La prevención de la transmisión vertical del VIH incluye la detección precoz de la infección materna, el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, la cesárea electiva, la suspensión de la lactancia materna, y el uso de antirretrovirales por la madre durante el embarazo y el parto y en el recién nacido. Con estas intervenciones, la tasa de transmisión puede reducirse a menos del 1%.

1. UNIVERSIDAD TECNICA DEL NORTE FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE ENFERMERIA PREVENCION DE TRANSMISION VERTICAL DEL VIH-SIDA Lcdo.David Herrera Almeida UTN 1

2. PREVENCION DE TRANSMISION VERTICAL DEL VIH-SIDA Lcdo.David Herrera Almeida UTN 2

3. TRANSMISIÓN VERTICAL Sin mediar intervenciones preventivas, la tasa de transmisión vertical del VIH alcanza en promedio un 25% pudiendo llegar al 40% cuando se mantiene la lactancia materna. La transmisión puede producirse durante el embarazo, el parto o la lactancia. Los métodos de eficacia probada en la prevención de la transmisión vertical del VIH son : Lcdo.David Herrera Almeida UTN 3

4. TRANSMISIÓN VERTICAL la pesquisa precoz de infección VIH materna, el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual intercurrentes, la cesárea electiva, la suspensión de la lactancia materna, el uso de antiretrovirales por la madre durante el embarazo y el parto y el uso de antiretrovirales en el recién nacido. Con estas intervenciones la tasa de transmisión del VIH puede reducirse a menos del 1%, dependiendo de factores como CD4 y CV de la madre, ruptura prematura de membranas, infección ovular, etc. Lcdo.David Herrera Almeida UTN 4

5. La prevención de la transmisión vertical del VIH incluye: La detección precoz de infección VIH materna El tratamiento de enfermedades de transmisión sexual Cesárea electiva. La suspensión de la lactancia materna, El uso de antiretrovirales por la madre durante el embarazo y el parto. El uso de antiretrovirales en el recién nacido Lcdo.David Herrera Almeida UTN 5

6. ALGORITMO Dg. DE VIH EN EMBARAZO Prueba de tamizaje de VIH Prueba tamisaje NO REACTIVA Período de ventana No infección REACTIVA NO REACTIVA Nueva prueba Repetir prueba No infección REACTIVA Prueba confirmatoria INDETERMINADA Carga viral POSITIVA POSITIVA Infección por VIH Lcdo.David Herrera Almeida UTN 6

7. INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL TARGA a) GRUPO A (Asintomáticos): CD4 igual o mayor a 200 cel/mm3 y carga viral mayor a 55,000 copias/ml o disminución del conteo de CD4 mayor o igual a 100 cel/mm3 por año. b) GRUPO B (Asintomáticos o sintomáticos): CD4 menor a 200 cel/mm3 y/o carga viral mayor a 55,000 copias/ml. Lcdo.David Herrera Almeida UTN 7

8. LOS FARMACOS ANTIRETROVIRALES ACTUALES LOS PODEMOS CLASIFICAR EN: 1. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (T. I.) INHIBIDORES NUCLEOSIDOS de T.I. (ITIANs) INHIBIDORES no NUCLEOSIDOS de T.I. (ITINANs) 2. INHIBIDORES DE LA PROTEASA (I.P.) 3.INHIBIDORES DE LA FUSION 4.INHIBIDORES DE LA INTEGRASA 5.INHIBIDORES DE CORRECEPTORES Lcdo.David Herrera Almeida UTN 8

9. LA TRIPLE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL CONSISTE EN ADMINISTRAR DOS INHIBIDORES NUCLOSIDOS DE T.I. Y UN INHIBIDOR NO NUCLEOSIDO DE T.I. Lcdo.David Herrera Almeida UTN 9

10. Lcdo.David Herrera Almeida UTN 10

11. Lcdo.David Herrera Almeida UTN 11

12. ESQUEMAS DE LA TRIPLETERAPIA ARV Lcdo.David Herrera Almeida UTN 12

13. ESQUEMAS DE LA TRIPLETERAPIA ARVUSOS EN EMBARAZO O GESTANTE Lcdo.David Herrera Almeida UTN 13

15. Presentación: Comprimidos 200 mg Efectos adversos: - Exantema - Toxicidad hepática: aumento de transaminasas y hepatitis aguda Lcdo.David Herrera Almeida UTN 14

20. ARV CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO Efavirens, Zalcitabina, Hidroxiurea (teratogénicos) Abacavir, Amprenavir, Lopinavir ( riesgo poco conocido) Indinavir (elevada toxicidad sobre el feto) Lcdo.David Herrera Almeida UTN 18

21. SEGURIDAD DE LOS ARV EN EL EMBARAZO Lcdo.David Herrera Almeida UTN 19

22. ESCENARIO 1 MUJERES EMBARAZADAS INFECTADAS POR VIH QUE NO HAN RECIBIDO TERAPIA ANTIRETROVIRAL PREVIA Las pacientes tienen que recibir evaluación clínica, inmunológica y virológica y considerarse la aplicación de TARMA (terapia antiretroviral de máxima acción) Lcdo.David Herrera Almeida UTN 20

23. SITUACION 1A : No necesita TARMA Esquema recomendado: Durante el embarazo: a partir de las 28 semanas de gestación hasta 12 horas antes de la cesárea programada, 300 mg de AZT (zidovudina) vo cada 12 horas Previa a la cesárea: 300 mg de AZT c/3 horas durante las 12 horas antes de la cesárea y nevirapina 200 mg por vía oral en dosis única 4-6 horas antes del acto quirúrgico. Para el RN: 2 mg/kg de AZT c/6horas por 6 semanas, iniciar dentro de las 6 primeras horas Lcdo.David Herrera Almeida UTN 21

24. ESCENARIO 1B: Si necesita TARMA Se considera TARMA en todas las embarazadas con SIDA o con menos de 350 CD4 y/o con carga viral mayor a 1.000 copias, si esta disponible para la toma de decisión de inicio de tratamiento. Durante el embarazo: A partir de la 14 semanas y hasta la finalización de la gestación, se utilizará : - 300 mg de AZT c/12 horas vo + 150 mg de Lamivudina c/12 horas vo + 750 mg de Nelfinavir c/8 horas vo. Lcdo.David Herrera Almeida UTN 22

25. ESCENARIO 1B: Si necesita TARMA - 300 mg de AZT c/12 horas vo + 150 mg de Lamivudina c/12 horas vo+ 200 mg de Nevirapina diarios por 2 semanas y luego 200 mg c/12 horas. Previa a la cesárea: 300 mg de AZT c/3 horas durante las 24 horas antes de la cesárea. Para el RN: 2 mg/kg de AZT c/6 horas por 6 semanas, iniciar dentro de las 6 primeras horas Lcdo.David Herrera Almeida UTN 23

26. ESCENARIO 2 MUJERES INFECTADAS POR VIH RECIBIENDO TERAPIA ANTIRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO ACTUAL Se les informara respecto a los beneficios y riesgos potenciales de la administración de las drogas durante este periodo. Se debe considerar si continua o no la terapia.Si se descontinúa en el primer trimestre, se suspenden todas las drogas y se reinicia simultáneamente a las 14 semanas, para evitar el desarrollo de resistencia a las drogas. Lcdo.David Herrera Almeida UTN 24

27. ESCENARIO 2 Durante el embarazo: - Si TARMA incluye AZT, deberían continuarse con el esquema - Si TARMA no incluye AZT, incluirlo Previa a la cesárea: 300 mg de AZT vo c/3 horas durante las 12 horas antes de la cesárea.. Para el RN:, 2 mg/kg de AZT c/6 horas por 6 semanas, valorar añadir lamivudina (3 TC) 2 mg/Kg c/12 horas por 1 semana Lcdo.David Herrera Almeida UTN 25

28. ESCENARIO 3 MUJERES INFECTADAS POR VIH EN LABOR DE PARTO QUE NO HAN TENIDO TERAPIA PREVIA. Durante el inicio de la labor de parto o previo a la cesárea: una dosis única de 200 mg de Nevirapina VO 4-6 horas antes (disminuye la transmisión del VIH en un 50%), y al RN una dosis única 2 mg/Kg de peso de nevirapina, a las 48 horas de vida. Si la madre recibió nevirapina 1 hora antes de la cesárea, el RN debe recibir 2 dosis de nevirapina: la primera dosis lo más pronto posible y la segunda entre las 48- 72 horas de vida Lcdo.David Herrera Almeida UTN 26

29. ESCENARIO 3 Zidovudina 600 mg vo al inicio de labor de parto, seguido de 300 mg vo cada 3 horas hasta el parto/cesárea y lamivudina 150 mg vo al inicio de labor de parto, seguido de 150 mg vo cada 12 horas hasta el parto/ cesárea. Mantener zidovudina y lamivudina ( combivir) 1 tableta cada 12 horas por 1 semana. Al R.N. zidovudina 4 mg/Kg de peso vo cada 12 horas más 2 mg/Kg de peso vo de lamivudina cada 12 horas, durante una semana. Lcdo.David Herrera Almeida UTN 27

30. ESCENARIO 3 Zidovudina IV, 2 mg / Kg de peso en bolo, seguida por infusión continua de 1 mg / Kg de peso hasta pinzar el cordón, iniciar por lo menos 3 horas antes de la cesárea. Al RN 2 mg / Kg de peso vo c/6 horas, iniciar el AZT 8-12 horas después del nacimiento y mantener por 6 semanas. Otro régimen a considerar es la combinación de zidovudina intravenoso, más la nevirapina a dosis ya anteriormente señaladas. Al RN zidovudina 2 mg / Kg de peso vo c/6 horas por 6 semanas, iniciar 8-12 horas del nacimiento y nevirapina 2 mg /kg de peso vo en dosis única a las 48- 72 horas del nacimiento Lcdo.David Herrera Almeida UTN 28

31. ESCENARIO 4 NEONATOS QUE NACEN DE MADRES INFECTADAS QUE NO HAN RECIBIDO TERAPIA ARV PREVIA NI DURANTE LA LABOR DE PARTO El beneficio con ARV se producirá si son administrados estos, dentro de las primeras 48 horas de vida AZT por 6 semanas a dosis de 2 mg /Kg de peso c/ 6 horas, iniciar dentro de las primeras 6 horas del nacimiento, además nevirapina 2 mg/kg de peso entre las 24 y 36 horas del nacimiento en dosis única. Lamivudina 2 mg/Kg de peso cada 12 horas,por una semana. Consultar con un experto en VIH pediátrico. Individualizar el caso Lcdo.David Herrera Almeida UTN 29

32. TERMINACION DEL EMBARAZO Se recomienda terminar por cesárea cuando la carga viral es mayor a 1000 copias. En nuestro medio todas terminan por cesárea Si la cesárea se asocia a TARMA el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo se reduce del 0 a 2%. Se realizara cesárea a las 38 semanas Incisión infraumbilical media de preferencia Utilizar antibióticos profilácticos No utilizar AINES como analgésicos Mayor riesgo de complicaciones infecciosas en cesárea que el parto, 5 a 7 veces más. No lactancia Utilizar medicación ARV durante el puerperio, si es necesario Lcdo.David Herrera Almeida UTN 30

33. SEGUIMIENTO POSTPARTO Requiere la mujer y su familia cuidados y atención de un equipo multidisciplinario. Los componentes de estos cuidados son: Educación, consejería y apoyo social Planificación familiar Cuidados obstétricos y de especialidad en VIH Servicios de salud mental Seguimiento a la mujer con TARMA durante el puerperio tardío y luego referirla a clínicas de VIH-SIDA para control del especialista. Lcdo.David Herrera Almeida UTN 31

34. Lcdo.David Herrera Almeida UTN 32

35. TERMINACION DEL EMBARAZO Se recomienda terminar por cesárea cuando la carga viral es mayor a 1000 copias. En nuestro medio todas terminan por cesárea Si la cesárea se asocia a TARMA el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo se reduce del 0 a 2%. Se realizara cesárea a las 38 semanas Incisión infraumbilical media de preferencia Utilizar antibióticos profilácticos No utilizar AINES como analgésicos Mayor riesgo de complicaciones infecciosas en cesárea que el parto, 5 a 7 veces más. No lactancia Utilizar medicación ARV durante el puerperio, si es necesario Lcdo.David Herrera Almeida UTN 33

36. SEGUIMIENTO POSTPARTO Requiere la mujer y su familia cuidados y atención de un equipo multidisciplinario. Los componentes de estos cuidados son: Educación, consejería y apoyo social Planificación familiar Cuidados obstétricos y de especialidad en VIH Servicios de salud mental Seguimiento a la mujer con TARMA durante el puerperio tardío y luego referirla a clínicas de VIH-SIDA para control del especialista. Lcdo.David Herrera Almeida UTN 34