Pancreatitis

1. PANCREATITIS
LineĨĨe Marliece Olivares Calderon
Diego Fernando Acevedo AngariĨa

2. ANATOMIA

3. GENERALIDADES
Retroperitoneal ·
75 gr - 125 gr ·
Mide 10a 20 cm ·
Cabeza, Cuello, Cuerpo y Cola ·

4. 1. Arco pancreaticoduodenal Anterior
a. Art pancreaticoduodenal anterosuperior
b. Art pancreaticoduodenal anteroinferior
2. Arco pancreaticoduodenal Posterior
a. Art pancreaticoduodenal posterosuperior
b. Art pancreaticoduodenal posteroinferior
3. Arteria Esplenica
a. Art. pancreatico dorsal
b. Art. pancreatica inferior
c. Art. pancreatica magna
d. Art. caudales

5. C
O
N
D
U
C
T
O
S
P
A
N
C
R
E
A
T
I
C
O
S
wirsung
santorini
Ampolla de vater
Esfinter de oddi

6. FISIOLOGIA
Jugo Pancreatico
Pancreas exocrino: 85%
Matriz extracelular: 1
0
%
Vasos y conductos pancreáticos: 4
%
2
%
Pancreas endocrino:
Insulina
Glucagon
Somatostatina
Grelina
Polipeptidio pancreatico

7. PANCREATITIS

8. PANCREA
TITISAGUDA
INTRODUCCIÓN YEPIDEMIOLOGÍA
La pancreatitis aguda es una
afección infiamatoria del
páncreas caracterizada por
dolor abdominal y niveles
elevados de enzimas
pancreáticas en la sangre.
Incidencia: 34/100.000
Mortalidad: 1-2%
Mortalidad PG : 47
%
Intensa cascada infiamatoria
Sindrome de disfuncion
multiorganica
Muerte

9. ETIOLOGIA
-Litiasis: 80%
-Alcohol: 9
%
-Trauma: 1.5%
-Ascariasis: 1.
3%

10. ACTIVACIÓN PRECOZ
DE ENZIMAS
PANCREÁTICAS
LESIÓN EN
MICROCIRCULACIÓN
LIBERACIÓN DE
TOXINAS Y
ǪUIMIOTAXIS
RESPUESTA
SISTEMICA
·Colocalización
·Catepsina B
·Lesión
autodigestiva
·Vasoconstricción
·Estasis capilar
·Desaturación
·Isquemia progresiva
·Aumento
permeabilidad
vascular: Edema y
necrosis
·Por injuria
establecida
·Aumento de
sustancias
proinflamatorias
como
interleuquinas
·Fiebre ·SDRA
·Insuficiencia renal ·Shock
·T
ranslocación bacteriana: Permeabilidad TGI
PANCREATITIS AGUDA
FISIOPATOLOGIA

11. TUMORES CALCULOS BILIARES
Cálculo biliar impactado
en la papila de vater o
esfinter de oddi
ALCOHOL
Tóxico para los acinos
pancreáticos, espasmos
en el esfínter de oddi.
YATROGENICA
Secundaria a tto
quirúrgicos, CPRE
HEREDIT
ARIA
Mutaciones en el gen del
tripsinógeno
Siempre dx diferencial con
toda pancreatitis
idiopática
HIPERLIPIDEMIA
Liberación de Ac grasos
tóxicos a la microcirculacion
pancreática
PANCREA
TITISAGUDA
FISIOPATOLOGÍA SEGÚN LA ETIOLOGÍA

12. PANCREA
TITISAGUDA
PRESENTACIÓN CLÍNICA
DOLOR EN
EPIGASTRIO
O periumbilical.
Se irradia a espalda
ICTERICIA
Cuando hay
coledocolitiasis
concomitante
VOMITOS Y
NAUSEAS
90%Nauseas
y vomito
Otros hallazgos:
● Distension abdominal
● Poliartritis
● Deshidratación.
● Blumberg y rigidez abd.
● Matidez a la percusión.

13. PANCREA
TITISAGUDA
SIGNOS INFRECUENTES
CULLEN GREY TURNER

14. PANCREA
TITISAGUDA
ALTERACIONES
PARACLÍNICAS
Características AMILASA LIPASA
SENSIBILIDAD 67-83%
82-100%
ESPECIFICIDAD 85-98%
ELEVACION 6 -12 horas. 4-8 horas
VIDA MEDIA
10horas No es útil
después de 24 horas.
Punto máximo: 24
horas y vuelve a la
normalidad dentro de
los 8 a 14 días.
OTRAS
Posible que no se eleve
en ciertas etiologías.
Se eleva en pancreatitis
secundaria al alcohol e
hipertrigliceridemia
Elevaciones no son
específicas de
pancreatitis
aguda
Enzima de elección
para evaluación
No existe correlación entre la intensidad de la
pancreatitis y el grado de incremento de los
niveles de lipasa y de amilasa séricas
No repetir las enzimas pancreáticas diariamente.

15. MARCADORES DE
RESPUESTAINMUNIT
ARIA
● PCR
● IL6, IL8, IL10
● TNF
OTROS HALLAZGOS DE
LABORATORIO
● Péptido de activación
de tripsinógeno (TAP).
● Leucos y hematocrito.
● Anomalias
metabólicas.
PERFILCOLESTÁSICO
● En etiología litiásica
○ Bilirrubinas
○ Fosfatasa Alcalina
○ Transaminasas
PANCREA
TITISAGUDA
ALTERACIONES PARACLÍNICOS
BUN elevado
Hipocalcemia.
Hiperglucemia
o
Hipoglucemia.

16. DIAGNOSTICO

17. Criterios diagnósticos
Amilasa lipasa
●Páncreas, pero Ĩambién por glándulas
salivares,inĨesĨino delgado, ovarios,
Ĩejido adiposo y músculo esqueléĨico.
● Eleva: 6-24 h Pico: 48 h Decrece: 3-7 d
●La principal causa de elevación es la
pancreatitis aguda, otras: enf. renal, apendicitis,
colecistitis aguda,obstrucción intestinal, etc.
● Eleva: 4-8h Pico: 24h Decrece: 8-14 d
Pancreatitis aguda (al menos dos criterios)
1) Dolor abdominal agudo persistente epigastrio
irradiado a espalda
2) Laboratorio (amilasa o lipasa sérica > 3 veces
el límite superior de normal)
3) Criterios de imagen (CT, MRI, ultrasonografía).

18. ¿Cuál es la indicación y el momento de la evaluación
inicial con TC en la pancreatitis aguda?
(1) incertidumbre diagnóstica.
(2)confirmación de la gravedad basada
en predictores clínicos de pancreatitis
aguda grave
(3)falta de respuesta al tratamiento
conservador o en el contexto de deterioro
clínico .
El momento
óptimo para la
evaluación inicial
con
TC ( 72-96 h)
después del
inicio
PANCREA
TITISAGUDA
ESTUDIOS DE IMAGEN

19. PANCREA
TITISAGUDA
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

20. Diagnósticos Diferenciales
Úlcera
péptica
Coledocolitiasis
o colangitis
Colecistitis Obstrucción
intestinal
Isquemia
mesentérica

21. CLASIFICACIÓN

22. CRITERIOS DE RANSON
Valoración de la gravedad de la enfermedad
Para predecir la severidad
de la pancreaĨiĨis aguda
La presencia de 1-3 criĨerios
represenĨa pancreaĨiĨis leve
La morĨalidad
aumenĨa de forma
significaĨiva con 4 o más
criĨerios (>40% con >6 criĨerios)

23. ¿Cómo se clasifica la pancreatitis aguda según su severidad?
SEVERIDAD
Criterios de atlanta para la
pancreatitis aguda
1. Leve
Sin DMO ni complicaciones
2. Moderadamente severa
DMO<48h
Complicaciones
3. Severa
DMO>48h
Definiendo:
•Complicaciones locales: áreas de parénquima pancreático no
viable de más de 3 cm o más del 30 % del total del parénquima
pancreático.
•Falla orgánica como un puntaje de 2 o más en la escala
modificada de Marshall.

24. Criterios de MARSHALL para Falla Orgánica

25. A
P
C II
H
E

26. A
P
C II
H
E
APACHE II proporciona una medida general de la gravedad de la
enfermedad. Una puntuación APACHE II de 8 o mayor define una
pancreatitis grave

27. Escala de Sofa evaluación de la falla orgánica
secuencial

28. Valoración de la gravedad de la enfermedad
Escala de BISAP para predecir la mortalidad enpancreatitis
Aguda

29. Valoración de la gravedad de la enfermedad
Criterios de Balthazar para la
pancreatitis aguda

30. COMPLICACIONES

31. Complicación Locales
PA edematosa intersticial PA necrosante inicialmente

32. COMPLICACIONES SISTÉMICAS
B. Cardiovasculares
1.HipoĨensión
2.Hipovolemia
3.MuerĨe súbiĨa
4.Cambios inespecíficos de
la onda ST-T
5.Derrame pericárdico
A.Pulmonares
1.Neumonía, aĨelecĨasia
2.Síndrome de dificulĨad
respiraĨoria aguda
3.Derrame pleural
C. Hematológicas
1.HemoconcenĨración
2.CoagulopaĨía
inĨravascular diseminada
D. Hemorragia de
tubo digestivo
1.Úlcera pépĨica
2. GasĨriĨis erosiva
3. Trombosis de la vena porĨa
o esplénica con várices

33. COMPLICACIONES SISTÉMICAS
F
.Metabólicas
1.Hiperglucemia
2.Hipocalcemia
3.HiperĨrigliceridemia
4.EncefalopaĨía
5.Ceguera súbiĨa
(reĨinopaĨía de PurĨscher)
E.Renales
1.Oliguria
2.Hiperazoemia
3.Trombosis de la arĨeria
o vena renal
G.Sistema
nervioso central
1.Psicosis
2.Embolia grasa
3.Síndrome de absĨinencia
de alcohol
H.Necrosis grasa
1.Saponificación
inĨraabdominal
32. Necrosis de Ĩejido
subcuĨáneo

34. TRATAMIENTO

35. Reanimacion Hidrica
Nutricion
BASES DE TRAT
AMIENTO
Descompresion gastrica
Analgesia
Tromboprofilaxis
Oxígenosuplementario

36. Administración
intensiva de líquidos
velocidad de infusión
5-10ml/kg/h
lactato de Ringer para la
reanimación inicial
Revalorar cada 6h
PIEDRAANGULAR
En las etapas iniciales (dentro de las
primeras 12 a 24 horas)

37. (1)objetivos clínicos no invasivos de
● FC <120/min
● PAM enĨre 65 y 85 mmHg
● gasĨo urinario >0,5-1ml/kg/h
Medición de la respuesta a la reanimación con
líquidos
debe basarse en uno o
más de los siguientes:
(2)objetivos clínicos invasivos de
● variación del volumen sisĨólico y
deĨerminación del volumen sanguíneo
inĨraĨorácico.
(3)objetivos bioquímicos de
● hemaĨocriĨo 35-44% .

38. MANEJO
NUTRICIONAL-
Pancreatitis - Leve
En ausencia de íleo, náuseas o
vómitos,
Pueden tratarse solo con hidratación
intravenosa
Reanudar dieta oral en una semana
la alimentación oral puede
iniciarse temprano (dentro de las
24 horas) según se tolere.
Dieta de líquidos claros baja en
grasas y blanda a alimentos
sólidos según lo toleren

39. MANEJO
NUTRICIONAL-
Agudo severo
Nutrición enteral
con sonda nasogástrica (SNG)
o nasoyeyunal (SNY)
(Menor incidencia de
infecciones, fallo multiorgánico,
necesidad de cirugía y
mortalidad
Debe iniciarse después de la reanimación
inicial con líquidos y en las primeras 24 horas
del ingreso.
25 cc por hora y
avanzamos según la
tolerancia.

40. MANEJO
NUTRICIONAL-
Agudo severo
● Debe iniciarse sólo en
pacientes que no toleran la
alimentación enteral
● Fracaso alimentación enteral
48 a 72 horas
La administración prolongada de NPT
incrementa el riesgo de
Infecciones asociadas a catéter,
hiperglucemia y disfunción de la
barrera intestinal

41. Analgesia
Dolor leve -AINES
Dolor grave -OPIOIDES
metamizol 2 g c/8 h IV)
meperidina, buprenorfina,
fentanilo y pentazocina
debido a su acción espasmódica sobre el
esfínter de Oddi, pero actualmente no se
desaconseja su uso).

42. AB profilactico
No se encuentra
asociado con un descenso
significativo en
mortalidad o morbilidad,
por lo tanto no o se
recomienda su uso (1A)
Recomendaciones
Necrosis infecciosa
-Su uso siempre se encuentra
recomendado. (2A)
-Los niveles de procalcitonina pueden
ayudar a predecir el riesgo (1B)
- La punción aspiración por aguja fina
para realizar coloración de gram y
cultivo puede confirmar el
diagnóstico (1B)

43. Antibioticoterapia
Patógenos más comunes
→ Gram negativos gastrointestinales:
E. Coli, Proteus, K. Pneumoniae

44. PANCREATITIS AGUDA
MANEJODE CUIDADOS INTENSIVOS
Indicaciones
de ingreso
PacienĨes con dx de
pancreaĨiĨis con 1o más de
los siguienĨes.
● Pulso <40 o >
150 laĨ min
● PAS <80 mmHg
● PAM <60 mmHg
● PAD >
120 mmHg
● FR >35
● Sodio sérico <110mmol/l o >170 mmol/l
● PoĨasio sérico <2,0 mmol/l o >7,0 mmol/l
● paO2 <50 mmHg
● pH <7,1o >7,7
● Glucosa sérica >800 mg/dl
● Calcio sérico >15 mg/dl
● Anuria
● Coma
PacienĨes con: SRIS
persisĨenĨe, ancianos,
obesos, requerimienĨo de
reanimación conĨinua con
volumen y pancreaĨiĨis
aguda moderadamenĨe
grave según AĨlanĨa

45. PANCREATITIS AGUDA
MANEJODE LAVÍABILIAR
¿CPRE EN PANCREATITIS BILIAR?
Obstrucción leve sin colangitis No se le realiza CPRE
Se le realiza CPRE
Alta sospecha de obstrucción
completa del colédoco
Obstrucción biliar colangitis Se le realiza CPRE

46. Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la
pancreatitis aguda
Colección aguda de líquido
peripancreático
Pseudoquiste
Autoresolutivo
Drenaje
1.Nutrición : oral-nasoentérica
2.Evitar alcohol
3.Atención multidisciplinar
Asintomático
sin complicaciones
Sintomática
con complicaciones
Seguimiento
TC o RM : 3-6 meses
Sx -infección, sangrado u
obstrucción ??
DRENAJE

47. ¿Cuál es el manejo actual de la necrosis pancreática?
Es la presencia de parénquima pancreático
o grasa peripancreática no viables
El dx se realiza por TC abdominal
Indicada 72-96 h
Pacientes con SIRS persistente o ≥ 3
criterios de Ranson.

48. ¿Cuáles son las recomendaciones al egreso
posterior a un cuadro de pancreatitis aguda?
● Se recomienda abstención del consumo de
alcohol por 6 a 12meses.
● Pueden presenĨar insuficiencia pancreática
exocrina
● Diabetes
● Glicemias plasmáticas y niveles de elastasa
fecal a las dos semanas de resuelĨo el cuadro.
● suplementación enzimática pancreática

49. REFERENCIAS