Bronquiolitis y Asma

Universidad Central del Ecuador
Facultad Ciencias Médicas
Escuela Medicina
Urgencias Pediátricas
Castillo Mantilla Susana Alejandra
Noveno Semestre
Dr. Ramiro Estrella
Alejandra Castillo M. 9no semestre - Medicina

• Género: masculino
• Edad: 2 meses
• 2 días coriza, fiebre y tos
productiva.
• Alimentándose al pecho con
dificultad
• Al examen físico:
– Hidratado, rosado, leve aleteo
nasal
– FR 62 rpm, FC 142 lpm, T° rectal
38.2°C
– Faringe congestiva
– Retracción subcostal ++
– MV + sibilancias bilaterales
– Hígado 3 cm brc. Se palpa polo
inferior del bazo.
CASO CLÍNICO
Bronconeumonía
Neumonia viral
SBO (Sd. Bronquial Obstructivo)
Bronquiolitis
Asma

Síndrome clínico
Origen viral
Tracto respiratorio inferior
Aparición aguda
Menores de dos años
Obstrucción de vías aéreas pequeñas
DEFINICIÓN

Humo de tabaco
Contacto con otros niños
Guardería
Hacinamiento
Vivir en medio urbano
Falta de lactancia materna
Patología respiratoria neonatal
FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO
Prematuros
Sexo masculino
Hermanos en edad escolar
Madre adolecente
Bajo peso al nacer
Comorbilidades
• EPOC, Cardiopatía,
inmunodeficiencia.

Fuente: Adulto o niño
infectado, fomites
Agentes causales
• VRS (50 - 70%)
• Parainfluenza I y III ( 25%)
• Adenovirus (13%)
• Rinovirus (4%)
• Mycoplasma neumoniae (3%)
ETIOLOGÍA
Alejandra Castillo M.
9no semestre - Medicina

EPIDEMIOLOGÍA
Presentación en
menores de 2 años
El pico de incidencia se
observa entre primer y
sexto mes de vida
La hospitalizaciones son
más frecuentes en
menores de 1 año.
Es de distribución
mundial, con epidemias
anuales en el invierno o
la estación lluviosa en
climas más templados.
En América del sur
ocurre durante las
temporadas frías y
lluviosas o frías y
húmedas.
Es más frecuente y
severa en los varones.

FISIOPATOLOGÍA
Necrosis epitelial
Destrucción de cilios
fibrina
detritus celulares
Edema
Inflamación neutrofílica
Tapón mucoso

FISIOPATOLOGÍA
Vía aérea obstruida
Edema submucoso
Broncoconstricción
Pérdida de células
ciliadas
Desechos
mucosos y
necróticos
Vía aérea normal
Glándula mucosa
Músculo liso
Células epiteliales
Lumen despejado

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PEQUEÑA
ZONAS DE ATELECTASIA ZONAS
SOBREDISTENDIDAS
MENOR DISTENSIBILIDAD DINAMICA
AUMENTA RESISTENCIA VIA AEREA
ANORMALIDAD EN LA MECANICA RESPIRATORIA
ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO
DESIGUALDAD V/Q
HIPOXEMIA
HIPOVENTILACION
HIPOXEMIA- HIPERCAPNIA
FISIOPATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO
• Es clínico
Dificultad
Respiratoria
Inicio Resolución
5-7 días
2-3 días
Secreciones
Rinitis, tos,
sibilantes

INCUBACION (48 hs)
IRA leve Rinorrea Tos (leve)
CONVALESCENCIA (1-3 semanas)
Hipersecreción Tos (variable)
ESTADO (3-7 días)
CONSTANTES
FRECUENTES
Taquipnea
Tiraje
Sibilancias
Fiebre, conjuntivitis, faringitis,
irritabilidad, vómitos,
inapetencia, deshidratación
CUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DE McCONNOCKIE
Disnea espiratoria de comienzo agudo
Edad inferior a 24 meses
Signos de enfermedad respiratoria vírica
Con o sin indicios de distrés respiratorio, neumonía o atopia
Primer episodio

P
FRECUENCIA
RESPIRATORIA SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCION COSTAL
< 0 = 6m. > 6 m
0 < o = 40 < o = 30 NO NO NO
1 41 - 55 31 - 45
FIN ESPIRACION
CON
ESTETOSCOPIO
PERIORAL CON EL
LLANTO
(+) LEVE
SUBCOSTAL E
INTERCOSTAL LEVE
2 56 - 70 46 - 60
INSPIRACION –
ESPIRACION CON
ESTETOSCOPIO
PERIORAL EN
REPOSO
(++) MODERADA
3 > 70 > 60
AUDIBLES SIN
ESTETOSCOPIO
GENERALIZADA EN
REPOSO
( +++) GRAVE
UNIVERSAL
LEVE: < 4 MODERADA: 5 A 8 GRAVE: 9 A 12
ESCALA CLÍNICA DE BIERMAN,
PIERSON Y TAL MODIFICADA

•Evolución inadecuada, sospecha otro dg, la severidad lo indica.
Rx de tórax
•Interés epidemiológico
Identificación del VRS
•Dificultad respiratoria aguda grave con fatiga respiratoria
Gasometría
•Sospecha de tosferina
Secreciones nasofaríngeas
•Fiebre mal tolerada o lactante menor de 3 meses
Estudio Infeccioso
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Compromiso
canalicular
Comprimiso
alveolar
Compromiso
Intersticial
Bronquiolitis
Neumonía
Neumonitis
•Atrapamiento aéreo
•Atelectasia
•Condensación
c/Broncograma
•Infiltrado intersticial
IMAGENOLOGÍA

Pte M M, 10 m, fem, RSV +. Rx ingreso.
Frente Perfil
Infiltrado alveolar Insuflación
↑ diam AP
Atelectasia LM
Aplanamiento
diafragmático
IMAGENOLOGÍA

TRATAMIENTO
Asegurar que el paciente:
• Clínicamente estable
• Bien oxigenado
• Bien hidratado
El tratamiento incluye:
• Terapia de soporte
• Terapia farmacológica

TRATAMIENTO DE SOPORTE
Control de la temperatura
Aspiración nasal (Se pueden usar gotas de SS al 0,9%)
Decúbito supino con la cabecera elevada a 30°
Alimentación e hidratación asistida
Evitar el tabaquismo pasivo.
No se recomienda indicar fisioterapia respiratoria en forma rutinaria.
No se recomienda la humidificación.
Nebulización 3% de solución salina hipertónica

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• No se recomiendan las siguientes terapias: albuterol,
epinefrina, solución salina hipertónica nebulizada (en
pacientes ambulatorios), corticosteroides sistémicos,
fisioterapia respiratoria y antibióticos en ausencia de una
infección bacteriana concomitante.
• Administrar la hidratación intravenosa cuando la
hidratación oral no es suficiente.

• Oxígeno suplementario: Está indicado en saturaciones
menores del 90%. Si el niño mejora, se alimenta bien,
no es necesario la medición rutinaria de la saturación
• La oximetría de pulso no siempre se indica, en particular
para los niños que no tienen una necesidad de oxígeno.

Prevención
• No deben administrar palivizumab a los bebés sanos
con una edad gestacional de 29 semanas y 0 días o más.
• Administrar palivizumab durante el primer año de vida a
los niños con enfermedades cardíacas
hemodinámicamente significativas o EPOC del
prematuro.
• Administrar un máximo de 5 dosis mensuales (15
mg/kg/dosis) de palivizumab durante la temporada del
virus sincicial respiratorio a los niños que califican para
palivizumab en el primer año de vida.
(NEJM JW Pediatr Adolesc Med 06 de agosto 2014)

Prevención
• Desinfectar las manos antes y después del
contacto con los pacientes.
• Se debe informar acerca de los riesgos de la
exposición pasiva al humo de tabaco.
• Fomentar la lactancia materna durante un
mínimo de 6 meses para reducir las infecciones
respiratorias.

Enfermedad inflamatoria crónica de las
vías respiratorias
intervienen células y mediadores de la
inflamación
Condicionada por factores genéticos
Cursa con hiper-respuesta bronquial y
una obstrucción variable al flujo aéreo
Total o parcialmente reversible por
medicamentos o espontáneamente
DEFINICIÓN
Comité ejecutivo de la GEMA “Guía Española para el Manejo del Asma” GEMA 2009. 17-14.

EPIDEMIOLOGÍA
• La OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de
pacientes con asma.
• El asma es la enfermedad crónica más frecuente en los
niños.
• El asma está presente en todos los países,
independientemente de su grado de desarrollo. Más del
80% de las muertes por asma tienen lugar en países de
ingresos bajos y medios-bajos.
• Se estima que el asma es la responsable de unas 250.000
muertes anuales, teniendo mayor mortalidad en aquellas
áreas menos desarrolladas. (GINA)

EPIDEMIOLOGÍA - ECUADOR
• El asma presenta alta
prevalencia en América Latina.
• Factores ambientales
específicos pueden ser, sin
duda, fundamental para
explicar la diferente
prevalencia de las
enfermedades alérgicas.
Chong Neto HJ, Rosário NA, Solé D, Latin American ISAAC Group.“Asthma and Rhinitis in South America: How Different They are From Other Parts
of the World” Allergy Asthma Immunol Res. 2012 Mar;4(2):62-67. Published online 2011 November 9. http://dx.doi.org/10.4168/aair.2012.4.2.62

Es clínico, se basa en:
• Historia clínica y/o examen físico
sugerentes (síntomas episódicos de
obstrucción al flujo aéreo).
• Demostración de obstrucción al flujo
aéreo con reversibilidad total o
parcial a los broncodilatadores.
• Exclusión de otros diagnósticos
• Índice predictor de Asma (API)
• Apoyo en exámenes diagnósticos
DIAGNÓSTICO

SÍNTOMAS
Disnea
Tos
Sibilancias
Opresión
torácica

Pueden parecer INESPECIFICOS
• infecciones virales
• alergenos
• humo de tabaco
• irritantes ambientales
• ejercicio
• risa
• llanto
• aire frío
PRESENTACION: episódica, espontánea o tras exposición a
factores desencadenantes
SÍNTOMAS

Asociados a la obstrucción:
• Esfuerzo respiratorio
• Tiraje
• Retracción de partes blandas
• Posición de falta de aire
(hombros levantados hacia
delante, cuello corto con los
brazos apoyados sobre la
cama o una mesa)
• Respiración bucal y corta.
Signos

En lactantes y preescolares:
• Sibilancias recurrentes: sin
manifestaciones en los
períodos interepisódicos.
• Sibilancias persistentes: con
manifestaciones por 4 a 6
meses.
• Tos con ejercicio: en el asma
preescolar se presenta
generalmente post ejercicio.
• Tos crónica: tos persistente por
más de 4 semanas, sin fiebre y
sin un cuadro agudo de
infección.
En escolares y niños mayores:
• Tos en relación al ejercicio, risa,
llanto, frío y en la noche.
• Tos crónica mayor de 4
semanas.
• Sibilancias.
• Sensación de falta de aire o
“pecho apretado”.
• Crisis obstructiva bronquial en
primavera y/o otoño.
Primavera > asociación
atopia/alergia
FORMAS DE PRESENTACIÓN

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes:
• Espirometría basal y post broncodilatador, con curva flujo
volumen.
• Flujo espiratorio máximo.
• Radiografía de tórax.
• Laboratorio: IgE, Eosinófilos.
• Test cutáneo
• Test de provocación bronquial que mide la
hiperreactividad bronquial.
– Test metacolina o histamina
– Test de ejercicio

ESPIROMETRÍA
• Evaluación funcional
respiratoria
• A partir de los 6 años
• Mide la curva flujo/volumen
• Mide la CVF y VEF1.
• Puede ser normal en periodo
estable.

LA PRUEBA BRONCODILATADORA
(PBD)
Es el test más sencillo de los usados en clínica para medir la
hiperreactividad bronquial (HRB).
A continuación se seguirán los siguientes pasos:
1. Realizar una espirometría basal.
2. Administrar el fármaco broncodilatador vía inhalada.
– Salbutamol - 4 pulsaciones (400 μg)
– Terbutalina - 500 μg.
3. Esperar 15 minutos y volver a realizar nuevamente otra
espirometría.
El parámetro que define la reversibilidad en una PBD es el FEV1.
• La PBD es positiva si el FEV1 mejora al menos un 12% y 200 ml.

TEST DE PROVOCACIÓN CON
EJERCICIO
• Es de alta especificidad (93%), pero baja sensibilidad (56%)
• Indicación:
– Espirometría normal y sin respuesta broncodilatadora
– Si el niño tiene síntomas con el ejercicio
– Para evaluar la respuesta del tto de mantención del niño asmático.
• Hacer correr al niño durante 6 minutos con el requisito de alcanzar
una FC submáxima en los últimos 4’ de carrera.
Se considera (+) una prueba de ejercicio con una caída del VEF1 o PEF del 10-
15% (se ha propuesto la utilización del FEF25-75 en niños)

Test de provocación con
metacolina
• Metacolina: agonista colinérgico que se une a los R de Ach del
músculo liso de las vías aéreas, provocando contracción dosis
dependiente.
• Suspender la administración de fármacos ß2 adrenérgicos y
bromuro de ipratropio durante 8 horas y ß2 adrenérgicos de
acción prolongada por 48 horas.
• Es de alta sensibilidad (80-86%), pero baja especificidad (60-
68%)
LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228-242
Método de Cockcroft - Resultado (+): si la concentración requerida para causar
una caída del VEF1 del 20% es <16 mg/ml.

• Aplanamiento diafragmas
• Horizontalización costillas
• Hipertransparencia pulmomar
• Aumento espacios
intercostales
• Herniación parénquima
pulmonar
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul;9(7)

Otros exámenes
Host A, Andrae S, Charkin S, Díaz-Vázquez C, Dreborg S, Eigenmann PA et al. Allergy testing in children: why, who, when and how?
Allergy. 2003; 58: 559-69
RxTx AP y Lateral
• ¿Hay otra patología pulmonar?
Hemograma
• ¿Hay eosinofilia?
Test cutáneos
• ¿Tiene componente atópico conocido?
IgE específicas
• Sensible, pero tiene muy poca especificidad

Educación y
autocuidado
Control de
factores
agravantes
Farmacoterapia
Manejo de las
exacerbaciones
TRATAMIENTO

• Iniciar desde el diagnóstico y
continuar durante toda la
evolución de la enfermedad .
• Requiere un trabajo
interdisciplinario del equipo de
salud, el paciente y su familia.
• Los objetivos son:
– Desarrollar habilidades de
autocuidado.
– Mejorar el cumplimiento del
tratamiento
– Lograr el control de la enfermedad
– Evitar las complicaciones y reducir
la carga sanitaria
EDUCACIÓN Y AUTOCUIDADO

• El plan de acción escrito
en base a síntomas es tan
efectivo como el basado
en flujo espiratorio
máximo.
• Permite disminuir el
riesgo de visitas al
servicio de urgencia.
EDUCACIÓN Y AUTOCUIDADO

Control ambiental:
Evitar humo de tabaco,
alérgenos, irritantes en
la casa y escuela
CONTROL DE FACTORES
AGRAVANTES

CONTROL DE EXACERBACIONES

CRISIS ASMÁTICAS
• Las agudizaciones se caracterizan por episodios de
aumento de tos, sibilancias y disnea reversibles con
fármacos broncodilatadores.
• Durante el tratamiento de las crisis moderadas y graves,
se requieren valoraciones frecuentes (exploración física,
frecuencias cardíaca y respiratoria, SatO2) para evaluar la
respuesta al tratamiento.

TRATAMIENTO
Oxígeno
• Obligatorio cuando la SatO2 es inferior al 91%. Suspender superior al
94%.
Agonistas beta-adrenérgicos de corta acción
• Tres administraciones de salbutamol (0,2-0,4 mg) a intervalos de 20
min es seguro y eficaz como tratamiento inicial.
Glucocorticoides
• Cuando el enfermo no responde de forma rápida y completa a AA-β2
inhalados.
• La prednisona oral, en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso, es segura y
eficaz.

TRATAMIENTO
Bromuro de ipratropio
• Se recomienda su uso en urgencias, asociado con
salbutamol, en crisis moderadas y graves (inhalado, en
dosis de 0,5 mg, con la segunda y la tercera tandas de
salbutamol)
Sulfato de magnesio
• Niños con crisis asmáticas graves, además de las
medidas anteriores. No se han observado efectos
adversos con dosis intravenosas de 25-75 mg/kg (dosis
máxima 2,5 g)

TERAPIA DE MANTENIMIENTO

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