Situación de Enfermería con la aplicación del modelo de Callista Roy.

1. SITUACIÓN DE ENFERMERÍA
VI SEMESTRE

2. ANAMNESIS
Nombres y Apellidos: S.Y.L.M
Edad: 11 años.
Sexo: Femenino.
Grupo sanguíneo: O+
EPS: Compensar.
HC: 124578
Escolaridad: Bachillerato Incompleto.
Ocupación actual: Estudiante.
Residencia actual: Bogotá D.C.

3. ANTECEDENTES PERSONALES Y
FAMILIARES
• Artritis
Patológicos
• Niega
Tóxicos
• Colocación
de catéter
implantable
Quirúrgicos

4. • Omeprazol
• Prednisolona
• Prednisona
• L-asparginasa
Farmacológicos
• Niega
Alérgicos
• Niega
FAMILIARES

5. MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor en las rodillas y no podía caminar y se desmayo”. Madrastra
“Remitida de centro hospitalario porque tenía fiebre y por una recaída de la
artritis”. Madrastra
18 de
Febrero de
2016.

6. DIAGNÓSTICO ACTUAL
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN (EN ESTUDIO)
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

7. MODELO DE ADAPTACIÓN DE CALLISTA
ROY

8. VALORACIÓN PSICOSOCIAL
AUTOCONCEPTO
Apoyo
familiar y
social
Quiere mucho a sus
hermanos, papá,
mamá y madrastra.
Tiene muchos amigos
con los cuales juega.
Fortaleza
espiritual
Se aferra mucho a la
vida y cree que con
ayuda de Dios todo
saldrá bien.
Ora antes de cada
quimioterapia.
Tiempo
libre
Le gusta hacer
manillas para sus
hermanos.
Le gusta tejer, estas
actividades le ayudan
a entretenerse en su
estancia hospitalaria.

9. FUNCIÓN DEL ROL
Rol Primario: Mujer,
niña escolar de 11
años.
Rol Secundario:
hija, hermana,
hijastra, estudiante.
Rol terciario: No
tiene rol aparente.

10. INTERDEPENDENCIA
Tiene muchos
amigos en su
colegio, con
los cuales
comparte.
Confía mucho
en sus seres
mas
cercanos.
Le gusta
pasar el
tiempo con
su madrastra
haciendo
manillas o
tejiendo.

11. FAMILIOGRAMA

12. ECOMAPA

13. APGAR FAMILIAR
PREGUNTA CASI
SIEMPRE
(2 puntos)
ALGUNAS
VECES
(1 punto)
CASI
NUNCA
(0 puntos)
Cuando algo me preocupa, puedo
pedir ayuda a mi familia.
Me gusta la manera como mi
familia habla y comparte los
problemas conmigo.
Me gusta como mi familia me
permite hacer cosas nuevas.
Me gusta lo que mi familia hace
cuando estoy triste, feliz, etc.
Me gusta como mi familia y yo
compartimos tiempo juntos.

14. VALORACIÓN FÍSICA
POR FUNCIONES Y
NECESIDADES

15. SIGNOS VITALES
14 DE MARZO
T.A 114/61mmHg
T.A.M 78mmHg
F.C 98 lat/min
F.R 19 res/min
Tº 36.3ºC
SaO2 95%
Dolor 0/10
15 DE MARZO
T.A 104/56mmHg
T.A.M 72mmHg
F.C 93 lat/min
F.R 20 res/min
Tº 36ºC
SaO2 96%
Dolor 4/10

16. FUNCIÓN NEUROLÓGICA Y ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS
Alerta, consciente
y orientado. Con
facies pálida.
Obedece ordenes
sencillas y
complejas.
Pupilas
isocoricas de
2mm reactivas.
Reflejo corneal
presente.
Sensibilidad
superficial normal
sin presencia de
dolor.

17. Movimientos extra
oculares normales
Oídos simétricos, al
hablarle en diferentes
tonalidades refiere oír
todo lo que se le dice.
Músculos de la
masticación y de la
expresión facial
activos
Reflejo nauseoso
activo
Piezas dentales
completas y
deglución sin
complicación

18. FUERZA
En la escala de fuerza modificada del MCR ( medical research council) se
encuentra 5 normal movimiento completo contra resistencia social.

19. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN Y
CIRCULACIÓN
•Tono de piel blanco e hidratado.
•No hay presencia de lesiones.
•Tórax normal.
•Expansión torácica simétrica.
•Columna sin presencia de desviaciones.
•Murmullo vesicular conservado.
•No hay presencia de agregados respiratorios.
•Frémito táctil conservado.
•F.R: 19 res/min
•SaO2: 95% al aire.
•Llenado capilar: 2 seg.

20. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN Y
CIRCULACIÓN
•No se observa ingurgitación yugular.
•Pulsos periféricos presentes:
Frecuencia: 95 x´
Ritmo: Rítmicos
Intensidad: Buena intensidad
•A la auscultación se evidencia: ruidos cardiacos rítmicos, sin
soplos.
•T.A: 110/60mmHg
•F.C: 95 lat/min

21. NECESIDAD DE NUTRICIÓN
Peso: 35Kg
Talla: 1.44cm
I.M.C: 16.9Kg/m2
Abdomen
simétrico.
Abdomen plano.
Ombligo
centrado.
Ruidos
peristálticos
presentes: 12x´.
No dolor a la
palpación
superficial ni
profunda.
No se palpa
megalias.
Dieta
inmunosuprimida
standard.

22. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN Y FUNCIÓN
DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS
Micción espontanea
Acceso venoso en
MSD en vena
metacarpiana,
pasando 10cc/h de
SSN a
permeabilidad.
La paciente no
presenta edema.

23. NECESIDAD DE PROTECCIÓN
Palidez generalizada.
Piel hidratada.
Mucosas hidratadas.
Se observan hematomas en MMSS secundario a punciones
anteriores.
Acceso venoso en MSD, sin signos de flebitis, dolor e infiltración.

24. FUNCIÓN ENDOCRINA Y REPRODUCTORA
No presenta
adenopatías.
No refiere dolor a la
palpación.
Glándula tiroides
palpable, de
consistencia elástica,
no dolor a la
palpación de la
tiroides.

25. NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y DESCANSO
Extremidades
funcionales,
se moviliza
por sí sola.
Refiere que
duerme bien
y duerme
mínimo 6
horas.
La actividad
que mas
realiza es
tejer y hacer
manillas.

26. PROCESO DE AFRONTAMIENTO
MECANISMO REGULADOR

27. Hematocrito 32% 32-43
Hemoglobina 10.8g/dl 10.5-14.4
Recuento leucocitario 8.7cel/Ul 5.0-10.0
Neutrófilos 54.2% 31-51
Linfocitos 43.4% 38-42
Monocitos 1.51% 0-10
Eosinofilos 0.09% 0-5
Ancho de distribución
eritrocitaria
18.4% 11.5-14-5
Plaquetas 214cel/Ul 150-450
Recuento glóbulos rojos 3.79cel/Ul 4.2-5.3
Volumen corpuscular
medio
85.00fl 72-84
Fibrinógeno 83mg/dl 200-400
LABORATORIOS ANTES DE LA QUIMIOTERAPIA

28. LABORATORIOS DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA
Hematocrito 27% 32-43
Hemoglobina 9.36g/dl 10.5-14.4
Recuento leucocitario 6.73cel/Ul 5.0-10.0
Neutrófilos 46.6% 31-51
Linfocitos 45.9% 38-42
Monocitos 6.51% 0-10
Eosinofilos 0.07% 0-5
Ancho de distribución
eritrocitaria
19.10% 11.5-14-5
Plaquetas 176cel/Ul 150-450
Recuento glóbulos rojos 3.25cel/Ul 4.2-5.3
Volumen corpuscular
medio
84.70fl 72-84
Fibrinógeno 81mg/dl 200-400

29. VALORACIÓN DE
COMPORTAMIENTOS

30. RESPUESTAS
Signos vitales
estables.
Buen estado
de ánimo.
Buen apoyo
familiar.
Efectivas
No
afrontamiento
de la
enfermedad.
Dolor.
Efectos
adversos de
la
quimioterapia.
Inefectivas

31. VALORACIÓN DE ESTÍMULOS
Residual: Ambiente
hospitalario
Contextuales:
Desconocimiento
de su enfermedad.
No aceptación de
su enfermedad.
Síntomas propios
de su enfermedad.
Tratamiento de la
enfermedad.
Focales:
-Tratamiento de
quimioterapia.
–Incertidumbre
respecto a su
enfermedad.

32. PROBLEMA DE ADAPTACIÓN
El mayor problema de adaptación
esta en lo físico-fisiológico.

33. NIVEL DE ADAPTACIÓN
COMPENSATORIO

34. NANDA NIC NOC
Riesgo de reacción
adversa a medios de
contraste yodados r/c
tratamiento
de quimioterapia o
radioterapia.
•Instruir al paciente y a la
familia acerca de los
efectos de la
quimioterapia.
•Vigilar estado nutricional
y el peso.
•Vigilar efectos
secundarios del
tratamiento.
•Administrar la
premedicación.
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.
NANDA,NIC Y NOC

35. NANDA NIC NOC
Afrontamiento familiar
incapacitantes r/c
discrepancia de los
estilos de afrontamiento
de la persona e/p
distorsión de la realidad
respecto al problema de
salud del paciente.
•Apoyo a la familia.
•Apoyo espiritual.
•Asesoramiento.
•Disminución de la
ansiedad.
•Trabajo interdisciplinar.
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.

36. NANDA NIC NOC
Dolor agudo r/c agentes
lesivos e/p expresión
facial, expresión verbal
de dolor.
•Administración de
analgésicos.
•Aplicación de calor o
frio.
•Manejo ambiental:
confort.
•Escucha activa.
•Terapia musical.
1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Ligero.
5. Ninguno.

37. NANDA,NIC Y NOC
NANDA NIC NOC
Termorregulación
ineficaz r/c enfermedad
e/p fluctuaciones de la
temperatura corporal por
encima y por debajo del
rango normal.
•Monitorización de los
signos vitales.
•Administración de
medicamentos.
•Cuidados del catéter
central.
•Medidas no
farmacológicas.
1:Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.

38. NOTA DE ENFERMERÍA
13+30: Paciente alerta, consciente y orientada en sus tres esferas. Con
facies pálida, mucosas hidratadas, posición supina en su cama. Con
acceso venoso en MSD a permeabilidad, sin signos de flebitis, dolor ni
infiltración. Con catéter implantable subclavio izquierdo inactivo. Paciente
en compañía de su madrastra. Paciente con todas las medidas de
bioseguridad.
14+00: Se toman signos vitales a la paciente encontrando signos vitales
dentro de los rangos normales.
14:30: Se realiza valoración a la paciente con previa autorización de su
acompañante, encontrando como dato importante en la valoración dolor en
la cabeza.
19+00: Se le administra la quimioterapia con Vincristina, quedando
permeable y sin ninguna reacción adversa.

39. BIBLIOGRAFÍA
•http://www.tuotromedico.com/temas/velocidad_sedimentacion.htm
•http://pediamecum.es/wp-content/farmacos/Asparaginasa.pdf
•http://www.agapap.org/druagapap/system/files/BRISTOL_Escala.pdf
•NNNConsult
•Imágenes de Google.