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Año de la Promoción de la Industria Responsable para
el
Compromiso Climático”
 Asignatura: Metodología del Cuidado
 Tema: Proceso Atención Enfermería (P.A.E)
 Docente: Lic. Risco Ipanaqué Flor
 Estudiante: Gómez Coello César
DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres : Eulogio Ancajima Macalupú
Sexo : Masculino
Etapa de la vida : Adulto mayor
Edad cronológica : 80 años
Lugar de nacimiento : Sullana
Fecha de nacimiento : 16 / 08 / 1934
Grado de instrucción : Secundaria Completa
Ocupación : Agricultor
Estado civil : Vuido
Raza : Morena
Número de hijos : 5 hijos
Religión : Evangelista
Peso : 63 Kg.
Talla : 1.67 cm.
DATOS CLINICOS
Fecha de ingreso : 25/ 08/ 2014
SITUACION PROBLEMÁTICA:
Paciente adulto mayor de 80 años, se encuentra
hospitalizado en el servicio de medicina.
Se observa al paciente en posición decúbito
dorsal, orientado en tiempo espacio y persona, en
regular estado de higiene, con dificultad
respiratoria y abundante eliminación de esputo, a
la auscultación se encuentran roncantes en ambos
campos pulmonares, abdomen ligeramente
distendido con R.H 25; presenta vía periférica
permeable en miembro superior derecho: dorso de
la mano.
SITUACION PROBLEMÁTICA:
Se observa disminución de fuerza en
hemicuerpo derecho.
Paciente refiere “me somnoliento, no puedo
respirar, tengo dolor de cabeza, también
estoy preocupado porque mis hijos no
trabajan por estar pendiente de mí y no les
alcanza para solventar los gastos de las
medicinas”.
Al control de las funciones vitales:
T°: 36.7ºc
PULSO: 71 lat/min.
P.A: 120/60 mmHg
RESP.: 18 resp/min.
SaO2: ---
DIAGNOSTICO MEDICO
Hemoptisis leves (menor de 30 ml en 24
horas) Tos+fiebre
ANTECEDENTES
Accidente Cerebro Vascular (ACV), operación
refractiva al ojo izquierdo.
ANALISIS POR DOMINIOS:
TIPOS DE DATOS
 Datos subjetivos: Paciente refiere que no puede respirar.
 Datos Objetivos: A la auscultación paciente con dificultad
respiratoria y abundante eliminación de secreciones.
 DOMINIO 4: Actividad y reposo
Clase: 4
Respuesta cardiovascular/pulmonar
Código:00032
ANALISIS POR DOMINIOS:
 Datos subjetivos: Tengo dolor de cabeza y no suelo hacer
nada el wáter cuando voy al baño
 Datos objetivos:
Verbalización de la paciente.
 DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio
Clase 2
Función Gastrointestinal
Código: 00011
DIAGNOSTICO I
Patrón respiratorio ineficaz R/C disminución de tono
muscular, presencia de secreciones M/P “no puedo respirar”
DIFICULTAD RESPIRATORIA
Es una afección pulmonar potencialmente mortal que impide
la llegada de suficiente oxígeno a la sangre.
Causas, incidencia y factores de riesgo
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) puede
ser causado por cualquier hinchazón (inflamación) o lesión
importante del pulmón. El SDRA lleva a una acumulación de
líquido en los alvéolos, lo cual impide el paso de suficiente
oxígeno al torrente sanguíneo.
DIAGNOSTICO II
Estreñimiento R/C stress emocional, uso inadecuado del
inodoro: falta de intimidad M/P tengo dolor de cabeza y no
suelo hacer nada en el wáter cuando voy al baño.
ESTREÑIMIENTO
El estreñimiento es un desorden de la actividad motora del
intestino con tránsito disminuido de las tesis a consecuencia
de las cuales estas se endurece, presentando dificultades
en su paso a través del intestino. Esta condición puede a su
vez conducir o agravan situaciones como hemorroides y
fisuras anales.
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  • 1. Año de la Promoción de la Industria Responsable para el Compromiso Climático”  Asignatura: Metodología del Cuidado  Tema: Proceso Atención Enfermería (P.A.E)  Docente: Lic. Risco Ipanaqué Flor  Estudiante: Gómez Coello César
  • 2.
  • 3. DATOS GENERALES: Apellidos y Nombres : Eulogio Ancajima Macalupú Sexo : Masculino Etapa de la vida : Adulto mayor Edad cronológica : 80 años Lugar de nacimiento : Sullana Fecha de nacimiento : 16 / 08 / 1934 Grado de instrucción : Secundaria Completa Ocupación : Agricultor Estado civil : Vuido Raza : Morena Número de hijos : 5 hijos Religión : Evangelista Peso : 63 Kg. Talla : 1.67 cm.
  • 4. DATOS CLINICOS Fecha de ingreso : 25/ 08/ 2014
  • 5. SITUACION PROBLEMÁTICA: Paciente adulto mayor de 80 años, se encuentra hospitalizado en el servicio de medicina. Se observa al paciente en posición decúbito dorsal, orientado en tiempo espacio y persona, en regular estado de higiene, con dificultad respiratoria y abundante eliminación de esputo, a la auscultación se encuentran roncantes en ambos campos pulmonares, abdomen ligeramente distendido con R.H 25; presenta vía periférica permeable en miembro superior derecho: dorso de la mano.
  • 6. SITUACION PROBLEMÁTICA: Se observa disminución de fuerza en hemicuerpo derecho. Paciente refiere “me somnoliento, no puedo respirar, tengo dolor de cabeza, también estoy preocupado porque mis hijos no trabajan por estar pendiente de mí y no les alcanza para solventar los gastos de las medicinas”.
  • 7. Al control de las funciones vitales: T°: 36.7ºc PULSO: 71 lat/min. P.A: 120/60 mmHg RESP.: 18 resp/min. SaO2: ---
  • 8. DIAGNOSTICO MEDICO Hemoptisis leves (menor de 30 ml en 24 horas) Tos+fiebre ANTECEDENTES Accidente Cerebro Vascular (ACV), operación refractiva al ojo izquierdo.
  • 9. ANALISIS POR DOMINIOS: TIPOS DE DATOS  Datos subjetivos: Paciente refiere que no puede respirar.  Datos Objetivos: A la auscultación paciente con dificultad respiratoria y abundante eliminación de secreciones.  DOMINIO 4: Actividad y reposo Clase: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar Código:00032
  • 10. ANALISIS POR DOMINIOS:  Datos subjetivos: Tengo dolor de cabeza y no suelo hacer nada el wáter cuando voy al baño  Datos objetivos: Verbalización de la paciente.  DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio Clase 2 Función Gastrointestinal Código: 00011
  • 11.
  • 12. DIAGNOSTICO I Patrón respiratorio ineficaz R/C disminución de tono muscular, presencia de secreciones M/P “no puedo respirar”
  • 13. DIFICULTAD RESPIRATORIA Es una afección pulmonar potencialmente mortal que impide la llegada de suficiente oxígeno a la sangre. Causas, incidencia y factores de riesgo El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) puede ser causado por cualquier hinchazón (inflamación) o lesión importante del pulmón. El SDRA lleva a una acumulación de líquido en los alvéolos, lo cual impide el paso de suficiente oxígeno al torrente sanguíneo.
  • 14. DIAGNOSTICO II Estreñimiento R/C stress emocional, uso inadecuado del inodoro: falta de intimidad M/P tengo dolor de cabeza y no suelo hacer nada en el wáter cuando voy al baño.
  • 15. ESTREÑIMIENTO El estreñimiento es un desorden de la actividad motora del intestino con tránsito disminuido de las tesis a consecuencia de las cuales estas se endurece, presentando dificultades en su paso a través del intestino. Esta condición puede a su vez conducir o agravan situaciones como hemorroides y fisuras anales.