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- 1. Piso pelvico R2 GyO Erik Gabriel Lopez Uscanga CAE Dr. Rafael Lucio
- 2. Introdución La anatomía funcional del piso pélvico consta de un triple sistema: un sistema suspensorio, ligamentario, un sistema cohesivo, fascial, y un sistema de sostén, muscular. La integridad de estos sistemas garantiza el equilibrio pelviperineal normal desde los puntos de vista anatómico y funcional. B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 3. Estabilidad y suspensión Sostén Membrana Perineal Diafragma Pelviano Fascia endopelvica
- 4. Limites Anterior: Sinfisis del pubis Anterolateralmente: ramas del pubis y ramas isquiáticas Lateralmente: Tuberosidades isquiáticas Posterolateralmente: Ligamento sacrotuberoso Por detrás el coxis.
- 5. Función Estructura de apoyo Mantiene las vísperas pélvicas en su lugar Contribuye al mecanismo de TDP Continencia urinria y fecal B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 6. Características histológicas 66% 33% B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 7. Límites del périne • Sinfisis del pubis • Ramas isquiopubianas • Tuberosidades isquiáticas • Ligamentos sacrotuberosos • Coxis B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 8. • Triangulo urogenital • Triangulo isquioanal Triángulos B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 10. Isquiocavernoso B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 11. Bulvo cavernoso B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 12. Transverso externo B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 13. Esfínter anal externo B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 14. B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 15. Cuerpo perineal B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 16. B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 18. Fascias Endopelvica Profunda Superficial Membranosa Grasa Lig. Lateral Lig. Rectales Lig. Cervical transverso B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 19. Capa grasa B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 20. Capa membranosa De Colles B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 21. Fascia perineal profunda Gallaudet B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 22. Fascia endopelvica B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 23. Vaina hipogastrica B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 24. Vaina hipogastrica B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 25. Plano medio
- 26. Transverso profundo B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 27. Esfínter externo de la uretra B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 29. Membrana perineal B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 31. Puborectal B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 32. Puboccocigeo Origen Ambos lados de la sinfisis del pubis Inserción Ligamento anococcigeo Funcion Asegurar los órganos de la pelvis B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 33. Ileococcigeo Origen Cara posterior del pubis y cara interna de la espina ciática Inserción Ligamento anococcigeo y bordes laterales del ano Funcion Constituye el plano elevador B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 34. Coccigeo B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 35. B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 37. Nivel 1 •Nivel 1: la más proximal •Incluye ligamentos cardinales y utero-sacros •Apoyo al cervix y vagina superior para mantenerlo sobre placa elevadora •Ligamento cardinal: estabilidad lateral •Utero-sacro: estabilidad posterior B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 38. Nivel 2 •Nivel 2: parte media de vagina •Fascia pubocervical fascia, y septum rectovaginal (o fascia de Denonvilliers). •Lateralmente se une al arco tendinoso del elevador del ano B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
- 39. Nivel 3 •Nivel 3: soporta vagina distal y uretra •Membrana perineal, arco tendinoso del elevador del ano •Elevador del ano, responsable de la movilidad del cuello vesical y uretra próximal B. Faton. Et. All. Anatomia de piso pelvico. Tratados EMC 2015.
Notas del editor
- La bipedestación, que es una particularidad de la especie humana respecto a los cuadrúpedos, podría explicar, debido a la presión constante ejercida por el peso de las vísceras pélvicas, la gran proporción de fibras de tipo I al nivel del músculo elevador del ano en el ser humano. La proporción de fibras de tipo I es variable en función de los fascículos del músculo elevador del ano implicados (66-90%), con un aumento de la proporción de fibras de tipoII en las regiones periuretral y perianal. Esto sugiere un papel sinérgico de los sistemas musculares de sostén: el tono basal permanente del músculo elevador del ano permite soportar los pesos de las vísceras pélvicas en bipedestación y la contracción voluntaria del fascículo pubovisceral aumenta este tono para hacer frente a un incremento súbito de la presión abdominal .
- El periné se divide en dos regiones triangulares por la línea bituberositaria: el periné urogenital, por delante, con una orientación inferoanterior, y el periné anal, por detrás, con una orientación inferoposterior El triángulo urogenital (UG) es la región anterior del perineo, y está orientado en el plano horizontal. Los límites de este triángulo son la sínfisis del pubis, las ramas isquiopúbicas, las tuberosidades isquiáticas, y el cuerpo perineal. El triángulo UG está asociado con los espacios perineales superficial y profundo El triángulo isquioanal contiene una fosa en forma de herradura conocida como la fosa isquioanal; que es el espacio entre la piel que rodea el ano y el diafragma pélvico. El espacio contiene principalmente el canal anal, y esfínteres asociados en el centro rodeados por tejido adiposo.
- elmúsculoisquiocavernoso: parysatélitedelcuerpo cavernoso. Se origina en la rama isquiática y se dirige en sentido anteromedial, para terminar en la albugínea del cuerpo cavernoso. Su contracción comprime el cuerpo cavernoso
- par, satélite del bulbo vestibular. Se origina en el centro tendinoso del periné y se dirige en sentido anteromedial. A lo largo de su trayecto, cubre la cara lateral de la glándula vestibular mayor y del bulbo correspondiente, para terminar mediante un fascículo posterior en el cuerpo del clítoris y un fascículo anterior, que se fusiona por encima de los vasos dorsales profundos del clítoris con su homólogo contralateral para formar una cincha. Su contracción comprime la vena dorsal del clítoris, lo que favorece su erección, comprime la glándula vestibular mayor y estrecha el introito vaginal,
- el músculo transverso superficial: par, delgado e inconstante. Se origina en la cara interna de la rama isquiática para terminar en el centro tendinoso del periné.
- Está constituido por fibras musculares estriadas. Su descripción anatómica sigue siendo motivo de controversia[63]. Está formado por uno, dos o tres fascículos, dependiendo de los autores. Las fibras que lo consti- tuyen parecen estar imbricadas con las fibras de los distintos fascículos del músculo elevador del ano. En los estudios mediante RM, el esfínter anal se describe como un anillo situado en la parte más superficial del esfínter, mientras que la parte más profunda está constituida por el fascículo puborrectal del músculo elevador del ano.
- Shafik ha sugerido un modelo que tiene en cuenta la sinergia anatómica y funcional, con una descripción en tres bucles [64] (Fig. 12): ◦ unbucleinferiorqueseinsertapordelanteenlapiel perianal y que rodea el conducto anal por debajo, distal al esfínter interno. Limita el orificio externo del conducto anal, un bucle medio que se origina en la cara dor- sal del cóccix y que rodea el conducto anal por delante. Constituye el fascículo superficial del esfín- ter externo, un bucle superior formado por el fascículo puborrec- tal del músculo elevador del ano, que constituye el fascículo profundo del esfínter anal externo. Se ori- gina en el pubis y rodea el conducto anal por detrás. Por lo tanto, el papel del fascículo puborrectal es fun- damental: al rodear la unión anorrectal, mantiene, gracias a su tono basal, las dimensiones del ángulo anal y explica la impronta radiológica visible en la pared posterior del recto en las imágenes de defeco- grafía. Estos tres bucles se contraen en direcciones opuestas y permiten el cierre del conducto anal.
- Parte interior (vagina inferior, piel del periné y ano) Masa de tejido conectivo: punto de inserción de varios músculos Unido a la rama pubiana inferior y a las tuberosidades isquiáticas por la membrana perineal y por los trasversos superficiales
- Arteria pudenda y sus 5 ramas.
- Constituye a los labios mayores y el monte de venus . Se continua hacia adelante por la fascia de Camper y hacia atrás con la almohadilla grasa isquioanal.
- No se extiende hacia el triágulo anal Pasa por encima de capa grasa formando los labios mayores Se extiende hacia adelante con la fascia abdominal (Scarpa)
- Reviste los músculos superficiales del periné Se fuciona con el ligamento suspensorio del clítoris.
- Tejido conectivo que se encuentra entre las fascias visceral y parietal Condensaciones fasciales o ligamentos pélvicos. La fascia endopélvica está formada por una matriz laxa de elastina, colágeno y fibras musculares lisas en la que se embeben las vísceras pélvicas. Por delante de la pared anterior de la vagina, la fascia endopélvica se denomina fascia pubocervical y por detrás de la pared vaginal posterior, fascia rectovaginal.2
- Arco tendinoso
- Fascia triangular gruesa; está fija a las ramas isquiopúbicas en el plano horizontal; tiene un borde posterior libre. Espacios perineales. La membrana perineal forma una frontera entre el espacio perineal profundo (situado en posición superior a la membrana perineal) y el espacio perineal superficial (situado por debajo de la membrana perineal). Soporte. La membrana perineal y las estructuras asociadas en el espacio perineal profundo contribuyen al piso pélvico, y los elementos de soporte del sistema urogenital en la cavidad pélvica. La membrana perineal y las ramas isquiopúbicas adyacentes proporcionan fijación para las raíces de los genitales externos y los músculos perineales superficiales.
- Parte intermedia Parte más grande y delgada Cara posterior del púbis – arco tendinoso
- Se origina en el plano del estrecho medio, al nivel de la cara posterior del pubis, del arco tendinoso del músculo elevador del ano (ATLA) y de la cara interna de la espina ciática. Su cuerpo es delgado y ancho. Se dirige en sentido inferoposterior para terminar en el ligamento anococcígeo y los bordes laterales del cóccix. Consti- tuye el plano elevador, en el que se apoyan los órganos pélvicos durante los esfuerzos de pujo. Este plano es globalmente horizontal y se verticaliza si existe una debilidad muscular, lo que provoca un ensanchamiento de la hendidura urogenital y favorece la aparición de un prolapso [9] ;
- Cuando el piso muscular es deficiente, el equili- brio depende exclusivamente de las estructuras fasciales y ligamentarias, sometidas a fuerzas importantes. Cual- quier ruptura o elongación al nivel de los ligamentos o cualquier desinserción fascial tendrá como consecuencia la aparición de una ptosis de las vísceras pélvicas. Un modelo biomecánico ha permitido ilustrar de un modo más científico esta interacción entre el sostén muscular y la suspensión ligamentaria.
- El nivel I corresponde al tercio superior de la vagina. A este nivel, el cuello uterino y el fondo vaginal están uni- dos a la pared pélvica mediante las fibras del paracolpos y del paracérvix, tras lo que se entremezclan con los liga- mentos uterosacros y las fibras del extremo superior de la fascia rectovaginal. Estas fibras son casi verticales y se diri- gen en sentido posterior hacia el sacro, donde tienen una inserción amplia. Esta inserción apical permite mantener sólidamente en su posición el cuello uterino y el fondo vaginal por encima del plano elevador. Una lesión del sistema suspensorio del nivel I provoca una ptosis uterina o incluso el prolapso del fondo vaginal después de una histerectomía.
- El nivel II corresponde al tercio medio de la vagina. Está unido al arco tendinoso de la fascia pélvica y a la porción superior del arco tendinoso del músculo eleva- dor del ano. Este nivel corresponde a la porción vaginal situada entre la vejiga y el recto. La vejiga está sostenida por la fascia vesicovaginal (o pubocervical de los anglo- sajones), mientras que la fascia rectovaginal impide la protrusión del recto. Las fascias vesicovaginal y rectovagi- nal tienen inserciones laterales comunes. La insuficiencia a este nivel de los sistemas de inserción o de sostén pro- voca la formación de un cistocele o de un rectocele. Por tanto, se distinguen dos tipos de defectos, dependiendo de la zona de debilidad implicada: medial o lateral. El defecto medial se debe a una debilidad del tejido con- juntivo de sostén, con creación de una auténtica hernia en la línea media, mientras los fondos de saco vaginales laterales permanecen en su posición, lo que constituye el defecto central de la literatura anglosajona. El defecto lateral (o defecto paravaginal) se relaciona con una desin- serción de la fascia al nivel del arco tendinoso de la fascia pélvica o línea blanca. Estos dos tipos de lesiones pueden asociarse.
- El nivel III engloba la porción distal de la vagina. A este nivel, la vagina está en conexión estrecha con las estructuras vecinas que son la uretra y la porción para- medial de los elevadores del ano. La uretra se mantiene por un soporte conjuntivo reforzado por conexiones mio- fasciales: el conjunto de este dispositivo da origen a la teoría de la hamaca suburetral de Delancey[18] y a la teoría integral descrita por Ulmsten y Petros [19] , que insisten en el papel activo de los ligamentos puboure- trales (engrosamientos de la fascia pélvica por detrás del pubis) en el mecanismo de la continencia de esfuerzo. La insuficiencia de este sistema provoca un defecto de sostén uretral, con una hipermovilidad del eje cervicou- retral y la aparición de una incontinencia urinaria de esfuerzo. Por detrás, la vagina está íntimamente unida al centro tendinoso del periné, cuya lesión (sobre todo obstétrica) expone, entre otros defectos, a una dilatación vulvar exce- siva y a un rectocele bajo.