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*PANCREATITIS
* PRESION INTRAABDOMINAL
* SINDROME COMPARTAMENTAL
ABDOMINAL
ESPECIALIZACIÓN DE ENFERMERIA EN
CUIDADOS INTENSIVOS II
MG: MEJIA RAMIREZ ROMELIA
ENFERMERA INTENSIVISTA
PANCREAS
ENDOCRINA
EXOCRINA
Secreción de insulina ,
glucagón . Somatostatina
ayuda en la regulación
de azucares corporales o
glucosa
La elaboración del jugo
pancreático y la secreción
de las enzimas que se
vierten en el intestino
delgado y facilitan el
proceso de digestión.
FISIOLOGÍA DEL PANCREAS
FISIOLOGIA DEL PANCREAS – CELULAS PRINCIPALES
VIDEO…. FUNCION Y ANATOMIA SDEL PANCREAS
5
■ Patología biliar (40%)
■ Alcohol (35%)
■ Post-CPRE (4%)
■ Trauma (1.5%)
■ Drogas/toxinas
■ Infecciones
■ Metabólicas
■ Tumorales (1%)
■ Hereditario
■ Idiopática
ETIOLOGÍA
Hipertensión retrograda a nivel de los conductos
Pancreáticos condicionada por una obstrucción
Persistente de la ámpula
CALCULOS BILIARES DUCTO ACINAR
Obstrucción
SALIDA DEL
TRIPSINOGENO
EVITAR
CATREPSINA B
La presión
TRYSINOGENOS
A TRPSINA
LESION MITROCONDRIAL
transformando
las enzimas
PRODUCCIENDO
CALCULOS BILIARES DUCTO ACINAR SALIDA DEL
TRIPSINOGENO
EVITAR
CATREPSINA B
La presión
TRYSINOGENOS
A TRIPSINA
FISIOPATOLOGÍA
LA PANCREATITIS
Es la inflamación del páncreas.
Ocurre cuando las enzimas
pancreáticas (la tripsina), que
digieren la comida, se activan
en el páncreas en lugar de
hacerlo en el intestino
delgado.
La inflamación puede ser
súbita (aguda) o
progresiva (crónica).
La pancreatitis aguda
generalmente implica un solo
«ataque», después del cual el
páncreas regresa a su estado
normal. La pancreatitis aguda
severa puede comprometer la vida
del paciente. La pancreatitis
crónica, se produce un daño
permanente del páncreas lo que
suele conducir a la fibrosis
(cicatrización)
CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS
OBSTRUCTIVA:
tumores pancreáticos, litiasis
vesicular, parásitos, anormalidades
estructurales, divertículo duodenal.
TOXINAS:
diferentes tipos de alcohol, tanto
etílico como metílico, veneno de
escorpión, insecticidas
organofosforados.
TRAUMAS:
Accidentales,
perioperatorio,
TRASTORNOS METABÓLICOS:
Hipertrigliceridemia, hipercalcemia, hiperparatiroidismo,
insuficiencia renal.
HEREDITARIAS
INFECCIOSAS:
Parasitarias: Ascaridiasis,
Virales: Rubéola, parotiditis, varicela,
virus de Epstein-Barr, hepatitis, SIDA
coxakie B, adenovirus, echovirus,
citomegalovirus
Bacterianas: legionella, Campilobacter
jejuni, leptospiras, salmonella
Hongo: Cándida albicans
Micoplasma
VIDEO….
10
https://youtu.be/60vqPupevP4
PANCREATITIS AGUDA
Exploración física:
• Facies de dolor
• Taquicardia
• Hipotensión
• Distención abdominal y/o
ausencia de ruidos intestinales
• Ascitis
• Signo de Cullen(coloración azulada
periumbilical)
• Signo de Turner (coloración
azulada en flancos )
• Hematemesis
• Melena
• Inestabilidad hemodinámica
• Signos de extravasación
sanguínea
CUADRO CLÍNICO PANCREATITIS AGUDA
LEVE MODERADA GRAVE
Requiere estancia hospitalaria corta (3-5)
No es necesario realizar estudios de
imagen a excepción de ultrasonido para
descartar etiología biliar.
Ausencia de necrosis pancreática como
de falla multiorgánica.
Si presenta falla orgánica transitoria, complicaciones
locales y /o sistémicas . Falla orgánica persistente ,simple o
múltiple ,genera una o mas
complicaciones locales.
CLASIFICACION PANCREATITIS AGUDA
■ Cólico biliar
■ Colangitis
■ Colecistitis
■ Gastritis aguda
■ Úlcera péptica
■ Diverticulitis
■ Isquemia e infarto intestinal
■ Perforación de víscera hueca
■ Salpingitis
DIAGNOSTICO DIFENCIAL
14
RESUMEN
15
PANCREATITIS NECROTIZANTE
16
PANCREATITIS AGUDA LEVE
O SEVERA
Tiene gran implicancia
pronostica y terapéutica.
Para conseguir suficiente
sensibilidad y especificidad se
debe combinar datos:
CLÍNICOS:
Criterios de Ransón
DIAGNÓSTICO
18
■ APACHE II
19
■ Estos criterios ayudan a
conocer la gravedad y el
pronostico del paciente
mediante la tomografía
básicamente evalúa el grado
de lesión de manera
tomografía y el grado de
necrosis
INDICE DE BALTHAZAR. SEVERIDAD DE
PANCREATITIS AGUDA POR TAC
BALTATHAR ET AL. EN 1985
INDICE DE BALTHAZAR. SEVERIDAD DE
PANCREATITIS AGUDA POR TAC
21
BALTATHAR ET AL. EN 1985
A
B
C
D
E
❖ Amilasa : valor normal hasta 125 u/l
❖ Lipasa : valor normal hasta 50 u/l
( Marcado recomendado para el dx)
❖ Leucocitosis
❖ Hiperglucemia
❖ Alteración del perfil hepático
❖ Hipertrigliceridemia
❖ Proteína C reactiva
(Un valor >150mg/L a las 48 horas es consistente
de pancreatitis severa
La proteína C reactiva positiva nos hace pensar en una posible severidad
LABORATORIO :
PRUEBAS DE IMÁGENES
■ RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN :
❖ Asa centinela (dilatación)
❖ Signo de colon cortado
❖ Halo perirrenal
❖ Calcificaciones pancreáticas
❖ Colelitiasis
❖ Borramiento de psoas
❖ Gas en el retro peritoneo
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN :
❖ Detecta liquido intraabdominal
❖ Edema de la glándula
❖ Litiasis
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX :
❖Derrame pleural
❖Atelectasias laminares en hemitorax izquierdo
■ Técnica de imagen de elección para la valoración
de pacientes con pancreatitis aguda grave para ver
la presencia y extensión de necrosis , falla orgánica,
detectar la existencia de complicaciones locales.
❖ La mejor exploración para el páncreas
❖ Es sensible y especifico en etapas tempranas.
❖ Informa sobre la gravedad ( necrosis y áreas
hemorrágicas)
❖ Localiza necrosis y colecciones pancreáticas y peri
pancreáticas con 90 % de efectividad.
❖ Nos permite realizar la escala de Balthazar.
■ Resonancia magnética
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ABDOMINAL :
PANCREATITIS POR CÁLCULOS BILIARES
PANCREATITIS POR CÁLCULOS BILIARES
■ Es una inflamación del páncreas, resultado de la
obstrucción del conducto pancreático por un
cálculo biliar. Esto ocurre al nivel del esfínter de
Oddi, un músculo redondo ubicado en la abertura
del conducto biliar hacia el intestino delgado.
■ Cuando un cálculo de la vesícula biliar se
desplaza por el conducto biliar común y queda
atrapado en el esfínter, bloquea el flujo de salida
de todo material proveniente del hígado y
páncreas. El resultado es la inflamación del
páncreas, la cual puede ser muy grave.
CÁLCULOS BILIARES
■ Ocasionar obstrucción en los conductos
biliares, los cuales normalmente drenan la bilis
de la vesícula biliar e hígado.
■ Los cálculos biliares también pueden
obstaculizar el flujo de las enzimas digestivas
del páncreas.
Los EXÁMENES DE SANGRE
pueden identificar la
inflamación del páncreas
(amilasa y lipasa) y pueden
encontrar pruebas de
obstrucción del flujo de salida
de la bilis desde el hígado (TGO,
TGP, fosfatasa alcalina y
bilirrubina).
La inflamación del
páncreas se observa
mejor con una prueba
RADIOLÓGICA, la cual
también puede
determinar la gravedad
de la inflamación
pancreática.
ULTRASONIDO
ABDOMINAL en caso de
considerarse que esa es la
causa de la pancreatitis
DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS POR CÁLCULOS BILIARES
■ Dolor en el abdomen superior izquierdo o en la
espalda, que generalmente aparece en forma
repentina, es muy fuerte, normalmente agudo o
como una sensación de que algo se aprieta, y
con náusea y vómito.
SÍNTOMAS DE LA PANCREATITIS POR CÁLCULOS BILIARES
RIESGO DE TENER CÁLCULOS BILIARES
Los factores de riesgo para desarrollar cálculos de colesterol:
❖ sexo femenino,
❖ mayor 40años,
❖ Obesidad,
❖ Niveles altos de colesterol,
❖ Tratamiento con medicamentos que contienen estrógeno,
❖ Pérdida rápida de peso,
❖ Diabetes
❖ Embarazo.
❖ La anemia falciforme
Si el paciente tiene alguno de los siguientes síntomas
después de una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica, debe buscar atención médica de inmediato:
■ Heces con sangre o negras, de color alquitrán
■ Dolor en el pecho
■ Fiebre
■ Dolor en el abdomen que empeora
■ Problemas para respirar
■ Problemas para deglutir o dolor de garganta que empeora
■ Vómito, especialmente si este tiene rastros de sangre o
parece granos de café
CUIDADOS DESPUES DE LA CPRE:
Los síntomas surgen cuando un cálculo biliar
bloquea el flujo de bilis desde la vesícula biliar o los
conductos biliares. Presenten síntomas de.
■ Dolor,
■ Náusea,
■ Vómito,
■ Fiebre,
■ Signo MURPHY (+),
■ Leucocitosis.
■ Cuando hay un cálculo biliar en el conducto biliar,
se trata de una coledocolitiasis que podría
ocasionar molestias constantes o periódicas.
SÍNTOMAS DE LOS CÁLCULOS BILIARES
DIAGNOSTICO DE LOS CÁLCULOS BILIARES
■ Se sospecha un diagnóstico de cálculos biliares cuando se presentan
síntomas de dolor en el cuadrante abdominal superior derecho, náusea
o vómito. La ubicación, duración y “características” (punzante, que roe,
tipo cólico) del dolor ayudan a determinar la posibilidad de una
enfermedad de cálculos biliares.
■ Podría también presentarse sensibilidad abdominal así como elevación
en los resultados de las pruebas de la función hepática.
■ El examen de ultrasonido abdominal es un método rápido, sensible y
relativamente barato para detectar cálculos biliares en la vesícula biliar
o en el conducto biliar común. Este es el examen que con más
frecuencia se realiza.
COMPLICACIONES
1.-COMPLICACIONES SISTÉMICAS DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE :
❖ Insuficiencia respiratoria aguda : PaO₂ ≤ 60 mmhg
❖ Insuficiencia renal aguda : creatinina sérica ≥2 mg/dl
❖ Shock : presión arterial sistólica < 80 mmhg
❖ Disfunción multiorganica : signos de sepsis asociados a insuficiencia de dos o
mas órganos.
❖ Sepsis extra pancreática : de origen pulmonar , urinario o intravascular.
❖ Coagulación intravascular diseminada : disminución de índice tiempo de
protrombina.
❖ Hiperglucemia
❖ Hipocalcemia
❖ Hemorragia gastrointestinal
❖ Encefalopatía pancreática : se caracteriza por presentar trastornos del
comportamiento en forma de agitación , euforia o síndrome confusional.
2.-COMPLICACIONES INTERMEDIAS:
Debido a fenómenos locales entre la
segunda y quinta semana posterior al
ataque agudo:
❖ Colecciones líquidas agudas
❖ Necrosis pancreática y/o peri
pancreática.
❖ Abscesos y pseudoquistes pancreáticos y
sus complicaciones ("fístulas").
3.-COMPLICACIONES TARDÍAS:
❖ Pseudoquistes
❖ Fístulas gastrointestinales
❖ Disrupción del conducto pancreático
❖ Hemorragia local
❖ Trombosis del sistema venoso
❖ Ascitis pancreática
❖ Hemorragia local
■ TRATAMIENTO PARA LOS
CÁLCULOS BILIARES
El tratamiento para los cálculos biliares que
obstruyen el conducto biliar es la
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)
o una intervención quirúrgica.
https://youtu.be/aUfMi5LPjZE
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE):
❖ Es un procedimiento endoscópico gastrointestinal con una rápida aceptación como
una técnica directa y segura para evaluar enfermedades biliares y pancreáticas.
❖ Presenta una mayor morbilidad y mortalidad que la endoscopía alta.
❖ La cámara permite proyectar imágenes a una pantalla para que el médico las vea.
❖ El endoscopio también se utiliza para inyectar en el duodeno el líquido de contraste
que permitirá realizar la fluoroscopia.
■ Hay tres fases principales:
■ Fase 1. El paciente se tumba sobre el lado izquierdo de la camilla del fluoroscopio.
■ Fase 2. El paciente se somete a una sedación intravenosa.
■ Fase 3. Se inserta un endoscopio equipado con una cámara en el duodeno a través
de la cavidad oral y el esófago.
PARA PREPARARSE PARA EL CPRE, SIGA ESTAS PAUTAS:
■ Realizar un análisis objetivo con su médico para recoger la anamnesis
del paciente, su historia clínica y familiar.
■ Realizar otras pruebas diagnósticas como: análisis de sangre,
electrocardiograma y medición de la presión.
■ Podría ser necesario dejar de tomar ciertos tipos de medicamentos unos
días antes de la prueba.
■ El médico puede pedirle al paciente que siga un tratamiento a base de
antibióticos con fines preventivos.
■ Presentarse para la prueba después de haber ayunado durante 8 horas.
■ La CPRE implica introducir una sonda
fina y flexible por la boca hasta llegar al
duodeno, donde se la utiliza para evaluar
el conducto biliar común o el conducto
pancreático. Es posible utilizar tubos
diminutos e instrumentos para evaluar
más a fondo los conductos y extirpar los
cálculos, si es necesario.
Si el paciente tiene alguno de los siguientes síntomas después
de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, debe
buscar atención médica de inmediato:
■ Heces con sangre o negras, de color alquitrán
■ Dolor en el pecho
■ Fiebre
■ Dolor en el abdomen que empeora
■ Problemas para respirar
■ Problemas para deglutir o dolor de garganta que empeora
■ Vómito, especialmente si este tiene rastros de sangre o
parece granos de café
CUIDADOS DESPUES DE LA CPRE:
TRATAMIENTO
■ El tratamiento de una PA
depende de la etiología y
gravedad del cuadro clínico,
definido por la extensión de la
necrosis y las complicaciones
sistémicas. Los tres objetivos
más importantes son:
1. Terapia de soporte para
prevención de complicaciones
2. Terapia directa para causas
específicas de pancreatitis
3. Reconocimiento temprano y
tratamiento agresivo de
complicaciones.
TRATAMIENTO
49
LEVE
MODERADO
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
50
CUIDADOS DE ENFERMERIA
51
Administración de analgésicos (para aliviar los síntomas dolor)
Mantenimiento hemodinámico,repsicion adecuada de volumen ,para evitar insuficiencia renal.
Monitorización inicial y medidas de soporte, detectar la aparición de complicaciones .
Supresión de ingesta oral líquidos y solidos para evitar la estimulación pancreática, una vez desaparecen los signos de inflamación aguda ,reinicia tolerancia.
Colocación de SNG para aspiración ,por presencia de vómitos y nauseas severas ,evitar íleo paralitico .
Nutrición enteral en el Angulo de treitz es la elección debido a menor incidencia de infecciones ,menor necesidad de cirugía y estancia hospitalaria.
Nutrición parenteral recomendable a partir del 5to día, si existen lesiones locales se establece nutrición parenteral total, una vez recuperado el transito intestinal puede instaurase una sonda naso yeyunal
o yeyunostomía.
Administración de profilaxis antibiótica por la infección, e iniciar la terapia cuando se diagnostica necrosis (quinolonas ,imipenem).
Intervención quirúrgico(sepsis) ,drenaje percutáneo(necrosis infectada) endoscópico
Cepre para extracción de litiasis en caso de obstrucción biliar.
Profilaxis de ulceras por estrés (bloqueadores de histamina H2 y entre ellos especialmente la ranitidina )
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Hidratación parenteral y vigilar estado hemodinámico
Monitorizar constantes vitales.
Seguimiento e interpretación resultados de laboratorio: resultados de( Aga,hgma,perfil hepático, función renal)para corregir el desequilibrio hidroelectrolítico metabólico.
Realizar balance hídrico estricto (vigilar los ingresos y egresos como vómitos ,diarreas ,etc.).
Vigilar signos de deshidratación :Turgencia de la piel, pulso débil, membranas y ,mucosas secas ,sed ,disminución de diuresis e hipotensión.
Colocar SNG ,iniciar tolerancia de acuerdo a indicación medica y no haya signos de dolor, posteriormente progresar.
Administración de nutrición parenteral total según prescripción, reposo en cama .
Oxigenación :mantener la saturación >93%,y prevenir necrosis.
Manejo de analgesia (tramadol, morfina en infusión ,etc)
Manejo de administración antibioticoterapia a horario.
Educar al paciente y /o familia medidas preventivas para evitar complicaciones .
52
VIDEO….
55
PIA
¿QUE ES LA PRESION INTRA-ABDOMINAL?
La Presión Intraabdominal (PIA) es la presión encerrada dentro de la cavidad abdominal.”“
❖ La PIA elevada es un hallazgo común en UCI.
❖ La PIA se incrementa y disminuye con la respiración.
❖ La PIA es directamente afectada por:
1. El volumen aumentado de una víscera sólida o hueca.
2. Lesiones que ocupan espacio:Ascitis, sangre, fluidos, masas.
3. Condiciones que limitan la expansión de la pared abdominal:
• Escaras de quemaduras, edema de tercer espacio.
¿QUE ES LA HIPERTENSION INTRAABDOMINAL?
■ La definición de la HIA a variado a través de los años con umbrales
tan altos como 40 mmHg tomados al inicio.
– Muchos clínicos lo consideraban relevante sólo cuando la PIA
excedía 20 – 25 mmHg.
• Esto por que estos valores de PIA pueden causar
disfunción orgánica e insuficiencia más evidente.
– La falta de intervención cuando la PIA está sobre los 25 mmHg
esta asociado con pobres resultados.
“HIA es definido por una sostenida o repetida elevación
patológica de la PIA mayor o igual a 12 mmHg.”
DEFINICION 2:
¿QUE ES LA PRESION DE PERFUSION ABDOMINAL?
■ La PIA crítica que lleva a la disfunción orgánica varia por paciente, un único
umbral de PIA no puede ser aplicado globalmente.
■ Análogo a la presión de perfusión cerebral, PPA no solo evalúa la severidad de
la PIA, sino que también la relaciona adecuadamente con el flujo de sangre
abdominal.
■ La PPA es superior a la PIA, pH arterial, al déficit de base y lactato sérico en
predecir insuficiencia orgánica y los outcome en los pacientes.
■ La insuficiencia de mantener una PPA > 60 mmHg por 3 días es predictor de
sobreviviencia.
“Presión de Perfusión Abdominal (PPA) = Presión Arterial Media
(PAM) menos Presión Intraabdominal (PIA).
PPA = PAM - PIA.”
¿COMO PODRIAMOS MEDIR LA PIA?
■ El examen físico es impreciso en predecir la PIA:
– Sensibilidad 40 – 61%
– Valor Predictivo Positivo 45 – 76%
■ La medición de a PIA es esencial en el diagnóstico de la PIA
elevada y manejo de la HIA.
■ Una variedad de técnicas puede ser usadas para la medición
de la PIA.
“La PIA se expresa en mmHg y se mide al final de la espiración en posición completa
supina después de descartar cualquier contracción de los músculos abdominales
y con el zero del transducer a nivel de la línea media axilar.”
0
¿CUAL ES LA REFERENCIA STANDARD DE LA PIA?
■ La medición de la presión intravesical o de la vejiga representa un método seguro,
rápido, y costo-efectivo para el monitoreo de la PIA.
■ La medición de la presión vesical puede ser realizado en cualquier UCI usando equipos
comúnmente disponibles.
■ Los volúmenes de instilación recomendados ha ido disminuyendo.
– Grandes volúmenes de salino pueden llevar a mediciones de PIA falsamente
elevados.
“El standard referencial para la medición de la PIA intermitente es vía la vejiga con un
volumen de instilación máximo de 25 ml de salino estéril.”
TECNICAS DE MEDICION DE LA PIA
■ TÉCNICAS INTERMITENTES:
– Técnicas de Screening, descartables:
• Técnica de Kron.
• Técnica de Iberti.
• Técnica de Cheatman.
– Técnicas de monitoreo intermitente o descartables:
• Técnica de Malbrain.
• Ab-Vyser
■ TÉCNICAS CONTINUAS:
– Técnica de Balogh.
TÉCNICA DE MEDICIÓN SEGÚN MALBRAIN
TÉCNICA CERRADA DE MEDICIÓN INTERMITENTE DE TRES LLAVES
TÉCNICA DE MEDICIÓN SEGÚN CHEATMAN
LA TÉCNICA ES USANDO UN ABBOCATH PARA LA INSTILACIÓN Y MEDICIÓN.
65
PREPARAR LOS MATERIALES
ARMAR EL DISPOSITIVO
UBICAMOS EL PUNTO CERO:
LÍNEA MEDIA AXILAR
CLAMPAJE DE LA SONDA
Instilación del
volumen:
25 ml
COLOCACIÓNDE LA AGUJA
CIERRE DE LLAVES… MEDICIÓN EN LA COLUMNA
70
71
https://youtu.be/WwbloMagoXg?si=S19ju_cDs5P3bJOG
72
https://youtu.be/TfDeqRIQIsA
MEDICION DE LA PIA
¿CUANTO ES LA PIA NORMAL?
■ La PIA varía según la severidad de la enfermedad:
■ Una PIA mayor de 15 mmHg puede causar significativa
disfunción orgánica, falla y muerte.
“La PIA normal es aproximadamente 5 – 7
mmHg en adultos críticamente enfermos.”
Adulto Normal 0-5 mmHg
Paciente típico de UCI 5-7 mmHg
Paciente post- laparotomía. 10-15 mmHg
Pacientes con shock séptico. 15-25 mmHg
Pacientes con abdomen agudo 25-40 mmHg
■ Pacientes postoperados abdominales de cirugía mayor.
■ Pacientes con trauma abdominal sea abierto o cerrado.
■ Pacientes UCI en Ventilación Mecánica con disfunción orgánica evaluada por score SOFA.
■ Pacientes con distensión abdominal y signos o síntomas compatibles con SCA:
Oliguria. Hipoxia. Hipotensión. Acidosis no explicada. Isquemia mesentérica
■ Pacientes con empaquetamiento hepático luego de cierre temporal o trasplante hepático.
■ Pacientes con abdomen abierto en el postoperatorio inmediato.
■ Pacientes que no han sido operados, pero que han recibido grandes volúmenes
de resucitación en el contexto de una enfermedad con problema de fuga capilar.
INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE PIA:
DEFINICION:
¿CUALES SON LOS GRADOS DE LA HIA?
■ Los grados de HIA han sido revisados relacionándolos con el detrimento y
el impacto de la PIA elevada sobre la disfunción orgánica.
“Los Grados de HIA son los siguientes:
– Grado I PIA 12 - 15 mmHg
– Grado II PIA 16 - 20 mmHg
– Grado III PIA 21 - 25 mmHg
– Grado IV PIA > 25mmHg.”
SÍNDROME
COMPARTAMENTAL
ABDOMINAL
¿QUE ES EL SINDROME COMPARTAMENTAL ABDOMINAL?
■ SCA = HIA + Disfunción Orgánica
■ Las manifestaciones más comunes de disfunción / insuficiencia
orgánica en SCA son:
– Acidosis metabólica después de la resucitación.
– Oliguria después de la repleción de volumen.
– Presión pico de via aerea elevada.
– Hipercarbia refractaria al incremento de la ventilacion.
– Hipoxemia refractaria al oxígeno y PEEP.
– Hipertensión intracraneana.
“SCA es definido como una PIA sostenida por encima de 20 mmHg (con o sin una PPA < 60
mmHg) que está asociado con nueva insuficiencia o disfunción orgánica.”
¿QUE ES EL SCA PRIMARIO?
“EL SCA PRIMARIO ES UNA CONDICIÓN ASOCIADA CON INJURIA O ENFERMEDAD EN
LA REGIÓN ABDOMINO-PÉLVICA QUE FRECUENTEMENTE REQUIERE INTERVENCION
QUIRURGICA O RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA PRECOZ.”
INJURIA TRAUMÁTICA - ASCITIS/FLUIDOS - TUMOR ABDOMINAL
¿QUE ES EL SCA SECUNDARIO?
“EL SCA SECUNDARIO SE REFIERE A LA CONDICIÓN QUE NO ES ORIGINADA
EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA.”
SEPSIS QUEMADOS RESUCITACIÓN MASIVA
¿QUE ES EL SCA RECURRENTE?
■ Posterior a una laparotomía de corección de daño y a un Cierre
Abdominal Temporal (CAT), un paciente desarrolla HIA recurente
(PIA 24 mmHg, PPA 46 mmHg) acompañado de disminución del
flujo urinario.
■ La revisión de la CAT con el manejo del edema visceral y la
descompresión resultó en resolución de la HIA (PIA 13 mmHg,
PPA 67 mmHg) y restauación de una función renal adecuada.
“SCA RECURRENTE SE REFIERE A LA CONDICÓN EN DONDE EL SCA SE ‘RE-DESARROLLA’ POSTERIOR AL
TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO PREVIO DE UNA SCA PRIMARIO O SECUNDARIO.”
SCA. TRATAMIENTO
SCA
FISIOPATOLOGIA DE HIA.
PIA
COMPRESION
VASCULAR
COMPRESION DIRECTA DE
ORGANOS
ELEVACION
DIAFRAGMATICA
RVS IVC
Flujo
COMPRESIÓN
CARDIACA
PRESIÓN
INTRATORÁCICA
PRECARGA CONTRACTILIDAD CARDIACA
POSTCARGA
GASTO CARDIACO
RESISTENCIA
VASCULAR RENAL
RESISTENCIA VASCULAR
ESPLÁCNICA
INSUFICIENCIA RENAL
ISQUEMIA/EDEMA DE PARED
ABDOMINAL
INSUFCIENCIA
RESPIRATORIA
PIC
 ISQUEMIA ESPLÁCNICA
PRESIÓN PV
BOLSA DE BOGOTA
SISTEMA DE
“CONTROL DE DAÑOS”
BOLSA DE BOGOTA
87
SISTEMA VAC
88
ESPONJAS DE SISTEMA.VAC
90
91
92
■ https://youtu.be/gmsIMMUxOI0
PANCREATITIS CRONICA
93
Paciente, varón de 57 años de edad, con antecedentes de D. mellitus tipo II, no Estuvo recibiendo Insulina y en
estado comatoso. Post-operado inmediato de cirugía Pancreática retiro de cabeza de páncreas por necrosis
Presenta sistema VAG a succión con presión negativa a 100mmHg Paciente con Rass-3 con
Soporte Ventilatorio: MODO= V- A/C FIO2=50% PEEP= 5 VT=480/489 FR=20/22
Monitoreo hemodinámico: FR=110, Sato2: 96%, T°= 37.8, P.A= 100/55 con infusión de Dopamina a 8cc/h
Exámenes de laboratorio
• pH: 7.1 HCO3: 6mEq/l PCO2: 20mmHg PO2:62mmHg
• Na: 140 K: 7.1 Cl: 105 Glucosa: 320mg/dl B.T= 6
Elabore su plan de CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
AGA
GLUCOSA:
ELECTROLITOS
CASO CLINICO:
94

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PANCREATITIS-PIA-SCA aguda-edematosa y cronica

  • 1. *PANCREATITIS * PRESION INTRAABDOMINAL * SINDROME COMPARTAMENTAL ABDOMINAL ESPECIALIZACIÓN DE ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS II MG: MEJIA RAMIREZ ROMELIA ENFERMERA INTENSIVISTA
  • 3. ENDOCRINA EXOCRINA Secreción de insulina , glucagón . Somatostatina ayuda en la regulación de azucares corporales o glucosa La elaboración del jugo pancreático y la secreción de las enzimas que se vierten en el intestino delgado y facilitan el proceso de digestión. FISIOLOGÍA DEL PANCREAS
  • 4. FISIOLOGIA DEL PANCREAS – CELULAS PRINCIPALES
  • 5. VIDEO…. FUNCION Y ANATOMIA SDEL PANCREAS 5
  • 6. ■ Patología biliar (40%) ■ Alcohol (35%) ■ Post-CPRE (4%) ■ Trauma (1.5%) ■ Drogas/toxinas ■ Infecciones ■ Metabólicas ■ Tumorales (1%) ■ Hereditario ■ Idiopática ETIOLOGÍA
  • 7. Hipertensión retrograda a nivel de los conductos Pancreáticos condicionada por una obstrucción Persistente de la ámpula CALCULOS BILIARES DUCTO ACINAR Obstrucción SALIDA DEL TRIPSINOGENO EVITAR CATREPSINA B La presión TRYSINOGENOS A TRPSINA LESION MITROCONDRIAL transformando las enzimas PRODUCCIENDO CALCULOS BILIARES DUCTO ACINAR SALIDA DEL TRIPSINOGENO EVITAR CATREPSINA B La presión TRYSINOGENOS A TRIPSINA FISIOPATOLOGÍA
  • 8. LA PANCREATITIS Es la inflamación del páncreas. Ocurre cuando las enzimas pancreáticas (la tripsina), que digieren la comida, se activan en el páncreas en lugar de hacerlo en el intestino delgado. La inflamación puede ser súbita (aguda) o progresiva (crónica). La pancreatitis aguda generalmente implica un solo «ataque», después del cual el páncreas regresa a su estado normal. La pancreatitis aguda severa puede comprometer la vida del paciente. La pancreatitis crónica, se produce un daño permanente del páncreas lo que suele conducir a la fibrosis (cicatrización)
  • 9. CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS OBSTRUCTIVA: tumores pancreáticos, litiasis vesicular, parásitos, anormalidades estructurales, divertículo duodenal. TOXINAS: diferentes tipos de alcohol, tanto etílico como metílico, veneno de escorpión, insecticidas organofosforados. TRAUMAS: Accidentales, perioperatorio, TRASTORNOS METABÓLICOS: Hipertrigliceridemia, hipercalcemia, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal. HEREDITARIAS INFECCIOSAS: Parasitarias: Ascaridiasis, Virales: Rubéola, parotiditis, varicela, virus de Epstein-Barr, hepatitis, SIDA coxakie B, adenovirus, echovirus, citomegalovirus Bacterianas: legionella, Campilobacter jejuni, leptospiras, salmonella Hongo: Cándida albicans Micoplasma
  • 11. Exploración física: • Facies de dolor • Taquicardia • Hipotensión • Distención abdominal y/o ausencia de ruidos intestinales • Ascitis • Signo de Cullen(coloración azulada periumbilical) • Signo de Turner (coloración azulada en flancos ) • Hematemesis • Melena • Inestabilidad hemodinámica • Signos de extravasación sanguínea CUADRO CLÍNICO PANCREATITIS AGUDA
  • 12. LEVE MODERADA GRAVE Requiere estancia hospitalaria corta (3-5) No es necesario realizar estudios de imagen a excepción de ultrasonido para descartar etiología biliar. Ausencia de necrosis pancreática como de falla multiorgánica. Si presenta falla orgánica transitoria, complicaciones locales y /o sistémicas . Falla orgánica persistente ,simple o múltiple ,genera una o mas complicaciones locales. CLASIFICACION PANCREATITIS AGUDA
  • 13. ■ Cólico biliar ■ Colangitis ■ Colecistitis ■ Gastritis aguda ■ Úlcera péptica ■ Diverticulitis ■ Isquemia e infarto intestinal ■ Perforación de víscera hueca ■ Salpingitis DIAGNOSTICO DIFENCIAL
  • 14. 14
  • 17. PANCREATITIS AGUDA LEVE O SEVERA Tiene gran implicancia pronostica y terapéutica. Para conseguir suficiente sensibilidad y especificidad se debe combinar datos: CLÍNICOS: Criterios de Ransón DIAGNÓSTICO
  • 18. 18
  • 20. ■ Estos criterios ayudan a conocer la gravedad y el pronostico del paciente mediante la tomografía básicamente evalúa el grado de lesión de manera tomografía y el grado de necrosis INDICE DE BALTHAZAR. SEVERIDAD DE PANCREATITIS AGUDA POR TAC BALTATHAR ET AL. EN 1985
  • 21. INDICE DE BALTHAZAR. SEVERIDAD DE PANCREATITIS AGUDA POR TAC 21 BALTATHAR ET AL. EN 1985 A B C D E
  • 22. ❖ Amilasa : valor normal hasta 125 u/l ❖ Lipasa : valor normal hasta 50 u/l ( Marcado recomendado para el dx) ❖ Leucocitosis ❖ Hiperglucemia ❖ Alteración del perfil hepático ❖ Hipertrigliceridemia ❖ Proteína C reactiva (Un valor >150mg/L a las 48 horas es consistente de pancreatitis severa La proteína C reactiva positiva nos hace pensar en una posible severidad LABORATORIO :
  • 23. PRUEBAS DE IMÁGENES ■ RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN : ❖ Asa centinela (dilatación) ❖ Signo de colon cortado ❖ Halo perirrenal ❖ Calcificaciones pancreáticas ❖ Colelitiasis ❖ Borramiento de psoas ❖ Gas en el retro peritoneo
  • 24. ECOGRAFÍA DE ABDOMEN : ❖ Detecta liquido intraabdominal ❖ Edema de la glándula ❖ Litiasis RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX : ❖Derrame pleural ❖Atelectasias laminares en hemitorax izquierdo
  • 25. ■ Técnica de imagen de elección para la valoración de pacientes con pancreatitis aguda grave para ver la presencia y extensión de necrosis , falla orgánica, detectar la existencia de complicaciones locales. ❖ La mejor exploración para el páncreas ❖ Es sensible y especifico en etapas tempranas. ❖ Informa sobre la gravedad ( necrosis y áreas hemorrágicas) ❖ Localiza necrosis y colecciones pancreáticas y peri pancreáticas con 90 % de efectividad. ❖ Nos permite realizar la escala de Balthazar. ■ Resonancia magnética TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ABDOMINAL :
  • 27. PANCREATITIS POR CÁLCULOS BILIARES ■ Es una inflamación del páncreas, resultado de la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo biliar. Esto ocurre al nivel del esfínter de Oddi, un músculo redondo ubicado en la abertura del conducto biliar hacia el intestino delgado. ■ Cuando un cálculo de la vesícula biliar se desplaza por el conducto biliar común y queda atrapado en el esfínter, bloquea el flujo de salida de todo material proveniente del hígado y páncreas. El resultado es la inflamación del páncreas, la cual puede ser muy grave.
  • 28. CÁLCULOS BILIARES ■ Ocasionar obstrucción en los conductos biliares, los cuales normalmente drenan la bilis de la vesícula biliar e hígado. ■ Los cálculos biliares también pueden obstaculizar el flujo de las enzimas digestivas del páncreas.
  • 29. Los EXÁMENES DE SANGRE pueden identificar la inflamación del páncreas (amilasa y lipasa) y pueden encontrar pruebas de obstrucción del flujo de salida de la bilis desde el hígado (TGO, TGP, fosfatasa alcalina y bilirrubina). La inflamación del páncreas se observa mejor con una prueba RADIOLÓGICA, la cual también puede determinar la gravedad de la inflamación pancreática. ULTRASONIDO ABDOMINAL en caso de considerarse que esa es la causa de la pancreatitis DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS POR CÁLCULOS BILIARES
  • 30.
  • 31. ■ Dolor en el abdomen superior izquierdo o en la espalda, que generalmente aparece en forma repentina, es muy fuerte, normalmente agudo o como una sensación de que algo se aprieta, y con náusea y vómito. SÍNTOMAS DE LA PANCREATITIS POR CÁLCULOS BILIARES
  • 32. RIESGO DE TENER CÁLCULOS BILIARES Los factores de riesgo para desarrollar cálculos de colesterol: ❖ sexo femenino, ❖ mayor 40años, ❖ Obesidad, ❖ Niveles altos de colesterol, ❖ Tratamiento con medicamentos que contienen estrógeno, ❖ Pérdida rápida de peso, ❖ Diabetes ❖ Embarazo. ❖ La anemia falciforme
  • 33. Si el paciente tiene alguno de los siguientes síntomas después de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, debe buscar atención médica de inmediato: ■ Heces con sangre o negras, de color alquitrán ■ Dolor en el pecho ■ Fiebre ■ Dolor en el abdomen que empeora ■ Problemas para respirar ■ Problemas para deglutir o dolor de garganta que empeora ■ Vómito, especialmente si este tiene rastros de sangre o parece granos de café CUIDADOS DESPUES DE LA CPRE:
  • 34. Los síntomas surgen cuando un cálculo biliar bloquea el flujo de bilis desde la vesícula biliar o los conductos biliares. Presenten síntomas de. ■ Dolor, ■ Náusea, ■ Vómito, ■ Fiebre, ■ Signo MURPHY (+), ■ Leucocitosis. ■ Cuando hay un cálculo biliar en el conducto biliar, se trata de una coledocolitiasis que podría ocasionar molestias constantes o periódicas. SÍNTOMAS DE LOS CÁLCULOS BILIARES
  • 35. DIAGNOSTICO DE LOS CÁLCULOS BILIARES ■ Se sospecha un diagnóstico de cálculos biliares cuando se presentan síntomas de dolor en el cuadrante abdominal superior derecho, náusea o vómito. La ubicación, duración y “características” (punzante, que roe, tipo cólico) del dolor ayudan a determinar la posibilidad de una enfermedad de cálculos biliares. ■ Podría también presentarse sensibilidad abdominal así como elevación en los resultados de las pruebas de la función hepática. ■ El examen de ultrasonido abdominal es un método rápido, sensible y relativamente barato para detectar cálculos biliares en la vesícula biliar o en el conducto biliar común. Este es el examen que con más frecuencia se realiza.
  • 36. COMPLICACIONES 1.-COMPLICACIONES SISTÉMICAS DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE : ❖ Insuficiencia respiratoria aguda : PaO₂ ≤ 60 mmhg ❖ Insuficiencia renal aguda : creatinina sérica ≥2 mg/dl ❖ Shock : presión arterial sistólica < 80 mmhg ❖ Disfunción multiorganica : signos de sepsis asociados a insuficiencia de dos o mas órganos. ❖ Sepsis extra pancreática : de origen pulmonar , urinario o intravascular. ❖ Coagulación intravascular diseminada : disminución de índice tiempo de protrombina. ❖ Hiperglucemia ❖ Hipocalcemia ❖ Hemorragia gastrointestinal ❖ Encefalopatía pancreática : se caracteriza por presentar trastornos del comportamiento en forma de agitación , euforia o síndrome confusional.
  • 37. 2.-COMPLICACIONES INTERMEDIAS: Debido a fenómenos locales entre la segunda y quinta semana posterior al ataque agudo: ❖ Colecciones líquidas agudas ❖ Necrosis pancreática y/o peri pancreática. ❖ Abscesos y pseudoquistes pancreáticos y sus complicaciones ("fístulas").
  • 38. 3.-COMPLICACIONES TARDÍAS: ❖ Pseudoquistes ❖ Fístulas gastrointestinales ❖ Disrupción del conducto pancreático ❖ Hemorragia local ❖ Trombosis del sistema venoso ❖ Ascitis pancreática ❖ Hemorragia local
  • 39.
  • 40. ■ TRATAMIENTO PARA LOS CÁLCULOS BILIARES El tratamiento para los cálculos biliares que obstruyen el conducto biliar es la COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) o una intervención quirúrgica. https://youtu.be/aUfMi5LPjZE COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)
  • 41. COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE): ❖ Es un procedimiento endoscópico gastrointestinal con una rápida aceptación como una técnica directa y segura para evaluar enfermedades biliares y pancreáticas. ❖ Presenta una mayor morbilidad y mortalidad que la endoscopía alta. ❖ La cámara permite proyectar imágenes a una pantalla para que el médico las vea. ❖ El endoscopio también se utiliza para inyectar en el duodeno el líquido de contraste que permitirá realizar la fluoroscopia. ■ Hay tres fases principales: ■ Fase 1. El paciente se tumba sobre el lado izquierdo de la camilla del fluoroscopio. ■ Fase 2. El paciente se somete a una sedación intravenosa. ■ Fase 3. Se inserta un endoscopio equipado con una cámara en el duodeno a través de la cavidad oral y el esófago.
  • 42. PARA PREPARARSE PARA EL CPRE, SIGA ESTAS PAUTAS: ■ Realizar un análisis objetivo con su médico para recoger la anamnesis del paciente, su historia clínica y familiar. ■ Realizar otras pruebas diagnósticas como: análisis de sangre, electrocardiograma y medición de la presión. ■ Podría ser necesario dejar de tomar ciertos tipos de medicamentos unos días antes de la prueba. ■ El médico puede pedirle al paciente que siga un tratamiento a base de antibióticos con fines preventivos. ■ Presentarse para la prueba después de haber ayunado durante 8 horas.
  • 43. ■ La CPRE implica introducir una sonda fina y flexible por la boca hasta llegar al duodeno, donde se la utiliza para evaluar el conducto biliar común o el conducto pancreático. Es posible utilizar tubos diminutos e instrumentos para evaluar más a fondo los conductos y extirpar los cálculos, si es necesario.
  • 44.
  • 45. Si el paciente tiene alguno de los siguientes síntomas después de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, debe buscar atención médica de inmediato: ■ Heces con sangre o negras, de color alquitrán ■ Dolor en el pecho ■ Fiebre ■ Dolor en el abdomen que empeora ■ Problemas para respirar ■ Problemas para deglutir o dolor de garganta que empeora ■ Vómito, especialmente si este tiene rastros de sangre o parece granos de café CUIDADOS DESPUES DE LA CPRE:
  • 46.
  • 47.
  • 48. TRATAMIENTO ■ El tratamiento de una PA depende de la etiología y gravedad del cuadro clínico, definido por la extensión de la necrosis y las complicaciones sistémicas. Los tres objetivos más importantes son: 1. Terapia de soporte para prevención de complicaciones 2. Terapia directa para causas específicas de pancreatitis 3. Reconocimiento temprano y tratamiento agresivo de complicaciones.
  • 50. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES 50
  • 51. CUIDADOS DE ENFERMERIA 51 Administración de analgésicos (para aliviar los síntomas dolor) Mantenimiento hemodinámico,repsicion adecuada de volumen ,para evitar insuficiencia renal. Monitorización inicial y medidas de soporte, detectar la aparición de complicaciones . Supresión de ingesta oral líquidos y solidos para evitar la estimulación pancreática, una vez desaparecen los signos de inflamación aguda ,reinicia tolerancia. Colocación de SNG para aspiración ,por presencia de vómitos y nauseas severas ,evitar íleo paralitico . Nutrición enteral en el Angulo de treitz es la elección debido a menor incidencia de infecciones ,menor necesidad de cirugía y estancia hospitalaria. Nutrición parenteral recomendable a partir del 5to día, si existen lesiones locales se establece nutrición parenteral total, una vez recuperado el transito intestinal puede instaurase una sonda naso yeyunal o yeyunostomía. Administración de profilaxis antibiótica por la infección, e iniciar la terapia cuando se diagnostica necrosis (quinolonas ,imipenem). Intervención quirúrgico(sepsis) ,drenaje percutáneo(necrosis infectada) endoscópico Cepre para extracción de litiasis en caso de obstrucción biliar. Profilaxis de ulceras por estrés (bloqueadores de histamina H2 y entre ellos especialmente la ranitidina )
  • 52. CUIDADOS DE ENFERMERIA Hidratación parenteral y vigilar estado hemodinámico Monitorizar constantes vitales. Seguimiento e interpretación resultados de laboratorio: resultados de( Aga,hgma,perfil hepático, función renal)para corregir el desequilibrio hidroelectrolítico metabólico. Realizar balance hídrico estricto (vigilar los ingresos y egresos como vómitos ,diarreas ,etc.). Vigilar signos de deshidratación :Turgencia de la piel, pulso débil, membranas y ,mucosas secas ,sed ,disminución de diuresis e hipotensión. Colocar SNG ,iniciar tolerancia de acuerdo a indicación medica y no haya signos de dolor, posteriormente progresar. Administración de nutrición parenteral total según prescripción, reposo en cama . Oxigenación :mantener la saturación >93%,y prevenir necrosis. Manejo de analgesia (tramadol, morfina en infusión ,etc) Manejo de administración antibioticoterapia a horario. Educar al paciente y /o familia medidas preventivas para evitar complicaciones . 52
  • 54.
  • 56. ¿QUE ES LA PRESION INTRA-ABDOMINAL? La Presión Intraabdominal (PIA) es la presión encerrada dentro de la cavidad abdominal.”“ ❖ La PIA elevada es un hallazgo común en UCI. ❖ La PIA se incrementa y disminuye con la respiración. ❖ La PIA es directamente afectada por: 1. El volumen aumentado de una víscera sólida o hueca. 2. Lesiones que ocupan espacio:Ascitis, sangre, fluidos, masas. 3. Condiciones que limitan la expansión de la pared abdominal: • Escaras de quemaduras, edema de tercer espacio.
  • 57. ¿QUE ES LA HIPERTENSION INTRAABDOMINAL? ■ La definición de la HIA a variado a través de los años con umbrales tan altos como 40 mmHg tomados al inicio. – Muchos clínicos lo consideraban relevante sólo cuando la PIA excedía 20 – 25 mmHg. • Esto por que estos valores de PIA pueden causar disfunción orgánica e insuficiencia más evidente. – La falta de intervención cuando la PIA está sobre los 25 mmHg esta asociado con pobres resultados. “HIA es definido por una sostenida o repetida elevación patológica de la PIA mayor o igual a 12 mmHg.”
  • 58. DEFINICION 2: ¿QUE ES LA PRESION DE PERFUSION ABDOMINAL? ■ La PIA crítica que lleva a la disfunción orgánica varia por paciente, un único umbral de PIA no puede ser aplicado globalmente. ■ Análogo a la presión de perfusión cerebral, PPA no solo evalúa la severidad de la PIA, sino que también la relaciona adecuadamente con el flujo de sangre abdominal. ■ La PPA es superior a la PIA, pH arterial, al déficit de base y lactato sérico en predecir insuficiencia orgánica y los outcome en los pacientes. ■ La insuficiencia de mantener una PPA > 60 mmHg por 3 días es predictor de sobreviviencia. “Presión de Perfusión Abdominal (PPA) = Presión Arterial Media (PAM) menos Presión Intraabdominal (PIA). PPA = PAM - PIA.”
  • 59. ¿COMO PODRIAMOS MEDIR LA PIA? ■ El examen físico es impreciso en predecir la PIA: – Sensibilidad 40 – 61% – Valor Predictivo Positivo 45 – 76% ■ La medición de a PIA es esencial en el diagnóstico de la PIA elevada y manejo de la HIA. ■ Una variedad de técnicas puede ser usadas para la medición de la PIA. “La PIA se expresa en mmHg y se mide al final de la espiración en posición completa supina después de descartar cualquier contracción de los músculos abdominales y con el zero del transducer a nivel de la línea media axilar.” 0
  • 60. ¿CUAL ES LA REFERENCIA STANDARD DE LA PIA? ■ La medición de la presión intravesical o de la vejiga representa un método seguro, rápido, y costo-efectivo para el monitoreo de la PIA. ■ La medición de la presión vesical puede ser realizado en cualquier UCI usando equipos comúnmente disponibles. ■ Los volúmenes de instilación recomendados ha ido disminuyendo. – Grandes volúmenes de salino pueden llevar a mediciones de PIA falsamente elevados. “El standard referencial para la medición de la PIA intermitente es vía la vejiga con un volumen de instilación máximo de 25 ml de salino estéril.”
  • 61. TECNICAS DE MEDICION DE LA PIA ■ TÉCNICAS INTERMITENTES: – Técnicas de Screening, descartables: • Técnica de Kron. • Técnica de Iberti. • Técnica de Cheatman. – Técnicas de monitoreo intermitente o descartables: • Técnica de Malbrain. • Ab-Vyser ■ TÉCNICAS CONTINUAS: – Técnica de Balogh.
  • 62. TÉCNICA DE MEDICIÓN SEGÚN MALBRAIN TÉCNICA CERRADA DE MEDICIÓN INTERMITENTE DE TRES LLAVES
  • 63. TÉCNICA DE MEDICIÓN SEGÚN CHEATMAN LA TÉCNICA ES USANDO UN ABBOCATH PARA LA INSTILACIÓN Y MEDICIÓN.
  • 64. 65
  • 66. UBICAMOS EL PUNTO CERO: LÍNEA MEDIA AXILAR CLAMPAJE DE LA SONDA
  • 68. CIERRE DE LLAVES… MEDICIÓN EN LA COLUMNA
  • 69. 70
  • 72. ¿CUANTO ES LA PIA NORMAL? ■ La PIA varía según la severidad de la enfermedad: ■ Una PIA mayor de 15 mmHg puede causar significativa disfunción orgánica, falla y muerte. “La PIA normal es aproximadamente 5 – 7 mmHg en adultos críticamente enfermos.” Adulto Normal 0-5 mmHg Paciente típico de UCI 5-7 mmHg Paciente post- laparotomía. 10-15 mmHg Pacientes con shock séptico. 15-25 mmHg Pacientes con abdomen agudo 25-40 mmHg
  • 73. ■ Pacientes postoperados abdominales de cirugía mayor. ■ Pacientes con trauma abdominal sea abierto o cerrado. ■ Pacientes UCI en Ventilación Mecánica con disfunción orgánica evaluada por score SOFA. ■ Pacientes con distensión abdominal y signos o síntomas compatibles con SCA: Oliguria. Hipoxia. Hipotensión. Acidosis no explicada. Isquemia mesentérica ■ Pacientes con empaquetamiento hepático luego de cierre temporal o trasplante hepático. ■ Pacientes con abdomen abierto en el postoperatorio inmediato. ■ Pacientes que no han sido operados, pero que han recibido grandes volúmenes de resucitación en el contexto de una enfermedad con problema de fuga capilar. INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE PIA:
  • 74. DEFINICION: ¿CUALES SON LOS GRADOS DE LA HIA? ■ Los grados de HIA han sido revisados relacionándolos con el detrimento y el impacto de la PIA elevada sobre la disfunción orgánica. “Los Grados de HIA son los siguientes: – Grado I PIA 12 - 15 mmHg – Grado II PIA 16 - 20 mmHg – Grado III PIA 21 - 25 mmHg – Grado IV PIA > 25mmHg.”
  • 76. ¿QUE ES EL SINDROME COMPARTAMENTAL ABDOMINAL? ■ SCA = HIA + Disfunción Orgánica ■ Las manifestaciones más comunes de disfunción / insuficiencia orgánica en SCA son: – Acidosis metabólica después de la resucitación. – Oliguria después de la repleción de volumen. – Presión pico de via aerea elevada. – Hipercarbia refractaria al incremento de la ventilacion. – Hipoxemia refractaria al oxígeno y PEEP. – Hipertensión intracraneana. “SCA es definido como una PIA sostenida por encima de 20 mmHg (con o sin una PPA < 60 mmHg) que está asociado con nueva insuficiencia o disfunción orgánica.”
  • 77. ¿QUE ES EL SCA PRIMARIO? “EL SCA PRIMARIO ES UNA CONDICIÓN ASOCIADA CON INJURIA O ENFERMEDAD EN LA REGIÓN ABDOMINO-PÉLVICA QUE FRECUENTEMENTE REQUIERE INTERVENCION QUIRURGICA O RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA PRECOZ.” INJURIA TRAUMÁTICA - ASCITIS/FLUIDOS - TUMOR ABDOMINAL
  • 78. ¿QUE ES EL SCA SECUNDARIO? “EL SCA SECUNDARIO SE REFIERE A LA CONDICIÓN QUE NO ES ORIGINADA EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA.” SEPSIS QUEMADOS RESUCITACIÓN MASIVA
  • 79. ¿QUE ES EL SCA RECURRENTE? ■ Posterior a una laparotomía de corección de daño y a un Cierre Abdominal Temporal (CAT), un paciente desarrolla HIA recurente (PIA 24 mmHg, PPA 46 mmHg) acompañado de disminución del flujo urinario. ■ La revisión de la CAT con el manejo del edema visceral y la descompresión resultó en resolución de la HIA (PIA 13 mmHg, PPA 67 mmHg) y restauación de una función renal adecuada. “SCA RECURRENTE SE REFIERE A LA CONDICÓN EN DONDE EL SCA SE ‘RE-DESARROLLA’ POSTERIOR AL TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO PREVIO DE UNA SCA PRIMARIO O SECUNDARIO.”
  • 80.
  • 81.
  • 83. FISIOPATOLOGIA DE HIA. PIA COMPRESION VASCULAR COMPRESION DIRECTA DE ORGANOS ELEVACION DIAFRAGMATICA RVS IVC Flujo COMPRESIÓN CARDIACA PRESIÓN INTRATORÁCICA PRECARGA CONTRACTILIDAD CARDIACA POSTCARGA GASTO CARDIACO RESISTENCIA VASCULAR RENAL RESISTENCIA VASCULAR ESPLÁCNICA INSUFICIENCIA RENAL ISQUEMIA/EDEMA DE PARED ABDOMINAL INSUFCIENCIA RESPIRATORIA PIC  ISQUEMIA ESPLÁCNICA PRESIÓN PV
  • 84.
  • 85. BOLSA DE BOGOTA SISTEMA DE “CONTROL DE DAÑOS”
  • 89. 90
  • 90. 91
  • 92. 93 Paciente, varón de 57 años de edad, con antecedentes de D. mellitus tipo II, no Estuvo recibiendo Insulina y en estado comatoso. Post-operado inmediato de cirugía Pancreática retiro de cabeza de páncreas por necrosis Presenta sistema VAG a succión con presión negativa a 100mmHg Paciente con Rass-3 con Soporte Ventilatorio: MODO= V- A/C FIO2=50% PEEP= 5 VT=480/489 FR=20/22 Monitoreo hemodinámico: FR=110, Sato2: 96%, T°= 37.8, P.A= 100/55 con infusión de Dopamina a 8cc/h Exámenes de laboratorio • pH: 7.1 HCO3: 6mEq/l PCO2: 20mmHg PO2:62mmHg • Na: 140 K: 7.1 Cl: 105 Glucosa: 320mg/dl B.T= 6 Elabore su plan de CUIDADOS DE ENFERMERÍA. AGA GLUCOSA: ELECTROLITOS CASO CLINICO:
  • 93. 94