1) El documento proporciona recomendaciones para el manejo clínico de mujeres embarazadas VIH positivas, incluyendo el seguimiento, tratamiento antirretroviral y modo de parto para prevenir la transmisión vertical. 2) Describe el protocolo ACTG 076 que incluye la administración de zidovudina durante el embarazo, trabajo de parto y al recién nacido para reducir el riesgo de transmisión. 3) Señala que la elección de la vía de parto depende de las condiciones obstétricas y

1.  dres. lean detenidamente el Powers y
analicen los diferentes casos clínicos,
tengan en cuenta que el manejo de la
paciente embarazada hiv positiva en cuanto
a la vía del parto va a depender de las
condiciones obstétricas ( tiempo de bolsa
rota, corioamn. etc,) y de la carga viral
fundamentalmente. Presten atención al
protocolo actg 076, luego incorporen las
otras drogas. Esto lo vamos a discutir y
analizar la semana próxima.

2. Recomendaciones para la
Prevención de la Transmisión
Perinatal del VIH
.

3. Introducción
Normas elaboradas en 2004
Tasa de transmisión del VIH es el 35% sin
intervención.
La tasa puede disminuir del 0 al 2% de
utilizarse, ARV ,cesárea, disminuir la carga
viral a 1000 cop/ml.
Es obligación ofrecer test diagnostico a toda
embarazada.
El Ministerio de salud provee:









Test de screening.
Drogas antirretrovirales necesarias para la
profilaxis.
Leche formula hasta los 6 meces.
Drogas necesarias para la inhibición de la
lactancia.

4. Factores de Riesgo Implicados en
la Transmisión
1.MATERNOS
1.
2.
3.
4.
5.
Estado clínico
Lactancia materna
Carga viral elevada
Estado inmunológico
Uso de Tabaco y Drogas ev

5. Factores de Riesgo Implicados en
la Transmisión
2.OBSTERICOS








RPM
Corioamnioitis
Ulceras Genitales activas
Horas de trabajo de parto
Horas de bolsas rotas
Episiotomía y Ampliación de P.
Blandas
Maniobras inasivas (tacto vag)
Inducción al trabajo de parto

6. Factores de Riesgo Implicados en
la Transmisión
3.VIRALES e INMUNOLOGICOS
Presencia de genes relacionado a con
Receptores de HLA
 Fenotipo( cepas virales de rep alta)
 Genotipo:
Resistencia múltiple a drogas ARV
 Cualquier Factor Que aumente la
exposición a Fluidos y Sec.
 CARGA VIRAL MATERNA (mas imp)
S/Drog:
1000cop…..20%
100000cop……63%


7. Conserjería
 actividades de Prom. De la Salud.
 Captación precoz de embarazadas.
 Asesoramiento y pruebas voluntarias de
HIV sirven de puerta de entrada al la asist
de personas ya infectadas
 Ofrecer serologia universal y voluntaria(1ª
consulta y 3º trimestre).
 Detectar practicas sexuales de riesgo
 Resaltar el significado de un estudio
positivo o negativo

8. Conserjería
 Ofrecer realizar test a puérperas que no
se realizaron antes del alta.
 Por Ley se Exige Consentimiento
Informado por Escrito para realizar el
test (< de 14 el encargado).
 Serologia se realiza por metodos de
Tamizaje:
1. Si el resultado es (-) repetir en el 3º
trimestre
2. Si es (+) realizar test a pareja/s e hijo/s
3. Si es indeterminado ínter consulta a

9. 



1.
2.

TEST RAPIDOS
Tienen una E y S comp. con ELISA de 3ª
G(97-100%)
Destinado para evaluar y decidir
rápidamente riesgo de infección por HIV
Se acepta un test (+) para iniciar medidas
de emergencia.
Se aconseja test rápido a mujeres no
testeadas:
En trabajo de parto
Embarazo de termino
Resultado (+) deberá confirmarse con Elisa
y/o Aglutinación y Western Blot.

10. 1.
MANEJO CLINICO DE LA
EMBARAZADA VIH +
Objetivos:






Prevenir transmisión vertical
Demorar progresión estadio
sintomático
Prevenir infecciones oportunista
Tratar las inf oportunistas
Seguimiento interdisciplinario
(insectología)
Conserjería en :Salud
Reproductiva ,Practicas Sexuales de
Riesgo y trat con ARV

11. MANEJO CLINICO DE LA
EMBARAZADA VIH +
H.C
debe tener información de
embarazos previos, partos,
tratamientos ARV,y evolución
de sus hijo/s.
Asesorar sobre sig. Y sint. De
alarma: Diarrea, sint. Resp.
Fiebre persistente.
Administrar Doble Adulto el 7º
mes.
Ferroterapia

12. Seguimiento de VIH +
Embarazadas
INICIAL
2º trimestre
3º trimestre
Ex. Clínico
*
*
*
Lab. Gral.
*
*
*
Serologia
*
Carga
Viral/CD4
*
VDRL/Hep
B,C
Carga
Viral

13. Prevención de la Transmisión
Vertical
 Para comenzar el Trat. Evaluar Estado
Clínico
 Inmunológico
 Virológico
 Objetivos:
 Tratamiento de la mujer
independientemente del
embarazo.
 Prevención de la infección de la
madre al RN


14. Escenarios Posibles:
1.Mujer Infectada embarazada sin trat. ARV
previo:
 Igual principio que para las no
embarazada.
 Evaluar riesgos y beneficios de las
drogas
 Combinación de AZT+ otrs drog. ARV
para profilaxis
 Comenzar el tratamiento a la semana
14
 Si no fuera posible antes administrar
AZT en el parto y luego al RN

NO USAR EFAVIRENZ
1.
2.
3.
DDC
HIDROXIUREA
DDI+D4T

15. Escenarios Posibles:
2.Mujer con Infección VIH en trat. ARV al
momento del diag. de embarazo



Si es en el 1º trim. Evaluar riesgo y
beneficio de continuar trat.
En el 2º trim. Tratar de que el AZT
forme parte del protocolo.
Independientemente del protocolo
utilizada se recomienda administrar
AZT durante el Parto y al RN.

16. Escenarios Posibles:
3.Mujer VIH+ en trabajo de parto sin tto
ARV.
Ofrecer AZT ev + una dosis de
NEVIRAPINA (200mg) en el
comienzo del trabajo de parto
.LAMIVUDINA(300mg/dia)
+AZT(600mg/dia) hasta
completar entre 4 a 7 dias pos
parto.

17.  RN:
NEVIRAPINA única dosis 2mg/kg entre las
48 y 72 hs
 AZT oral 2mg/kg cada 6hs por 6 semanas
 LAMIVUDINA 2 mg/kg c/12hs por 7 días
 Parto >de 1 hora :
 NEVIRAPINA 2mg/kg tan pronto como
sea posible y otra dosis entre 48-72 hs
 AZT oral 2mg/kg cada 6 hs por 6 semanas


18. Escenarios Posibles:
4.RN de mujer VIH + que no recibió tto ARV
AZT oral 2mg/kg cada 6hs por 6
semanas
NEVIRAPINA unica dosis 2mg/kg
entre las 48 y 72 hs .
LAMIVUDINA 2 mg/kg c/12hs por 7
dias
Estudio Diagnostico precoz del RN
Derivar a la madre para evaluación y
tto

19. Profilaxis de la transmisión peri
natal del VIH con ZIDOVUDINA
protocolo ACTG 076
Administración duante el
embarazo(1componente):
Iniciar AZT a partir de la
semana 14 de gestación y
continuar hasta iniciado el T de
P
100-300 mg c/ 12 hs (oral)

20. PROTOCOLO 076
 Administración durante el T de P(2º
componente)
Iniciar AZT ev con el T de P
 Ataque:2mg/kg en Dex al 5% en
1 hora
 Mantenimiento: 1mg/kg por hora
hasta el parto

21. PROTOCOLO 076
 Administración al RN(3º
componente)
INICIAR 8-12 HS pos parto
 AZT oral 2mg/kg c/6 hs por
6 semanas o 1.5 ev si no
tolera oral

22. Transmisión Vertical y Modo de
Parto
 La vía del parto debe ser elegida
de acuerdo a las condiciones
obst. Y carga viral.La cesárea de emergencia:
 es aquella que se indica
por condiciones
obstetricias.
 Incrementa el riesgo de
trasmisión

23. VIA DEL PARTO

La cesárea electiva:
Sin T de P
Bolsas integras
Si la carga viral de la madre es inferior
a 1000 copias, la cesárea no aporta
ningún beneficio
Si la carga viral es sup a 1000 copias se
programa para la semana 38
Lactancia: debera recomendarse
evitarla, y proponer inhibición d la
misma.
Asegurando al RN leche maternizada

24. Transmisión Vertical y Modo de
Parto
 Escenario 1:mujer VIH + que llega desp de
la semana 36 sin tto ARV ni Laboratorio:
Recomendar AZT+3TC+NEVIRAPINA o
NELFINAVIR.
 Ofrecer cesárea electiva a la
semana38
 Al iniciar T de P proponer AZT ev y
continuar luego con AZT oral al RN.


25. Transmisión Vertical y Modo
de Parto
Evitar lactancia materna,
asegurando alternativa.
 Reevaluacion del tto por equipo
especializado


NEVIRAPINA; se continua por una
semana con AZT+3TC para evitar
resistencia a la NEVIRAPINA.

26. Transmision Vertical y Modo de
Parto
2.Mujer que realizo tto ARV de alta eficacia
pero con carga viral superior a 1000 cop
en semana 36
 Cesarea electiva
 Continuar el tto
 AZT al comienzo del T de P y al RN via
oral.
 Evitar lactancia materna

27. Transmisión Vertical y Modo de
Parto
3.Mujer con tto de alta eficacia en la
semana 36 con carga viral <1000 o
no detectable.
 Proponer parto vaginal si las
condiciones obstétricas lo
permiten.

28. Uso de los ARV durante el
Embarazo
 Existen poco estudios a cerca de los efectos
de los ARV en el embarazo
 ZIDOVUDINA (AZT), LAMIVUDINA(3TC) Y LA
NEVIRAPINA presentan un excelente pasaje
transplacentario.
 La DIDANOSINA (DDI) Atraviesa pero en
menor grado.
 Se demostro que la carga de farmacos en
parturientas es menor que las no
parturientas
 Los esquemas potentes son los que mas
reducen la carga viral materna

29. Uso de los ARV durante el
Embarazo
 El manejo de la embarazada infectada debe
ser multidisciplinario
 Educar sobre los riesgos y beneficios de la
medicación y la decisión debe ser tomada
por la embarazada y el medico
 Antes de comenzar el tto se debe realizar:
 Hepatograma
 Hemograma
 Recuento plaquetario
 Repetir cada 2 meses

30. Uso de los ARV durante el
Embarazo
 Se recomienda u esquema triple a fin d e
disminuir el riesgo de resistencia:
ZIDOVUDINA (AZT)
LAMIVUDINA (3TC)
NELFINAVIR (siempre debe ser
administrado con alimentos) O
NEVIRAPINA (Riesgo elevado de
hepatotoxicidad durante las 1º 6
semanas .control cada 15 días con
perfil hepático)

31. Uso de los ARV durante el
Embarazo
 Los pacientes vírgenes no deben
utilizar esquemas que utilicen los
3 tipos de ARV existentes :
 Inhibidores de la
transcriptasa No
nuclosidicos
 Inhibidores de la
transcriptasa nucleosidicos
 Inhibidotes del a proteasa

32. Uso de los ARV durante el
Embarazo
 DROGAS CONTRAINDICADAS
 ABSOLUTAS:
EFAVIRENZ (teratogenics)
 EHIDROXIUREA (teratogenica)
 AMPRENAVIR (solucion oral:
contiene propilenglicol; induce
acidosis metabólica grabe; aplasia
timica)
 Asociación DINANOSINASTAVUDINA (DDI-D4T){acidosis
láctica}
