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- 2. Tabla de Contenidos 1. Otros vasodilatadores 2. Crisis hipertensiva
- 4. • Relaja musculo liso arteriolas • Disminuyen resistencia vascular sistémica • Desencadena respuestas compensatorias medidas por el sistema simpático, renina, angiotensina y aldosterona. • No hipotensión ortostatica • No disfunción sexual Mecanismo acción Vasodilatadores Mecanismo Ejemplo Liberación de oxido nítrico por el fármaco en el endotelio Nitroprusiato , nitratos, hidralazina. Hiperpolarización de la membrana del musculo liso por apertura canales de potasio Minoxidil, diazóxido Activación receptores de dopamina Fenoldopam
- 6. • Dilata arterias pero no las venas • Dosis: 40 – 200 mg / día dividido cada 8-12 horas Hidralazina Generalidades Farmacocinética Descripción Absorción Buena y con rapidez Metabolismo primer paso: acetilación F = 25% Distribución Bicompartimental Metabolismo Acetilación Semivida 1.5 – 3 h Cefalea Nauseas Anorexia Palpitaciones Sudación Rubor Angina ó arritmias en cardiopatía isquémica Acetiladores lentos: artralgias, mialgias, exantema, fiebre (lupus eritematosos).
- 7. • Dilata arterias pero no las venas. • Vasodilatador eficaz. • Apertura canales de potasio en el musculo liso. – Estabiliza potencial en reposo así es menos probable la contracción. • Metabolito activo: sulfato de minoxidilo. Minoxidil Generalidades Farmacocinética Descripción Absorción F = 90% Semivida 4 h Dosis 5-10 mg/día vía oral. Max. 40 mg/día Estimulación simpática refleja: Retención de sodio y liquidos. Usar con diurético del ASA y antagonista B. • Tabletas 5 mg • Tabletas 10 mg
- 8. Minoxidil Generalidades • Taquicardia • Palpitaciones • Angina • Edema Dosis inadecuadas B-antagonista/diurético ASA Cefalea Sudación Hipertricosis
- 9. • Dilata arterias y venas. • Reduce resistencia vascular periférica y el retorno venoso. • Libera oxido nítrico en los tejidos. • Activa ciclaso gianilato aumento cGMP intracelular relaja musculo liso vascular Nitroprusiato de sodio Generalidades Nitro prusiato Con IC Aumenta gasto cardiaco por la reducción poscarga Sin IC No cambia gasto cardiaco Fotosensible
- 10. • Complejo: hierro + cianuro + oxido nitroso. • Se capta en los eritrocitos liberando la porción CN. • Enzima rodandasa convierte el CN en tiocianato. Nitroprusiato de sodio Generalidades Farmacocinética Descripción Duración efecto 1 - 10 minutos Dosis 0.5 mcg/kg min – 10 mcg/kg/min • Monitorización permanente PA. • Administración: 1 ampolla se lleva a 250 mL con DAD 5% 200 mcg/mL • Perfusión: 0.5 mcg/kg/min aumentando cada 2-3 min hasta obtener cifras tensionales deseadas o hasta 800 mcg/min Solución inyectable 50 mg/2 mL
- 11. Nitroprusiato de sodio Generalidades • Hidroxicobalamina Acumulación cianuro Acidosis metabólica Arritmias Hipotensión excesiva Muerte Metahemoglobinemia
- 12. Impide contracción musculo liso por la apertura de los canales de potasio. • Dilatador arteriolar. • Acción prolongada • Descenso rápido resistencia vascular sistémica y la presión sanguínea media. Diazóxido Generalidades Farmacocinética Descripción Distribución Alta UP albumina Tejidos Dosis 300 mg iv inyección rápida 50 – 150 mg iv seguido de 150 mg cada 5-10 min Infusión 15-30 mg/min Ajuste dosis Falla renal
- 14. • Forma activa: liberación oxido nítrico. • Oxido nítrico se pierde por acción de glutation s-trasferasa en el musculo liso. – ALDH2 y ALDH3 • El ion nitrito libre se convierte en oxido nítrico. • Se combina con la guanilciclasa aumento cGMP • Relajación musculo liso Nitroglicerina Generalidades Relaja todos los tipos de musculo liso. No efecto musculo cardiaco ni esquelético.
- 15. Nitroglicerina Generalidades Metahemoglobina Hipotensión ortos tatica. Cefalea Taquicardia Tolerancia Solución inyectable 50 mg/10 mL 50 mg/500 mL DAD 5% Infusión: 10-30 mL/hora
- 17. La crisis hipertensiva es el aumento sostenido de la presión arterial con síntomas secundarios a daño de órgano blanco, que obliga a bajar rápidamente las cifras de tensión, para lo cual es necesario hospitalizar al paciente, idealmente en una unidad de cuidados intensivos, para tratamiento con medicación parenteral, monitoreo permanente y control del daño en órgano blanco. Crisis hipertensiva Definición PAS = > 210 mm Hg PAD = > 120 mmHg
- 18. Crisis hipertensiva Órganos blanco afectados • Encefalopatía hipertensiva • Hemorragia cerebral • Accidente atero trombotico Cerebro • Angina inestable • IAM • Disección de la aorta • Falla ventricular izquierda • Edema pulmonar Corazón • Falla renal progresiva Riñón Poco frecuente consulta por: • Trastornos visuales • Desprendimiento de retina • Vasculitis sistémica • Epistaxis severa.
- 19. Urgencia hipertensiva • Presión arterial se encuentra severamente aumentada. • Sin evidencia de daño agudo o progresivo de órgano blanco. • Se puede manejar de manera ambulatoria con tratamiento oral para disminuir PA en 24 horas y seguimiento. Definición Paciente asintomático Diagnostico por 1ra vez No adherencia al tratamiento Mal control de la hipertensión PA ≥ 210/120 mmHg PAS ≥ 180 mmHg
- 20. Urgencia hipertensiva Clasificación HTA rebote tras abandono medicación hipotensora HTA con insuficiencia cardiaca leve o moderada Preeclamsia PAD > 120 mmHg asintomática o con síntomas inespecíficos
- 22. Urgencia hipertensiva Tratamiento Pasos Reposo 5-10 min decúbito supino Ansiolítico suave ansiedad/nerviosismo (benzodiacepina) Comprobar PA Si abandono tratamiento Reiniciar Aumentar dosis Asociar más fármacos Si no tratamiento Iniciar uno de acción lenta captopril 25 mg vo o sublingual Si PA < 210/120 mm Hg seguimiento a las 24 horas
- 23. Urgencia hipertensiva Objetivo: • Disminuir PAM 20% en 24-48 horas. • Disminuir PAD > 120 mmHg • Disminución debe ser gradual isquemia Tratamiento PA ≥ 210/120 mmHg Captopril 25 mg vo/sublingual Inicio acción: 15-30 min Duración acción: 4-6 h Si PA ≥210/120 mmHg Repetir dosis 2-3 veces a intervalos de 30 minutos hasta máx. 100 mg Si no hay respuesta Valorar otros fármacos Diurético ASA 2-3h no baja PA Derivar a urgencias tto. Parenteral con labetalol
- 24. Urgencia hipertensiva Tratamiento Agente Dosis Inicio acción/ duración (al suspender) Precauciones Captopril 25 mg via oral, repetir si es necesario. 25 mg sublingual 15-30 min/ 6-8 h vía oral. Sublingual 15-30 min/ 2-6 h Hipotensión, falla renal en caso de estenosis de arterias renales. CI: hiperpotasemia o IR Labetalol 200-400 mg vía oral repetir cada 2-3 horas Bolo lento 20 mg cada 5 min hasta max 100 mg 30 min -2 h/2 -12 horas Bronco constricción, bloqueo AV, hipotensión ortos tatica. Prazosina 1-2 mg oral repetir cada hora a necesidad 1-2 h/8 – 12 h Sincope, palpitaciones, taquicardia, hipotensión ortostatica.
- 25. Urgencia hipertensiva Tratamiento Agente Dosis Inicio acción/ duración (al suspender) Precauciones Nifedipino 10-20 mg via oral, cada 30 min. Hasta 3 dosis 5-10 min/ 3-6 h vía oral. Vasodilatación cerebral, CI en hipertensión intracraneal, precaución en cardiopatía isquémica, si está en tto con B- bloqueadores aumenta riesgo IC aguda, CI estenosis aortica. Furosemida Bolo 20 mg IV, repetir dosis a los 30 min si es necesario Precaución en IAM Clonidina 0.1 – 0.2 mg vía oral c/hora hasta 0.6 mg 30-60 min/ 8-16 h Hipotensión, mareos, boca seca. Poco usada
- 26. Emergencia hipertensiva Definición • Presión arterial se encuentra severamente aumentada. • Se acompaña de daño progresivo o agudo de órgano blanco, usualmente con amenaza de muerte si no se trata lo más rápido posible. • Requiere de hospitalización en una UCI y tratamiento parenteral, con inicio de tratamiento en cuestión de minutos o pocas horas.
- 27. Emergencia hipertensiva Diagnóstico Clínico: • Interrogatorio • Historia HTA no tratada • Suspensión medicamentos • Necesidad de ajuste dosis medicamentos anti-HTA • HTA por primera vez. Órgano blanco afectado PA > 160/100 mm Hg Hospitalización UCI
- 28. Emergencia hipertensiva Fisiopatología Vasoconstricción severa: • Cambios de hábitat • Clima • Estrés • Suspensión abrupta terapia anti- HTA • Ingesta excesiva de sodio • Sobrecarga hídrica. Encefalopatía hipertensiva Órgano blanco corazón • Disección aorta • Edema pulmonar • IAM • Síndrome coronario agudo
- 30. Emergencia hipertensiva Tratamiento Objetivo: bajar las cifras de presión arterial en un 25% en los primeros minutos a dos horas, o llegar a una presión arterial de 160/100mm Hg. Tratamiento: vía parenteral • Acción rápida • Controlable si hipotensión • Iniciar a dosis bajas y ajustar según respuesta Disminuir PA Rápida Edema pulmonar Disección aorta Lenta y cuidadosa Hemorragia cerebral
- 31. Emergencia hipertensiva Tratamiento Manifestación Fármaco elección Encefalopatía hipertensiva • Edema SNC Nitroprusiato Alternativa: labetalol Evitar: clonidina, metildopa, depresores SNC ACV agudo PA > 200/130 mmHg • Disminuye perfusión • Aumenta necrosis Nitroprusiato Aternativa: labetalol Si hemorragia subaracnoidea: nimodipino iv Síndrome coronario agudo PAS no menor a 100 mmHg para no comprometer flujo coronario Nitroglicerina • Reduce la resistencia vascular periférica • Mejora perfusión vaso coronarios. Alternativa: labetalol, B-bloqueadores, antagonistas calcio. Nitroprusiato: casos refractarios al tratamiento Evitar: hidralazina, diazóxido. aumentan FC
- 32. Emergencia hipertensiva Tratamiento Manifestación Fármaco elección Edema agudo de pulmón Nitroprusiato/ nitroglicerina + diurético del ASA. Aneurisma disecante de aorta Nitroprusito + propanolol Alternativa: labetalol CI: hidralazina, diazóxido, minoxidil aumentan FC Eclamsia Hidralazina Alternativas: Antagonistas calcio, Labetalol, Diazóxido Nitroprusiato: casos refractarios tóxico para el feto CI: B-bloqueantes, diuréticos Falla renall aguda Nitroprusiato o antagonistas de lcalcio Feocromocitoma Fentolamina ó labetalol
- 33. Emergencia hipertensiva Tratamiento Agente: Dosis Inicio acción/ duración (al suspender) Precauciones Nitroprusiato de sodio 0.25-10 mcg/kg/min infusión IV. Dosis máxima sólo por 10 minutos. Fotosensible Inmediato/2-3 minutos Náusea, vómito, calambres. El uso prolongado puede causar intoxicación por tiocianato, metahemoglobinemia, acidosis, envenenamiento por cianuro. Trinitrato de glicerilo (nitroglicerina) 5-100 mcg infusión IV. 2-5 minutos/5-10 minutos Cefalea, taquicardia, enrojecimiento metahemoglobinemia. Requiere equipo especial.
- 34. Emergencia hipertensiva Tratamiento Agente: Dosis Inicio acción/ duración (al suspender) Precauciones Nicardipina 5-15 mg/h infusión IV. 1-5 minutos/15-30 minutos. Hasta 12 horas Taquicardia, náusea, vómito, cefalea, aumento de la presión intracraneana. Hipotensión después de infusiones prolongadas. Furosemida Bolo de 20 mg en 1-2 min vía IV cada 30 min. 10-20 min/6-8 h Labetalol Bolo lento de 20 mg cada 5 min hasta controlar cifras tensionales o hasta 100 mg 5-10 min/ 3-6 h Vómitos, náuseas, hipotensión ortostática
- 35. Emergencia hipertensiva Tratamiento Agente: Dosis Inicio acción/ duración (al suspender) Precauciones Verapamilo 5-10 mg(IV seguir 3-5 mg/h en infusión 1-5 minutos/30-60 minutos Bloqueo A-V especialmente con digital, β-bloqueadores; bradicardia. Diazóxido 50-150/IV en bolo ó 10-15 mg/min n infusión 2-5 minuto/ 3-12 horas Hipotensión, taquicardia, agrava la angina, náusea, vómito, hiperglicemia al repetir la dosis. Hidralazina 10-20 mg IV en bolo ó 10-40 mg IM repetir cada 4- 6h 10-20 min IV/ > 1 h IM/ > 1 h IV/ 4-6 IM Taquicardia, cefalea, vómito, agrava la angina. Enalaprilat 0,625 – 1,25 mg IV cada 6 h 15-60 min/ 12-24 horas Falla renal en pacientes con estenosis bilateral de arterias. Hipotensión.
- 38. Hipertensión embarazo • El compromiso de órgano blanco de la mujer hipertensa puede aumentarse con el embarazo. • La presencia de proteinuria indica mayor riesgo fetal en la hipertensa embarazada. • En un gran porcentaje de casos, la mujer hipertensa embarazada puede manejarse con cambios en el estilo de vida, sin necesidad de tratamiento farmacológico; no se recomienda la pérdida de peso. Eclamsia Convulsiones Tto. parenteral Cesárea Embarazo Síndrome de HELPP
- 39. Hipertensión embarazo Definición Hipertensión Preexistente Antes gestación Antes de la semana 20 Persiste más allá 42 días pospartos Gestacional Inducida por el embarazo sin proteinuria Dollo. > 20 semanas gestación Resuelve antes 42 días posparto Pobre perfusión órganos Preexistente + gestacional + proteinuria Proteinuria >3g/día orina de 24 h después semana 20. Inclasificable Toma PA luego de la semana 20 Embarazo
- 40. Hipertensión embarazo Objetivo del tratamiento: disminuir el riesgo de la mujer, pero los tratamientos empleados deben ser seguros para el feto. • Alfametildopa elección • Evitar: IECA, ARA II son fetotóxicos y deben evitarse durante todo el embarazo. Incluye la elevación en la presión arterial durante el segundo trimestre respecto de las mediciones del primer trimestre o pregestacionales. Basada en valores de presión sanguínea absolutos (presión arterial sistólica >140 mm Hg o presión arterial diastólica >90 mm Hg); esta es actualmente la más aceptada
- 41. Hipertensión embarazo Tratamiento no farmacológico PAS: 140 – 160 mmHg. PAD: 90-99 mm Hg Hospitalizar si emergencia hipertensiva • PAS > 170 mmHg • PAD > 110 mmHg Dieta normal sin restricción de sal Suplementos de calcio 2 g/día dosis bajas de ASA Vigilancia estricta Limitación actividad Reposos en decúbito lateral izquierdo
- 42. Hipertensión embarazo Tratamiento no farmacológico Inicio tto: • PAS > 150 mmHg. • PAD > 95 mmHg Labetalol IV Metildopa oral B-Bloqueadores Bloqueadores canales de calcio (no con Mg)
- 43. • Revista colombiana de cardiología. Guías colombianas para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. Volumen 13 suplemento 1. Referencias