PLACE.pdf integrados con GUIA DE PRÁCTICAS CLÍNICAS

González Garrido Juan Pablo
Diagnósticos, intervenciones, objetivos, indicadores y guías de práctica clínica
Planes de cuidados de Enfermería.

Disposición para mejorar la alfabetización en salud
Estilo de vida sedentario
Síndrome de fragilidad del anciano
Deterioro de la deglución
Riesgo de nivel de glucemia inestable
Riesgo de síndrome de desequilibrio metabólico
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
Riesgo de desequilibrio electrolítico
Diarrea
Deterioro del intercambio de gases
Deterioro de la movilidad física
Riesgo de disminución del gasto cardiaco
Disminución del gasto cardiaco
Patrón respiratorio ineficaz
Riesgo de disminución de perfusión tisular cardiaca
Riesgo de perfusión cerebral ineficaz
• Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz
• Perfusión tisular periférica ineficaz
• Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
• Riesgo de tención arterial inestable
• Deterioro de la ventilación espontanea
• Ansiedad
• Temor
• Riesgo de infección
• Riesgo de infección de la herida quirúrgica
• Riesgo de aspiración
• Riesgo / Deterioro de la integridad cutánea
• Deterioro de la integridad cutánea / Riesgo de úlceras de presión
• Limpieza ineficaz de la vía aérea
• Riesgo de Shock
• Dolor agudo
• Dolor crónico
Índice

Diagnóstico Tipo Objetivos Intervenciones
Dominio y Clase
Indicadores
Guía de Práctica Clínica
Escala de Medición
Disposición para mejorar la
alfabetización en salud
M/P
Expresa deseo de mejorar
el conocimiento sobre los
determinantes de salud
que impactan sobre el
entorno social y físico,
Expresa deseo de mejorar
la comprensión de la
información de salud para
realizar elecciones de
cuidados de salud.
Promoción a la salud
D1: Promoción de la salud
C1: Toma de conciencia de
la salud
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
Mejorar la gestión de la
propia salud
Conducta de
cumplimiento, Conducta
de fomento de la salud,
Conocimiento régimen
terapéutico
I Determinar la capacidad mental y cognitiva del individuo
para hacer un contrato I Ayudar al paciente a identificar
las prácticas sobre la salud que desea cambiar I
Determinar junto con el paciente los objetivos del cuidado
I Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que
puedan conseguirse I Identificar circunstancias actuales
del ambiente que puedan interferir con la consecución de
los objetivos I Ayudar al paciente a comentar sus
sentimientos sobre el contrato I Observar si existen
posibles alergias, interacciones y contraindicaciones
respecto a los medicamentos I Ayudar al paciente a tomar
la medicación I Identificar los efectos farmacológicos
terapéuticos y sus intervenciones I Crear un ambiente
adecuado para la alimentación I Realizar la alimentación
sin prisas I Apoyo en la toma de decisiones (Determinar si
hay diferencias entre el punto de vista del paciente y el
punto de vista del personal de salud I Establecer
comunicación con el paciente I Facilitar la toma de
decisiones en colaboración I Servir de enlace entre el
paciente y otros profesionales sanitarios I Considerar la
cultura del paciente al fomentar actividades de
autocuidados I Animar al paciente a realizar las
actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de
capacidad I Valorar el nivel actual de conocimientos y
comprensión de contenidos del paciente.

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
Estilo de vida sedentario
R/C
Conocimiento insuficiente
sobre los beneficios del
ejercicio físico; Interés
insuficiente en la actividad
física; Preferencias de
actividad física de baja
intensidad
M/P
La actividad física diaria es
inferior a la recomendada
según el sexo y la edad;
Pérdida de la condición
física
Real
C1: Toma de conciencia de
la salud
Participación en el ejercicio.
Planifica el ejercicio
adecuado con el profesional
de salud
Establece objetivos realistas
a corto y largo plazo
Realiza ejercicio
correctamente
Realiza ejercicio en un
ambiente seguro;
Ayuda para disminuir el peso: Determinar el deseo y la
motivación del paciente para reducir el peso o grasa
corporal; establecer una meta de pérdida de peso
semanal; Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y
nivel de actividad; Colocar indicaciones escritas y de
ánimo para conseguir conductas que favorezcan la salud.
Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito: Evaluar el nivel
actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la
actividad; Enseñar al paciente a realizar el ejercicio;
Advertir acerca de los riesgos de sobreestimar sus
posibilidades; instruir sobre ejercicios de estiramiento,
precalentamientos y enfriamiento; Enseñar buena
postura y mecánica corporal; Alternar correctamente los
periodos de descanso y actividad.
Fomentar los mecanismos corporales: Determinar la
comprensión del paciente acerca de la mecánica y
ejercicios corporales; Instruir acerca de la frecuencia y
número de veces que ha de repetirse cada ejercicio.
R: Identificar en historia clínica enfermedades crónicas degenerativas. Realizar una
exploración física completa que incluya valoración cardiovascular y del sistema musculo
esquelético. Sugerir un programa que se ajuste al nivel de acondicionamiento que tenga la
persona. IMSS-626-13

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
C2: Gestión de la Salud
Síndrome de fragilidad del
anciano
R/C
Ansiedad, depresión,
desnutrición, trastornos
del equilibrio, estilo de vida
sedentario, disminución de
la fuerza muscular,
inmovilidad, deterioro de
la movilidad, enfermedad
crónica
M/P
Deambulación deteriorada,
disminución del gasto
cardiaco, déficit del
autocuidado, desnutrición,
desesperanza.
Real
Autocontrol: Enfermedad
crónica, Estado
nutricional, Estado
respiratorio, Movilidad,
Perfusión tisular, Estado
Neurológico, Integridad
Tisular, Signos vitales,
Estado cardiopulmonar
Sensibilidad de MsTs y
MsPs, Función motora,
tono muscular, orientación,
ingesta e hidratación, ritmo
respiratorio, ruidos
respiratorios auscultados,
SatO2, disnea, inquietud,
fiebre, tos, TA, FC, FR, GU,
palidez, cianosis.
Cambio de posición
Educación para la salud
Apoyo emocional
Control de la nutrición
Vía aérea permeable
Ejercicios de movilización pasiva
Valoración integral de piel y mucosas
Valoración cardiopulmonar
Auscultación de campos pulmonares
Cuidados circulatorios y cardiacos
Cuidados de sondas y heridas
Cuidados de drenajes.
R Se recomienda la valoración integral del paciente gerontológico en todas sus esferas. R
Identificación, valoración e intervención de factores de riesgo para cualquier complicación
del paciente adulto mayor. GPC-190-10

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
D2: Nutrición
C1: Ingestión
Real
Deterioro de la deglución
R/C
Defectos anatómicos,
deterioro de la cavidad
nasofaríngea
M/P
Acción ineficaz de la
formación de bolo, asfixia
al tragar, escape prematuro
de alimentos por la boca,
acidez estomacal,
irritabilidad en comisura
labial, epigastralgia.
Estado nutricional ingestión
alimentaria y de líquidos
Ingestión alimentaria oral,
Ingestión alimentaria por
sonda, Ingestión de líquidos
orales
Valoración integral de la ingesta de alimentos por cavidad
oral
Apoyo en la alimentación
Adaptación de los alimentos a las necesidades
anatómicas del paciente
Terapia nutricional
Enseñanza: dieta prescrita
Terapia de ejercicios con la cavidad oral.
R En la exploración externa, cualquier inflamación o restricción de la apertura bucal deberá ser
registrada, también se examinarán los músculos maseteros R Se recomienda que el
tratamiento de los TTM se fundamente en un trabajo multidisciplinario de los servicios de
rehabilitación, cirugía maxilofacial, neurología, psiquiatría, otorrinolaringología y psicología un
protocolo de actuación unificada de las diversas especialidades. IMSS-583-12

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
D2: Nutrición
C4: Metabolismo
Riesgo
Riesgo de nivel de
glucemia inestable
R/C
Monitorización
inadecuada de la glucosa;
Estado de salud física
comprometido; No
adherencia al plan de
gestión de la diabetes
Conocimiento: Control de
la diabetes
Controlar nivel de glucemia
Papel de la dieta en el
control de la glucemia;
Papel de ejercicio en el
control de la glucemia;
Hiperglucemia y síntomas
relacionados; Prevención
de hiperglucemias, Control
de la glucemia,
Glucometría capilar
Manejo de la hiperglucemia
Vigilar los niveles de glucosa en sangre
Observar si hay signos y síntomas de hiperglicemia
Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina
Administrar insulina según prescripción
Potenciar la ingesta oral de líquidos
Administración de líquidos IV
Identificar las causas posibles de hiperglicemia
Proporcionar ayuda en el ajuste de un régimen para
evitar y tratar la hiperglucemia
Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en
sangre. Manejo de la hipoglucemia
Determinar los signos y síntomas de hipoglucemia
Administras solución si es que procede.
R El personal de enfermería deberá proporcionar educación acerca del autocuidado de la diabetes, riesgos y complicaciones de acuerdo a la cultura y
características socioeconómicas del paciente R Minimizar el riesgo de hipoglucemia mediante la monitorización de la glucosa en sangre R Identificación de los
signos y síntomas de hiper e hipo glucemia SS 800 17 / SSA 160 09

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
D2: Nutrición
C4: Metabolismo
Riesgo
Riesgo de síndrome de
desequilibrio metabólico
R/C
Conducta de salud
propenso al riesgo, estilo
de vida sedentario,
mantenimiento de la salud
ineficaz, obesidad,
sobrepeso, sobrecarga de
estrés.
Autocontrol: Diabetes,
Hipertensión; Autogestión
del cuidado,
Conocimiento: dieta
saludable, Control del
riesgo.
Realiza el régimen
terapéutico, Control de la
glicemia, Control de la
presión arterial, Control
de las complicaciones de
hipertensión y diabetes.
Administración de medicación subcutánea
Administración de medicación vía oral
Alimentación, Educación para la salud
Fomento al ejercicio
Hábitos higiénico-dietéticos
Control de Glucometría capilar y de los niveles de tensión
arterial,
Identificación de signos y síntomas de alarma de hiper e
hipoglucemia y de hiper e hipotensión arterial.
Acciones necesarias para la disminución y autocontrol
del estrés
Seguimiento del régimen terapéutico farmacológico y no
farmacológico.
Identificación de signos y síntomas de
hipercolesterolemia y de niveles altos de triglicéridos.
R Es necesario que se realice una medición precisa de la tensión arterial y con la técnica correcta. R Se recomienda investigar causas comunes de hipertensión
secundaria en adultos, como parte de la evaluación integral. R Se recomienda la evaluación de riesgo cardiovascular mediante escalas validadas. GPC IMSS-238-
09 Se recomienda mantener un nivel alto de actividad física para disminuir el riesgo de mortalidad en pacientes adultos con Diabetes Mellitus tipo 2. R Se
recomienda el uso de Curva de Tolerancia a la Glucosa oral en pacientes con glucemia plasmática en ayunas entre 100 y 125 mg/dL GPC IMSS-718-18

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
D2: Nutrición
C5: Hidratación
Riesgo
Riesgo de desequilibrio de
volumen de líquidos
R/C
Diarrea, volumen pobre de
líquidos, vómito,
disfunción renal
Autocontrol:
enfermedad renal,
Estado nutricional,
Control del riesgo
Síndrome de
desequilibrio, signos y
síntomas de exceso o
déficit del volumen de
líquidos, Nutrición
Valoración del estado hídrico del paciente
Valoración tegumentaria
Valoración de electrolitos séricos
Identificación de signos y síntomas de deshidratación y de
exceso de volumen de líquidos
Balance de líquidos
Valoración de egresos e ingresos del paciente
Estimulación de la ingesta o limitación de líquidos.
R Se recomienda que los pacientes adultos con diarrea aguda sean evaluados para detectar
algún grado de deshidratación, puesto que la evidencia señala que aumenta el riesgo de
enfermedades y muerte GPC-106-20

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
D2: Nutrición
C5: Hidratación
Riesgo
Riesgo de desequilibrio
electrolítico
R/C
Diarrea, Ingesta pobre de
volúmenes, vómito,
disfunción renal
Mantener el estado
hidroelectrolítico
Control del riesgo Valoración de la ingesta de líquidos orales
Tratamiento con líquidos intravenosos según
corresponda y su apego con las normativas nacionales e
internacionales
Estimulación al paciente de mantenerse con la ingesta
adecuada de alimentos
Valoración de la diarrea
Mantenimiento del estado de hidratación del paciente
R Se recomienda que los pacientes adultos con diarrea aguda sean evaluados para detectar
algún grado de deshidratación, puesto que la evidencia señala que aumenta el riesgo de
enfermedades y muerte. SS-106-20

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
D3: Eliminación e
intercambio
C2: Funcional
gastrointestinal
Real
Diarrea
R/C
proceso infeccioso, mala
absorción, alimentación
por sonda
M/P
Inflamación, dolor
abdominal, deposiciones
de 3 veces al día o más,
sonido intestinal
hiperactivo, urgencia para
defecar.
Mejorar la eliminación
intestinal
Patrón de eliminación,
movimientos intestinales,
Cantidad de deposiciones
en relación con la dieta,
Ruidos peristálticos
Identificar los factores que puedan ocasionar o contribuir a
la existencia de diarrea
Valoración de la piel perianal para detección oportuna de
irritación o ulceración
Medir la producción de diarrea
Monitorización de las defecaciones, incluyendo la frecuencia,
consistencia, forma, volumen, y color, limpiar periné con
regularidad
Inspección del periné para la detección de signos
patognomónicos.
R Se recomienda lavarse las manos con jabón después de defecar, antes de preparar y consumir alimentos, para reducir el riesgo de diarrea R Se recomienda
que los pacientes adultos con diarrea aguda sean evaluados para detectar algún grado de deshidratación, puesto que la evidencia señala que aumenta el riesgo
de enfermedades y muerte R Se recomienda considerar el tratamiento sintomático con agentes antimotilidad y antieméticos, una vez que el paciente tenga un
adecuado estado de hidratado, pero su uso no sustituye la terapia con líquidos y electrólitos. GPC SS-106-20

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
D3: Eliminación e
intercambio
C2: Función respiratoria
Real
Deterioro del intercambio
de gases
R/C
Cambios de la membrana
alveolo-capilar,
desequilibrio en la
ventilación-perfusión.
M/P
Coloración anormal de la
piel, diaforesis, gasometría
arterial anormal,
hipercapnia, hipoxia,
hipoxemia, necesidad de
ventilación mecánica
invasiva.
Estado respiratorio:
intercambio gaseoso,
Respuesta de la
ventilación mecánica
Disnea en reposo, disnea
de esfuerzo, cianosis,
Saturación de oxígeno,
PaO2, PaCO2, Capacidad
vital, Perfusión de tejido
periférico, Capacidad
inspiratoria, Sonidos
respiratorios accesorios,
hipoxia.
Monitorización respiratoria
Oxigenoterapia
Aspiración de las vías aéreas
Ayuda a la ventilación
Cambio de posición
Estabilización de la vía aérea
Manejo de la vía aérea
Manejo de la vía aérea artificial
Monitorización de los líquidos
Precauciones para evitar la aspiración
Terapia intravenosa
Protección contra las infecciones
Monitorización neurológica
Auscultación de campos pulmonares
Monitorización de los patrones de la respiración
Vigilar los valores de las pruebas de función respiratoria
Monitorizar lecturas del ventilador mecánico
Valoración de las secreciones
Mantener permeabilidad de la vía aérea
Comprobar eficacia de la oxigenoterapia.
R Investigar los factores de riesgo reconocidos para neumonía asociada a ventilación mecánica relacionados al huésped, al medio ambiente, a la intervención y
farmacológicos. R El paciente con intubación endotraqueal y apoyo mecánico ventilatorio debe colocarse en posición semisentada entre 30° a 45°. IMSS 624
13/SS 785 15 R Capacitar a los trabajadores de salud en la aplicación de los lineamientos para la prevención y el control de la NAVM R Se recomienda no
realizar cambios rutinarios del circuito, cuando el actual se observa en buenas condiciones SS 098-08

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
D4: Actividad/Reposo
C2: Actividad/Ejercicio
Real
Deterioro de la movilidad
física
R/C
Deterioro musculo-
esquelético, disminución de
la fuerza y masa muscular,
rigidez articular, intolerancia
a la actividad física
M/P
Disnea de esfuerzo,
movimientos
descoordinados,
inestabilidad postural,
limitación de amplitud de
movimientos, limitación de
la capacidad para las
habilidades motoras gruesas
y finas.
Movilidad, Marcha,
Movimiento articular,
Movimiento coordinado
Mantenimiento del
equilibrio, movimiento
muscular, movimiento
articular, Ambulación,
coordinación,
movimientos con
facilidad, Traslado de
cama a silla.
Apoyo en la movilización
Fomento de movilización independiente con los límites
necesarios para la seguridad del paciente
Ejercicios de movilidad articular
Ejercicios de activación muscular
Fomentar la mecánica corporal
Ayuda en el autocuidado
Cambio de posición
Cuidados del paciente encamado
Fomento del ejercicio
Terapia de ejercicios
Control muscular.
R Identificación valoración e intervención de los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos para el desarrollo de úlceras por presión R Para una valoración
integral incluir la identificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, estado nutricional, grado de dolor y los aspectos psicosociales para desarrollar
ulceras por presión. R Se recomienda la inspección de la piel que están en contacto y alrededor de los dispositivos (colchón) por lo menos 2 veces al día, en
búsqueda de signos de daño por presión. R Se debe utilizar el juicio clínico al valorar riesgo de Ulceras por presión. IMSS 104 08

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
Real
Disminución del gasto
cardiaco
R/C
Alteración de la frecuencia
cardiaca, alteración del
ritmo cardiaco, alteración
de la pos y pre carga,
alteración del volumen de
eyección
M/P
Arritmia, bradicardia,
taquicardia, palpitaciones;
Prolongación del tiempo
de llenado capilar,
variaciones de la lectura de
tensión arterial,
disminución de los pulsos
periféricos; Disminución de
la PVC, Ingurgitación
yugular.
Estado circulatorio,
Efectividad de la bomba
cardiaca
Llenado capilar, Presión
arterial media, Presión
sanguínea, Frecuencia
cardiaca, índice cardiaco,
Ingurgitación yugular.
Monitorización de ritmo y frecuencia cardiaca
Auscultación de ruidos cardiacos
Valoración de electrolitos que puedan aumentar el riesgo
de arritmias (K y Mg)
Vigilar tendencias de TA y parámetros hemodinámicos,
Evitar la formación de trombos periféricos
Valoración de la circulación periférica
Controlar diuresis
Mantener objetivos circulatorios durante todo momento
Monitorizar la presión arterial media
Monitorizar los factores determinantes del aporte de
oxígeno tisular.
R Se sugiere monitorizar oximetría de pulso y signos vitales cada hora. Se recomienda la monitorización no invasiva del paciente R En caso de choque
cardiogénico considerar la monitorización invasiva de la tensión arterial con una vía arterial. IMSS-672-18 En pacientes con insuficiencia cardiaca se sugiere la
monitorización no invasiva R Pacientes con ICA que presenten congestión pulmonar o academia, sin alteración de estado de alerta se debe iniciar manejo con
ventilación no invasiva GPC SS-219-18
C4: Respuestas
cardiovasculares /
pulmonares

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
Real
C4: Respuestas
cardiovasculares /
pulmonares
Patrón respiratorio ineficaz
R/C
Ansiedad, fatiga de los
músculos respiratorios,
hiperventilación, obesidad,
síndrome de
hipoventilación, obesidad,
proceso fisiopatológico
M/P
Aleteo nasal, alteraciones
de la profundidad
respiratoria, bradipnea,
disminución de la
capacidad vital, taquipnea,
uso de los músculos
accesorios para respirar.
Estado respiratorio,
Respuesta del destete de la
ventilación mecánica, Estado
respiratorio: permeabilidad
de las vías respiratorias
Frecuencia respiratoria,
ruidos respiratorios
auscultados, capacidad
vital, saturación de oxígeno,
Uso de músculos
accesorios, cianosis, disnea
de esfuerzo y reposo, aleteo
nasal, vías permeables.
Mantener una vía aérea permeable
Posición en la que se minimicen los esfuerzos respiratorios,
fomentar una respiración lenta y profunda
Ayuda con el espirómetro incentivo
Auscultación de los ruidos respiratorios
Cuidados de oxigenoterapia
Enseñanza de técnicas de respiración
Vigilar ritmo, frecuencia profundidad y esfuerzo de las
respiraciones
Valoración de estridor
Monitorizar los patrones respiratorios
Valoración de fatiga muscular diafragmática
Determinar la necesidad de aspiración
Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico
Vigilar secreciones del paciente.
R La auscultación evidencia ausencia de ruidos respiratorios, matidez a la percusión. R En pacientes hospitalizados las radiografías de tórax anteroposterior y
lateral deben solicitarse para documentar la presencia, tamaño de los infiltrados parenquimatosos e identificar las complicaciones que puedan requerir
intervenciones más especializadas. IMSS-376-17

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
Riesgo
Riesgo de disminución de
la perfusión tisular
cardiaca
R/C
Diabetes mellitus,
Hiperlipidemia,
Hipertensión,
Hipovolemia, Hipoxemia,
Hipoxia
C4: Respuestas
cardiovasculares /
pulmonares
Perfusión tisular cardiaca
Frecuencia cardiaca,
tensión arterial, arritmia,
Presión arterial media,
Pulso, flujo de sangre a
través de los vasos
periféricos.
Realizar una valoración exhaustiva del estado
hemodinámico
Monitorizar y documentar la presión, pulso y frecuencia
cardiaca
Identificación de los signos y síntomas precoces de alerta
indicativos de un compromiso en el sistema hemodinámico
Determinar el estado de volumen
Determinar el estado de perfusión
Monitorizar la presencia de signos y síntomas de
problemas del estado de perfusión
Identificación de sonidos pulmonares adventicios
Auscultar los ruidos cardiacos
Comprobar y registrar la presión arterial, la frecuencia y el
ritmo cardiacos, y los pulsos
Valoración continua de la vena yugular e identificar
ingurgitación, Mantener el equilibrio de líquidos.
Pend

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
Riesgo
C4: Respuestas
cardiovasculares /
pulmonares
Riesgo de perfusión
cerebral ineficaz
R/C
Hipercolesterolemia,
hipertensión,
traumatismo cerebral
Control del riesgo,
Perfusión tisular cerebral.
Cefalea, Presión sanguínea
sistólica y diastólica,
Presión arterial media,
Deterioro cognitivo
Determinar parámetros hemodinámicos y su
mantenimiento constante
Mantener glucemia dentro del rango normal
Monitorizar los signos de hemorragia
Monitorizar la presión arterial media
Monitorizar el estado respiratorio
Monitorizar los signos de sobrecarga de líquidos
Mantener las tensión arterial dentro de los parámetros
establecidos
Monitorización de la administración de líquidos
intravenosos
Valoración constante del llenado capilar.
Pend

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
Riesgo
Riesgo de perfusión tisular
periférica ineficaz
R/C
Diabetes mellitus, edad
mayor a 60 años,
hipertensión, tabaquismo,
estado general de salud,
proceso fisiopatológico.
C4: Respuestas
cardiovasculares /
pulmonares
Perfusión tisular,
Autocontrol: Diabetes,
Autocontrol:
Hipertensión
Flujo de sangre a través de
la vascularización
periférica
Valoración constante del llenado capilar
Identificación de signos y síntomas de hipoperfusión
periférica
Control del riesgo
Valoración de la tensión arterial sistólica, diastólica y
media
Valoración cardiovascular
Enseñanza de estado de evolución de Diabetes Mellitus y
de Hipertensión Arterial
Pend

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
Real
C4: Respuestas
cardiovasculares /
pulmonares
Perfusión tisular periférica
ineficaz
R/C
Hipertensión, Diabetes
mellitus, Estilo de vida
sedentario,
Conocimientos
deficientes sobre el
proceso de enfermedad y
factores agravantes.
M/P
Alteración de la función
motora, ausencia de
pulso, cambio en
coloración de la piel,
tiempo de llenado capilar
> 3 segundos
Perfusión tisular:
periférica
Estado circulatorio
Temperatura de
extremidades, edema
periférico, llenado
capilar, necrosis, presión
sanguínea, fuerza del
pulso, palidez, índice
tobillo-brazo
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación
periférica.
Determinación del índice tobillo brazo según corresponda
Evaluación de edemas y pulso periférico
Realizar cambios posturales del paciente como mínimo
cada 2 horas.
Protección de extremidades de lesiones
Proporcionar calor de forma indirecta
Mantener una hidratación adecuada del paciente para
evitar la viscosidad de la sangre
Monitorización del estado hídrico
Curación de heridas según estado clínico del paciente
Monitorización y valoración integral de las extremidades.
Pend

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
Real
Respuesta ventilatoria
disfuncional al destete
R/C
Ritmo inapropiado en la
reducción del soporte
ventilatorio, dolor no
controlado, limpieza
ineficaz de la vía aérea,
historia de dependencia
ventilatoria por más de 4
días.
M/P
Aumento de la FC, FR y TA
basal, Deterioro de la
gasometría arterial,
respiración descoordinada
con el ventilador,
secreciones en vía aérea,
necesidad creciente de
oxígeno, cianosis, uso de
los músculos accesorios de
la ventilación.
C4: Respuestas
cardiovasculares /
pulmonares
Respuesta del destete
de la ventilación
mecánica.
Estado respiratorio
Perfusión tisular
Saturación de oxígeno,
Capacidad vital,
Equilibrio de la
perfusión ventilaciónón,
Secreciones
respiratorias, Ruidos
respiratorios accesorios
atelectasias
Mantenimiento de la vía aérea permeable
Posicionamiento del paciente que facilite la ventilación
Monitorización del estado respiratorio
Auscultación de ruidos respiratorios
Mantenimiento de oxígeno suplementario según
necesidad del paciente
Aspiración de la vía aérea
Manejo de vías respiratorias
Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria,
hipoxia e hipoxemia mientras se procede al destete.
Administración de medicamentos que favorezcan la
permeabilidad de la vía aérea y el intercambio gaseoso
Iniciar el proceso de destete con periodos de prueba
Valoración de la insuficiencia respiratoria
Controlar las actividades que aumenten consumo de
oxígeno
Vigilar las lecturas del ventilador, sincronía
paciente/ventilador, y el murmullo vesicular del paciente
Controlar la cantidad, color y consistencia de las
secreciones pulmonares y documentación de los
resultados.
Vigilar el progreso del paciente
Monitorización de los efectos los cambios de los
parámetros ventilatorios sobre la oxigenación
Monitorizar el grado de cortocircuito, capacidad vital,
Vd/Vt, VVM, fuerza inspiratoria y VEMS.
Valorar los criterios clínicos que identifiquen la presencia de NAV como nuevos infiltrados, leucocitosis,
fiebre y secreciones traqueobronquiales purulentas. R Valorar continuamente la presencia de factores de
riesgo de NAV R Implementación de las 4 intervenciones a todos los pacientes de cuidados intensivos:
Elevación de la cabecera, valoración para el destete, prevención de úlcera gástrica, Profilaxis de trombosis
venosa profunda SS 785 15

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
Riesgo
C4: Respuestas
cardiovasculares /
pulmonares
Riesgo de tensión arterial
inestable
R/C
Estado de salud, Falta de
apego en el régimen
terapéutico, eso de
AINE´s, Uso de
medicamentos que
alteran las cifras de
tensión arterial,
Retención de líquidos
Control del riesgo
Control de las cifras de
tensión arterial
Tensión arterial
Tensión arterial media
Escala Godet
Balance de ingresos y
egresos
Signos y síntomas de
encefalopatía
hipertensiva
Valoración de las cifras de tensión arterial
Identificación de los factores de riesgo para el desarrollo
de la tensión arterial inestable
Educación sobre el seguimiento terapéutico y su
importancia
Vigilancia continua de la terapia farmacológica en el
paciente con dicho riesgo.
Educación sobre la alimentación diaria y la restricción de
sodio en alimentos
Estimulación para el seguimiento de su patología.
Enseñanza de los signos y síntomas indicadores de
evolución negativa de la Hipertensión arterial
Identificación conjunta con el paciente de los efectos
adversos y secundarios de los fármacos antihipertensivos
indicados al paciente.
R Se debe realizar la toma de tensión arterial con el paciente sentado y la espalda apoyada, después de un descanso de 5 minutos, usando un
esfigmomanómetro calibrado o un dispositivo automático validado. R Al momento del diagnóstico y durante las evaluaciones subsecuentes, se recomienda
evaluar la presión de pulso. Ya que su elevación es un factor de riesgo independiente para desenlaces cardiovasculares adversos IMSS 238 09 R Buscar con
especial atención los signos de afección orgánica, dada la importancia del daño orgánico asintomático como fase intermedia del proceso continuo de la
enfermedad vascular y como determinante del riesgo cardiovascular total. IMSS 739 15

Dominio y Clase
Indicadores
Escala de Medición
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
Real
C4: Respuestas
cardiovasculares /
pulmonares
Deterioro de la ventilación
espontanea
R/C
Fatiga de los músculos
respiratorios, Factores
metabólicos
M/P
Taquicardia, aumento de la
pCO2, aumento de la tasa
metabólica, disminución de
la pO2, Disminución de la
SatO2, Disnea, uso
creciente de los músculos
accesorios.
Ventilación e intercambio
gaseoso
Mantener una vía aérea permeable
Minimizar los esfuerzos respiratorios del paciente
Fomentar una respiración lenta y profunda
Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas
de disminución o ausencia de ventilación
Valoración continua del estado respiratorio y su
monitorización
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
Monitorizar los patrones de la respiración bradipnea,
taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul,
respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica,
Biot y patrones atáxicos.
Monitorizar los patrones de saturación de oxígeno
Determinación de la necesidad de aspiración de la vía
aérea.
Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente
Frecuencia y ritmo
respiratorio, saturación de
oxígeno, ruidos
respiratorios, capacidad
vital, uso de músculos
accesorios, sonidos
respiratorios adventicios,
tos, vías aéreas
permeables.
R La auscultación evidencia ausencia de ruidos respiratorios, matidez a la percusión. R se
determinará a los pacientes con bajo, intermedio y alto riesgo de muerte usando la escala de
CURB65. IMSS-376-17

Diagnóstico
Indicadores
Objetivos Intervenciones
Escala de Medición
Dominio y Clase
Tipo
Real
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
Ansiedad
R/C
Amenaza de cambio en el
estado de salud, amenaza
de cambio en el
funcionamiento del ro,
amenaza de cambio o
cambio en el entorno
M/P
Inquietud e irritabilidad,
angustia, nerviosismo y
sobreexcitación, confusión
preocupación y olvido,
taquipnea y taquicardia,
hipertensión.
D9: Afrontamiento/
Tolerancia
C2 Respuestas de
afrontamiento
Nivel de Ansiedad Utilización de un enfoque de seguridad al paciente
Explicación de todas las intervenciones de parte del
equipo ,multidisciplinario
Proporcionar información objetiva respecto al
diagnostico, tratamiento y evolución del paciente.
Permanecer con el paciente para promover la
seguridad
Escucha activa
Apoyo emocional
Creación de un ambiente amigable
Identificación de las situaciones que propicien la
ansiedad
Instruir al paciente sobre usos de técnicas de relajación
Observar si hay signos verbales y no verbales de
ansiedad.
Impaciencia, Manos
húmedas, Inquietud,
Tensión muscular,
Irritabilidad, Conducta
problemática
R Ante todo paciente con signos y síntomas ansiosos se deberá distinguir entre ansiedad normal (adaptativa) o patológica IMSS 392 10 R Se debe de buscar
los signos y síntomas característicos de la presentación atípica de ansiedad generalizada en el adulto. R Se debe diferenciar el trastorno de ansiedad de
múltiples enfermedades. IMSS 499 19

Diagnóstico
Indicadores
Escala de Medición
Dominio y Clase
Tipo
Real
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
Temor
R/C
Falta de familiaridad con el
con las experiencias del
entorno, Separación del
sistema de apoyo en una
situación potencialmente
estresante (hospitalización).
M/P
Conductas de ataque, de
evitación, expresa alarma,
aprensión, aumento de la
tensión, inquietud,
intranquilidad, pavor,
pánico, reducción de la
seguridad en sí mismo.
D9: Afrontamiento/
Tolerancia
C2 Respuestas de
afrontamiento
Auto control del miedo
Nivel del miedo
Planea estrategias para
superar las situaciones
temibles, Utiliza
estrategias de superación
efectiva, Mantiene la
concentración, Controla
la respuesta del miedo
Ayudar al paciente a identificar los factores
desencadenantes de temor
Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para
lograr los objetivos
Valorar el impacto de la situación vital del paciente
Valorar la comprensión del paciente del proceso de
enfermedad
Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación
Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones
Reconocer la experiencia espiritual/cultural del paciente
Disminuir los estímulos del paciente que podrían ser
malinterpretados como amenazadores
Determinar el riesgo del paciente para hacer daño
Instruir al paciente con el uso de técnicas de relajación
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento
Escucha activa
Apoyo emocional
R Elaborar un plan de manejo considerando las características del sujeto, el tipo de evento traumático, los antecedentes previos, la severidad del daño. Desde
el inicio el plan debe detallar el tratamiento seleccionado así como el tiempo y los resultados esperados. IMSS 515 11

Diagnóstico
Indicadores
Escala de Medición
Dominio y Clase
Tipo
Riesgo
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
D11: Seguridad/Protección
C1: Infección
Riesgo de Infección
R/C
Aumento de la
exposición ambiental a
agentes patógenos,
Conocimientos
insuficientes para evitar
la exposición a los
agentes patógenos,
Defensas primarias
inadecuadas: rotura de la
piel, traumatismo tisular,
Procedimientos
invasivos.
Control del riesgo
Reconoce/Controla los
factores de riesgo
personales y
ambientales, Desarrolla
estrategias del control de
riesgo, Sigue las
estrategias del control del
riesgo, Participa en la
detección sistémica de
riesgos
Identificar los factores internos y externos que puedan
mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas
saludables
Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas
del estilo de vida del paciente
Evitar el uso de técnicas que provoquen miedo como
estrategia para motivar el cambio de conducta de salud o
estilo de vida del paciente
Identificar las estrategias de afrontamiento
Determinar los recursos adecuados para cubrir las
necesidades vitales y de salud básicas
Comentar y planificar las actividades de reducción de
riesgos en colaboración con el individuo
Planificar la monitorización a largo plazo de los riesgos para
la salud
R Se recomienda mantener una temperatura corporal mínima de 35.5 grados centígrados R Se recomienda usar Yodopovidona o clorhexidina en preparación
antiséptica acuosa o base de alcohol o cualquier agentes que contengan alcohol para la preparación preoperatoria de piel del sitio quirúrgico. IMSS 827 18

Diagnóstico
Indicadores
Escala de Medición
Dominio y Clase
Tipo
Riesgo
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
C1: Infección
Riesgo de Infección de la
herida quirúrgica
R/C
Conocimientos deficientes
sobre los cuidados de
herida quirúrgica,
Manipulación inadecuada
del sitio quirúrgico, Apego
inadecuado a los cuidados
necesarios para su
recuperación, Estado de
salud que imposibilite los
cuidados autónomos del
paciente.
Control del riesgo Educación para la salud
Identificación de los factores de riesgo intrínsecos y
extrínsecos para el desarrollo de colonización bacteriana
en sitio quirúrgico.
Enseñanza de las técnicas necesarias para el cuidado de
la herida quirúrgica
Monitorización de la evolución del sitio quirúrgico
R Se recomienda mantener la glucemia en 180 mg/dl o menor dentro de las primeras 18 a 24 horas del término del tiempo anestésico R Realizar higiene de
manos antes y después de cambiar los apósitos y en cualquier contacto con el sitio quirúrgico R Usar solución salina estéril para limpiar la herida en las
primeras 48 horas posteriores a la cirugía R Clasificar la herida quirúrgica SS 346 09
Reconoce/Controla los
factores de riesgo
personales y
ambientales, Desarrolla
estrategias del control de
riesgo, Sigue las
estrategias del control del
riesgo, Participa en la
detección sistémica de
riesgos

Diagnóstico
Indicadores
Escala de Medición
Dominio y Clase
Tipo
Riesgo
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
C2 Lesión física
Riesgo de aspiración
R/C
Alimentación por sonda,
Aumento del volumen
gástrico residual, deterioro
de la deglución, hipo
motilidad intestinal,
intubación endo traqueal
Permeabilidad de la vía
aérea
Ventilación
Aspiración de la vía aérea
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/ traqueal
Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la
aspiración
Hiperoxigenar con oxígeno al 100 % durante al menos 30
segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa
de reanimación manual antes y después de cada
procedimiento de aspiración
Utilizar equipo desechable estéril para cada
procedimiento de aspiración
Monitorizar el estado de oxigenación del paciente
Basar la duración de cada procedimiento de aspiración
traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la
respuesta del paciente a la aspiración
Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno
suplementario si el paciente experimenta bradicardia,
una aumento de las extrasístoles ventriculares y/o
desaturación
Controlar y observar el color, cantidad y consistencia
de las secreciones.
Frecuencia respiratoria,
ritmo respiratorio,
Ruidos respiratorios
patológicos, Capacidad
de eliminar secreciones,
Acumulación de esputo
R Investigar los factores de riesgo reconocidos para NAVM relacionados al huésped, con el medio ambiente, con la intervención y farmacológicos R El pacietne
con intubación endotraqueal y apoyo mecánico ventilatorio debe colocarse en posición semisentada entre 30° y 45° R Ante la sospecha clpinica de NAVM se
recomienda hacer el diagnóstico diferencial con las otras entidades clínicas que puedan tener manifestaciones similares R Las secreciones subglóticas y de
cavidad oral contribuyen en forma importante al desarrollo de NAVM. IMSS 624 13

Diagnóstico
Indicadores
Escala de Medición
Dominio y Clase
Tipo
Real/Riesgo
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
C2: Lesión física
Riesgo/Deterioro de la
integridad cutánea
R/C
Extremos de edad, factores
mecánicos, hidratación,
inmovilización, deterioro
de la circulación,
sensibilidad y/o estado
metabólico, prominencias
óseas, cambio en el estado
de líquidos
M/P
Alteración de la superficie
de la piel, destrucción de
las capas de la piel
Integridad tisular: piel y
membranas mucosas
Control del riesgo
Integridad de la piel,
temperatura de la piel,
sensibilidad, hidratación,
perfusión tisular, lesiones
cutáneas, lesiones de la
mucosa, tejido cicatrizal,
eritema, palidez,
necrosis, induración.
Cuidados de la incontinencia intestinal
Cuidados de la incontinencia urinaria
Cuidados perineales
Manejo de presiones
Valoración constante de la piel
Cambio de posición
Cuidados circulatorios
Ayuda para mantener la higiene y zonas secas
Utilización de colchones terapéuticos según corresponda
Valoración del riesgo basándose en una escala
Utilización de dispositivos adecuados para mantener
prominencias óseas sin apoyar en cama
Tendido de la cama evitando pliegues que provoquen
cizallamiento y roce
Aplicar protectores en prominencias óseas (talones)
Curación de herida
Monitorización de la piel
Redistribución del peso
R Identificación de los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos para el desarrollo de úlceras por presión R se recomienda una valoración integral de la piel
R Se recomienda la inspección de la piel que están en contacto y alrededor de los dispositivos por lo menos 2 veces al día R Se recomienda incrementar la
frecuencia de la evaluación de la piel en respuesta a cualquier deterioro en la condición general del paciente R Cuidados locales de la lesión R Se debe utilizar
solución salina para la limpieza de las úlceras por presión no infectadas. IMSS 104 08

Diagnóstico
Indicadores
Escala de Medición
Dominio y Clase
Tipo
Real / Riesgo
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
C2: Lesión física
Deterioro de la integración
tisular / Riesgo de úlceras
por presión
R/C
Alteraciones de la
circulación, Deterioro de la
movilidad física, Déficit/
Exceso de volumen de
líquidos, Factores
mecánicos, nutricionales,
Irritantes químicos,
temperaturas extremas
M/P
Destrucción tisular
Integridad tisular: piel y
membranas mucosas
Integridad de la piel,
temperatura de la piel,
sensibilidad, hidratación,
perfusión tisular, lesiones
cutáneas, lesiones de la
mucosa, tejido cicatrizal,
eritema, palidez,
necrosis, induración.
Cuidados de la incontinencia intestinal
Cuidados de la incontinencia urinaria
Cuidados perineales
Manejo de presiones
Valoración constante de la piel
Cambio de posición
Cuidados circulatorios
Ayuda para mantener la higiene y zonas secas
Utilización de colchones terapéuticos según corresponda
Valoración del riesgo basándose en una escala
Utilización de dispositivos adecuados para mantener
prominencias óseas sin apoyar en cama
Tendido de la cama evitando pliegues que provoquen
cizallamiento y roce
Aplicar protectores en prominencias óseas (talones)
Curación de herida
Monitorización de la piel
Redistribución del peso
R Identificación de los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos para el desarrollo de úlceras por presión R se recomienda una valoración integral de la piel
R Se recomienda la inspección de la piel que están en contacto y alrededor de los dispositivos por lo menos 2 veces al día R Se recomienda incrementar la
frecuencia de la evaluación de la piel en respuesta a cualquier deterioro en la condición general del paciente R Cuidados locales de la lesión R Se debe utilizar
solución salina para la limpieza de las úlceras por presión no infectadas. IMSS 104 08

Diagnóstico
Indicadores
Escala de Medición
Dominio y Clase
Tipo
Real
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
C2: Lesión física
Limpieza ineficaz de la vía
aérea
R/C
Infección, exudado
alveolar, mucosidad
excesiva, retención de las
secreciones, Secreciones
bronquiales, vía aérea
artificial
M/P
Cambios en el ritmo
respiratorio, cambios en la
frecuencia respiratoria,
cianosis, Excesiva cantidad
de esputo, Sonidos
respiratorios adventicios
permeabilidad de la vía
aérea
Ritmo respiratorio,
Ruidos respiratorios
patológicos, Acumulación
de esputos, Uso de
músculos accesorios,
saturación de oxígeno
Auscultar los sonidos respiratorios, observando las
áreas de disminución o ausencia de ventilación y la
presencia de sonidos adventicios
Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal
según corresponda
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación
Determinar la necesidad de aspiración del paciente
Hiperoxigenar al 100% durante al menos 30 segundos
mediante la utilización del ventilador mecánico
Monitorizar el estado de oxigenación del paciente
Basar la duración de cada procedimiento de aspiración
traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la
respuesta del paciente a la aspiración
Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno
suplementario si el paciente experimenta bradicardia,
una aumento de las extrasístoles ventriculares y/o
desaturación
Controlar y observar el color, cantidad y consistencia
de las secreciones.
R Investigar los factores de riesgo reconocidos para NAVM relacionados al huésped, con el medio ambiente, con la intervención y farmacológicos R El pacietne
con intubación endotraqueal y apoyo mecánico ventilatorio debe colocarse en posición semisentada entre 30° y 45° R Ante la sospecha clpinica de NAVM se
recomienda hacer el diagnóstico diferencial con las otras entidades clínicas que puedan tener manifestaciones similares R Las secreciones subglóticas y de
cavidad oral contribuyen en forma importante al desarrollo de NAVM. IMSS 624 13

Diagnóstico
Indicadores
Escala de Medición
Dominio y Clase
Tipo
Riesgo
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
C2: Lesión física
Riesgo de shock
R/C
Hipotensión, hipovolemia,
hipoxemia, hipoxia,
infección, sepsis, síndrome
de respuesta inflamatoria
sistémica
Perfusión tisular: celular
Severidad de Shock:
cardiogénico, hipovolémico,
neurogénico, séptico
Monitorización de miembros pélvicos
Monitorización de signos vitales
Monitorización neurológica
Valoración del índice de choque
Monitorización de la saturación de oxígeno
Identificación de factores de riesgo para desarrollo de
choque
Valoración de presión arterial media
Identificación del daño probable
Limitación del riesgo
Valoración integral de parte del equipo multidisciplinario
hospitalario.
Identificación de signos y síntomas de choque
TA, TAM, FC, FR, SatO2,
Llenado capilar, PVC,
Índice de choque,
gasometría arterial,
Disminución de diuresis,
arritmias, Crepitantes
pulmonares
R Se recomienda la monitorización continua R Se recomienda efectuar la determinación de gases en sangre arterial en forma seriada de acuerdo al estado clínico
del paciente R Como vasopresor de primera elección se recomienda el uso de dopamina o norepinefrina para corregir el choque IMSS 084 08 R Se recomienda
mantener el índice de choque por debajo de 0.9 IMSS 162 09

Diagnóstico
Indicadores
Escala de Medición
Dominio y Clase
Tipo
Real
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
D12: Confort
C1: Confort físico
Dolor agudo
R/C
Agentes lesivos físicos,
biológicos, químicos o
psicológicos
M/P
Cambios en la presión
arterial, FC y FR, Conducta
de defensa, Conductas de
distracción, Diaforesis,
Expresión de dolor,
Expresión facial, Postura anti
algica, Trastornos del patrón
del sueño
Control del dolor
Nivel del dolor
Reconoce factores
causales, utiliza medidas
preventivas, reconoce el
comienzo del dolor, utiliza
analgésicos de forma
adecuada, Refiere
síntomas incontrolables al
personal de salud
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición, duración,
frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y
factores desencadenantes
Observar signos no verbales de molestia
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
correspondientes de analgesia
Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para
reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación
de la respuesta del paciente al dolor
Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al
dolor
Explorar con el paciente los factores que alivian /
empeoran el dolor
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o
aumenten la experiencia del dolor
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas farmacológicas
o no que faciliten el alivio del dolor
R Se recomienda valorar el dolor como un fenómeno multifactorial con tres componentes; subjetivo, conductual y fisiológico; para lo cual existen métodos de
autoevaluación y métodos de heteroevaluación. R En los pacientes no comunicativos, es necesario considerar la presencia de dolor ante los siguientes signos de la
exploración física: hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o lagrimeo R Es importante la utilización de herramientas para valorar el dolor que
pueden ser fácilmente entendidas por las personas, su familia o cuidador. IMSS 796 16

Diagnóstico
Indicadores
Escala de Medición
Dominio y Clase
Tipo
Real
1 Gravemente
2 Sustancialmente
3 Moderadamente
4 Levemente
5 No comprometido
D12: Confort
C1: Confort físico
Dolor crónico
R/C
Incapacidad física crónica,
incapacidad psicosocial
crónica
M/P
Anorexia, conducta
defensiva, Depresión,
expresa dolor, Expresión
facial, Fatiga, Inquietud,
Irritabilidad, Observación
de conductas de protección,
reducción de interacción
social, temor a nuevas
lesiones
R Se recomienda valorar el dolor como un fenómeno multifactorial con tres componentes; subjetivo, conductual y fisiológico; para lo cual existen métodos de
autoevaluación y métodos de heteroevaluación. R En los pacientes no comunicativos, es necesario considerar la presencia de dolor ante los siguientes signos de la
exploración física: hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o lagrimeo R Es importante la utilización de herramientas para valorar el dolor que
pueden ser fácilmente entendidas por las personas, su familia o cuidador. IMSS 796 16
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición, duración,
frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y
factores desencadenantes
Observar signos no verbales de molestia
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
correspondientes de analgesia
Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para
reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación
de la respuesta del paciente al dolor
Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al
dolor
Explorar con el paciente los factores que alivian /
empeoran el dolor
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o
aumenten la experiencia del dolor
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas farmacológicas
o no que faciliten el alivio del dolor
Relaciones
interpersonales alteradas,
disminución de la
capacidad para
concentrarse, Estado de
ánimo alterado, trastorno
del sueño, Depresión,
ansiedad, Temor al dolor
insoportable
Control del dolor
Efectos nocivos del dolor
Dolor: Respuesta
psicológica adversa

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