6. Etiología
Variable
Generalmente por causas mecanicas pero tambien
asociado a razones hereditarias, geneticas o infecciosas.
Dependiente
La principal etiologia varia en grupos de edad, etnias,
habitos y grupos de riesgo por antecedentes propios de
cada paciente.
Adherencias
PostQX
Vólvulos
Hernia
Mesocólic
a
Hernias
Encarcelada
Invaginación
Diafragma
Prepilórico
Páncreas
Anular

7. Invaginación intestinal
Intususcepción
Epidemiologia
Es la causa más común de obstrucción intestinal en lactantes de 3 meses a 6
años y es la segunda causa más común de abdomen agudo antes de los 6
meses. Aproximadamente el 60% de los niños son menores de 1 año, y el 80-
90% son menores de 2 años
Etiología
La mayoría de las intususcepciones son idiopáticas. Se identifica un punto de
referencia en solo el 2-8% de los casos. Aunque se desconoce la causa de la
invaginación intestinal en el 90-95% de los niños, se sospecha una etiología viral
debido a la predisposición estacional de la invaginación intestinal para la
primavera y el otoño
Características
En el 95% de los casos, la invaginación intestinal está en el área ileocecal. Las
intususcepciones ileoileales y colocólicas son raras. La exploración física puede
revelar masa en forma cilíndrica. Los estudios de imagen son altamente
sensibles y el manejo puede llevarse a cabo por métodos radiográficos o
quirúrgicos.

8. Hernias Encarceladas
Inguinales, Umbilicales o Femorales
Epidemiologia
La incidencia general de hernias inguinales en la infancia varía de 0,8 a 4,4%.
Las hernias umbilicales son muy comunes en los niños, rara vez se encarcelan
y a menudo, cierran espontáneamente a los 5 años. Las Femorales son raras.
Etiologia
Se producen cuando el contenido de un saco herniario no puede reducirse
nuevamente a la cavidad abdominal. Son resultado de un saco vaginal abierto,
un anillo umbilical cerrado de manera incompleta o el canal femoral amplio.
Caracteristicas
A menos que haya peritonitis clara o compromiso intestinal, las hernias
inguinales encarceladas generalmente se pueden reducir manualmente usando
una técnica de taxis. Hasta el 80% de las hernias encarceladas se pueden
reducir de esta manera y el riesgo de cirugía disminuye.

10. Malrotacion intestinal
Con Volvulo del intestino medio
Epidemiología
La incidencia informada de malrotación es de 1 de cada 500 lactantes. Puede
aislarse o asociarse con otras malformaciones, como hernia diafragmática
congénita, defectos de la pared abdominal, atresias intestinales y síndrome de
Beckwith-Wiedemann.
Etiología
Por razones desconocidas, la rotación del intestino medio puede detenerse en
cualquier punto, más comúnmente girando 180 ° y dejando el asa cecocólica en
el cuadrante superior derecho. Las bandas peritoneales densas (bandas de
Ladd) se cruzan desde el colon derecho mal colocado a través del duodeno
hasta la pared abdominal lateral derecha.
Características
Más del 50% de los niños con malrotación pueden presentar en primeros meses
la complicación potencialmente mortal del vólvulo. El vólvulo ocurre cuando el
intestino delgado se retuerce alrededor de la arteria mesentérica superior, lo que
resulta en un compromiso vascular de grandes porciones del intestino medio.

11. Adherencias postoperatorias
Epidemiologia
La literatura colectiva revela la incidencia de la siguiente
manera:
Etiología
La laparotomía para afecciones inflamatorias hace que el paciente
sea particularmente propenso a la obstrucción adhesiva del
intestino delgado. Las adherencias ocurren en áreas de isquemia o
daño seroso. El manejo de tejido áspero, material extraño, sangre
residual en la cavidad peritoneal y ligaduras masivas en el epiplón
aumentan su probabilidad.
Características
Una sola adhesión causa la mayoría de las obstrucciones,
independientemente de la naturaleza de la enfermedad previa o del
tipo de cirugía abdominal. El inicio posquirúrgico de los síntomas
obstructivos puede demorar de 2 días a 10 años, aunque la mayoría
de las adherencias (> 50%) ocurren dentro de los primeros 3-6
meses postoperatorios, con más del 75% presente durante los
primeros 2 años postoperatorios
Malrotación
Gastrosquisis
ECN
Onfalocele
E. Hirschsprung
Atresia Intestinal
14.2
%
12.6
%
10.4
%
8.6%
8.1%
5.7%

12. Páncreas Anular
Epidemiologia
El páncreas anular es una anomalía congénita rara que se observa en 1-3 de
cada 20,000 autopsias realizadas.
Etiología
Ocurre cuando la yema pancreática ventral no puede girar detrás del duodeno,
dejando el tejido pancreático rodeando completamente la segunda porción del
duodeno. Esto da como resultado un anillo no detectable de parénquima
pancreático y una estenosis funcional
Características
Un páncreas anular puede ser asintomático o puede causar compresión externa
en la segunda porción del duodeno, lo que crea una obstrucción parcial o
completa. El páncreas anular se asocia casi invariablemente con una causa
intrínseca de obstrucción duodenal

13. Enterocolitis Necrosante
Epidemiologia Etiología Presentación Clínica
Es la emergencia gastrointestinal
neonatal más común, con un riesgo
de incidencia inversamente
proporcional a la edad gestacional
y al peso al nacer. Cuanto más
prematuro más tarda esta afección
después del nacimiento.
Por suministro de sangre
insuficiente a los tejidos
intestinales y respuesta
inflamatoria.
Distension, vomitos,
irritabilidad, dolor abdominal,
sangrado de tubo digestivo y
datos de choque
Clasificacion de Bell Complicaciones Mortalidad
IA: Sospecha
IB: Sospecha
IIA: Definida Leve
IIB: Definida Moderada
IIIA: Definida Severa
IIIB: Definida Perforada
Puede producir estenosis que
posteriormente causan
obstrucción intestinal. Los
sitios más comunes para estas
estenosis son el íleon terminal
y el colon.
Las tasas de mortalidad por
ECN son altas, que van del
15-30%, con un mayor riesgo
de mortalidad para los
pacientes tratados
quirúrgicamente.

14. Diverticulo de Meckel
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Epidemiologia
Es la malformación congénita del intestino delgado más frecuente y se presenta
en el 2% de la población.
Etiología
Se caracteriza por un divertículo verdadero, que surge de un conducto
onfalomesenterico obliterado de manera incompleta.
Características
Se encuentra aproximadamente a 2 pies de la válvula ileocecal y generalmente
presenta mucosa gástrica heterotópica. La presencia de síntomas generalmente
está relacionada con complicaciones, principalmente sangrado debido a la
diverticulitis por la secreción de ácido gástrico que afecta la mucosa intestinal
normal adyacente al divertículo. Esto puede provocar adherencias y, en última
instancia, obstrucción del intestino delgado.
Otras causas más raras de obstrucción del intestino delgado secundarias a MD
incluyen torsión, bandas, vólvulo, invaginación intestinal, herniación y formación de
tumores.

15. Historia Clínica
En General
Un interrogatorio completo que incluya específicamente información sobre tumores malignos
anteriores, radioterapia y cirugías abdominales o pélvicas. Una historia de dolor abdominal
repetitivo con vómitos indica una obstrucción crónica parcial del intestino delgado.
Buscar una cronología precisa del trastorno. Preguntar cuándo fue la última vez que el niño
estuvo completamente sano puede proporcionar una evaluación más precisa de la
fisiopatología del niño.
Orientado al Dolor
El dolor abdominal es muy común. En lactantes o niños pequeño puede verse como
irritabilidad o llanto inconsolable. Suele ser cólico y episódico, con duración de minutos. Un
niño con dolor obstructivo puede ser incapaz de permanecer inmóvil en la exploración. El
dolor constante ocurre más adelante en el curso de la enfermedad, cuando se produce
estrangulamiento, perforación o ambos.

16. Historia Clínica
Orientado al Vomito
Es un síntoma clásico de obstrucción mecánica. La emesis causada por
una obstrucción proximal suele ser de contenido gástrico o biliosa si la
obstrucción es distal a la ámpula de Vater.
En las obstrucciones distales, el vómito es fecaloide.
Otros datos a Recabar
Anorexia: es un signo temprano y frecuente
Diarrea: puede ocurrir temprano en el curso de la obstrucción
Constipación: es un signo tardío de obstrucción completa
Fiebre: puede ocurrir tarde en el proceso de la enfermedad y se asocia con
estrangulación intestinal y necrosis

17. Exploración Física
Datos abdominales
La sensibilidad abdominal puede ser mínima y difusa o localizada
y severa. El abdomen puede ser timpánico a la percusión. Los
pacientes que desarrollan peritonitis obviamente tienen dolor
intenso y sensibilidad de rebote.
Los Ruidos Intestinales: Las obstrucciones mecánicas producen
ruidos intestinales activos, agudos e hiperactivos con impulsos
ocasionales.
El peristaltismo puede aumentar en la parte superior del abdomen
(por encima de la obstrucción; se denomina "peristaltismo de
lucha) y disminuir en la parte inferior del abdomen.
Con el tiempo, las ondas peristálticas y los ruidos intestinales
disminuyen o desaparecen.

18. Exploracion fisica
Complementaria
En el examen rectal verifique si hay
sangrado grave u oculto que sugiera
estrangulamiento. La ausencia de heces
puede ayudar a confirmar un diagnóstico
de obstrucción intestinal, aunque su
presencia no elimina una obstrucción
proximal. Pueden evacuar contenidos
rectales preexistentes.
La diarrea masiva después del examen
rectal de una bóveda rectal vacía es
indicativa de aganglionosis colónica.
Realice un examen pélvico para
excluir una patología genitourinaria
como la causa de la obstrucción.
En la exploración abdominal
buscar datos o signos específicos
de principal sospecha diagnostica
(hernias, invaginación,
enterocolitis, etc).

19. Diagnostico Diferencial
Se incluyen todos los padecimientos comentados que pueden cursar o no con
obstruccion aguda
Síndrome Intestino
Irritable
Trauma
Abdominal
Estenosis
Hipertrófica de
Píloro
Enfermedad
Quística
Íleo
Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal
Apendicitis

20. Abordaje
Se piden generalmente toda
la bateria de estudios de
laboratorio incluyendo
prequirurgicos.
De pie y decúbito para
detectar asas dilatadas y
niveles hidroaereos. La
ausencia de gas colónico o
rectal también indica una
obstrucción intestinal
completa.
Los exámenes ecográficos
revelan muchas
anormalidades intestinales,
incluidos tumores, quistes
mesentéricos e
intususcepciones. Operador
dependiente.
No tomar cuando el
diagnóstico es evidente en
Rx. La TAC ayuda a
identificar causas de
obstrucciones parciales
crónicas, así como los
abscesos, tumores y otras
causas de dolor abdominal
agudo
LABS RX USG TAC

21. Imagenologia

22. Manejo
Individualizar a cada paciente // Algunas patologías cuentan con maniobras especificas
Estabilizar
SNG / SOG
Hidratación
Antibióticos
ABC y medidas iniciales
a su llegada. Descartar
datos de alarma.
Para disminuir la
distensión abdominal,
ayudando así con el
dolor y el riesgo de
perforación.
Terapia hídrica IV de
acuerdo a estado inicial,
usando de preferencia
soluciones cristaloides
isotónicas.
De Amplio espectro cuando se
sospeche necrosis o
perforación.
Todo paciente require revaloracion constante por posible falla a manejo
conservador
Se debe mantener informado al servicio de cirugía pediátrica de la evolución clínica dado que en ocasiones, los auxiliares
diagnósticos no muestran datos sugestivos de obstrucción o el paciente cuenta con cuadros clínicos modificados por
analgésicos.

23. Cobertura Antibiótica
¿Cuando iniciar?
Una vez confirmado un diagnostico y decidida la
intervención quirúrgica urgente, se puede comenzar la
administración de antibióticos en el departamento de
urgencias.
¿Cuales?
La cobertura de antibióticos debe incluir organismos
aerobios gramnegativos y anaerobios gramnegativos
dirigida a bacterias entéricas (Escherichia coli, especies
de Klebsiella, especies de Enterococcus y especies
de Clostridium).

24. 75
%
86
%
33
%
90
%
Pronostico
Depende del tipo de lesión que causa el bloqueo intestinal y el tiempo transcurrido antes
del diagnóstico y el tratamiento definitivo y adecuado
Mortalidad Sobrevida
Enterocolitis
Necrosante
La supervivencia a largo plazo
en pacientes con atresia
duodenal o estenosis (asociada
a páncreas anular) es
aproximadamente del 86%.
Sobre todo en ausencia de
anomalías cardíacas.
Los bebés con afectación pan-
intestinal muestran una tasa de
supervivencia del 33%.
Ileo Meconial
La tasa de supervivencia al año
es aproximadamente del 92%
en pacientes con íleo meconial
no complicado y del 89% con
enfermedad complicada.
Las tasas de mortalidad pueden
alcanzar el 65% si más del 75%
del intestino delgado está
necrótico en el momento de la
laparotomía

25. Terapia Quirúrgica
Podra ser electiva o de urgencia.
Podrían requerir cirugía a pesar de
mejoría:
Invaginación Intestinal
Hernia encarcelada
Vólvulo intestinal
Adherencias
Divertículo de Meckel
Páncreas anular
Enfermedad quística
John Badham
Cirugía Obligada:
Atresia intestinal
Duplicaciones intestinales

26. Caso Clínico

27. Antecedentes
Niña de cuatro semanas de edad, procedente de la ciudad de
Oruro con antecedentes de vómitos desde el nacimiento,
inadecuada ganancia de peso e hipo; en su ciudad de origen
fue tratada por sepsis, y por empeoramiento de su cuadro, es
transferida al Hospital del Niño de la Ciudad de La Paz., donde
se constata su cuadro emético, mal estado general y
desnutrición.

28. A su recepción
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SLIDE 28
Presenta marcada distensión abdominal y
timpanismo, llanto excesivo de aparente dolor, asas
intestinales que se visualizan a través de la piel,
con hiperperistalsis que sugiere clínicamente
cuadro obstructivo.

29. A su ingreso se toman radiografías simples de
abdomen, las que muestran una imagen de doble
burbuja y una serie esófago gastroduodenal, que
revela estenosis a nivel de la 3ra porción del
duodeno.

30. Conclusión
Con los hallazgos anteriores se realiza una laparotomía exploratoria,
hallándose una dilatación de la segunda y tercera porción del duodeno,
con presencia de tejido pancreático que rodeaba parcialmente este
segmento intestinal produciendo obstrucción, por lo que se realizó la
liberación duodenal y una duodenoduodenostomía en diamante en dos
planos con el diagnóstico definitivo de páncreas anular incompleto.
Se administró alimentación parenteral por unos días y luego VO, con
buena tolerancia y ganancia de peso dentro de lo esperado, hasta su
egreso del hospital en buenas condiciones clínicas.