El documento trata sobre el pie diabético isquémico. El pie diabético es una complicación común en pacientes con diabetes que involucra infecciones, ulceraciones o destrucción de tejidos en los pies, causado por neuropatía y enfermedad vascular periférica. Las úlceras en el pie diabético son difíciles de curar y con frecuencia conducen a amputaciones. El tratamiento incluye alivio de presión, desbridamiento de úlceras y antibióticos para prevenir infecciones.
1. PIE DIABETICO
pie diabético isquémico
Las infecciones del pie son la principal causa de hospitalización del
paciente diabético. Conducen con frecuencia a la amputación mayor o
menor.
En la última década se ha progresado mucho en el manejo clínico de
estas infecciones, que depende del uso racional del tratamiento
antibiótico, así como de diversos procedimientos quirúrgicos de mayor
o menor extensión.
La infección es una invasión de los tejidos por microorganismos.
Implica daños en los tejidos que pueden tener graves consecuencias
irreversibles como una amputación o poner en peligro la vida del
paciente.
El pie diabético es uno de los problemas más temidos, por lo que
afecta a la calidad de vida de los diabéticos, es la aparición de úlceras
en los pies, como secuela de dos de las complicaciones crónicas más
habituales de esta enfermedad, la neuropatía periférica y la
insuficiencia vascular.
La combinación de estos factores descritos, junto con el alto riesgo de
infección y las presiones intrínseca y extrínseca debidas a las
malformaciones óseas en los pies, constituyen los desencadenantes
finales, del problema que en este momento nos ocupa, el pie diabético
isquémico.
2. Se puede definir el Pie diabético isquémico como la alteración clínica
de origen preferentemente neuropático e inducida por una situación de
hiperglucemia mantenida, a la que puede añadirse un proceso
isquémico que, con desencadenante traumático, produce lesión y/o
ulceración del pie.
Las lesiones isquémicas en el pie diabético por las que se genera el
Pie diabético isquémico son superponibles a las lesiones isquémicas
crónicas de la arteriosclerosis, pero las infecciones que se producen
en la piel junto con los traumatismos y, lo que es más importante, los
trastornos neuríticos correspondientes, hacen que las manifestaciones
cutáneas sean las más aparatosas.
Las úlceras isquémicas se acompañan de edema acromélico del
miembro afecto, ya que para disminuir el dolor se colocan las úlceras
en decúbito; esto favorecerá la presencia de eritromelia (coloración
rojiza del pie diabético).
Las principales causas que determinan la aparición/evolución del Pie
diabético isquémico son consecuencia directa de la degeneración
inducida en distintas localizaciones por la diabetes, tales como:
neuropatía (sensorial, motora, autónoma), enfermedad vascular
periférica (macroangiopatía, microangiopatía) y susceptibilidad de
infección (defectos de la función leucocitaria).
La prevalencia de úlceras varía según el sexo, edad y población desde
el 2,4% hasta el 5,6%. Se ha calculado que al menos un 15% de los
diabéticos padecerá durante su vida ulceraciones en el pie, igualmente
se estima alrededor de un 85% de los diabéticos que sufren
amputaciones previamente han padecido una úlcera.
3. Para poder diagnosticar al paciente con Pie diabético isquémico lo
primero que hay que realizar es una palpación de los pulsos en ambas
extremidades inferiores del paciente. Una ausencia de pulsos, nos
indicará que la isquemia se encuentra implicada en la patogenia de la
lesión, aunque el desencadenante sea otro. No siempre es fácil la
palpación de los pulsos ya que la presencia de edema o la no
compresibilidad de la arteria por calcificación de la misma puede
dificultar la maniobra exploratoria.
Si se nos presentara una dificultad para realizar la exploración del pie
nos ayuda a valorar el componente isquémico la inspección del pie: el
engrosamiento ungueal, deformidad de las uñas (onicogriposis)
además presenta una tendencia a la micosis, pérdida del vello del
dorso del pie, atrofia de la grasa subcutánea, úlceras de evolución
tórpida que son muy bien delimitadas “en sacabocados”. Cuando la
isquemia es severa existe un intenso eritema cuando el paciente está
de pie o con las piernas colgando que se denomina rubor de
pendencia. Este signo a veces es confundido con celulitis y la forma
de diferenciarlos es elevar la extremidad. El rubor de pendencia
rápidamente blanquea, se denomina Signo de Buerger, mientras que
el eritema por celulitis persiste.
Los signos de la infección son de gran importancia y deben alertar al
médico sobre su presencia. El olor fétido de la herida siempre debe
poner en alerta al médico ante la presencia de infección, para poder
tratar de manera correcta dicha infección.
En los pacientes con extremidad rescatable, lesiones isquémicas e
infección activa concomitantes, se debe controlar la infección antes
que el procedimiento quirúrgico.
4. CUIDADO PREVENTIVO PARA EVITAR EL PIE
DIABÉTICO
Estudios científicos han demostrado que 10 de cada 11 amputaciones
por diabetes se pueden prevenir y que los principales factores para
lograr la prevención de las amputaciones de extremidad inferior son:
Lavarlos a diario con agua tibia y jabón neutro.
Llevar un buen control glucémico.
Secarlos con toalla suave, especialmente entre los
dedos.
Usar crema humectante, no aplicarla entre los
dedos.
Aplicar talco entre los dedos.
Cortar las uñas rectas, con bordes ligeramente
redondeados.
El mejor momento para recortar las uñas es
después del baño.
Si hay una uña enterrada, acudir con personal
calificado.
El calzado debe de ser de punta ancha o cuadrada
con suela gruesa, flexible y anti-derrapante.
5. Evitar usar químicos para callos, ni intentar
quitarlos con navajas.
No usar cojines eléctricos.
Usar calcetines de lana si siente frio.
El interior del zapato debe de tener un soporte para
el arco del pie.
Llevar un buen control de la presión arterial.
Evitar medicamentos que reducen la circulación
periférica.
Tienes que visitar inmediatamente a tu medico
cuando tengas los siguientes síntomas:
Zonas del pie con aumento o disminución de la
temperatura.
Observar si existe dificultad para caminar, por dolor
o debilidad.
Presencia de ampollas o heridas pequeñas.
Una área hinchada, roja o dura.
Una zona de coloración azul o negruzca.
Uñas enterradas o encarnadas.
Cambios en la sensibilidad del pie y los dedos.
Sangrado en las callosidades (sospechar
ulceración por debajo del callo).
Ampollas por quemaduras, ya que puede causar
una ulceración o infección.
Ausencia de sudoración, este es un signo temprano
de neuropatía.
Deformidad del pie, enrojecimiento, calor local.
6. PIE DIABÉTICO
Las personas que sufren de
diabetes mellitus (un elevado nivel de azúcar en la
sangre), son más propensas a desarrollar algún tipo de
infecciones en la piel, una de las más conocidas se
define con el nombre de Pie Diabético.
El pie diabético, según el Consenso Internacional
sobre Pie Diabético es una infección, ulceración o
destrucción de los tejidos profundos relacionados con
alteraciones neurológicas y distintos grados de
enfermedad vascular periférica en las extremidades
inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus.
Es importante remarcar que no debe confundirse “pie
diabético” con el pie de una persona diabética, ya que
no todos los diabéticos desarrollan esta complicación
que depende en gran medida del control que se tenga
de la enfermedad, de los factores intrínsecos y
ambientales asociados al paciente y en definitiva del
estado evolutivo de la patología de base.
El pie del paciente diabético es muy sensible a todas
formas de traumatismos he infecciones: el talón y las
7. prominencias óseas resultan especialmente
vulnerables.
Los daños a los nervios periféricos de los pies
provocan trastornos sensoriales, úlceras de la planta
del pie, atrofia de la piel, etc. y debido a la oclusión de
las arterias que llevan sangre a los pies se puede
producir gangrena.
Es frecuente en los pacientes diabéticos que las
lesiones propias del denominado pie diabético
trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar
la lesión antes de que el paciente pida ayuda
especializada.
La prevalencia de úlceras de pie diabético en los pises
desarrollados varía según el sexo, edad y población
desde el 4% hasta el 10%. Se ha establecido una
incidencia correspondiente del 2,2 al 5,9%.
Se ha calculado que al menos un15% de los diabéticos
padecerá durante su vida ulceraciones en el pie,
igualmente se estima alrededor de un 85% de los
diabéticos que sufren amputaciones previamente han
padecido una úlcera.
Podemos afirmar que las úlceras neuropatías son de
igual frecuencia en hombres que en mujeres y que
aparecen generalmente en diabéticos de larga
evolución.
8. Las úlceras del pie se producen por un desequilibrio
entre el exceso de presión sobre la planta del pie y el
estrés repetitivo que se genera al caminar. No se
necesita mucha presión para provocar una úlcera, así
que la piel tiene un sistema de protección propio.
Normalmente, una presión dañina o un movimiento
contra la piel dispararían una alarma protectora en
forma de dolor desgraciadamente, en personas con
lesiones nerviosas (neuropatía) de origen diabético,
esta presión pasa desapercibida y puede provocar
graves lesiones. Al haber perdido el “don del dolor”, las
personas con neuropatía diabética no se dan cuenta
de que existe un problema hasta que se ha formado
una úlcera.
Cuando se dice que el pie diabético tiene una “base
etiopatogénicaneuropática” se hace referencia a que la
causa primaria que hace que se llegue a padecer un
pie diabético está en el daño progresivo que la
diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce
como neuropatía. Los nervios están encargados de
informar sobre los diferentes estímulos (nervios
sensitivos) y de controlar a los músculos (nervios
efectores). En los diabéticos, la afectación de los
nervios hace que se pierda la sensibilidad,
especialmente la sensibilidad dolorosa y térmica, y que
los músculos se atrofien, favoreciendo la aparición de
deformidades en el pie, ya que los músculos se
insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad
a la estructura ósea.
9. El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en
el pie implica que si se produce una herida, un roce
excesivo, una hiperpresión de un punto determinado o
una exposición excesiva a fuentes de calor o frío no se
sientan. Ya que el dolor es un mecanismo defensivo
del organismo que incita a tomar medidas que protejan
de factores agresivos, los diabéticos pueden sufrir
heridas y no darse cuenta. Además, la pérdida de
control muscular favorece la aparición de
deformidades y éstas pueden al mismo tiempo
favorecer roces, cambios en la distribución de los
apoyos del pie durante la marcha y predisponer a
determinados puntos del pie a agresiones que, de no
ser atajadas a tiempo, pueden resultar fatales.
Así se forma una herida que, en primera instancia, el
diabético ni siquiera advertirá por la pérdida de
sensibilidad. Esta herida, al no ser tratada, es una
puerta abierta para los microorganismos, causantes de
la infección. Como la respuesta inflamatoria está
disminuida, los patógenos no encuentran demasiada
resistencia, colonizan la zona, el tejido se destruye y
difícilmente cicatriza. Ya tenemos la ulceración. Las
úlceras son heridas caracterizadas por una pérdida de
sustancia y especialmente por su escasa tendencia a
la cicatrización.
Las úlceras requieren todos los cuidados podológicos
y médicos que estén al alcance del paciente, ya que
además de no resolverse espontáneamente tienden a
agravarse, llegando en muchos casos a gangrenarse,
10. lo que obliga a ejecutar amputaciones parciales o
incluso totales de las zonas afectadas.
La suma de falta de riego sanguíneo con la
acumulación de toxinas derivadas del metabolismo
infeccioso pueden facilitar la aparición de fenómenos
necróticos; dicho de otro modo, pueden provocar que
determinadas zonas de tejido mueran. Si ese tejido
muerto no es eliminado correctamente puede provocar
la liberación de toxinas en sangre que acaben por
ocasionar una gangrena del miembro. La gangrena es
subsidiaria de un único tratamiento posible: La
amputación o la muerte.
TRATAMIENTO PARA EL PIE DIABÉTICO
En personas que sufren de diabetes es enormemente
frecuente la aparición y la recurrencia de úlceras de pie
diabético.
El tratamiento de la ulceración en el pie de los pacientes
diabéticos debe orientarse inicialmente contra su causa,
concretamente contra la presión. El alivio de la presión
plantar puede conseguirse con el reposo en cama y
evitando apoyar en lo posible el pie.
Además del alivio de la presión, la ulcera debe
desbridarse con regularidad, con la eliminación de todo el
callo y del tejido no viable formado alrededor de la ulcera.
Esto facilita la formación de una herida con tejido de
11. granulación sano que cura a partir de la base y no
meramente a partir de los bordes.
Una herida se repara como resultado de una orquestación
de respuestas celulares y bioquímicas altamente
integradas a una lesión.
El principal objetivo del tratamiento de las úlceras en el
pie es lograr la cicatrización tan pronto como sea posible.
Cuanto más rápida sea la cicatrización, menor será la
probabilidad de infección.
No todas las úlceras se infectan; sin embargo si su
podólogo le diagnostica una infección, será necesario un
programa de tratamiento con antibióticos, el cuidado de la
herida y probablemente la hospitalización.
Para una cicatrización óptima, se debe quitar la presión
de las úlceras, en particular las de las plantas de los pies.
Se debe pedir a los pacientes que usen calzado especial,
un aparato ortopédico, escayolas especializadas, una silla
de ruedas o muletas. Estos dispositivos reducirán la
12. presión y la irritación en la zona de la úlcera, acelerando
el proceso de cicatrización.
El tratamiento adecuado de las heridas comprende el uso
de apósitos y la aplicación tópica de medicamentos. Estos
medicamentos abarcan desde la solución salina hasta
productos de punta como factores de crecimiento,
apósitos para úlceras y sustitutos de la piel, que han
probado ser muy eficaces en la cicatrización de úlceras.
Existen varios factores clave en el tratamiento adecuado
de una úlcera del pie diabético tales como:
Evitar la infección.
Quitar presión a la zona.
Retirar piel y tejido de los dedos, lo que se conoce
como “desbridamiento”.
Colocar medicamentos o apósitos a la úlcera.
Controlar la glucemia (concentración sanguínea de
glucosa) y otros problemas de salud.
Para que una herida cicatrice debe haber una circulación
sanguínea adecuada en la zona ulcerada. El podólogo
puede determinar el nivel de circulación con pruebas no
invasivas.
Además el control de los factores de riesgo es
fundamental para la mejoría del paciente (el control de los
niveles de insulina, el abandono del tabaco, el control de
niveles de colesterol y triglicéridos). El educar a la
persona sobre su enfermedad y hacerles comprender el
riesgo que corren si no mantienen un control de la
diabetes, visitas a dietista para hacerles un plan
nutricional, al endocrinólogo para manejar sus niveles de
13. insulina, visitas rutinarias al podólogo. La aplicación de
calzado y tratamientos ortopodológicos se usan para
reducir presiones en el pie y aliviar la deambulación del
diabético.
Desarrollar un programa de ejercicio basado en caminatas
para mejorar la tolerancia del paciente a la deambulación
y para mejorar la distribución sanguínea de la extremidad
permitiendo a los pacientes con insuficiencia arterial
continuar siendo activos.
Para prevenir las lesiones en los pies, los diabéticos
deben adoptar una rutina diaria de revisión y cuidado de
los pies, de la siguiente manera:
Revisarse los pies cada día e informar de cualquier
úlcera, cambio o signo de infección.
Lavarse los pies todos los días con agua tibia y un
jabón suave y luego secarlos muy bien.
Suavizar la piel seca con una loción o con vaselina.
Protegerse los pies con zapatos cómodos, que no
sean ajustados.
Ejercitarse a diario para promover una buena
circulación.
Visitar a un podólogo para que identifique
problemas en los pies o para que extirpe callos o
protuberancias en los mismos.
Dejar de fumar, pues el consumo de tabaco
empeora el flujo de sangre a los pies.
El control estricto de la glucemia es de suma importancia
durante el tratamiento de una úlcera del pie diabético.
Trabajar junto con un médico de medicina general o un
14. endocrinólogo para poder favorecer la cicatrización y
reducir el riesgo de que surjan complicaciones.
La mayoría de las úlceras de pie no infectadas no se
tratan quirúrgicamente; no obstante, cuando los
tratamientos fallan, la cirugía puede resultar adecuada.
Entre los ejemplos de atención quirúrgica para quitar
presión a la zona afectada se incluyen el raspado o
extirpación de hueso(s) y la corrección de diversas
deformaciones, como dedos en martillo, juanetes, o
“protuberancias” óseas.
El tiempo de cicatrización depende de una serie de
factores, como el tamaño y la ubicación de la herida, la
presión ejercida sobre ésta al caminar o estar de pie, la
inflamación, la circulación, la glucemia, el cuidado de la
herida y lo que se le está aplicando. La cicatrización se
puede producir en semanas o necesitar de varios meses.
Lla mejor manera de tratar una úlcera del pie diabético es
evitar que se forme. Una de las recomendaciones es
consultar a un podólogo periódicamente. El podólogo
podrá determinar si usted tiene un riesgo alto de aparición
de una úlcera en el pie y plantear estrategias preventivas.
En la fase aguda, el tratamiento incluye reposo con la
extremidad en alto, buen control glucémico y metabolico,
medicamentos para aliviar el dolor y
antibioticossegunsenbilidad de los organismos causantes.
La clave del control glucémico sera el uso de insulina.
El pie de Charcot se trata con la aplicación de una bota de
contacto (air cast en ingles). En las fases iniciales se hace
15. con yeso y luego con aparatos ortopédicos, fabricados a
medida para evitar presión y redistribuir la carga
minimizando el peso sobre el area lesionada.
En la fase crónica, cuando las ulceras o lesiones abiertas
han cicatrizado, lo mas importantes es prevenir las
recurrencias, observando todas las indicaciones y
enfatizando el cuidado del calzado, evitando puntos de
apoyo excesivo en las áreas previamente lastimadas y
minimizando los riesgos de lesionarse.
El pie diabético es una dolencia que afecta a miles de
personas en todo el mundo. Hasta el momento, como
ocurre con la diabetes, no tiene solución definitiva,
aunque si pueden minimizarse los riesgos de sufrir la
enfermedad.
El mejor tratamiento es el preventivo, es decir, es
muy importante que los pacientes que sufren de
diabetes mellitus, sigan al pie de la letra las
recomendaciones de su médico, tanto en lo que se
refiere a la alimentación, como a los medicamentos
indicados.
PIE DIABÉTICO INFECTADO POR CÁNDIDA ALBICANS
Las personas que sufren de diabetes están sujetas a sufrir
diferentes tipos de infecciones bacterianas, unas de las
más conocidas se denominan Infecciones fúngicas en las
cuales el hongo responsable es el denominado Cándida
albicans. Este hongo tipo levadura puede producir
erupciones pruriginosas en forma de áreas húmedas,
rojas, rodeadas de pequeñas vesículas y escamas. Estas
infecciones suelen localizarse en los pliegues cálidos y
16. húmedos de la piel como por ejemplo: alrededor de las
uñas y entre los dedos de los pies.
Para que se produzca una infección bacteriana
dermatológica en el pie diabético es preciso que exista
una herida que ejerza como “puerta de entrada” o bien
que el germen patógeno se difunda por vía hematógena a
través del torrente sanguíneo aunque esta segunda
circunstancia es bastante menos frecuente, en el primer
caso la historia natural de la infección tenderá a difundirse
por contigüidad a tejidos profundos siendo el exponente
más virulento el asiento de la infección en tejido óseo
desarrollándose un proceso de periostitis (infección de la
cortical ósea) y posteriormente de osteomielitis (infección
de periostio, cortical y médula ósea) .
En lo referente a las infecciones micóticas es significativo
el hecho que las infecciones ocasionadas por
dermatofítos tienen su asiento en la epidermis y más
concretamente en los tejidos queratinizados (uñas, pelo y
estrato córneo de la piel) debido a la imposibilidad de
estos gérmenes a invadir tejidos u órganos más
profundos.
En la infección del Pie Diabético producida por Cándida
albicans, hongo dimorfo que existe en el hombre como
saprofito o patógeno según las condiciones del huésped.
Así, su patogenecidad aumenta a medida que el sistema
inmunológico por alguna razón falle, y como es conocido
en el diabético dicha alteración se encuentra presente.
Los hongos Cándida albicans aislados en las personas
con pie diabético pueden ser también comensales de piel
17. y mucosas. Su presencia no necesariamente significa un
papel causal en la enfermedad pero un cierto papel
patogénico es fuertemente sugerido por su elevada
frecuencia entre los pacientes descritos.
En el caso del Pie Diabético, Cándida no puede proceder
de otra área que no sea de la piel del paciente o incluso
de las manos del médico que realiza las curas periódicas.
Cuando se transforma en patógeno origina una secreción
citrino amarillento, que retarda el proceso de cicatrización,
en ocasiones se presentan manifestaciones sistémicas
con aumento de la temperatura corporal que recuerda
“crisis palúdicas” acompañado de sudoración profusa y
escalofríos con signo-sintomatología de compromiso de
otros órganos siendo retina y pulmón los más afectados.
El tratamiento para el pie diabético infectado por cándida
albicans se basa en el empleo de antifúngicos específicos
contra Candidaalbicans y otros hongos patógenos.
Aunque en ocasiones se ve dificultado por la aparición de
resistencia que son capaces de generar estos
microorganismos a los antifúngicos de uso frecuente y por
la relativamente alta toxicidad de los antifúngicos
disponibles en el mercado.
Existen medicamentos que pueden emplear como
alternativas viables para la cura de la infección por
Cándida albicans entre los que podemos mencionar el
Fluconazol, Itraconazol, los cuales se pueden administrar
por vía oral, las dosis recomendadas son variables y
dependen de la severidad de la infección.
18. Dentro de sus efectos secundarios o colaterales que
puedan presentar estos medicamentos se describen:
náuseas, Hepatitis, Anafilaxia, Trombocitopenia,
Eosinofilia, Síndrome de Stevens-Johnson.
Necrosis pie diabético
Se dice que la necrosis es la muerte patológica de un
conjunto de células o de cualquier tejido del organismo,
provocada por un agente nocivo que causa una lesión tan
grave que no se puede reparar o curar.
Definiendo así que la necrosis es la muerte celular
resultado de una inflamación (por falta de oxígeno, por
agentes externos como el calor, frío,…).
Entre los agentes físicos que actúan para que aparezca la
necrosis encontramos: traumatismos, temperaturas
extremas, cambios bruscos de presión atmosférica,
radiaciones ionizantes, shock eléctrico…
Además hay un tercer grupo de agentes que actúan para
la aparición de la necrosis como es el caso de los agentes
químicos y fármacos tales como: tetracloruro de carbono,
cloroformo, radicales libres, agentes ambientales…
La necrosis puede aparecer también por: el aporte
insuficiente de sangre al tejido o isquemia, un
traumatismo, la exposición a la radiación ionizante, la
acción de sustancias químicas o tóxicos, una infección, o
el desarrollo de una enfermedad autoinmune o de otro
tipo. Una vez que se ha producido y desarrollado, la
necrosis es irreversible.
19. Las personas constantemente tenemos células en nuestro
organismo que se están muriendo, pero no por eso la
persona muere.
Cuando un agente injuriante perturba a una célula pueden
ocurrir las siguientes modificaciones:
La célula puede ver alterada su función, ya sea por
exceso o por defecto y desde esta situación: Puede volver
a su estado normal (injuria reversible).Permanece en esta
situación anómala (enfermedad).
Posteriormente, la célula entra en un estado de equilibrio
con el medio externo y se produce la necrosis, que es un
conjunto de alteraciones morfológicas secundarias a la
muerte celular de un organismo o tejido vivo.
En el caso de los pies de una persona diabética que sufre
un proceso infeccioso severo, donde se comprometen
varios estratos de la estructura anatómica del pie, su
curso a menudo es impredecible y en ocasiones no
reconocidos hasta que inexorablemente el complejo
infección-necrosis comienza a disecar el tejido celular
subcutáneo. Estas alteraciones tardan un tiempo en
aparecer (para reconocer que una célula ha muerto tienen
que haber pasado entre 7-12 horas aproximadamente).
El proceso de la necrosis en su fase inicial se desarrolla
por debajo de la piel teniendo esta una apariencia normal;
posteriormente, en una fase más avanzada el
compromiso de la misma es inevitable.
20. La Necrosis inicialmente es seca y habitualmente de
localización latero-digital, que suele progresar de forma
rápida a húmeda y supurativa si existe infección
sobreañadida.
Generalmente los pulsos tibiales están abolidos y existe
una neuropatía previa asociada.
La ausencia de uniformidad diagnóstica
fundamentalmente en la descripción de la enfermedad
como en la terminología empleada, ha hecho que exista
confusión tanto diagnóstica como terapéutica, ya que los
gérmenes involucrados en estos procesos infecciosos
pudiesen ser diferentes en relación a la capa donde se
esté desarrollando el proceso infeccioso.
Para poder aplicar un tratamiento y que este tenga éxito
depende de reconocer en forma precoz, que un proceso
infeccioso de parte blanda se encuentra en evolución,
seguida de una pronta investigación que establezca y
especifique un diagnóstico más preciso.
Como paso inicial en algunos casos el médico tratante
tomará una muestra para bacteriología he iniciará un
tratamiento antibiótico hasta reunir los resultados del
análisis bacteriológico, curativo y antibiograma, con
antibióticos para cubrir gérmenes Gram positivos,
negativos, y anacrobios teniendo en cuenta la frecuente
combinación de los tipos de agentes infecciosos.
21. ULCERAS DEL PIE DIABÉTICO
A la pérdida de tejido de la piel o de alguna mucosa, se le
conoce como úlcera, las úlcerasse producen por la
existencia de algún factor que altera la integridad de esta
capa protectora del organismo.
A toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con
forma de un cráter (crateriforme, con falta de tejido), y con
escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea se
le conoce comoúlcera o llaga palabra que proviene del
latín ulcus.
Las úlceras del pie diabético o heridas en el pie de las
personas que sufren diabetes se caracterizan por una
pérdida de sustancia y especialmente por su escasa
tendencia a la cicatrización, se presenta mayormente en
la parte inferior del pie en cierto porcentaje de los
pacientes que sufren diabetes.
Los pacientes que llevan muchos años
sufriendo diabetes pueden sufrir una disminución o
pérdida total de la sensibilidad (neuropatía) en
los pies como consecuencia de un daño nervioso
provocado por las altas concentraciones de glucosa
sanguínea (hiperglucemia) a lo largo de los años. El
daño nervioso a menudo se produce sin dolor y de esa
manera el problema puede pasar desapercibido.
El podólogo puede examinar sus pies en busca
deneuropatía con una herramienta simple e indolora
conocida como monofilamento.
Las úlceras del pie diabético se forman debido a una
combinación de factores, como lafalta de sensibilidad en
el pie, la mala circulación, deformaciones en el pie,
irritación (a causa de fricción o presión) y traumatismos, el
tiempo que lleva padeciendo diabetes o una herida que,
22. en primera instancia, el diabético ni siquiera advertirá por
la misma neuropatíaque sufre.
Las heridas que sufre el pie de la persona
con diabetes al no ser tratadas, son una puerta abierta
para los microorganismos causantes de la infección.
Como la respuesta inflamatoria está disminuida, los
patógenos no encuentran demasiada resistencia,
colonizan la zona, el tejido se destruye y difícilmente
cicatriza con lo que se forma la ulceración.
En el mayor de los casos las personas
diabéticas pueden tener alterada su sensibilidad por la
larga duración de su enfermedad. Por su condición llegan
a experimentar una verdadera anestesia de la zona. Esta
falta de dolor, hace que la persona no le dé importancia,
no advierta el inicio de la formación y muchas veces la
cura se demore más de lo conveniente.
Una persona que sufre diabetes debe estar pendiente ya
que antes de que aparezca laúlcera propiamente dicha,
en la zona se produce un cambio en la coloración con
manchas rojizas o moradas en la piel. También es posible
percibir una mayor temperatura en ese punto. Una vez
que la úlcera aparece, si no es tratada a tiempo puede ir
profundizando y afectar incluso al músculo o al hueso.
En condiciones normales el dolor alerta de su presencia y
cuanto más profunda, mayor dolor. Pero en el caso
de diabéticos debido a la falta de sensibilidad esta
condición pasa desapercibida.
Si bien todas las personas pueden sufrir úlceras, las
personas más propensas pueden ser las que
sufren diabetes debido a su condición de salud y factores
que pueden exponerlas a sufrir úlceras.
En la evolución de las úlceras pueden diferenciarse
cuatro estadios, desde el eritema que no palidece tras la
23. presión hasta la pérdida total del grosor de la piel con
destrucción extensa, tejido con necrosis, daño oseo,
lesión muscular y socavamientos profundos.
En cualquiera de sus estadios todas las úlceras pueden
ser tratadas con MMS (Dióxido de cloro). El uso de
Dióxido de cloro (MMS) como preventivo en fases iniciales
de ulceraciónfrena el avance de las úlceras eliminando
cualquier tipo de inicio de infección bacteriana sobre la
piel.
Las úlceras del pie diabético requieren todos los
cuidados podológicos y médicos que estén al alcance del
paciente diabético, ya que tienden a agravarse, llegando
en muchos casos agangrenarse, lo que obliga a ejecutar
amputaciones parciales o incluso totales de las zonas
afectadas, ya que la gangrena es subsidiaria de un único
tratamiento posible: la amputación o la muerte (si es que
alcanza el sistema circulatorio a niveles superiores).
Gangrena
Gangrena es un término que se aplica a la putrefacción de
los tejidos muertos, cualquiera que haya sido la causa. La
palabra procede del griego y significa “roer”. Es conocida
también como MIOSITIS POR CLOSTRIDIOS.
La gangrena es una enfermedad infecciosa de carácter
grave, caracterizada por toxemia, edema considerable,
formación de gas y necrosis de la zona. Es mortal si el
tratamiento no es inmediato.
La gangrena aparece cuando se infecta una herida o se
destruyen tejidos después de un accidente, cuando se
24. bloquea o reduce significativamente el flujo de sangre a
una parte del cuerpo.
Al interrumpirse el flujo de sangre, se facilita la infección,
clásicamente por Clostridiumperfringens, un pariente de
las bacterias del tétanos y el botulismo.
Una de las principales causas por la que aparece la
gangrena es la congelación que destruye la red vascular,
sobre todo en las manos o en los pies. La arteriosclerosis,
las quemaduras de tercer grado, la diabetes no tratada,
las infecciones persistentes, las magulladuras severas y la
embolia también pueden terminar en una gangrena.
Desgraciadamente, muchas veces no queda más
alternativa que la amputación para evitar que se extienda
hacia otras partes del cuerpo.
La gangrena no es una forma especial de necrosis, es
una forma particular de evolución de una necrosis, la cual
está condicionada por ciertos gérmenes. Estos gérmenes
actúan sobre las proteínas, especialmente sobre la
hemoglobina, y los productos de descomposición dan la
coloración negruzca característica de la gangrena.
Patogenéticamente hay dos formas distintas de gangrena:
la isquémica y la infecciosa.
La gangrena puede ocurrir cuando una parte del cuerpo
pierde su suministro sanguíneo, lo cual puede suceder por
ejemplo a raíz de una lesión o una infección. Una persona
tiene un mayor riesgo de presentar gangrena si tiene:
Diabetes.
25. Enfermedad vascular (como arterioesclerosis en los
brazos o las piernas).
Una lesión.
Una cirugía.
Inmunosupresión (por ejemplo, por VIH o
quimioterapia).
La Gangrena isquémica se produce en la piel y tejidos
blandos subyacentes, con mayor frecuencia en las
extremidades inferiores debido a obstrucción
arterioesclerótica. La necrosis se produce por la isquemia
y sobre el tejido necrótico actúan secundariamente los
gérmenes saprófitos de la piel. Según cuáles sean las
condiciones del tejido comprometido, se produce una
gangrena isquémica seca o húmeda.
Gangrena seca: En esta forma la evaporación del
agua produce rápidamente una desecación de la
piel comprometida, que se transforma en una
lámina acartonada, pardo negruzca, seca. El
territorio comprometido queda bien demarcado, los
gérmenes no penetran en la profundidad, no se
produce intoxicación del organismo.
Gangrena húmeda: Especialmente cuando hay
edema o la piel está húmeda, los gérmenes
penetran en los tejidos subyacentes, donde
proliferan y dan origen a un estado tóxico; el
territorio comprometido, pardo verduzco, no queda
bien delimitado.
En la Gangrena infecciosa la necrosis y la gangrena son
producidas por gérmenes; gérmenes anaeróbicos que
actúan sobre tejidos ya desvitalizados generalmente por
una inflamación. Esta forma de gangrena se observa en
las vísceras, en que el territorio comprometido aparece
26. reblandecido, friable, en forma de colgajos, a veces con
burbujas de gas producido por los gérmenes. La gangrena
infecciosa es altamente tóxica, se la encuentra como
complicación de bronconeumonías o pneumonías,
apendicitis, colecistitis, metritis y otras inflamaciones.
Los síntomas de la gangrena dependen de la localización
y causa de la gangrena. Si el área afectada involucra la
piel o está cerca a ésta, los síntomas pueden ser:
Decoloración (azul o negra si la piel está afectada;
roja o bronce si el área afectada está por debajo de
la piel).
Pérdida de la sensibilidad que puede ocurrir
después de dolor severo en el área.
Secreción maloliente.
Si el área afectada es interna, como en el caso de
gangrena de la vesícula biliar o la gangrena gaseosa, los
síntomas pueden ser:
Dolor persistente o severo.
Fiebre.
Gases en los tejidos bajo la piel.
Sensación general de malestar.
Shock séptico.
La gangrena se puede prevenir si se trata antes de que el
daño tisular sea irreversible. Se deben tratar las heridas
de manera adecuada y observarlas cuidadosamente para
buscar signos de infección (tales como enrojecimiento que
se propaga, inflamación o secreción) o incapacidad para
sanar.
27. El tratamiento habitual es la cirugía de desbridamiento y la
escisión con amputación necesaria en muchos casos. Los
antibióticos solos no son eficaces porque no penetran
suficientemente los músculos isquémicos. Sin embargo,
se administran antibióticos como un tratamiento
suplementario a la cirugía. Además de la cirugía y los
antibióticos, en algunos casos se intenta la oxigenoterapia
hiperbárica, que actúa como inhibidor de crecimiento y
matando las bacterias anaeróbicas
Clostridiumperfringens.
Las personas con diabetes o enfermedad vascular
deben examinar en forma rutinaria sus pies para
buscar cualquier signo de lesión, infección o cambio
en el color de la piel y buscar atención médica en la
medida de lo necesario para lograr prevenirla a
tiempo y así evitar que se propague y con el tiempo se
deba amputar cualquier área del cuerpo a causa de
ella.
DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional
es un tipo de diabetes que ocurre durante el embarazo, es
28. una condición en la cual el cuerpo tiene dificultad para
manejar los niveles de glucosa (azúcar) en la sangre. La
glucosa es la fuente principal de energía del organismo.
Debido a que en la mujer embarazada se producen
muchos cambios en su organismo, esto provoca una
mayor demanda nutricional, tanto de calorías, como de
proteínas, grasas, hidratos, minerales y vitaminas.
Esto hace que el cuerpo tenga que sintetizar, más
sustancias para digerir y asimilar esa mayor ingesta. Es
por ello que la producción de algunas sustancias puede
llegar a triplicarse, como es el caso de la insulina, la
hormona que regula los niveles de glucosa en sangre. En
el caso de que el organismo de la mujer embarazada no
consiga mantener estables los niveles de glucosa en
sangre se desencadenará una diabetes. Esta diabetes se
conoce como diabetes gestacional porque antes del
embarazo no existía.
No se conoce una causa específica de este tipo de
enfermedad pero se cree que las hormonas del embarazo
reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y
responder a la acción de la insulina. El resultado es un
alto nivel de glucosa en la sangre (hiperglucemia).
A diferencia de los otros tipos de diabetes, la diabetes
gestacional no es causada por la carencia de insulina,
sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas
en la insulina producida, una condición denominada
resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a
partir de las 20 semanas de gestación. Después que el
cuerpecito del bebé está completamente formado pero
mientras el bebé está creciendo. Debido a esto, la
29. diabetes gestacional no causa defectos de nacimiento
como los que se observan en las madres con diabetes
antes del embarazo.
Sin embargo, la falta de tratamiento o la falta de control de
la diabetes gestacional pueden afectar al bebé.
Cuando una mujer tiene diabetes gestacional su páncreas
trabaja demasiado para producir insulina, pero la insulina
no disminuye los niveles de glucosa en la sangre. Si bien
la insulina no pasa por la placenta, la glucosa y otros
nutrientes lo hacen. Por lo tanto, demasiada glucosa en
la sangre pasa por la placenta dando al bebé niveles
elevados de glucosa. Esto causa que el páncreas del
bebé produzca más insulina para descartar la glucosa en
la sangre. Como el bebé recibe más energía de la que
necesita para el crecimiento, el exceso de energía se
convierte en grasa.
El exceso de grasa puede llevar a la macrosomía, o sea
un bebé “gordo”. Los bebés con macrosomía enfrentan
problemas de salud, incluyendo lesión de los hombros al
nacer. Debido al exceso de insulina producido por el
páncreas del bebé, los recién nacidos pueden presentar
niveles bajos de glucosa en la sangre y corren un riesgo
más alto de complicaciones con la respiración. Los bebes
con exceso de insulina se convierten en niños con riesgo
de obesidad y adultos con riesgo de desarrollar la
diabetes tipo 2.
Cualquier mujer puede desarrollar Diabetes Gestacional
durante el embarazo, pero existen algunos factores que
aumentan el riesgo, entre ellos: la obesidad, antecedentes
30. familiares de diabetes, tener mucho líquido amniótico,
haber dado a luz previamente a un bebé de gran tamaño
(con peso por encima de 4 kg), haber tenido un bebé con
defectos congénitos o un bebé muerto. Otro factor
importante de riesgo es la edad. Las mujeres mayores de
25 años, tienen riesgo más elevado de desarrollar
Diabetes Gestacional. Finalmente el grupo étnico al que
se pertenece también es un factor de riesgo, los hispanos,
indios americanos, asiáticos o afroamericanos, tienen
mayores probabilidades de desarrollar Diabetes
Gestacional.
Las mujeres con Diabetes gestacional tienen además un
mayor riesgo de sufrir hipertensión arterial durante el
embarazo y tener un parto mediante cesárea.
La Diabetes gestacional puede no causar síntomas o
manifestar síntomas leves, sin embargo en algunas
ocasiones se presentan síntomas que pueden alertarnos,
éstos son: un notable aumento de la sed y el apetito, un
inevitable aumento de las ganas de orinar, náuseas,
vómitos, pérdida de peso, infecciones de orina frecuentes,
visión borrosa, fatiga, entre otros.
Se diagnóstica Diabetes Gestacional cuando la glucemia
basal es superio a 125 mg/dl en dos ocasiones o bien
superior a 200 mg/dl en una sola determinación. Para
detectar la diabetes gestacional se pueden utilizar varios
métodos: El test de O’Sullivan el cual se debe realizar de
forma rutinaria para evaluar la forma en que las
embarazadas metabolizan los carbohidratos. En caso de
que éste salga alterado se debe realizar una curva
diagnóstica con una carga de 100 g de glucosa. Los
31. valores normales son 105 mg/dl (basal), 190 mg/dl (60
minutos), 165 mg/dl (120 minutos) y 145 mg/dl a las 3
horas. Si dos de ellos son anormales (por ejemplo, 210
mg/dl a la hora y 182 mg/dl a las 2 horas) se confirma el
diagnóstico de Diabetes Gestacional, aún con una
glucemia basal normal de 79 mg/dl o de 130 mg/dl a las
tres horas. Si solo uno de los valores está alterado el
diagnóstico sería de Intolerancia a la glucosa del
embarazo.
Si tiene diabetes gestacional debe iniciar un tratamiento
que tiene como meta mantener los niveles de glucosa en
la sangre igual al de las mujeres embarazadas que no
tiene diabetes gestacional. El tratamiento para la diabetes
gestacional siempre incluye un plan especial de
alimentación y un programa de actividad física. También
puede incluir pruebas diarias de la glucosa en la sangre e
inyecciones de insulina.
Además es posible que su médico le recomiende que se
controle el nivel de azúcar en la sangre regularmente en
su casa. Usted puede hacerlo con una prueba de aguja
especial o un medidor de azúcar en la sangre.
Seguir el tratamiento para la diabetes gestacional le
proporcionará un embarazo y parto más saludable y a su
bebé le puede ayudar a evitar problemas de salud en el
futuro.
La diabetes gestacional suele desaparecer después del
parto, pero las mujeres que la desarrollan tienen un riesgo
de desarrollarla de nuevo en un futuro embarazo, o
desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro. Parece que existe
32. una conexión entre las tendencias de la diabetes
gestacional y la diabetes tipo 2. La diabetes gestacional y
la diabetes tipo 2 con llevan una resistencia a la insulina.
Hacer ejercicio, seguir una dieta baja en azúcar y bajar de
peso puede ayudarle a reducir el riesgo de desarrollar
diabetes en el futuro.